La chirurgie Mucogingivale • 1- Définition La chirurgie MG est un ensemble de techniques chirurgicales ayant pour but de corriger la morphologie, la position et/ou la qualité de la gencive. Elle est aussi utilisée pour rétablir l’esthétique gingivale. 2- Objectifs de la CMG : – Stabiliser l’évolution des maladies parodontales. – Rétablir la normalité des rapports muco-gingivaux – faciliter l’hygiène bucco-dentaire. – Créer de la gencive attachée là où elle est absente. – Combattre les hypersensibilités. – Recréer un environnement favorable pour l’odontologie restauratrice et le traitement ODF. – Élimination des freins et brides iatrogènes – Dans un but esthétique: le recouvrement radiculaire. 2- principes biologiques de la CMG • Il existe une différence structurale et fonctionnelle entre la gencive et la muqueuse alvéolaire • Le conjonctif gingival induit la formation d’un ep kératinisé • Le conjonctif de la MA induit un ep non kératinisé • Le tissu de granulation provenant du desmodonte induit un ep kératinisé (étude de Karring et col) 3-Préparation à la chirurgie : • La CMG est contre indiquée pour les patients à risque et les patients ayant une mauvaise hygiène • 3-1 La thérapeutique étiologique – Motiver le patient – Corriger la tech de brossage – Éliminer ou corriger les facteur de rétention de PB – DSR • Buts – Réduire l’inflammation – Favoriser la cicatrisation • 3-2- Stimulation périostée : • 15 jours avant la date prévue pour l’intervention, après anesthésie locale du site on va piquer le périoste environnant par la pointe de l’aiguille. BUTS: • Potentialiser le pouvoir ostéogénique et fibroblastique des tissus. • Faciliter la dissection des tissus. • Faciliter les sutures au périoste. • Accélérer la cicatrisation. • 3- 3 Préparation chimique application sur la racine: – De l’acide citrique – ou de l’acide orthophosphorique – ou EDTA – du chlorhydrate de tétracycline Nb: pas de difference significative entre surface traitée non traitée chimiquement BUT : • Détoxification de la surface radiculaire • Mise à nu des fibres de collagène de la dentine. • ↗ le chimiotactisme et l’adhésion des fibroblastes. • ↘ la migration des cellules épithéliales. 4- Les techniques chirurgicales de recouvrement 4-1 le lambeau déplacé latéralement. Grupe et Warren (56) • technique de greffe pédiculée • consiste à déplacer latéralement la gencive • la présence de gencive en quantité et en qualité suffisante à proximité est nécessaire 4-1-1 Indications; contre indications Indications • Recouvrement d’une récession localisée • augmentation de la hauteur de TK au niveau d’une dent ou d’un implant • Dégagement de canine incluse en position vestibulaire Contre indications – Absence ou insuffisance de GA à proximité de la récession (quantité & qualité) – Risque important de récession au niveau du site donneur • Déhiscence & fenestration • Frein & bride • 4.1.2 technique opératoire – Préparation radiculaire – Incision à biseau externe au niveau de la berge opposée au site donneur . de la papille jusqu’a apicalement P/P à la récession (3mm) – Incision à biseau interne . de la papille jusqu’a apicalement P/P à la récession Ces deux incisions se rejoignent apicalement à la récession – – – – – – – – Incision intrasulculaire au niveau du site donneur incision de décharge qui dépasse la LMG la largeur du lambeau : R + 6mm Décollement en épaisseur totale sur la moitié du lambeau contigu à la récession et en épaisseur partielle sur l’autre moitié. ( L mixte de Ruben) Libération du lambeau Déplacement du lambeau sur la récession Compression sutures Le lambeau déplacé latéralement Sofien TURKI Sofien TURKI Sofien TURKI Sofien TURKI 10jours Sofien TURKI • 4-1-3 cicatrisation – Au niveau du site receveur: • Cicat de 1ère intention • Long ep de jonction – Au niveau du cite donneur • Cicat de 2ème intention 4-1-4 Variantes – L. multipapillaires – L. bipapillaire – L. de rotation papillaire • 4-1-5 avantages; Inconvénients – Avantages • • • • • Recouvrement moyen 60 à 70% Aspect esthétique+++ GA +++ Un seule site opératoire L pédiculé – Inconvénients • Recouvrement total incertain • Risque de récession site donneur • Nécessite un site donneur adjacent adéquat à proximité 4-2 le lambeau déplacé coronairement Patur et Glikman58 • 4-2-1 indications; Contre indication – Indications • • • • Présence de GA apicalement à la récession (CLI Miller) Recouvrement d’une membrane Recouvrement d’un matériau de comblement Recouvrement d’une greffe de conjonctif – Contre indications • Cl II de Miller • Présence d’un frein • Gencive fine 4-2-2 technique opératoire • Préparation de la surface radiculaire • Mesure de la hauteur de la récession = x • Repoter cette mesure x du sommet de la papille en direction apicale; faire à ce niveau une incision horizontale qui se prolonge par une Incision intrasulculaire • À partir des incisions horizontales on fait deux incisions de décharges légèrement divergentes • Décollement en épaisseur totale puis en épaisseur partielle • Désepithélialisation des papilles (site receveur) • Traction coronaire du lambeau sur la récession • compréssion • sutures x x Papilles désepithélialisées Épaisseur partielle Épaisseur totale périoste 4-2-3 Avantages; inconvénients Avantages • Recouvrement entre 80 et 90% Cicatrisation rapide Un seul site opératoire Bon rendu esthétique Technique accéssible inconvénients • Déplacement de la LMG • Recouvrement incertain si gencive fine • RISQUE d’échec si présence d’un frein ou vestibule peu profond • • • • 4-3-4 variantes • LDC pour récessions multiple avec rotation des papilles (Zucchelli et De Sanctis 2000) • Technique de Bernimoulin (en deux temps) • Le lambeau semi-lunaire Technique de Bernimoulin • Une greffe Ep conj précéde le LDC • 2mois après LDC – Avantages • TTT des récessions CLII, Cl III • GA+++ – Inconvénients • 2 temps opératoires • Aspect inesthétique 6mm 9mm Sofien TURKI Sofien TURKI 2 mois Lambeau déplacé coronairement Sofien TURKI Sofien TURKI 1mois 2 semaines Sofien TURKI 6mois Sofien TURKI Lambeau semi-lunaire • • Indiqué pour les recessions Cl I peu profondes dans le secteur ant sup Technique: – – – – – – – – incision curviligne Débute à «3mm sous le sommet des papilles Suit la forme de la récession Se prolonge en muqueuse alvéolaire Incision intrasulculaire Dissection en épaisseur partielle Déplacement en direction coronaire Compression pendant 5 mn • Avantage – Tech qui ne nécessite pas de sutures – Aspect esthétique – Un seule site opératoire • Inconvénients – Difficulté de dissection du lambeau – Recouvrement incertain si la gencive est fine 4-3 La greffe gingivale épithélioconjonctive (GEC) • C’est une greffe libre par opposition aux techniques pédiculées • Décrite par Bjorn en 1963 4-3-1 indications; contre indications – Indications • Augmentation des tissus kératinisés • Recouvrement radiculaire en zone non impliquée dans l’esthetique • Associées aux LDC et LDL (1er temps) • Pansement biologique • Associée à l’approfondissement du vestibule • Associée aux frénectomies • Chir maxillo-faciale – Contre indications • Esthétique: recouvrement en zone esthétique • Récession large et profonde • Difficulté technique – Ligne oblique externe haute au niveau 47et 37 – Région linguale des inc inf – Secteur molaire maxillaire 4-3-2Technique opératoire – Préparation du site receveur • Pour augmentation de la GA Incision horizontale coronairement à la LMG Deux incisions de décharges délimitent la zone Dissection en direction apicale sans lésion du périoste Pour le recouvrement Incision horizontale se continue au niveau intrasulculaire et s’étale latéralement au niveau des papilles adjacentes à la récession Deux incisions de décharges délimitent la zone Dissection en direction apicale sans lésion du périoste Préparation du lit receveur recouvrement Augmentation GA • Vérifier que le conjonctif adhérant à l’os n’est pas mobile • Vérifier que le site receveur présente une hauteur suffisante (10mm) • Mettre en place une compresse imbibée de sérum phy – Prélèvement du greffon • Site de prélèvement – La fibro-muqueuse du palais – Crête édentée – Tubérosité • Dimensions du greffon – – – – Faire un patron Largeur MoD égale au site Hauteur apico-coronaire (7mm) Epaisseur: » pour augmenter la Ht de la GA: 0,7 à 1 mm » Pour le recouvrement: 1,5 à 2mm Technique de prélèvement • Vérifier l’absence de poche au niveau du site donneur • S’éloigner 2à3mm de la gencive marginale • On peut utiliser un patron • À laide d’une lame 15 on délimite les contours • Incision d’accès à 45° permet de prélever le greffon à l’epaisseur souhaitée • Retouche du greffon: élimination du tissus graisseux, ajustage au site receveur Sutures du greffon • Maintenir une parfaite coaptation du greffon sur le site receveur par compression pendant 5mn afin de réduire au maximum les espaces morts • Sutures verticales aux papilles • sutures horizontales aux berges • Sutures en Lacis • Principales objectifs des sutures – Immobilisation du greffon – Élimination des espaces morts – Revascularisation précoce du greffon Pour l’augmentation de la Ht de GA Sofien TURKI Sofien TURKI Sofien TURKI Sofien TURKI GEC utilisée comme pansement biologique Sofien TURKI Sofien TURKI 3mois Sofien TURKI Étapes du recouvrement par GEC Pour le recouvrement Recommandations et prescriptions • • • • • • • • • Ne pas fumer Ne pas traumatiser les sites opératoires Ne pas utiliser de bain de bouche le 1er jour Si un saignement se prolonge, faire une compression avec une compresse stérile Alimentation de consistance molle Éviter les boissons alcoolisées et les liquides chauds Utilisation d’une brosse à dent chirurgicale Si une plaque palatine a été mise en place, elle ne sera enlevée que après 24h pour nettoyage Utilisée une vessie de glace • Prescriptions – antalgique: Paracétamol / ibuprofène – Anti-œdémateux – Antiseptique BB: Chlorhexidine – Brosse à dent 7/100 • Protection des sites opératoires – Au niveau du site donneur • Soit pansement chir: (Coe-Pack) • Soit Surgicel suturé sur le site • Soit une plaque palatine – Au niveau du site greffé • Éviter les pansements chir • La protection du site donneur permet: – Assurer l’hémostase immédiate et retardée – protection contre les traumatismes – Confort du patient 4-3-3 cicatrisation • Site greffé – Pendant les premières 48h: • • le tissu greffé survit grâce à une circulation plasmatique provenant des vaisseaux du lit périosté. L’ ep se nécrose – À partir du 2 ème jour: • Pontage vasculaire – Au 4 ème jour • • Circulation sanguine rétablie Union du conj greffé au conj sous-jacent – 7 ème Jour • Début de la réépithélialisation – 14 ème Jour • • Kératinisation Fibres conj orientées fonctionnellement – 21 ème jour • • Maturation complète de l’ep Site donneur – Cicatrisation de 2ème intention – 4mois pour la maturation complète • Le recouvrement radiculaire par GEC est obtenue grâce à deux processus cicatriciels : – Le Pontage : permet la survie du greffon sur la surface avasculaire de la racine dénudée .Il permet le recouvrement immédiat – Responsable de 57,2% du recouvrement (Borghetti et Gardella 90) – L’attache rampante: permet une migration coronaire du tissu greffé qui permet un recouvrement secondaire pouvant se prolonger sur plusieurs années – responsable de 28% du recouvrement après le 1er mois (Borghetti et Gardella 90) c’est un phénomène inconstant • Le pontage est tributaire de : – La largeur de la récession – De l’importance du bombé radiculaire – La présence de septa osseuses interproximales Echec du recouvrement 4-3-4 avantages - inconvénients • Avantages: – Apport tissulaire en hauteur et épaisseur – Permet d’approfondir le vestibule – Permet d’éliminer un frein • Inconvénients – Aspect inesthétique (en rustine) – Suites opératoires douloureuses – Recouvrement incertain si surface avasculaire importante – Apport vasculaire plus délicat – Deux sites opératoires 4-3-5 conclusion • La GEC est employer pour augmenter la ht de GA donne des résultats constants et prévisibles • La GGL est une technique peu performante aussi bien Pour le recouvrement radiculaire que pour le rendu esthétique • C’est une technique contre indiquée dans les secteurs esthétiques 4-4 la greffe de conjonctif enfoui (GCE) • Technique proposée initialement pour l’augmentation de Ht du TK (Edel 74) • Langer et Calagna 82: comblement de crête édentée • Langer et Langer 85: recouvrement de récession 4-4-1 indications • Recouvrement radiculaire – Associée au LDL – Associée au LDC – Tech de l’enveloppe • Comblement de crête édentée • Amélioration du complexe muco-gingival préprothétique • Traitement des dyschromies • Création de papille • Aménagement muqueux periimplantaire • Création de tissu kératinisé 4-4-2 technique opératoire • La technique princeps (Langer et Langer85) – Préparation radiculaire – lambeau en épaisseur partielle (site receveur): • Incision intrasulculaire qui se continue de part et d’autre au niveau de la JAC par une incision horizontale • Incisions de décharge • Décollement en demi-épaisseur – – – – – – Prélèvement du conjonctif avec un bandeau épithéliale Placement du greffon sur le lit périosté Suture du greffon au périoste Recouvrement par le lambeau Suture du lambeau à sa position initiale Suture du site donneur Technique de Langer et langer 85 Face interne du lambeau Lit périosté Greffon conjonctif • Inconvénients de la tech de Langer85 – La greffe reste non recouverte par le lambeau au niveau des recessions – La cicatrisation au niveau du conjonctif non recouvert est moins esthétique – Les incisions de décharge entravent la vascularisation 4-4-3 les variantes de la tech de conj enfoui • La tech de Bruno (Sans incisions de décharges) – Cette tech a été proposée pour palier aux inconvénients des incisions de décharges – Le greffon est entièrement débarrassé de la partie épithéliale Tech de Bruno Technique de Langer et Langer modifiée • La GCE totalement sous un LDC – Proposée pour palier au manque d’apport vasculaire au niveau des recessions pour la tech de Langer – Permet un meilleur rendu esthétique – Indiquée pour les récessions CLI GCE sous un LDC • Avantages – Le greffon est entièrement enfoui • Meilleur vascularisation • Meilleur résultat esthétique • Meilleur prévisibilité du recouvrement Artère nasopalatine Artère grande palatine Foramen palatin postérieur Sofien TURKI Sofien TURKI 3 mois après 9 mois Sofien TURKI • Tech de l’enveloppe (Raetzke (Raetzke 85) – Tech simple – Sans incisions de décharges – Rendu esthétique amélioré – Pas de décollement des papilles – Indiquée dans les cl I – Récession unitaire Création de la poche sutures Introduction du greffon • Tech de l’enveloppe pour récessions Multiples Allen 94 – Consiste à créer un tunnel entre plusieurs récessions contiguës – Les papilles ne sont pas décollées – Le greffon reste partiellement découvert GCE par la tech de tunnélisation • Avantages – – – – – Résultât esthétique Recouvrement important 96% GA augmentée en Ht et EP Trauma opératoire diminué Peu de suture • Inconvénients – Techniquement difficile • Préservation des papilles • Réalisation du tunnel • Introduction du greffon GCE associée à un LDL . Nelson 87 • Avantages – Avantage principal: couverture du greffon sur la zone avasculaire • Meilleurs chance de survie du greffon • Augmentation et création de TK – Autres avantages • Esthétique • Recouvrement 70 à 95% • Inconvénients – Difficulté technique – Risque de récession zone donneuse Greffe de conjonctif associée à un lambeau multi papillaire déplacé latéralement Sofien TURKI Sofien TURKI Sofien TURKI Sofien TURKI 21 Jours 6mois Sofien TURKI 9 mois Sofien TURKI 1an Sofien TURKI Aménagement d’une crête 4-5 Techniques de prélèvement du conjonctif • Sites de prélèvement: – La tubérosité – Une crête édentée – Le palais Artère grande palatine Nef palatin antérieur Artère nasopalatine Artère grande palatine Foramen palatin postérieur Ep 3,8 Ep 3,2 Ep 2,5 • Technique de la trappe – Inconvénient: risque de nécrose du volet muqueux • Technique de Bruno 94 – Avantages: • Moins de risque nécrose • Prélèvement de toute l’epaisseur • Technique des incisions parallèles – Avantages : les même que Tech de Bruno – Inconvénient: hauteur limitée du greffon Bistouri à double lame de Harris • Autre technique – Prélèvement d’un greffon epithélio-conjonctif qu’on déépithélialise secondairement • Av: – teh facile – Possibilité de prélever le conjonctif immédiatement sous l’epithélium • Inconvénient: – Cicatrisation 2ème intention au site de prélèvement • Autre alternative: – LA MDA: matrice dermique acellulaire • Allogreffe de derme • Acellulaire • Collagène, élastine, protéoglycanes • Avantages de l’utilisation de la MDA – – – – – Pas de site de prélèvement Quantité de tissu illimité Possibilité de traiter plusieurs récessions à la fois Manipulation facile Suites opératoires moins douloureuse • Inconvénients – – – – Surcout Risques inhérents aux allogreffes Origine dermique Nécessité de recouvrir entièrement La MDA • Résultats: – Le recouvrement à long terme est meilleur avec la GC – L’augmentation des TK est inconstante. 4-6 conclusion • Les tech de GC donnent les meilleurs résultats pour le recouvrement des récessions ainsi que pour le rendu esthétique. • Elles améliorent de façon notable les conditions mucogingivales: Ht et Ep des TK • Les résultats obtenus restent stable pendant longtemps • La GC associée au LPC donne les meilleur taux de recouvrement et les meilleurs rendus esthétiques 4-6 La régénération tissulaire guidée dans le traitement des récessions 1- Introduction • Tinti et al 1990 • Mb non résorbable PTFe • Mb résorbable Principe biologiques de la RTG • Biocompatibilité des surfaces • Exclusion cellulaire : Mise en place d’une barrière (membrane) • Maintenir un espace cicatriciel • Induction cellulaire: promouvoir l’occupation de l’espace cicatriciel par les cellules multipotentes • Favoriser l’adhésion et la stabilité précoce du caillot • Avantages : – Type de cicatrisation: régénération – résultat esthétique et fonctionnel • Inconvénients: – surcout – Tech difficile – N’est pas adaptée pour le traitement de plusieurs recession à la fois – 2ème temps opératoire (mb non résorbable) – Taux de recouvrement inférieur à la GC – Risque important d’exposition de la mb – Risque d’infection majorée 4-7 les protéines amélaires dans le traitement des récessions • Concept mis au point pour tenter de reproduire les événement biologiques lors de l’organogénèse • Les protéines dérivés de la matrice amélaire mis au contact sur la surface radiculaire permettent d’induire une nouvelle formation cementaire et osseuse et l’organisation de fibre du ligament parodontal • Les dérivés de la matrice amélaire sont commercialisés sous forme d’un gel prêt à l’emploi: Emdogain • Indications – Toutes les classes de recessions – Peuvent être associés à toutes les techniques • Avantages – Améliorations des résultats cliniques immédiats – Augmentation des TK – histologie: possibilité d’obtenir une nouvelle attache • Inconvénients: – Surcout – N’améliore pas le taux de recouvrement – Origine porcine 5- le lambeau déplacé apicalement • Proposé par Schluger en 1949 en association avec la résection osseuse pour l’élimination des poches parodontales – 5.1 indications • Élongation coronaire • Augmentation gingivale • Dégagement des dent retenues ou en cours d’éruption dans la muqueuse alvéolaire • Deuxième temps en implantologie 5.2 techniques opératoire • 5.2.1 LDA en épaisseur total – Permet de conserver la totalité de la gencive et d’accéder à l’os pour faire une ostéotomie, ostéoplastie Incision intrasulculaire Incision du périoste Décollement en épaisseur total ostéoéctomie sutures • 5.2.2 LDA en épaisseur partielle – Indications: • Augmentation de la Ht TK • Augmentation de la profondeur du vestibule • Allongement coronaire – Contre indications • • • • Présence de déhiscences osseuses Absence de TK Côté palatin des dents maxillaires Ligne oblique externe très coronaire – Technique opératoire • • • • Incision intrasulculaire 2 incisions de décharges parallèles Dissection en épaisseur partielle Positionnement du lambeau apicalement – Le périoste reste exposé • Compression pendant 5min • Sutures aux berges et au périoste Incision en épaisseur partielle Déplacement apicale Sutures au périoste – Cicatrisation • Le périoste exposé va induire la kératinisation des cellules épithéliales
