L’ANGIOSCANNER THORACIQUE POUR EMBOLIE PULMONAIRE : SES SECRETS ET SES SURPRISES ! L.BEN FARHAT, L.DRIDI, N.DALI, A.MANAMANI, L.HENDAOUI CHU MONGI SLIM. La MARSA. TUNISIE INTRODUCTION L’embolie pulmonaire (EP) est la 3ème cause de pathologie cardiovasculaire aiguë (après l’infarctus du myocarde et les accidents vasculaires cérébraux) Principale cause non néoplasique de mortalité des patients atteints de cancer. Orientation diagnostique clinique (Scores de Wells, de Genève). L’angioscanner spiralé multidétecteurs: Examen de première intention pour le diagnostic positif et de gravité de l’EP avec une sensibilité de 83 à 100% et une spécificité de 89 à 97% Il permet, par ailleurs, d’approcher d’éventuels diagnostics différentiels. Pour cela, il doit obéir à une technique rigoureuse. OBJECTIFS Maîtriser le protocole d’acquisition tomodensitométrique dans les suspicions d’embolie pulmonaire (EP) en insistant sur l’importance du délai d’injection. Connaître les indications imposant un diagnostic immédiat. Connaître la sémiologie de l’EP et les critères de gravité à chercher. Reconnaître les images pièges et certains diagnostics différentiels surprises. DÉFINITION Migration dans l’arbre artériel pulmonaire d’un embol responsable d’une oblitération brutale totale ou partielle du tronc de l’artère pulmonaire (AP) ou d’une de ses branches. L’embol est le plus souvent fibino-cruorique mais peut être aussi graisseux, aérique, mycotique, hydatique… RAPPEL CLINIQUE Aucun signe clinique n’est spécifique de l’EP! Douleur basithoracique brutale, plus souvent droite Sensation de « mort imminente » Dyspnée Fébricule Toux +/- crachats hémoptoïques Probabilité d’embolie pulmonaire calculée selon le score de Wells Score de Wells simplifié Points Antécédent de TVP ou EP + 1.5 Rythme cardiaque >100min + 1.5 Chirurgie récente ou immobilisation + 1.5 Signe de TPV +3 Diagnostic autre moins probable que l’EP +3 Hémoptysie +1 Cancer +1 Probabilité clinique Faible Moyenne Forte Prévalence embolie <2 2-6 % 2-6 17 -24 % ≥7 54 -78 % ARBRE DÉCISIONNEL SRLF 2008 EXAMENS COMPLÉMENTAIRES 1/ECG : S1Q3, onde T négative de V1 à V3, bloc de branche droit 2/ D- dimères, Enzymes cardiaques (troponines et pro-BNP), Gaz du sang (Hypoxie-Hypocapnie et alcalose métabolique) 3/ Radiographie standard: Normale Foyer de condensation périphérique ou atélectasie Epanchement pleural Quelques autres signes sémiologiques EXAMENS COMPLÉMENTAIRES 3/ Radiographie standard: Quelques signes sémiologiques à connaître: La bosse de Hampton (Hampton’s Hump) : opacité dense, homogène, périphérique, à base pleurale et à extrémité proximale arrondie réalisant un aspect de bosse, correspondant à l’infarctus parenchymateux Radiopaedia. Org Dr Weerakkoddy, Dr Fischer et al EXAMENS COMPLÉMENTAIRES 3/ Radiographie standard: Quelques signes sémiologiques à connaître: Signe de Westermark: Hyperclarté par olighémie régionale ( ) Signe de Fleishner: dilatation du tronc intermédiaire droit Signe de Zweifel: ascension diaphragmatique par parésie fonctionnelle liée à une sidération musculaire Radiopaedia. Org Dr Weerakkoddy, Dr Bickle et al RAPPEL CLINIQUE L’EP GRAVE Le diagnostic de gravité est d’abord clinique= État de choc à l’admission ou hypotension persistante (systolique inférieure à 90 mm Hg ou une diminution de la systolique de plus de 40 mm HG pendant 15 minutes) Dans les cas de gravité intermédiaire, stables cliniquement, le principal facteur prédictif d’aggravation est: La dysfonction ventriculaire droite aigue mise en évidence cliniquement (turgescence des jugulaires, hépatomégalie douloureuse, reflux hépatojugulaire, galop droit de siège xiphoïdien, éclat de B2 au foyer pulmonaire) ou radiologiquement Elévation des troponines et du proBNP Les autres facteurs de mauvais pronostic: Âge > 70 ans. La coexistence d’une insuffisance cardiaque congestive ou d’une BPCO INDICATION L’examen est réalisé en première intention (avant les D-Dimères) en cas de forte suspicion clinique (Score de Wells ≥ 7) L’examen doit être réalisé sans délai : en cas d’EP grave chez un patient candidat à la thrombolyse en cas de contre-indication à l’anticoagulation TECHNIQUE Nous suivons le principe « Triple-Rule-Out CT angiography» (TRO CT) modifié puisque sans synchronisation ECG: Temps d’acquisition « non purement artériel pulmonaire » Indiqué chez le patient exploré pour « douleur thoracique aigue » « Triple-rule out » car, outre le diagnostic d’EP, il permet la détection des calcifications coronaires (sans préjuger formellement du diagnostic de coronaropathie), l’examen des cavités cardiaques gauches et de l’aorte Non synchronisé vue l’importance de l’irradiation comparativement au faible taux de sténoses coronaires significatives découvertes dans la littérature (2%), n chez ces patients souvent tachycardes. Plus adapté également à l’étude des pathologies non vasculaires et extra-thoraciques TECHNIQUE Scanner 128 coupes Toshiba Aquilion Patient en décubitus dorsal, bras au-dessus de la tête (attention à la compression veineuse au niveau du défilé thoraco-brachial) Collimation 64 x 0.625 mm 100 à 120 Kv – mA automatique Voie d’abord veineuse 20G au pli du coude préalablement vérifiée Injection de 55 à 70 cc de PDC avec un débit de 4 à 5 ml/s suivie d’un lavage par 30 cc de sérum physiologique Acquisition crânio-caudale des apex au plan des surrénales En apnée après une inspiration profonde TECHNIQUE Nous utilisons le protocole « Sure Start » programmé sur la machine: Mise en place de la coupe de référence centrée sur le tronc de l’AP, en se repérant sur le scout, à quelques millimètres sous la carène: Le ROI est positionné sur le tronc de l’AP. Le déclenchement de l’acquisition est automatique, à l’atteinte d’une densité de 70UH. TECHNIQUE L’acquisition thoracique sans injection de PDC préalable est réalisée en cas de suspicion de surcharge pulmonaire ce qui contre-indiquerait l’injection de PDC, en coupes de 3 mm d’épaisseur Une 2ème acquisition à la suite de l’acquisition artérielle est lancée en cas de poumons pathologiques connus (surtout chez le sujet âgé), si la 1ère est exclusivement artérielle pulmonaire ou en cas de doute sur un faux positif TECHNIQUE L’examen est refait immédiatement si ininterprétable (trop tardif) étant donné que la quantité de PDC injectée est de l’ordre de 50 à 60 cc. Le ROI est repositionné sur le tronc de l’AP et reprogrammé à 80 UH. LECTURE Dans les 3 plans. En élargissant la fenêtre de lecture: On mesure la densité (x UH) au niveau du tronc de l’AP On règlera la fenêtre à 2 * x et le niveau à x/2 Lecture à la fois en fenêtre médiatisnale et parenchymateuse afin de: Ne pas méconnaître certains diagnostics différentiels: pneumopathies, cancers broncho-pulmonaires, pneumopathies interstitielles, pneumothorax.. Distinguer les artères (contiguës aux bronches) des veines LE COMPTE-RENDU RÔLE DE LA TDM Le compte-rendu précisera: 1) le caractère concluant ou non de l’examen 2) le diagnostic positif d’EP et sa topographie 3) le diagnostic de gravité 4) la présence d’une pathologie associée ou d’un diagnostic différentiel de douleur thoracique aigue EVALUATION DE LA QUALITÉ DE L’EXAMEN: L’opacification est optimale si elle est homogène avec une densité au niveau du tronc de l’AP d’environs 200UH et opacification de l’aorte L’examen peut être jugé non concluant en cas: D’erreurs techniques (temps d’acquisition trop précoce ou trop tardif) responsable d’une opacification artérielle insuffisante Difficultés liées au patient: Temps de circulation très lent chez insuffisant cardiaque Patient très dyspnéique artéfacts respiratoires Patient obèse augmentation du rapport signal/ bruit gêne à l’analyse des petits vaisseaux Artéfacts métalliques de durcissement des matériels étrangers: type pace-makers Défaut d’opacification de certains territoires dû à une pathologie pulmonaire sous-jacente Artéfacts de flux Image typique d’infarctus pulmonaire sans thrombus artériel associé SÉMIOLOGIE ESSENTIELLE: DIAGNOSTIC POSITIF Signes directs: visualisation de l’embol Défects endoluminaux hypodenses centraux silhouettés par le produit de contraste: Image en « rail » lorsque l’artère concernée est parallèle au plan de coupe (Fig. 1) Image en « cible » lorsqu’elle lui est perpendiculaire (Fig. 2) Image en « selle » au niveau du tronc de l’AP: « Saddle sign » (Fig. 3 et 4) Fig. 2 Fig. 3 Fig. 4 Fig.1 SÉMIOLOGIE ESSENTIELLE: DIAGNOSTIC POSITIF Signes directs: visualisation de l’embol Obstruction vasculaire complète: le thrombus occupe la totalité de la section vasculaire avec augmentation du calibre du vaisseau concerné SÉMIOLOGIE ESSENTIELLE: DIAGNOSTIC POSITIF Signes indirects Infarctus pulmonaire de Laennec / « Wedge shaped opacity »: Condensation parenchymateuse triangulaire à pointe tronquée, à base pleurale, sans contact hilaire, dans le territoire vasculaire artériel occlus, plus ou moins entourée de verre dépoli. N’est concluant que si l’on met en évidence l’embol SÉMIOLOGIE ESSENTIELLE: DIAGNOSTIC POSITIF Signes indirects Atélectasies linéaires aiguës ou séquellaires Asymétrie de rehaussement d’artères sous-segmentaire de même ordre (Fig. 1) Oligohémie du parenchyme: (Fig. 2)plages en « verre dépoli » touchant un ou plusieurs lobules secondaires siège d’artères centro-lobulaires dilatées alternant avec des zones normales siège d’artères centro-lobulaires de diamètre réduit (vasoconstriction) et sans modifications des images en expiration. Epanchement pleural réactionnel (dans 43% des cas) inflammatoire ou hémorragique. Fig 1 Fig 2 SÉMIOLOGIE ESSENTIELLE: DIAGNOSTIC TOPOGRAPHIQUE 25% dans les grosses branches(APD-APG-Br lob) 45% dans les branches segmentaires 30% dans les branches sous-segmentaires ( 10% isolée) 90% au niveau des bases plus souvent à droite 15% unilatéraux Fig. 1 EP proximale lobaire bilatérale Fig. 2 EP segmentaire multiple Fig. 3 EP segmentaire unilatérale SÉMIOLOGIE ESSENTIELLE: DIAGNOSTIC DE GRAVITÉ Le score d’obstruction vasculaire de Qanadli L’index d’obstruction de Qanadli est défini comme la Σ(n * d) / 40 n: correspondant à la valeur de l’artère la plus proximale (= somme de ses segmentaire) où siège de l’embol d: degré d’obstruction à savoir: 1 pour une obstruction partielle et 2 pour une obstruction totale Une obstruction vasculaire > 40% correspond dans plus de 90% des cas à une dysfonction ventriculaire droite. Arbre artériel pulmonaire: 10 segmentaires de chaque côté entrant dans le score de Qanadli Exple: EP lobaire supérieure droite totale et segmentaire postéro et latéro-basale gauche partielle= 3 (3 segmentaires du LSD) * 2 (totale) + 1 (segmentaire postérobasale gauche) *1(partielle) + 1 (segmentaire latérobasale gauche) *1(partielle) = 8/40 = 20% SÉMIOLOGIE ESSENTIELLE: DIAGNOSTIC DE GRAVITÉ La dysfonction ventriculaire droite (DVDte): Critère de gravité le plus important à préciser, contribuant à l’indication d’une thérapie agressive (thrombolyse). L’angioTDM a une sensibilité de 78%, une spécificité de 100%, et une valeur prédictive positive de 100% dans la détection de la DVDte. SÉMIOLOGIE ESSENTIELLE: DIAGNOSTIC DE GRAVITÉ la dysfonction ventriculaire droite 1) Dilatation des cavités cardiaques droites: Les diamètres des ventricules droit et gauche sont mesurés en médioventriculaire à hauteur de la jonction des cordages avec la valve mitrale, dans le plan axial Mesure de la distance entre l’endocarde de la paroi libre du ventricule et le septum interventriculaire, perpendiculairement au long axe du ventricule. Le ratio diamètre du VD/ diamètre du VG doit être ≤1 en axial, ≤0.9 en coupe 4 cavités. Un rapport VD/VG >1.5 est le plus important argument radiologique prédictif de décès précoce dans les 3 mois. SÉMIOLOGIE ESSENTIELLE: DIAGNOSTIC DE GRAVITÉ la dysfonction ventriculaire droite Fig 1 2) Le septum paradoxal Le septum interventriculaire peut avoir 3 positions: Normal: convexe vers le VD Aplati (Fig. 1) Avec bombement paradoxal: convexe vers le VG (Fig. 2) Ces deux dernières situations traduisent l’élévation des pressions de remplissage au niveau du VD et représentent des signes de gravité Fig 2 SÉMIOLOGIE ESSENTIELLE: DIAGNOSTIC DE GRAVITÉ la dysfonction ventriculaire droite 3) Le reflux cavo-sus hépatique témoigne de l’insuffisance tricuspide et est classé selon son importance en 6 grades: 1: pas de reflux 2: trace de reflux au niveau de la veine cave inférieure (VCI) 3: reflux dans la VCI n’atteignant pas les veines hépatiques (VH) 4: reflux dans la VCI et les VH proximales 5: reflux dans la VCI et les VH jusqu’à mi-épaisseur du foie 6: reflux dans la VCI avec opacification des VH en distalité Les grades 4 à 6 sont considérés comme signes de gravité Reflux cavo-sus hépatique grade 5 (jusqu’à mi-épaisseur du foie) SÉMIOLOGIE ESSENTIELLE: DIAGNOSTIC DE GRAVITÉ la dysfonction cardiaque droite 4) La dilatation des veines caves supérieure (VCS) et inférieure (VCI): Diamètre>25mm VCS VCI SÉMIOLOGIE ESSENTIELLE: La dilatation du tronc de l’AP et des AP droite et gauche: Signe d’HTAP aigue ou chronique sans impact sur le diagnostic de gravité La mesure du diamètre se fait dans l’axe de l’artère Les diamètres normaux sont: 29 mm pour le tronc de l’AP 27 mm pour l’AP droite 25 mm pour l’AP gauche Mesure dans l’axe de l’AP grâce à une obliquité réalisée sur le plan sagittal) PIÈGES Artéfacts cinétiques Du fait des: Mouvements cardiaques gênant l’examen des artères lingulaires et du LIG Artéfacts respiratoires (patients intubés, dyspnéïques) Hypodensité intravasculaire Image hypodense intra-vasculaire dûe à un volume partiel avec le poumon: « signe de la mouette » (« seagull sign ») en fenêtre parenchymateuse Importance de l’inspiration profonde et de l’apnée quand cela est possible Signe de la mouette PIÈGES Artéfacts de flux Mélange de sang circulant non opacifié et de produit de contraste le plus souvent au niveau des bases pulmonaires . Physiologique par augmentation du retour veineux à l’inspiration Dû à une augmentation des résistances pulmonaires du fait d’une pathologie sous-jacente: atélectasie, HTAP primitive ou secondaire, destruction parenchymateuse (BPCO).. Aspect de défaut de rehaussement vasculaire Intérêt d’une deuxième acquisition Défaut de rehaussement de certains vaisseaux des bases sur poumons de BPCO PIÈGES Artéfacts radiaires Équivalent à un artéfact de durcissement lié à la concentration de PDC dans la veine cave supérieure (VCS) Réduits en adaptant la quantité de produit au débit et au délai d’acquisition, par le lavage au sérum physiologique et par l’acquisition caudocrâniale. Pseudo-hypodensité intra-vasculaire du fait de l’artéfact de durcissement du PDC dans la VS PIÈGES Erreur de lecture: Lecture en filtre dur pulmonaire: image de pseudo-thrombus en filtre dur (Fig. 1) disparaissant sur le filtre mou (Fig. 2) Lecture en fenêtre non élargie: contraste intra vasculaire dense masquant les petits embols. Fig 1 Fig 2 PIÈGES Erreur technique avec retard d’acquisition opacification insuffisante des artères pulmonaires : mauvais contraste entre l’embol et la lumière artérielle PIÈGES Volume partiel avec des ganglions hilaires et interbronchiques, avec les bifurcations vasculaires ou avec des impactions mucoïdes Intérêt des reconstructions multiplanaires Formations extra-luminales avec des contours vasculaires conservés Aspect « faux positif » d’embol endoluminal Bifurcation vasculaire sur la reconstruction oblique L’EMBOLIE PULMONAIRE CHRONIQUE: SÉMIOLOGIE TDM Il n’est pas toujours aisé de distinguer une embolie aigue dune embolie chronique en dehors d’un antécédent connu d’embolie pulmonaire: Occlusion totale d’une branche artérielle avec diminution du calibre du vaisseau Hypodensités intravasculaires ayant un angle de raccordement obtus avec la paroi vasculaire: embols excentrés, marginés, parfois siège de calcifications Webs: pseudo-membranes endoluminales Irrégularités vasculaires ou rétrécissement abrupt du diamètre vasculaire. Retentissement parenchymateux: Aspect de perfusion en mosaïque, troubles ventilatoires séquellaires Retentissement sur les cavités droites: Hypertrophie de la paroi du VD > 6mm Dilatation de l’OD Hypervascularisation systémique bronchique. L’EMBOLIE PULMONAIRE CHRONIQUE: SÉMIOLOGIE TDM Obstruction complète d’un vaisseau qui est réduit de calibre comparativement aux segmentaires controlatérales Thrombus marginé au niveau du tronc intermédiaire droit avec aspect grêle des vaisseaux d’aval Obstruction d’un vaisseau avec recanalisation centrale Retentissement d’une EP chronique sur les cavités droites: dilatation de l’OD et épaississement du myocarde du VD Aspect de troubles ventilatoires séquellaires dans le territoire de l’obstruction vasculaire DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS Les principaux diagnostics différentiels devant une symptomatologie thoracique aigue associant douleur thoracique et dyspnée sont: Les pathologies cardiaques et coronaropathies: Penser à vérifier l’existence de thrombi atriaux ou ventriculaires Préciser les calcifications coronaires élément en faveur du syndrome coronarien aigu Les urgences aortiques: dissection aortique, anévrysme fissuré.. Les autres pathologies pulmonaires aigues: pneumopathies, épanchements pleuraux.. Les urgences abdominales: kyste hydatique du foie compliqué… LES CALCIFICATIONS CORONAIRES Il est actuellement recommandé de préciser sur le compte-rendu d’angioscanner thoracique l’existence de calcifications coronaires en particulier lors de l’absence d’EP, même sur une TDM réalisée sans gating ECG L’existence de calcifications a prédit le diagnostic de syndrome coronarien aigu chez 36% des patients consultant pour douleurs thoraciques et non porteurs d’EP Calcifications massives de l’IVA Calcifications du tronc commun QUEL DIAGNOSTIC SURPRISE SE CACHE DEVANT CETTE SUSPICION D'EMBOLIE PULMONAIRE? OBSERVATION 1 Une patiente âgée de 68 ans, aux antécédents d’HTA, consulte pour douleur thoracique brutale avec radiographie thoracique normale: OBSERVATION 1 L’angioscanner pulmonaire a éliminé une embolie pulmonaire. Le temps mixte a permis la visualisation du flap intimal aortique. Une deuxième acquisition a permis de bien explorer toute l’aorte, montrant un flap intimal étendu depuis l’origine du TABC jusqu’à la bifurcation iliaque avec un vrai et un faux-chenal circulants: Dissection stade A de Stanford OBSERVATION 2 Un patient âgé de 57 ans tabagique, hypertendu, consulte pour douleur thoracique brutale avec dyspnée: OBSERVATION 2 L’angioscanner pulmonaire a éliminé une embolie pulmonaire. Le temps mixte a visualisé la dilatation anévrysmale de l’aorte ainsi que le flap intimal. Une deuxième acquisition a montré une importante dilatation anévrysmale de l’aorte thoracique descendante et abdominale comprimant l’OG, compliquée d’une dissection intimale atteignant l’origine de la carotide gauche, avec un faux chenal partiellement thrombosé, circulant lentement. Anévrysme de l’aorte thoracique et abdominale avec dissection stade A de Stanford OBSERVATION 3 Patiente âgé de 50 ans, tabagique, sans autres antécédents particuliers, consulte pour douleur thoracique brutale avec radiographie thoracique normale: Le diagnostic d’EP a été écarté. La patiente présente une calcification coronaire du tronc commun et une hypodensité myocardique sous endocardique apicale avec amincissement de la paroi apicoseptale du VG. Syndrome coronarien aigu OBSERVATION 4 Patient âgé de 50 ans sans antécédents notables, se plaignant depuis 3 semaines d’une fièvre prolongée avec sueurs nocturnes, consulte pour douleur thoracique intense avec dyspnée OBSERVATION 4 L’angioscanner pulmonaire a éliminé une embolie pulmonaire. Il a permis la visualisation de l’épanchement péricardique qui est circonférentiel, de grande abondance. Il s’y associe des micronodules bronchiolaires dont la prédominance aux lobes supérieurs fait évoquer la tuberculose. Une deuxième acquisition plus tardive a mis en évidence un discret épaississement péricardique régulier et rehaussé par le PDC. Péricardite d’origine tuberulceuse OBSERVATION 5 Une patiente âgée de 70 ans, diabétique et hypertendue consulte pour douleur thoracique brutale avec dyspnée, ayant une radiographie thoracique normale: OBSERVATION 5 L’angioscanner pulmonaire a permis d’éliminer une embolie pulmonaire. La présence du PDC au niveau des cavités gauches a permis de découvrir une formation intra- auriculaire gauche, hypodense, arrondie, d’aspect pédiculé, appendue à la partie inférieure du septum inter-auriculaire. Diagnostic différentiel avec le thrombus de l’OG qui présente des contours moins réguliers et se rehausse après injection de Gadolinium à l’IRM. Myxome de l’oreillette gauche OBSERVATION 6 Une patiente âgée de 28 ans, issue d’un milieu rural, sans antécédents notables consulte pour une douleur thoracique droite intense avec fièvre. OBSERVATION 6 L’angioscanner pulmonaire a éliminé une embolie pulmonaire. L’examen a mis en évidence une formation kystique du dôme hépatique, de contours lobulés, multiloculée, comportant des calcifications pariétales, s’étendant au thorax à travers le diaphragme. Kyste hydatique du foie avec extension thoracique trans-diaphragmatique DIAGNOSTIC RARE L’Angiosarcome de l’artère pulmonaire Age: 40-50 ans. Sex ratio:1 Tableau d’embolie pulmonaire persistant sous traitement anticoagulant Formation tissulaire unilatérale, lobulée et rehaussée de manière hétérogène par le PDC au sein d’un vaisseau dilaté. Diagnostic plus simple s’il existe une extension extraluminale CONCLUSION L'angioscanner est l'examen d'imagerie de première intention pour confirmer le diagnostic d’’EP et rechercher les signes de gravité essentiellement la dysfonction ventriculaire droite. La technique de réalisation de l’examen doit être rigoureuse afin d’éviter les images pièges et ne pas méconnaître certains diagnostics différentiels tels que la pathologie aortique ou ventriculaire gauche. BIBLIOGRAPHIE 1. Patel, Ujval B., et al. "Radiographic features of pulmonary embolism: Hampton's hump." Postgraduate Medical Journal (2014): postgradmedj-2013. 2. Schoepf, U. Joseph, and Philip Costello. "CT angiography for diagnosis of pulmonary embolism: State of the Art 1." Radiology 230.2 (2004): 329-337. Trainer, C., N. Schembri, and T. Taylor. "P160 Retrospective study analysing whether optimization of pulmonary vascular enhancement influences diagnostic outcome in the interpretation of CT pulmonary angiograms (CTPA)." Thorax 68.Suppl 3 (2013): A148-A148. Wu, Andrew S., et al. "CT Pulmonary Angiography: Quantification of Pulmonary Embolus as a Predictor of Patient Outcome—Initial Experience 1." Radiology 230.3 (2004): 831-835. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Aviram G, Rogowski O, Gotler Y et al. Real-time risk stratification of patients with acute pulmonary embolism by grading the reflux of contrast medium into the inferior vena cava on computerized tomographic pulmonary angiography. J Thromb Haemost 2008;6:1488 –1493. Lim KE, Chan CY, Chu PH, et al. Right ventricular dysfunction secondary to acute massive pulmonary embolism detected by helical computed tomography pulmonary angiography. Clin Imaging 2005;29:16 –21. Araoz PA, Gotway MB, Harrington JR, et al. Pulmonary embolism: prognostic CT findings. Radiology 2007;242:889–897 Foster TA, Shapiro MD.The ‘Triple Rule Out’ CT Angiogram for Acute Chest Pain: Should it be Done, and If So, How?. Current Cardiovascular Imaging Reports 2012(5): 310-317 Halpern, Ethan J. "Triple-Rule-Out CT Angiography for Evaluation of Acute Chest Pain and Possible Acute Coronary Syndrome 1." Radiology 252.2 (2009): 332-345. Johnson C, Khalilzadeh O, Novelline RA et al. 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MERCI QCM1 Le protocole TDM « Triple-Rule-Out CT » A/ repose sur un temps purement artériel B/ permet un diagnostic plus fiable de l’embolie pulmonaire C/ permet d’optimiser l’examen afin de détecter d’autres causes de douleur thoracique aigue D/quand il est réalisé avec synchronisation cardiaque, entraîne une irradiation plus importante QCM1 Le protocole TDM « Triple Rule Out CT » A/ repose sur un temps purement artériel B/ permet un diagnostic plus fiable de l’embolie pulmonaire C/ permet d’optimiser l’examen afin de détecter d’autres causes de douleur thoracique aigue D/quand il est réalisé avec synchronisation cardiaque, entraîne une irradiation plus importante C-D QCM2 En cas de suspicion d’embolie pulmonaire A/ La radiographie du thorax est toujours normale B/ L’infarctus parenchymateux de Laennec permet de poser le diagnostic d’EP même sans visualisation de l’obstruction vasculaire C/L’angioscanner montre des signes directs et indirects D/La TDM permet un diagnostic de gravité QCM2 En cas de suspicion d’embolie pulmonaire A/ La radiographie du thorax est toujours normale B/ L’infarctus parenchymateux de Laennec permet de poser le diagnostic d’EP même sans visualisation de l’obstruction vasculaire C/L’angioscanner montre des signes directs et indirects D/La TDM permet un diagnostic de gravité C-D QCM3 En cas de suspicion d’embolie pulmonaire A/ Deux acquisition TDM successives peuvent être nécessaires en cas de poumon pathologique sous-jacent B/ Les artéfacts de flux sont responsables de faux positifs C/La fenêtre de lecture doit être élargie afin de ne pas méconnaitre de petits embols D/L’angio-TDM spiralée multicoupes a une faible sensibilité pour la détection d’embolies sous-segmentaires QCM3 En cas de suspicion d’embolie pulmonaire A/ Deux acquisition TDM successives peuvent être nécessaires en cas de poumon pathologique sous-jacent B/ Les artéfacts de flux sont responsables de faux positifs C/La fenêtre de lecture doit être élargie afin de ne pas méconnaitre de petits embols D/L’angio-TDM spiralée multicoupes a une faible sensibilité pour la détection d’embolies sous-segmentaires A-B-C MOTS-CLÉS Embolie pulmonaire Angioscanner spiralé Diagnostics positif, de gravité et différentiel
