Neuropsychiatrie

Sommeil
= état physiologique d’inconscience qui est spontanément réversible, alternance veille/sommeil suit cycle circadien mettant en jeu l’hypothalamus
Stades du sommeil :
➔ Caractérisé par EEG (act cérébrale), EOG (mvt globes oculaires), EMG (tonus musculaire)
➔ Alternance sommeil lent/sommeil profond (4-6 cycles de sommeil, 1 cycle = 90min)
o Sommeil lent (SL) (80%) : 4 stades – activité cérébrale lente et ample (EEG),  tonus
musculaire (EMG), mvt oculaires lents = NREMS (EOG),  FC, PA, T°, motilité gastro-
intestinale, fréquence respiratoire, activité onirique rare (=act de rêve) → impliqué
dans la récupération physique
▪ Stade I (onde θ) : Endormissement (15%)
▪ Stade II (onde θ+) : Sommeil léger (40%) → rêves flous, à type de pensée
▪ Stade III et IV (onde δ) : Sommeil lent & profond (25%) → on est difficilement
réveillable, pas de mvt oculaire, activité cérébrale réduite mais tonus
musculaire conservé
o Sommeil paradoxal (SP) (20%) : activité cérébrale intense = éveil cérébral (EEG),
tonus musculaire aboli (EMG), visage expressif, mvt oculaires intenses = REMS
(EOG), activité onirique+++, érection, FC et fréquence respiratoire irrégulière →
impliqué dans la récupération psychique. À la fin du sommeil paradoxal soit réveil
spontané soit reprise d’un nouveau cycle.
➔ Pourquoi dort-on :
o Limiter le stress oxydatif : élimination des déchets cellulaires produits
o Apprendre : apprentissage se consolident durant le sommeil (processus de mémorisation est proportionnel à la durée du SP)
o Véritable outil de simulation : le fait de rêver permet d’essayer des choses que l’on ne peut pas essayer dans la vraie vie → réalité virtuelle
Influence :
- Âge :  durée de sommeil totale (SP, stade 4)
- Environnement : bruit
- Individu : facteurs génétiques
La substance réticulée est nécessaire au sommeil (sérotonine). La cessation de l’éveil correspondrait à une déconnexion de la substance réticulée avec le
reste du cerveau.
État de veille : activité des neurones noradrénergique, sérotoninergiques, histaminergiques, et cholinergique augmente. Ces neurones stimulent voies
glutamatergiques, inhibent les neurones GABAergique.
État de sommeil : activité des neurones précédent diminue, donc stimulation de la voie GABAergique et inhibition des neurones glutamatergiques.
Troubles sommeil : Insomnie, Narcolepsie, Somnambulisme, Terreurs nocturnes, Énurésie (pipi au lit), Apnée du sommeil → insomnie est rarement isolée,
souvent associé à cause psy (dépression), ou somatique (dyspnée, apnée, douleurs))
Insomnie = sommeil perçu par le patient comme difficile à obtenir, insuffisant, insatisfaisant, non
récupérateur → la durée objective du sommeil peut être normale ou peu abrégée, on observe
souvent une fragmentation excessive des phases de sommeil, et le temps d’endormissement peut
être rapide.  On n’a pas tous besoin de la même durée de sommeil.
Chronobiologie : étude des rythmes biologiques auquel sont soumis les individus
- Pré-adaptation : Pic ACTH vers 3-4h du matin qui entraine un pic de cortisol vers 6-8h du matin → met l’organisme en alerte qui permet un pic
d’activité. On donne les corticoïdes le matin pour respecter le pic de cortisol du matin (car si on prend les corticoïdes après 16h, il y aura toujours
du cortisol vers 3-4h du matin et le pic d’ACTH n’aura pas lieu et ne déclenchera pas le pic de cortisol) → on parle de chronopharmacologie.
- Rythme de vigilance : corrélé à l’heure du soleil et à notre température corporelle
o Entre 5-8h : vigilance maximale
o Entre 8-11h : baisse vigilance
o Entre 11-14h : période de fatigue
o Entre 14-17h : augmentation de la vigilance
o A partir de 23h : diminution de la vigilance
- Notre journée se décompose en 3 états de vigilance : éveil ou état de veille → sommeil lent
→ sommeil paradoxal (ou sommeil de rêve)
Prise en charge médicamenteuse de l’insomnie :
o BZD et apparentés : + effet anxiolytique, myorelaxante, pro-amnésiant
o Anti-Histaminique
o Mélatoninergiques : mélatonine hormone sécrétée par épiphyse, impliquée dans régulation rythme circadien – tonus mélatoninergique avec
o âge = mélatonine CIRCADIN® → sujet >65 ans sur période limitée, intéressant car pas d’effet anxiolytique, myorelaxant et pro-amnésiant

Conseils :
✓ Pas excitant / stimulant après 16h (coca, redbull, café)
✓ Pas activité physique après 16h
✓ Pas alcool
✓ Régularité du sommeil : rituel
✓ Repas léger soir
✓ Détente le soir, éviter stress avant coucher
✓ Respecter heure d’endormissement physiologique
✓ Éviter film violent ou stressant avant coucher
✓ Dormir dans une pièce fraîche, sans bruit
PEC :
Insomnie adulte : Interrogation → conseils hygiène de vie → appréciation de l’effet
- Si gênes persistantes ; ttt hypnotique le + court possible 2-4sem
- Si insomnie chronique ; évaluation des gênes, tb diurnes, facteur comorbidité (ex : IC) → si négatifs ; ttt hypnotiques + techniques psycho-
comportementales → si échec ; 2 hypnotiques
- Si échec au bout de 6-12 mois ; étude polysomnographique (monitoring act EEG, EOG, EMG)
- Si évolution vers dépression ; arrêt progressif hypnotiques + ATD
Insomnie enfant :
- <10 ans : aucun méd, ttt comportemental → si échec ; ttt anti-H1 (hydroxyzine, alimémazine)
- 10 – 15 ans : ttt comportemental + conseils d’hygiène du sommeil → si échec ; ttt anti-H1
- >15 ans : Idem + BZD

Anxiété
= sentiment de crainte, de mise en alerte associée à symptômes neuro-végétatifs (tension musculaire, tremblements, douleurs abdominales, sueurs,
bouffées de chaleur, troubles transit, oppression thoracique, tachychardie). Physiologiquement, l’anxiété est un signe d’alerte mais elle peut devenir
inadaptée et pathologique.
Physiopathologie : Syndromes psychotraumatiques :
Approche clinique : troubles rattachés à l’anxiété dans le DSM IV
PEC non médicamenteuse : Hygiène de vie, thérapie cognitive et comportementale, psychanalyse, relaxation, hypnose, sophrologie, musicothérapie,
méditation, acupuncture, ostéopathie
Recommandations : Interrogatoire → recherche comorbidités somatiques et psychiatriques → conseils d’hygiéno-diététique (↓ conso alcool, café,
tabac, faire de l’exercice physique, essayer de dépenser son stress)
- Si échec : psychothérapie et/ou traitement médicamenteux
- Tb anxieux généralisé (> 3mois) : thérapie psycho-cognitive & psycho-comportementale → si échec : IRSS, IRSNA
- Pour éviter la lever de l’inhibition et au début quand les ATD ne font pas encore effet : associé des BZD
- Si échec : changer classe / ↑ dose
BZD (et apparentée) à visée hypnotique :
BZD à visée anxiolytiques :
Anxiolytique 1-3/j, sédatif, hypnotique 1 av coucher, anticonvulsivant
PKIN :
- Absorption rapide (- pour apparentés car EPPh)
- Distribution variable (fct lipophilie)
- Métabolites actifs+
- Élimination urinaire
CI : pas de CI absolue, insuffisance respiratoire, apnée du sommeil, IR,
IH, OH
IM : autres dépresseurs SNC (AE, neuroleptiques, morphine, (-))
EI : Somnolence (T ½ long),  perf psychomotrice, amnésie
antérograde, hypotonie, dépendance physique et psychique,
tolérance, phénomène rebond à l’arrêt, dépression respiratoire
Antidote pour dépression respiratoire : Flumazénil ANEXATE®,
antagoniste compétitif du site de fixation aux BZD avec plus d’affinité
que les BZD (voie IV, réservé à l’usage hospitalier)

Anti-H1 à visée sédative et anxiolytique :
Autres : Buspirone (ago 5HT1A+atg D2), ATD (IRSS), (-) (hors AMM)
Efficaces et bonne tolérance : utilisée en 1ère
intention
Effets moins clairs : plutôt bonne tolérance :
utilisée en 2ème intention
Bonne efficacité sur la prise en charge des
troubles anxieux mais mauvaise tolérance
• Duloxétine
• Prégabaline
• Venlafaxine
• Escitalopram
• Mirtazapine
• Sertraline
• Fluoxétine
• Buspirone
• Agomélantine
• Quétiapine
• Paroxétine
• BZD
PKIN :
- Absorption rapide
- Métabolisme hépatique
- Élimination urinaire
EI : Somnolence, syndrome atropinique, allergie, photosensibilisation,
agranulocytose, pas dépendance ni de tolérance
IM : idem

Neurotransmission GABA
GABA = Acide -amino-butyrique → principal neuromédiateur inhibiteur du SNC (2nd : glycine) :  excitabilité neuronale (ralentit fréquence de
dépolarisation du neurone sur lequel il est fixé). Le GABA est impliqué dans le maintien des fonctions normales du SNC (motricité, sécrétions neuro-
endocrines, sommeil, mémoire…)
Localisation : SNC (il ne passe pas la BHE) → terminaison nerveuse neurone GABAergique et cellules gliales – amygdale, hypothalamus, substance noire,
pallidum
Synthèse : dans le cytoplasme des neurones GABAergique par la GAD (glutamate décarboxylase cytosolique) + vit B6 (co-facteur) à partir du glutamate.
Le glutamata a 3 origines (espace extracellulaire capté par le neurone GABAergique, cétoglutarate, cellules gliales) *Valproate de sodium DEPAKINE (AE)
Stock : VGAT (vesicular GABA transportor) *GABA libéré par exocytose Ca2+ dépendante
Recapture : GAT *Tiagabine GABITRIL (AE)
Dégradation : mitochondrie des neurones GABAergique et cellules gliales grâce à GABA transaminase (GABA-T) – transforme GABA → acide semi-aldéhyde
succinique (GABA-T) → acide succinique (chainon du cycle de Krebs)
o R GABA-A1-6 : R canal Cl- *BZD et Zopiclone IMOVANE (1,2), Zolpidem STILNOX (1), Barbituriques, alcool, neurostéroïdes
→ Agoniste modulateur positif (fixation site allostérique ; facilite fixation GABA) augmente fréquence ou durée
d’ouverture du canal chlore donc ↑ hyperpolarisation → site 1 : sédative & anticonvulsivante – site 2 :
anxiolytique
*Flumazénil ANEXATE antagoniste antidote par compétition
o R GABA-B1/2 : RCPGi → fermeture canal Ca (pré-synap), ouverture canal K+ (post-synap) →  exocytose des NM / ↑ hyperpol° (PPSI)
*Baclofène LIORESAL (myalgies SEP), GHB XYREM (narcolepsie)
o R GABA-C : Idem R GABA-A, rétine, MO, cervelet, hippocampe
 Barbituriques et BZD renforcent les effets du GABA
Neurotransmission GLU
Glutamate → principal neuromédiateur excitateur du SNC
Localisation : Neurone Glu & GABAergique, cellule gliale, liquide extracellulaire – région corticale, sous-corticale, ME
Synthèse : 25% à partir de l’alpha-cétoglutarate (cycle de Krebs) – 75% à partir de glutamine
Catabolisme : Neurone : Glu → GABA par GAD, cellule gliale : Glu+NH3 → glutamine par glutamine synthétase
Stock : VGLUT *Glu libéré par exocytose Ca2+ dépendante au niveau des neurones et Ca2+ indépendante au niveau de la glie
Recapture : EAAT
o mGluRs = R métabotropes :
▪ Groupe 1 : mGlu1,5 - RCPGq → PLC → IP3 → Ca intracellulaire *Acamprosate AOTAL (antagoniste, sevrage alcoolique)
▪ Groupe 2 & 3 : mGlu2, 3, 4, 6, 7, 8 – RCPGi → AC → AMPc
o igluRs = R ionotropes :
▪ R NMDA : site ago & co-ago *glycine + site modulation allostérique *phencyclidine (PCP=angel dust, psychotrope
hallucinogène puissant), mémantine EBIXA (atg – Alzheimer), kétamine KETALAR (anesthésique)
→ activation nécessite 2 GLU + 2 glycine + si neurone déjà dépolarisé ou en cas de stimulation intenses & répétées
*rôle important dans processus d’apprentissage et mémorisation – hippocampe. Toutes les molécules qui bloquent les R
NMDA ont pour EI des pertes de mémoires.
▪ R AMPA : co-localisés avec NMDA → dépol° → levée blocage par ions Mg sur R NMDA
▪ R au Kaïnates : N Glu & GABAergique (pré-synap) – RCPGi, RCPGq →  exocytose NM