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PNEUMONIES AIGUËS
COMMUNAUTAIRES SÉVÈRES
DE L’ADULTE
J.-P. Sollet, F. Lellouche, C. Le Gall
Le but essentiel de la prise en charge d’un patient ayant une
pneumonie aiguë communautaire (PAC) sévère est d’assurer sa
guérison, c’est-à-dire permettre un retour à l’état antérieur dans les
délais les plus brefs, sans séquelle liée à la pneumonie elle-même ou
aux thérapeutiques administrées (intubation et ventilation mécanique, effets indésirables des médicaments, complications
nosocomiales ou iatrogènes…), et sans sélection de micro-organismes résistants. Cet objectif doit être également obtenu aux
meilleurs coûts. Les PAC sont des causes fréquentes d’hospitalisation
et de mortalité. Si la plus grande partie des PAC est prise en charge
par les médecins traitants, un phénomène sociologique sans précédent fait que de nombreux patients se présentent directement aux
urgences des hôpitaux. Les cliniciens doivent reconnaître rapidement la gravité initiale ou potentielle, certaines PAC pouvant
s’aggraver secondairement aux urgences ou dans un service
d’accueil.
Les formes sévères des PAC impliquent une prise en charge sans
délai. De manière concomitante, il s’agit d’une urgence :
• dans le diagnostic avec une radiographie thoracique de bonne
qualité, éventuellement une tomodensitométrie thoracique;
• dans l’évaluation de la gravité présente ou potentielle, sur des
critères simples. La compétence et l’expérience du clinicien sont
essentielles dans cette évaluation;
• dans la réalisation des prélèvements à visée microbiologique :
hémocultures, prélèvements de l’arbre bronchique, ponction pleurale en cas d’épanchement et antigènes urinaires (pneumocoque et
Legionella pneumophila du sérogroupe 1);
• dans l’administration de l’antibiothérapie probabiliste intégrant
les micro-organismes extra- et intracellulaires;
• dans la prise en charge des défaillances d’organes, essentiellement
respiratoire et hémodynamique.
En raison de cette gravité, une admission rapide en réanimation
est requise.
Le pneumocoque reste la bactérie prédominante au cours des
PAC. Mais au moment du diagnostic de PAC, le pathogène responsable est méconnu et le restera pour près de 50 % des PAC du fait des
limites des techniques microbiologiques d’identification. L’antibiothérapie est donc initialement probabiliste. Elle doit intégrer dans
son spectre l’ensemble des pathogènes potentiellement responsables, tout en restant active sur le pneumocoque. Les sociétés savantes
ont publié des recommandations précises.
L’apparition parmi les pneumocoques, de souches résistantes à
la pénicilline G, tend à modifier les schémas thérapeutiques probabilistes. Parmi les bêtalactamines, l’amoxicilline, les céphalosporines
de troisième génération, ceftazidime exclue, et les pénèmes restent
actifs sur les souches de sensibilité diminuée à la pénicilline G. Les
nouvelles fluoroquinolones actives sur le pneumocoque (FQAP),
tout en gardant un spectre large, présentent et présenteront un
intérêt réel si des échecs liés directement à la résistance aux bêtalactamines apparaissent; leur utilisation doit tenir compte du rapport
bénéfice/risque en raison d’effets indésirables plus importants.
Malgré une antibiothérapie active et une prise en charge en
réanimation, la mortalité reste élevée, de 21 % à 48 % [1-6].
Le pneumocoque a la particularité de tuer rapidement, l’antibiothérapie ne semblant pas modifier cette mortalité précoce [7].
L’importance de la réaction inflammatoire explique cette gravité
initiale [8]. Des facteurs génétiques jouent probablement un rôle
important dans cette gravité [9, 10].
Des innovations thérapeutiques adjuvantes pourraient
permettre une réduction de la mortalité à condition que la prise en
charge soit optimale et que l’antibiothérapie soit adaptée [11, 12].
ÉVALUATION DIAGNOSTIQUE
DÉFINITION
Une PAC est une pneumonie acquise en ville, dans la
« communauté ». L’un des problèmes majeurs est, pour une partie
des PAC, le délai admis entre une hospitalisation pour PAC et une
hospitalisation antérieure; dans les séries publiées, quand il est
précisé, ce délai est de plus de sept jours [13, 14]. Ce délai est probablement trop court pour différencier nettement une infection
associée aux soins de celle acquise dans la communauté; un délai
d’un mois serait le plus adapté à la définition d’une PAC. Cette définition reste néanmoins imprécise et des « extensions » sont
nécessaires.
En effet certaines populations de patients présentent des particularités dont l’impact se retrouve dans la répartition habituelle des
micro-organismes. Par ailleurs dans certains cas la distinction entre
infection acquise dans la communauté et infection nosocomiale est
difficile. C’est le cas en particulier des patients vivant en maison de
retraite, qui représentent un groupe particulier par la classe d’âge, la
fréquence des pathologies sous-jacentes, la pression de sélection
exercée par les traitements antibiotiques, une épidémiologie différente, des risques d’épidémie (affections virales, tuberculose…). La
variété des structures accueillant les personnes âgées rend parfois difficile la distinction entre « communauté » et hôpital, d’autant que la
circulation de ces patients entre ces structures et les hôpitaux est
importante; des patients, ayant acquis lors d’une hospitalisation antérieure une colonisation par une bactérie multirésistante comme
Staphylococcus aureus résistant à la méticilline (SARM), ou par la pression des antibiotiques des bactéries exceptionnelles au cours des PAC
(Pseudomonas æruginosa), peuvent avoir une infection d’acquisition
communautaire mais due à une bactérie d’acquisition nosocomiale du
fait d’une colonisation prolongée (plusieurs mois pour SARM); d’une
pathologie sous-jacente broncho-pulmonaire (bronchite chronique,
dilatation des bronches, mucoviscidose) qui expose le patient à une
colonisation par P. æruginosa favorisée par des traitements antibiotiques itératifs; d’un traitement immunosuppresseur (corticoïdes) qui
peut exposer les patients à des infections particulières : Legionella pneumophila, Pneumocystis jiroveci, levures…
Sont exclus des PAC, toutes les infections pulmonaires asxsociées aux soins dont les infections nosocomiales : pneumonies
survenant en hospitalisation à domicile, pneumonie diagnostiquée
dans les jours suivant le retour au domicile (L. pneumophila). Par
ailleurs la tuberculose dans sa localisation pulmonaire sans co-infection à germe banal, la pneumocystose (P. jiroveci), les infections à
levures, les pneumonies d’inhalation ne sont pas considérées
comme des PAC.
Quoi qu’il en soit, il est important pour le clinicien de rechercher ces facteurs et de modifier éventuellement les antibiothérapies
probabilistes habituellement recommandées au cours des PAC.
Certaines recommandations tiennent compte de ces modifications
dans l’épidémiologie bactérienne, en particulier des risques de
P. æruginosa.
SIGNES CLINIQUES ET RADIOLOGIQUES
Les signes cliniques sont bien connus. Les signes généraux sont
regroupés sous le terme de syndrome inflammatoire de réponse
systémique : fièvre supérieure ou égale à 38 °C ou hypothermie inférieure ou égale à 36 °C, tachycardie supérieure ou égale à 90 bpm,
fréquence respiratoire supérieure ou égale à 20/min, hyperleucocytose supérieure ou égale à 12 000/mm3 ou leucopénie inférieure à
4 000/mm3.
Les signes d’expression de la PAC sont la toux, l’expectoration,
la dyspnée, associées ou non à des douleurs pleurales. À l’examen
clinique, matité et râles crépitants avec ou sans frottement pleural.
Ils sont associés parfois à des signes extrapulmonaires (céphalées,
myalgies, troubles digestifs…). L’expectoration peut être absente
initialement ou de manière permanente, limitant l’exploration
microbiologique à partir des sécrétions bronchiques.
La différenciation clinique entre pneumonie dite « atypique » et
pneumonie pneumococcique n’est pas spécifique.
Les personnes âgées ont souvent un tableau clinique trompeur
marqué par une symptomatologie fruste et même l’absence de fièvre.
La radiographie thoracique est fondamentale pour affirmer une
pneumonie. L’image typique est une opacité parenchymateuse
alvéolaire avec bronchogramme aérien prenant un aspect systéma-
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Pneumopathies aiguës communautaires sévères de l’adulte
tisé lobaire ou d’opacités alvéolaires multiples. D’autres aspects sont
décrits : pseudo-tumoral, images interstitielles… Des complications
peuvent être associées : épanchement pleural, cavité, images alvéolaires bilatérales compatibles avec un œdème lésionnel (syndrome
de détresse respiratoire aigu, SDRA)… Une maladie sous-jacente
méconnue peut être découverte (cancer).
Dans les formes sévères de PAC, les modifications radiologiques
sont rarement spécifiques d’un agent pathogène. Des images extensives et très destructrices peuvent être liées à S. aureus producteur de
leucocidine de Panton et Valentine [15].
Une discordance entre une symptomatologie clinique bruyante
et l’absence d’image radiologique évidente peut exister. Une
nouvelle radiographie faite dans des conditions rigoureuses : en
inspiration, face et profil, permet de préciser une image non visible
sur un cliché de mauvaise qualité. En l’absence d’image évidente,
malgré une radiographie de bonne qualité, une tomodensitométrie
peut être nécessaire pour visualiser des opacités alvéolaires compatibles avec une pneumonie.
FACTEURS DE RISQUE DE MORTALITÉ
Les services de réanimation utilisent déjà des scores de gravité
prédictifs de mortalité. Des scores ou des facteurs de risque plus spécifiques ont été étudiés au cours des PAC. Les scores sont devenus une
nécessité pour décrire une population, évaluer la performance d’unité
de soins, stratifier les patients pour l’évaluation de nouvelles thérapeutiques… Leur utilisation aux niveaux collectif et individuel, impose à
l’utilisateur de connaître la méthodologie de construction et de validation de ce score afin d’en maîtriser les limites [16]. Au niveau
individuel, leur utilité dans l’aide à la décision est très limitée.
Ils sont élaborés à partir de données issues d’une population
test définie, les inclusions et les exclusions étant clairement précisées. La construction du score fait appel à la méthode de régression
logistique qui permet le choix des items constitutifs et leur « poids »
relatif dans ce score. Une fois construit, le score est validé dans une
population identique mais indépendante de la population initiale.
Cette étape de validation comprend trois étapes : calibration, discrimination, robustesse.
L’ensemble de ce processus ayant été accompli, un score peut
alors être appliqué dans la population pour laquelle il a été construit
et avec l’objectif qui lui était assigné. S’il s’agit d’un score de mortalité, son utilisation pour une décision individuelle conduit à des
erreurs du fait d’une sensibilité et d’une spécificité trop faibles.
Deux scores ont fait l’objet de nombreuses publications et de
validation en tant que scores de mortalité : ce sont le pneumonia severity index et le CURB-65 de la British Thoracic Society (BTS). Enfin un
troisième score dit de Leroy a été déterminé spécifiquement en
réanimation.
PNEUMONIA SEVERITY INDEX, PSI
Ce PSI, dit score de Fine, est un score prédictif de mortalité à
trente jours des PAC chez les patients hospitalisés [17]. Publié en
1997, il est en fait l’aboutissement de plusieurs études publiées
entre 1993 et 1997. Il a eu pour but d’établir des variables prédictives
de mortalité. Il a été établi sur une population de 14 199 patients vus
dans des hôpitaux nord-américains (États-Unis et Canada) pour une
PAC (MedisGroups derivation cohort), puis validé dans une cohorte de
38 039 patients dans une population identique. La dernière étape de
validation a été faite dans une cohorte « Pneumonia PORT » (patient
outcome research team). Étaient exclus les patients infectés par le VIH
et immunodéprimés, hospitalisés dans les sept jours précédant le
diagnostic, transférés d’un autre hôpital. Les patients venant de
maisons de retraite constituaient 8,5 % de l’effectif.
Le score est établi en calculant la somme des points attribués à
dix-neuf variables auxquelles sont attribués des points (données
démographiques, maladie sous-jacente, données cliniques, données
radiologiques, données de laboratoire dont une gazométrie artérielle) (tableau 85.1). Selon le nombre de points, cinq classes de
risque de mortalité au 30e jour, ont été différenciées et à chacune
d’elle est attribuée une mortalité. Les classes de risque vont de I à V,
mais seules les classes de II à V se voient attribuées des points, la
classe de risque I étant par définition celle pour laquelle aucun
facteur de risque n’est retrouvé.
La mortalité était de 0,1 % pour la classe de risque I, de 0,6 %
pour la classe de risque II (égal ou inférieur à 70 points), de 2,8 %
pour la classe de risque III (de 71 à 90 points), de 8,2 % la classe IV
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(de 91 à 130 points) et de 29,2 % pour la classe de risque V (plus de
130 points); la mortalité globale de la cohorte était de 5,2 %. Une
étude prospective [18] a permis de valider la « solidité » de ce score : la
mortalité des patients de la classe de risque IV était de 9 % dont 7 %
liés à la PAC et celle de la classe de risque V de 27,1 % dont 20,4 %
liés à la PAC. Les informations sur cette cohorte ont été secondairement publiées : dans seulement 5,7 % des cas une cause bactérienne a
été identifiée, une hospitalisation secondaire a été nécessaire pour 71
des 944 patients traités en ambulatoire soit 7,5 % [19].
Plusieurs limites et réserves sont apparues au PSI : le poids
attribué à l’âge ainsi qu’aux comorbidités est très important;
l’hypoxémie dont le « poids » est seulement de 10, reste en clinique
un facteur important de gravité; ce score n’est pas prédictif de
mortalité individuelle mais de mortalité de cohorte; son utilisation
dans d’autres populations ou dans un pays et/ou un système de
santé différent ou par les médecins généralistes nécessite une validation spécifique.
S’agissant d’un score prédictif de mortalité, tenter d’en faire un
outil de décision d’admission en réanimation, peut conduire à des
erreurs de prise en charge : par exemple un jeune adulte ayant une
hypotension et une tachycardie pourrait être « classé » en risque III
bien que la PAC soit sévère. Cet objectif n’a pas été validé.
Tableau 85.1. Classes de risque de mortalité au cours des pneumonies
communautaires [17]
Classe de
risque
Cohortes de validation
N points
N patients
Mortalité
(%)
Prise en charge
I
Absence de
facteur
3 034
0,1 %
Ambulatoire
II
≤ 70
5 778
0,6 %
Ambulatoire
III
71-90
6 790
2,8 %
Hospitalisation
IV
91-130
13 104
8,2 %
Hospitalisation
V
> 130
9 333
29,2 %
Hospitalisation
Le nombre total de points est égal à la somme des points attribués à chacune des 19 variables
suivantes : âge (nombre d’années pour les hommes, années –10 pour les femmes), provenance d’une
maison de retraite (+10), maladie sous-jacente (+30 cancer, +20 maladie hépatique, +10 insuffisance
cardiaque, +10 maladie cardio-vasculaire, +10 insuffisance rénale), signes cliniques de gravité
(+20 troubles de conscience, + 20 fréquence respiratoire ≥ 30/min, +20 pression artérielle systolique
< 90 mmHg, +15 température < 35 °C ou ≥ 40 °C, +10 fréquence cardiaque > 125/min), altérations
biologiques ou radiologiques (+30 pH < 7,35, +20 urée sanguine > 11 mmol/l, +20 natrémie
< 130 mmol.l–1, +10 glycémie > 14 mmol.l–1, +10 hématocrite < 30 %, + 10 PaO2 < 60 mmHg,
+10 épanchement pleural).
SCORE CURB-65
Ce score proposé par la British Thoracic Society est un score
prédictif de mortalité construit et validé dans une population de
1 000 PAC à partir d’une base de données disponibles au Royaume
Uni, en Nouvelle Zélande et aux Pays-Bas [20]. Il a été réactualisé en
associant le facteur « âge » [21]. Six éléments, recueillis lors de l’admission à l’hôpital le composent : confusion, urée sanguine > 7 mmol.l–1,
fréquence respiratoire ≥ 30/min, pression artérielle systolique <
90 mmHg ou diastolique ≤ 60 mmHg, âge ≥ 65 ans (tableau 85.2).
Chaque élément forme l’acronyme du score. La valeur de 1 point est
attribuée pour chaque variable présente. Ce score permet la stratification des patients en six classes de 0 à 5 de risque croissant de
mortalité : 0,7 % pour un score à 0; 3, 2 % pour un score à 1; 13 %
pour un score à 2; 17 % pour un score à 3; 41,5 % pour un score à 4
Tableau 85.2. CURB* 65, score de la British Thoracic Society [20]
Confusion mentale
Urée > 7 mmol.l–1
Fréquence respiratoire ≥ 30/min
Pression artérielle : systolique < 90 mmHg ou diastolique ≤ 60 mmHg
Âge ≥ 65
Un patient présentant au moins deux de ces quatre facteurs a un risque de
mortalité multiplié par 36
* C pour confusion, U pour urea, R pour respiratory rate, B pour blood pressure
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Affections et leurs traitements
910
et 57 % pour un score à 5. Les règles pronostiques de ce score ont une
forte valeur prédictive négative concernant le décès (93 à 95 %), mais
elles sont peu sensibles (47 à 65 %). La pression artérielle diastolique
≤ 60 mmHg et la fréquence cardiaque > 90/min sont de mauvais paramètres pronostiques. L’association de trois critères BTS (rythme
respiratoire ≥ 30/mn, pression artérielle diastolique ≤ 60 mmHg et
l’état confusionnel aigu) donne la meilleure approximation du risque
de décès dans la pneumonie du sujet âgé [22].
SCORE ÉTABLI EN RÉANIMATION
Une étude menée en réanimation, stratifie les patients en trois
classes avec une mortalité de 4, 25 et 60 % [23]. Cet index pronostique à l’admission est établi à partir de six facteurs indépendants de
mortalité (âge supérieur à 40 ans, pronostic à cinq ans de la maladie
sous-jacente, pneumonie dont le mécanisme n’est pas une inhalation, atteinte de plus d’un lobe, nécessité d’une ventilation
mécanique, choc septique). Pour la classe de risque intermédiaire, la
mortalité ne peut pas être prédite uniquement à l’admission, un
ajustement est nécessaire tenant compte des complications survenues en cours d’hospitalisation.
IMPACT DE LA RÉSISTANCE BACTÉRIENNE
SUR LA MORTALITÉ
L’impact de la résistance bactérienne sur la mortalité a été
essentiellement étudié au cours des pneumonies à pneumocoque. La
résistance à la pénicilline G ne semble pas entraîner de surmortalité
[7]. Dans une étude menée en France, la mortalité globale était de
16,3 % parmi les 465 patients adultes hospitalisés pour une PAC due
au pneumocoque; elle était de 18,3 % pour celles dues à des souches
sensibles et 13,9 % pour celles dues à des souches de sensibilité diminuée [24]. En réanimation, toujours dans cette étude, la mortalité
était de 34,8 % chez les patients ayant une souche sensible à la pénicilline et 27,8 % chez ceux ayant une souche de sensibilité
diminuée. Parmi les 221 patients ayant une PAC à pneumocoque
bactériémique, la mortalité était de 20,1 % pour les souches sensibles
à la pénicilline G et 15,2 % pour les souches de sensibilité diminuée.
IMPACT DU DÉLAI DE L’ADMINISTRATION
D’ANTIBIOTIQUES SUR LA MORTALITÉ
Plusieurs études ont montré une relation entre la mortalité et le
délai d’administration des antibiotiques par rapport à l’admission
[25-28]. À partir de la base de données Medicare aux États-Unis, sur
une population de plus de 65 ans, une réduction de la mortalité de
15 % au 30e jour est observée quand l’antibiothérapie est administrée
dans les 8 h [25] ou dans les 4 h [26], mais uniquement chez les
patients n’ayant pas eu d’antibiothérapie avant l’admission. Ce délai
est confirmé dans une étude prospective de cohorte, qui a par ailleurs
identifié les facteurs exposant à un retard de l’antibiothérapie : âge
avancé, troubles des fonctions supérieures, absence de fièvre et
d’hypoxémie [27].
Ce délai de 4 h pouvant devenir un critère de performance de la
qualité des soins, une étude a montré que dans 22 % des cas l’antibiothérapie est administrée au-delà de 4 h du fait du retard
diagnostique lorsque la présentation clinique est atypique et la
radiographie thoracique initiale non contributive [28].
CRITÈRES D’ADMISSION EN RÉANIMATION
C’est essentiellement au niveau des services d’accueil et des
urgences que ces critères d’admission en réanimation doivent être
maîtrisés, le réanimateur étant appelé en fonction de cette évaluation. Cette démarche s’inclut dans la campagne de la prise en charge
précoce du sepsis sévère lancée en 2006 par plusieurs sociétés
(www.srlf.com). Ces critères cliniques, radiologiques et biologiques
doivent être simples. Le jugement clinique et l’expérience du clinicien restent importants dans cette décision.
Plusieurs facteurs de risque de mortalité des PAC ont été
identifiés : extension des images radiologiques et existence d’un
choc septique [2]; maladie sous-jacente ultérieurement ou rapidement fatale, état de choc, bactériémie, antibiothérapie inadaptée,
complications non liées à la pneumonie [5]; ventilation mécanique
et choc septique.
Les différentes sociétés savantes proposent une hiérarchie des
différents critères de gravité pour soutenir cette décision d’admettre
ou non un patient ayant une PAC. Les facteurs de risque de mortalité
sont utilisés pour évaluer cette gravité.
En 2007, l’Infectious Diseases Society of America (IDSA) et
l’American Thoracic Society (ATS) ont élaboré conjointement des
critères d’évaluation de la gravité [29]. Ces critères sont issus du
score de l’ATS révisé en 2001 et de celui du CURB 65 de la BTS. L’âge
et l’existence de comorbidités ne font pas partie de cette évaluation.
Ces critères présentés dans le tableau 85.3, sont hiérarchisés en
critères mineurs et majeurs : l’existence d’au moins un critère majeur
impose la prise en charge en réanimation; sans ces critères majeurs
la présence d’au moins trois critères mineurs suscite une admission
en réanimation.
Tableau 85.3. Évaluation de la gravité d’une PAC selon l’IDSA et l’ATS.
Critères d’admission en réanimation en critères mineurs (trois critères)
et critères majeurs (un critère) [29]
Critères « mineurs »a
• Fréquence respiratoire ≥ 30/min
• PaO2/FiO2 ≤ 250
– Atteinte multilobaire radiologique
– Confusion désorientation
• Urée sanguine ≥ 7 mmol.l–1
• Leucopéniec < 4 000/mm3
• Thrombopénie > 100 000/mm3
• Hypothermie < 36 °C
• Hypotension nécessitant un
remplissage
b
Critères « majeurs »
– Nécessité d’une ventilation
mécanique
– Choc septique : nécessité de
drogues vasoactives
a Tenir compte d’autres critères : hypoglycémie chez les patients non diabétiques, alcoolisme aigu et/ou
sevrage alcoolique, hyponatrémie, acidose métabolique inexpliquée ou élévation du lactate artériel,
cirrhose, asplénie.
b La ventilation non invasive peut se substituer à la fréquence respiratoire et au rapport PaO2/FiO2.
c liée à l’infection uniquement.
La Société de pathologie infectieuse de langue française (SPILF)
en 2006 propose l’utilisation du score de l’ATS (tableau 85.4) révisé
en 2001 pour supporter la décision de prise en charge en réanimation [30]. La présence de deux critères mineurs ou d’un critère
majeur prédit la nécessité d’une admission en soins intensifs avec
une sensibilité de 78 %, une spécificité de 94 %, VPP 75 % et VPN
95 %. Le PSI est un autre élément de cette décision.
Tableau 85.4. Définition d’une pneumonie communautaire sévère à partir
de la classification des critères de l’American Thoracic Society en critères mineurs
(deux critères) et critères majeurs (un critère)
Critères « mineurs » à l’admission
• PaO2/FiO2 < 250
• Atteinte multilobaire radiologique
• Pression artérielle systolique
≤ 90 mmHg
Critères « majeurs » à l’admission
et en cours d’évolution
• Nécessité d’une ventilation
mécanique
• Choc septique
L’utilisation des scores de mortalité dans la décision d’hospitalisation est dominée par les analyses issues des travaux de Fine [17, 18,
31]; ils ont été en partie validés pour cette décision. En revanche ces
scores n’ont pas été validés pour l’admission en réanimation. L’utilisation de la gravité par ces scores, en particulier le PSI, conduit à
méconnaître une gravité évidente chez un patient jeune, ayant une
hypoxémie sévère et même un état de choc. Une étude nord-américaine a conclu que les scores PSI et CUR65 n’étaient pas adaptés en
tant que critères d’admission en réanimation [32]. Sur cette cohorte
de 1 339 patients hospitalisés, 170 étaient admis en réanimation
(12,7 %). Sur ces 170 patients, 27 % étaient classés en faible risque
de mortalité (classes I, II et III). Inversement, en tenant compte des
critères de sévérité, une grande partie des patients n’ont pas été
admis en réanimation : 74 % des 440 patients avaient les critères
modifiés de l’ATS, 80 % des 321 patients avaient les critères de la
BTS. La mortalité des patients admis en réanimation était de 21,1 %,
significativement plus élevée que celle des patients non admis en
réanimation (5,1 %), mais uniquement pour ceux classés en risque
IV et V. S’intéressant aux patients ayant un PSI à V, seuls 20 % sont
admis en réanimation dont 69 % ont au moins un critère majeur;
l’âge avancé et une maladie chronique grave (neurologique, cancer)
sont les deux facteurs limitant l’admission en réanimation [33].
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Pneumopathies aiguës communautaires sévères de l’adulte
En pratique, le processus d’admission en réanimation doit
s’appuyer sur les critères proposés par l’IDSA/ATS en 2007, avec trois
critères mineurs ou un critère majeur. Même s’ils restent à valider par
des études prospectives, cette approche permet de mieux définir
cliniquement la gravité de la PAC et de formaliser l’admission en
réanimation. Mais dans tous les cas le jugement clinique et l’expérience du médecin restent importants. Compte tenu de la
dynamique de cette infection si, lors de l’évaluation initiale, une
admission en réanimation n’a pas été décidée et après avoir vérifié
que le traitement antibiotique a bien été administré dans les 4 h de
l’admission, une surveillance à partir des critères de l’évaluation
initiale doit être établie; cette surveillance aura l’avantage d’alerter le
clinicien sur une éventuelle aggravation secondaire.
DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE
FAUT-IL ISOLER L’AGENT PATHOGÈNE?
Au cours des PAC, comme pour toute situation infectieuse, il est
important d’isoler l’agent pathogène. Plusieurs raisons justifient
cette démarche : affirmer la nature infectieuse de la PAC, permettre
une adéquation de l’antibiothérapie à la bactérie isolée, limiter
l’utilisation prolongée de molécules à spectre large afin de maîtriser
l’apparition de résistances, les surcoûts et les effets indésirables.
Malgré les recherches mise en œuvre, l’agent responsable n’est
isolé que dans 50 % des cas [2, 3, 4]; dans l’étude menée en réanimation, l’agent pathogène a pu être identifié dans 72 % des cas [1].
Ce faible rendement peut s’expliquer par l’utilisation de techniques de microbiologie inadéquates ou la fréquence d’une
antibiothérapie préalable. Des progrès considérables ont été effectués
avec la mise au point de techniques diagnostiques spécifiques et
rapides comme les antigènes urinaires.
QUELLE STRATÉGIE DIAGNOSTIQUE POUR EXPLORER
UN FOYER PULMONAIRE?
Les prélèvements peuvent être effectués directement au sein du
foyer infectieux (biopsie pulmonaire, ponction transthoracique) ou
indirectement par des procédures invasives (fibroscopie) ou par des
cultures d’expectorations.
L’étude de Moine menée en réanimation, reflète bien la grande
diversité des prélèvements effectués en France : expectoration dans
45 % des cas, prélèvements bronchiques distaux protégés dans 89 %
des cas [1]. Ces prélèvements contribuaient au diagnostic bactériologique dans respectivement 30 % et 32 % des cas.
Plusieurs modalités de prélèvements sont proposées : « non
invasifs » et « invasifs » permettant lors d’une fibroscopie des prélèvements bronchiques distaux. L’expectoration permet d’affirmer un
diagnostic lorsque des micro-organismes pathogènes tels que Legionella pneumophila, Mycobacterium tuberculosis ou virus sont isolés.
Pour les autres micro-organismes, l’interprétation de la culture est
possible à condition de respecter les conditions de prélèvement.
Ces explorations restent à évaluer au cours des PAC, en terme de
sensibilité et de spécificité en tenant compte d’une antibiothérapie
préalable qui peut modifier considérablement l’interprétation des
résultats. Le diagnostic est possible dans 80 % des cas chez les
patients n’ayant pas d’antibiotique [34], mais seulement dans
32,7 % des cas lorsque les patients en reçoivent [35].
PRÉLÈVEMENTS BRONCHO-PULMONAIRES INVASIFS
PONCTION TRANSTHORACIQUE
Faite à l’aiguille fine (22 ou 25 G) elle permet un diagnostic
dans 14,5 à 27 % des cas [2, 36]. Mais des problèmes de tolérance
(pneumothorax, hémoptysies de faible abondance dans 13 % à 20 %
des cas) en limitent l’usage. Cette technique est contre-indiquée
chez les patients ayant une hypoxémie sévère, des troubles de coagulation, un emphysème sévère ou qui sont ventilés.
PONCTION TRANSTRACHÉALE
Cette technique a été une méthode de référence [33], mais a été
abandonnée en raison des complications (hémorragie, décompensation d’une insuffisance respiratoire aiguë, emphysème sous-cutané),
des contre-indications (troubles de la coagulation, détresse respiratoire, agitation du patient…), des difficultés d’interprétation en cas
de troubles de déglutition, et de la perte d’expérience des équipes.
911
Des faux négatifs sont observés : chez six patients ayant une bactériémie à Streptococcus pneumoniæ, dans trois cas seulement la bactérie
était isolée dans la ponction transtrachéale [34-36].
PRÉLÈVEMENTS BRONCHIQUES EFFECTUÉS LORS D’UNE FIBROSCOPIE
Ces prélèvements (lavage broncho-alvéolaire, cathéter distal
protégé, brosse…) ont été peu évalués dans le cadre spécifique des
PAC [37]. L’interprétation de ces cultures quantitatives est en général
issue d’études effectuées au cours des pneumonies acquises au cours
de la ventilation mécanique. Parmi les rares études publiées, celle de
Örtqvist [38] et celle de Jimenez [39] soulignent une bonne sensibilité et concordance de la brosse au LBA chez des patients ayant une
PAC peu sévère et n’ayant pas reçu d’antibiotique.
Chez les patients intubés et ventilés d’emblée, la fibroscopie ne
pose pas de problème, mais il existe des risques inhérents : aggravation de l’hypoxémie au cours de la fibroscopie ou au décours d’un
LBA, pneumothorax ou hémoptysie au décours d’une brosse…).
Chez les patients non intubés hypoxémiques, une fibroscopie effectuée même à travers un masque à haute concentration d’oxygène
peut décompenser une détresse respiratoire. Si elle est indiquée,
l’opérateur doit être entraîné et être capable de gérer une complication. En ventilation non invasive, avec un opérateur entraîné, une
exploration fibroscopique peut être réalisée avec sécurité [40]. Néanmoins, en raison du risque de décompensation respiratoire et d’arrêt
cardiaque hypoxémique, son utilité doit être démontrée dans la
démarche diagnostique initiale d’une PAC.
PRÉLÈVEMENTS BRONCHIQUES NON INVASIFS
L’étude de l’expectoration a été longtemps décriée en France :
manque de spécificité, temps de laboratoire. Son premier intérêt est
de permettre d’affirmer un diagnostic microbiologique lorsque
L. pneumophila, P. jiroveci, M. tuberculosis et un virus sont isolés, à
condition qu’une demande spécifique soit faite au laboratoire.
Pour les autres micro-organismes l’interprétation de la culture
est possible à condition de respecter les conditions suivantes : réelle
expectoration obtenue en aidant le patient, transport immédiat au
laboratoire, critères cellulaires (moins de dix cellules épithéliales et
plus de vingt-cinq polynucléaires par champ), prédominance d’un
ou éventuellement de deux types de bactéries, culture semi-quantitative. L’IDSA recommande cet examen [29, 41].
PRÉLÈVEMENTS EXTRAPULMONAIRES
Ces prélèvements peuvent contribuer à l’identification de
l’agent responsable :
• hémocultures (positives dans 7 à 27 % des cas, surtout pour le
pneumocoque dans plus d’un tiers des cas);
• ponction pleurale;
• antigènes urinaires de L. pneumophila du sérogroupe 1, antigènes
urinaires de S. pneumoniæ;
• détection de virus (influenza, virus respiratoire syncytial, adénovirus, para-influenza 1,2 et 3) et plus récemment du coronavirus
responsable du syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS), par des
techniques de culture, de sérologie, de test rapide de détection
d’antigène, de PCR et d’immunofluorescence.
En fonction du contexte, une sérologie VIH oriente les
explorations; une pneumonie à pneumocoque peut être un événement révélateur d’une infection par le VIH.
Les sérologies de L. pneumophila, Mycoplasma pneumoniæ et
Chlamydia pneumoniæ ont un intérêt rétrospectif et l’élévation
retardée des anticorps n’aide pas au diagnostic initial. La séroconversion est définie par une élévation d’un facteur 4 du titre d’anticorps
entre deux prélèvements; pour C. pneumoniæ, une élévation d’un
facteur 4 du taux des IgG ou un taux d’IgM dépassant 1 :16 sur un
seul prélèvement.
Les agglutinines froides supérieures à 1 : 64 sont en faveur de
M. pneumoniæ.
Des techniques d’amplification génomique (PCR) sont en cours
d’évaluation pour ces micro-organismes, en particulier
C. pneumoniæ, L. pneumophila et M. pneumoniæ.
La procalcitonine peut avoir un intérêt pour différencier une
infection bactérienne d’une infection virale. La cinétique pourrait
avoir un intérêt pronostique.
Parmi ces examens complémentaires, de récentes publications
sur les hémocultures et les antigènes urinaires pneumococciques ont
abordé leur utilité dans la stratégie diagnostique :
44200_Volume4_1 Page 912 Jeudi, 12. février 2009 2:16 14
Affections et leurs traitements
912
Les hémocultures sont recommandées pour les pneumonies
sévères; deux hémocultures à 1 ou 2 h d’intervalle correspondent
aux pratiques habituelles. Des réserves ont été faites sur leur utilité
[42, 43] : le résultat n’est pas immédiat, le rendement est faible (de 4
à 18 % de l’ensemble des hémocultures). À partir de facteurs indépendants prédictifs de bactériémie (maladie hépatique sous-jacente,
tension artérielle systolique < 90 mmHg, température < 35 °C ou
> 40 °C, pouls > 125/min, urée sanguine > 11 mmol.l–1, natrémie
< 130 mmol.l–1, leucocytes < 5 000/mm3 ou > 20 000/mm3) il est
proposé de prélever deux hémocultures quand le risque de bactériémie est élevé (un facteur sans antibiothérapie antérieure ou deux
facteurs) et une seule hémoculture pour un faible risque (pas de
facteur ou un facteur avec une antibiothérapie préalable). Lorsque le
risque est élevé, 14 % des hémocultures sont positives; lorsqu’il est
faible, seules 6 % le sont. Une autre manière de procéder est
d’utiliser le score PSI pour les classes IV et V [44, 45].
Les antigènes urinaires pneumococciques et de L. pneumophila 1
ont amélioré notablement la documentation des PAC. Pour le pneumocoque, les lipopolysaccharides de la membrane externe
bactérienne persistent à l’état soluble dans les liquides biologiques
(urines, liquide céphalo-rachidien [LCR]) et peuvent être détectés par
une méthode immunochromatographique, même lorsque la bactérie
n’est plus viable. L’intérêt de ce test est sa rapidité (15 min). Ce test
reste positif même après l’instauration d’une antibiothérapie,
permettant dans ce contexte un diagnostic a posteriori. La sensibilité
est de 75 à 80 % lors des bactériémies [46-49]. En l’absence de bactériémie la sensibilité est moins bonne, de 29 à 52 %. L’une des plus
grandes études publiés à ce jour évaluant la performance de ce test
sur 452 patients ayant une PAC [50] montre que les antigènes sur des
urines concentrées étaient positifs dans 70 % des vingt-sept patients
ayant une PAC à pneumocoque et chez 26 % des patients ayant une
PAC sans documentation bactériologique; 10 % des patients ayant
une PAC non à pneumocoque avaient un test positif, sa spécificité
est de l’ordre de 97 %). Il a été montré d’exceptionnels faux positifs
chez les enfants ayant une pathologie chronique respiratoire avec
une colonisation à S. pneumoniæ [51], chez les patients qui ont eu un
épisode de pneumonie dans les trois mois [52]. En revanche les faux
positifs sont rares chez les patients à broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) alors même qu’ils sont colonisés [53].
Plusieurs tests sont commercialisés pour la détection des antigènes
solubles urinaires de L. pneumophila mais uniquement du
sérogroupe 1. La sensibilité est de 70 à 90 % avec une spécificité de
99 % [54, 55]. Comme pour le pneumocoque, ce test est très rapide.
Il est positif dès le premier jour de la maladie et le reste pendant
l’évolution. Il permet une prise en charge adaptée et précoce des
légionelloses, et a en partie contribué à une augmentation des
diagnostics étiologiques. En pratique, si les antigènes améliorent la
documentation, et permettent dans les formes non graves de
restreindre l’antibiothérapie probabiliste à un seul agent, ils ne
peuvent à eux seuls, au cours de PAC sévères, justifier des modifications de l’antibiothérapie des premiers jours qui doit être large.
QUAND ET À QUI FAIRE LES PRÉLÈVEMENTS?
Il est important, au cours des PAC sévères, d’établir un
diagnostic microbiologique (tableau 85.5), à plus forte raison s’il
existe une immunodépression, un échec d’une antibiothérapie préalable, une hospitalisation récente, ou une maladie sous-jacente
pulmonaire. L’évolution des résistances bactériennes et la maîtrise
de la consommation d’antibiotiques incitent aussi à isoler l’agent
responsable.
Ces prélèvements doivent être effectués à l’admission avant
tout traitement antibiotique ou toute modification et en cours de
traitement lorsqu’un échec est constaté.
Quelles que soient les explorations utilisées, elles ne contribuent pas au choix de l’antibiothérapie initiale qui est toujours
probabiliste jusqu’au retour des résultats des prélèvements. Elles
doivent par ailleurs, ni retarder l’administration des antibiotiques
qui doivent être administrés dans les 4 h après l’admission à
l’hôpital, ni décompenser une insuffisance respiratoire chez un
patient non ventilé. Inversement, l’urgence du traitement ne justifie
pas l’absence de prélèvements.
Enfin les résultats de ces prélèvements sont indispensables pour
la réévaluation du troisième jour de traitement.
Le résultat des prélèvements permet de retenir une PAC certaine
lorsque le pathogène compatible avec une PAC est isolé dans un
prélèvement non contaminé (hémoculture, sécrétion bronchique de
bonne qualité) ou identifié par les antigènes urinaires, la PCR, une
Tableau 85.5. Explorations proposées en fonction de la tolérance de l’hypoxémie
au cours d’une pneumonie communautaire sévère
Patient non intubé
Patient intubé
d’emblée
Hypoxémie bien tolérée Hypoxémie mal tolérée
(VNI, MHC)
Prélèvements protégés
avec ou sans fibroscopie
(brosse, LBA ou PDP…)
Et aspiration trachéale
Expectoration
Expectoration
Et éventuellement
fibroscopie1
(prélèvements protégés)
Dans tous les cas : hémocultures, ponction pleurale si épanchement,
expectorations (avec recherche spécifique L. pneumophila), antigènes urinaires
(L. pneumophila sérogroupe 1, pneumocoque), sérologie (Chlamydophila,
Mycoplasma, L. pneumophila).
Autres prélèvements si orientation diagnostique : expectoration
(M. tuberculosis), LBA (P. jiroveci, si expectoration non contributive),
prélèvement nasopharyngé (culture de virus), PCR (Chlamydophila,
Mycoplasma, L. pneumophila), autre sérologie (Coxiella burnetii), agglutinines
froides (M. pneumoniæ),
Sérologie VIH.
LBA : lavage broncho-alvéolaire, PDP : prélèvement distal protégé.
1. Opérateur expérimenté et disponibilité du laboratoire de microbiologie.
séroconversion. La PAC est probable lorsqu’à l’examen direct d’un
prélèvement de qualité des sécrétions, une bactérie est compatible
avec un pathogène d’une PAC, la concentration est significative à la
culture d’expectoration sans examen direct, la concentration dans
un prélèvement protégé est inférieure au seuil, la sérologie est positive sans pouvoir vérifier la séroconversion.
ÉPIDÉMIOLOGIE BACTÉRIENNE
La répartition générale des micro-organismes est dominée dans
toutes les études épidémiologiques, par S. pneumoniæ suivi de
H. influenza, des micro-organismes intracellulaires (C. pneumoniæ,
L. pneumophila, M. pneumoniæ), de S. aureus, des entérobactéries, des
virus… Il y a des variations importantes selon les études, les pays, et
les définitions utilisées [13, 38, 39, 56]. Les traitements probabilistes
des PAC sévères tiennent compte de la diversité des micro-organismes et de l’évolution des résistances bactériennes.
RÉPARTITION EN RÉANIMATION
Plusieurs études épidémiologiques en réanimation [1-4]
montrent que la répartition est sensiblement identique à celle constatée lors des PAC moins sévères (tableau 85.6), globalement les
bactéries dites « atypiques » sont responsables de 20 % des PAC. Les
Tableau 85.6. Répartition des micro-organismes isolés
au cours des pneumonies communautaires admises en réanimation
Örtqvist [3]
BTS [4]
Torres [2]
1985
1992
1990
Suède
Royaume-Uni Espagne
Nb patients
Étude
53
62
rétrospective
rétrospective
Âge moyen
92
Moine [1]
1991
France
132
prospective prospective
52
54
53
58
Mortalité
25 %
48 %
22 %
24 %
Ventilation
58 %
88 %
61 %
61 %
47 %
28
–
–
5
4
4
–
4
–
–
42 %
18
12
12
7
5
3
–
–
3
–
48 %
14
–
13
6
–
–
3
–
4
5
28 %
32
11
3
1
5
4
7
–
10
–
Micro-organismes %
Inconnu
S. pneumoniæ
H. influenzæ
L. pneumophila
M. pneumoniæ
Virus influenza
S. aureus
Streptococcus sp
C. psittaci
Entérobactéries
P. æruginosa
44200_Volume4_1 Page 913 Jeudi, 12. février 2009 2:16 14
Pneumopathies aiguës communautaires sévères de l’adulte
PAC dues à S. pneumoniæ, L. pneumophila et les bactéries à gram
négatif sont plus souvent graves. Des co-infections (pneumocoque et
C. pneumoniæ ou M. pneumoniæ) ont été rapportées mais sont peu
fréquentes au cours des PAC sévères [57]. Dans un nombre non
négligeable de cas (de 28 à 48 %), l’agent responsable reste inconnu;
c’est une des caractéristiques des PAC. En réanimation l’agent
responsable est plus souvent identifié.
Les PAC dues à L. pneumophila, maladie à déclaration obligatoire, peuvent survenir dans un contexte épidémique à partir d’une
source de l’environnement (tours aéro-refroidissantes, établissements balnéaires…) ou d’un réseau d’eau chaude contaminé
(douche, jacuzzi, jets d’eau décoratifs…). Depuis 1996, on assiste à
une augmentation considérable des déclarations des légionelloses
jusqu’à 1 044 cas en 2003, l’incidence étant de 1,8 cas pour 100 000
habitants. Ce sont les tests de détection des antigènes urinaires de
L. pneumophila du sérogroupe 1 qui expliquent cette augmentation,
80 % des cas étant diagnostiqués par cette technique.
Le rôle et la fréquence de P. æruginosa au cours des PAC sont
controversés. Elle se retrouve le plus souvent chez des patients ayant
des facteurs de risque particuliers (maladie sous-jacente pulmonaire,
dilatation des bronches, BPCO sévère avec nombreuses exacerbations aiguës, immunodépression, hospitalisation récente,
antibiothérapies fréquentes et récentes). Les facteurs indépendants
de risque de PAC due à P. æruginosa isolé chez 11 % des patients
admis pour une PAC étaient une maladie pulmonaire sous-jacente
(odds ratio 5,8) et une hospitalisation récente (odds ratio 3,8); un
délai d’une semaine pour une hospitalisation antérieure était retenu
dans cette étude [58]. Pour les autres bactéries à gram négatif, deux
autres facteurs de risque supplémentaires étaient identifiés : une
inhalation (odds ratio 2,3) et une antibiothérapie préalable (odds
ratio 1,9). L’infection due à une bactérie à gram négatif est un facteur
prédictif indépendant de mortalité des PAC (odds ratio 3,4).
Les virus peuvent être responsables de PAC sévères, en particulier chez les patients âgés ou chez les patients plus jeunes mais ayant
des comorbidités cardio-pulmonaires ou une immunodépression.
Plus de 75 % des virus « respiratoires » impliqués sont représentés par
le virus influenza, syncytial respiratoire, para-influenza [59]. D’autres
virus sont plus rarement retrouvés : adénovirus, métapneumovirus,
virus du groupe herpès, rougeole… L’impact du VRS chez les patients
hospitalisés est proche de celui de la grippe saisonnière avec le
recours à la réanimation dans 12 % des cas, une durée d’hospitalisation similaire et un taux de mortalité de 7 % [60]. Les infections
mixtes comprenant plusieurs virus ou l’association d’un virus à une
bactérie ne sont pas exceptionnelles (10 %), les infections virales
pures représentent le même pourcentage (10 %) [61]. Les tests
rapides (grippe, VRS…) peuvent permettre le diagnostic.
Un autre virus, coronavirus (SARS-CoV), a été responsable d’une
épidémie débutant fin 2002 en Chine dans la région de Guangdong
et s’étendant durant le premier semestre 2003 dans plus de 28 pays
d’Asie avec plus de 8 000 cas probables recensés [62]. En France, les
cas importés ont été rares; en revanche, au Canada, la ville de
Toronto a fait l’expérience d’une épidémie intrahospitalière à partir
de cas importés [63]. Le tableau clinique est peu spécifique, avec une
hypoxémie sévère dans les formes graves et une lymphopénie. Un
cas possible est défini par des signes d’appel pouvant faire évoquer le
SRAS : fièvre supérieure à 38 °C associée à des signes d’atteinte respiratoire basse (toux, dyspnée, gêne respiratoire…) survenant chez une
personne en provenance d’un pays où existe une transmission
majeure active de SRAS ou travaillant ou ayant travaillé dans un
laboratoire manipulant ou ayant manipulé du coronavirus du SRAS.
Le cas est confirmé par une RT-PCR positive pour le SARS-CoV, ou
une séroconversion en Elisa ou en immunofluorescence ou l’isolement du virus (culture cellulaire et confirmation par RT-PCR). Il n’y
a pas de traitement antiviral spécifique, en revanche la maîtrise de la
diffusion de ce virus dans l’entourage du patient et au personnel de
santé est un objectif important; les recommandations sont disponibles sur le site www.sante.gouv.fr.
Récemment un virus épizootique de la grippe aviaire de type A
(H5N1), hautement pathogène, a franchi la barrière des espèces en
Asie, provoquant de nombreux décès humains. La distribution géographique en expansion des infections par ce virus indique que
davantage de populations humaines sont à risque. Néanmoins à ce
jour aucune transmission de l’homme à l’homme n’a été documentée.
Une exposition à de la volaille dans la semaine précédant le début de
la maladie a été associée à la maladie chez l’homme alors qu’il n’y a
aucun risque significatif lié à la consommation ou à la préparation de
produit de volaille ou à l’exposition à des personnes atteintes de
grippe de type A (H5N1). La période d’incubation est au maximum de
913
huit jours. Les symptômes sont aspécifiques avec une fièvre élevée et
présence de symptômes respiratoires bas. Les diarrhées sont plus
fréquentes. L’évolution se fait fréquemment vers un tableau d’insuffisance respiratoire avec des infiltrats diffus à la radiographie puis SDRA
avec défaillance multiviscérale. La mortalité est très élevée : sur les 317
cas recensés par l’OMS en juin 2007, 191 sont décédés. La détection
du virus est faite par écouvillonnage nasal ou pharyngé avec des techniques antigéniques rapides qui sont néanmoins moins sensibles que
ne le sont les tests RT-PCR. Les antiviraux antineuraminidase, comme
l’oseltamivir ou le zanamivir, sont actifs; la résistance à l’amantadine
et à la rimantadine est élevée [64]. Dans le contexte actuel ce
diagnostic doit être évoqué devant un tableau grippal avec des signes
respiratoires si dans les sept jours avant le début des signes le patient
revient d’une zone où sévit l’épizootie et qu’il a eu un contact
rapproché avec des oiseaux vivants ou morts ou s’il a eu un contact
très proche et répétés avec un cas humain confirmé ou une exposition
professionnelle avec des prélèvements biologiques d’origine animale
ou humaine, infectés ou présumés infectés par le virus H5N1. Des
mises à jour régulières sont faites sur l’évolution de cette infection et
des recommandations de prise en charge sont régulièrement actualisées (www.who.int; www.sante.gouv.fr; www.invs.sante.fr).
Le contexte de bioterrorisme a réactualisé des pathologies
pulmonaires oubliées dues à Bacillus anthracis, Francisella tularensis et
Yersinia pestis.
POPULATIONS PARTICULIÈRES
PATIENTS VIVANTS DANS DES CENTRES DE LONG SÉJOUR
OU DANS DES MAISONS DE RETRAITE
L’incidence des PAC y est plus élevée que dans la population
générale. Ces patients, dont la classe d’âge est un facteur de risque
essentiel, en ont d’autres : maladies sous-jacentes, troubles de déglutition, diminution de l’immunité [65, 66]. Les conditions de vie
favorisent les épidémies par transmission interhumaine (virus,
M. tuberculosis…) [66, 67]. La circulation importante de ces patients
entre leurs lieux de vie et les hôpitaux les expose à l’acquisition de
bactéries résistantes (SARM, entérobactéries, P. æruginosa…) [68].
PATIENTS À BRONCHO-PNEUMOPATHIE CHRONIQUE OBSTRUCTIVE (BPCO)
Le diagnostic différentiel entre exacerbations de bronchite
chronique et pneumonie est souvent difficile. Les signes radiologiques doivent faire l’objet d’une analyse précise : apparition d’une
image compatible avec une pneumonie ou modification d’une
image préexistante à condition de disposer d’un cliché antérieur. Les
prélèvements à visée microbiologique ne permettent pas toujours de
différencier l’infection parenchymateuse de la colonisation bronchique, permanente chez ces patients; un prélèvement dont la
culture est significative ne peut signer à lui seul une pneumonie.
Ainsi dans l’étude de Fagon [69] chez des patients ayant une BPCO
sans signe de pneumonie, ventilés et n’ayant pas reçu d’antibiotique, la culture de brosse est positive dans 50 % des cas avec des
bactéries habituellement isolées au cours des PAC. Dans une étude
espagnole concernant des patients ayant une BPCO, l’agent pathogène était isolé dans 59 % des cas [70].
PATIENTS INFECTÉS PAR LE VIH
Si P. jiroveci (anciennement carinii) est caractéristique chez ces
patients, ne permet pas pour ce micro-organisme opportuniste de
retenir le terme de PAC, d’autres bactéries sont responsables de
formes sévères : S. pneumoniæ, H. influenza, anaérobies, bactéries à
gram négatif [71]. Les pneumonies à pneumocoque sont fréquemment bactériémiques. La fréquence d’isolement est plus importante
chez ces patients (dans 74,4 % des cas) que chez les patients immunodéprimés non VIH (66 %), et les patients non immunodéprimés
(51,2 %) [72]. Indépendamment de la recherche systématique de
facteurs de risque, la survenue d’une PAC à S. pneumoniæ permet
parfois de découvrir indirectement une sérologie VIH.
ÉVOLUTION DE LA RÉSISTANCE BACTÉRIENNE
RÉSISTANCE DE STREPTOCOCCUS PNEUMONIÆ
L’évolution de la résistance des pneumocoques aux bêtalactamines continue de marquer la prise en charge des PAC. Les tests de
sensibilité avec les concentrations critiques permettent de distinguer
les souches sensibles des souches résistantes ou « intermédiaires » à
44200_Volume4_1 Page 914 Jeudi, 12. février 2009 2:16 14
Affections et leurs traitements
914
lieu de déterminer la concentration minimale inhibitrice (CMI) de
l’amoxicilline et de la céfotaxime.
En France, la résistance globale à la pénicilline G était en constante augmentation passant de 4 % en 1987 à 32 % en 1994, 53 % en
2002; pour la première fois une diminution du pourcentage des souches de sensibilité diminuée aux bêtalactamines est observée surtout
parmi les pneumocoques isolés chez l’enfant [73]. En 2003 la résistance aux différents antibiotiques était la suivante (tableau 85.7) :
pour la pénicilline G 48 % des souches étudiées étaient de sensibilité
diminuée à la pénicilline G, dont 10,3 % étaient résistantes et stables
par rapport à 2002; pour l’amoxicilline, les souches de sensibilité
diminuée représentaient 26,7 % dont 1,2 % étaient résistantes (CMI >
2 μg.ml–1); pour la céfotaxime, les souches de sensibilité diminuée
représentaient 14,6 % et 0,2 % étaient résistantes; pour la lévofloxacine et la moxifloxacine, la résistance était très basse : 0,2 % et 0,05 %
respectivement, sans souche intermédiaire. En revanche pour
l’érythromycine, le niveau de résistance restait élevé et stable : 49,5 %
résistantes, 3,3 % intermédiaires.
l’antibiotique testé. Ces données in vitro troublent le clinicien et
l’exposent à des interprétations erronées :
• pour le pneumocoque une sensibilité diminuée à la pénicilline G,
« sensibilité intermédiaire » correspond selon les définitions à un
« succès thérapeutique imprévisible »;
• la résistance ou une sensibilité diminuée à la pénicilline G est
souvent étendue à tort à l’ensemble des bêtalactamines, en particulier à l’amoxicilline qui a des niveaux de résistance nettement plus
bas (48 % pour la pénicilline G et 26,7 % pour l’amoxicilline);
• en fonction du site d’isolement du pneumocoque les niveaux de
résistance sont différents : les souches dites invasives ont un niveau
de résistance moins élevé que celui des souches de portage ou de
colonisation.
En France en 2007, les concentrations critiques déterminées par
le Comité de l’antibiogramme (www.sfm.asso.fr) en harmonisation
avec l’European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing
(EUCAST, www.escmid.org), sont présentées dans le tableau 85.7.
Devant toute souche de sensibilité diminuée (OXA-5 < 21 mm), il y a
Tableau 85.7. Sensibilité aux antibiotiques des souches de S. pneumoniæ isolées chez l’adulte en 2004 (d’après [73])
Antibiotique
Pénicilline G
Amoxicilline
Céfotaxime
Lévofloxacine
Moxifloxacine
Érythromycine
Lincomycine
Pristinamycine
Télithromycine
Cotrimoxazole
Rifampicine
Chloramphénicol
Tétracycline
Fosfomycine
Kanamycine
Gentamicine
Vancomycine
Valeurs critiques*
S
R
≤ 0,06 mg/L
≤ 0,5 mg/L
≤ 0,5 mg/L
≤ 2 mg/L
≤ 1 mg/L
≥ 22 mm
≥ 21 mm
≥ 19 mm
≤ 0,5 mg/L
≥ 16 mm
≥ 19 mm
≥ 23 mm
≥ 19 mm
≥ 14 mm
≥ 14 mm
≥ 17 mm
≥ 17 mm
> 1 mg/L
> 2 mg/L
> 2 mg/L
> 4 mg/L
> 2 mg/L
< 17 mm
< 17 mm
–
> 2 mg/L
< 10 mm
< 14 mm
< 19 mm
< 17 mm
–
< 10 mm
< 11 mm
–
Souches(n)
%S
%I
%R
892
892
892
854
854
842
293
842
292
779
781
561
790
656
322
322
332
58,3
75
87,3
99,6
99,8
56,2
69,6
99,9
97,3
71,6
99,5
91,4
74,3
95,8
67,7
100
100
33,9
24,6
12,6
–
0,1
2,9
8,9
–
2,7
8
0,1
2,5
3
–
–
–
–
7,8
0,4
0,1
0,4
0,1
41
21,5
0,1
–
20,4
0,4
6,1
22,7
3,2
32,3
–
–
Au niveau de l’Europe, l’European Antimicrobial Resistance
Surveillance System (EARSS) fournit annuellement les niveaux de
résistances dans tous les pays européens : la France avec l’Italie, la
Belgique, la Bulgarie et la Hongrie ont les niveaux de résistances les
plus élevés. La Suède, la Norvège, le Danemark, la Hollande, l’Allemagne, l’Autriche et le Royaume-Uni ont des taux de résistance à la
pénicilline G inférieurs à 5 % [74].
Environ quatre-vingts sérotypes ont été décrits; leur répartition
varie en fonction de l’âge, du site de l’infection et du pays. Globalement les sérotypes 14, 19A, 6B, 19F, 23F, 9V et 3 représentent 57 %
des souches, le sérotype 14 étant prédominant en 2003 comme en
2004, représentant 14,5 % des souches à lui seul et étant le plus
fréquent au cours des bactériémies (16 %).
Les prévisions de l’évolution des résistances sont pessimistes en
raison de la diffusion interhumaine, de la consommation d’antibiotiques et de la faible diffusion de la vaccination. Par ailleurs cette
résistance aux bêtalactamines due à une modification des protéines
liant la pénicilline, s’étend à d’autres molécules.
Encore faut-il en pratique relativiser ces données alarmantes :
dans une étude française [24], sur 465 patients adultes hospitalisés
pour une PAC due au pneumocoque, dont 47,5 % étaient isolés dans
les hémocultures, 12,3 % dans les prélèvements protégés bronchiques et 50,8 % dans des prélèvements non protégés fiables, 43,4 %
des souches avaient une sensibilité diminuée à la pénicilline G, 10 %
étaient résistantes. En revanche, si l’on s’intéresse à la sensibilité à
l’amoxicilline et à la céfotaxime, 23,6 % et 15,8 % avaient respectivement une sensibilité diminuée. Seulement 1,1 % des souches
étaient résistantes à l’amoxicilline et aucune n’était résistante à la
céfotaxime. Les données d’un hôpital peuvent apporter des informations intéressantes : dans un hôpital de Barcelone [75] la résistance à
la pénicilline G a augmenté sur une période de onze ans (1979 à
1990) de 4,3 à 40 % et touche dans 70 % des cas d’autres classes
d’antibiotiques (macrolides, cyclines).
La résistance aux céphalosporines de troisième génération, céfotaxime ou ceftriaxone, est passée en Espagne de 2 % en 1984-1988 à
9 % en 1989-1993 [7] et à 13 % en 1996-1997 [76]. En France, en
2003, en regroupant les souches intermédiaires et résistantes, ces
taux étaient de 14,8 % [73]. Dans l’étude de Jehl [24], aucune souche
n’était résistante. La ceftazidime est inactive sur les souches de sensibilité diminuée à la pénicilline G.
La résistance aux fluoroquinolones actives sur le pneumocoque
(FQAP) est très faible en France, moins de 0,5 % [73]. Au Canada,
une augmentation de la résistance a été observée en Ontario passant
de 0 % en 1993 à 1,7 % en 1994 (P = 0,01), les souches isolées chez
les patients de plus de 65 ans sont plus souvent résistantes (2,6 %)
[77]. L’apparition d’une résistance aux fluoroquinolones (FQ) nécessite deux niveaux de mutations au niveau d’une ADN gyrase (gyrA)
et de la topo-isomérase IV (parC); un mécanisme d’efflux peut être
associé. La relation avec la consommation des autres FQ a été
évoquée; quatre échecs d’un traitement par lévofloxacine ont été
rapportés (une souche résistante isolée dans les hémocultures et trois
souches résistantes apparues en cours de traitement [78]. À
Hongkong, l’apparition de souches résistantes à la lévofloxacine et à
la trovafloxacine dans respectivement 5,5 et 2,2 % des cas, après
quelques mois d’utilisation de ces molécules, a été attribuée à une
probable diffusion clonale d’une souche résistante dans une population à forte densité [79]. Dans les maisons de retraite, la résistance
peut être plus élevée, 5,7 % vs 0,4 %, que dans la population de
même âge vivant hors institution [80]. Si la résistance reste encore
peu fréquente, mais avec des variations importantes entre les pays,
de 0 à 4,8 %, et les villes, de 0 à 22 %, une surveillance est nécessaire.
Comme pour les autres antibiotiques, l’apparition de ces résistances
pose le problème du bon usage des antibiotiques.
La résistance aux macrolides est très élevée en France. En 2003,
parmi les souches isolées dans les hémocultures chez l’adulte, le taux
de résistance était de 41,3 % et celui d’intermédiaire de 2,2 % [73].
44200_Volume4_1 Page 915 Jeudi, 12. février 2009 2:16 14
Pneumopathies aiguës communautaires sévères de l’adulte
En Europe, les pays nordiques enregistrent des taux inférieurs à 10 %
et même à 5 %. Aux États-Unis, la résistance concerne 20 % des
souches.
La résistance à la rifampicine ne concernait que 0,4 % des
souches isolées dans les hémocultures chez l’adulte en 2003 [73].
Les facteurs de risque d’acquisition de pneumocoque résistant
aux bêtalactamines sont multiples : prise de bêtalactamines dans les
trois mois précédents, enfant de moins de deux ans et adultes de
plus de 65 ans, alcoolisme, hospitalisation récente, maladie sousjacente sévère, immunodépression, exposition à un enfant vivant en
crèche [7, 83-86]. D’autres facteurs sont cités : l’immunodépression
dont l’infection VIH, l’existence d’une méningite et/ou d’une bactériémie [81, 82]. Il a été suggéré que pour les souches de sensibilité
diminuée à la pénicilline G, ce mécanisme de résistance aurait un
rôle protecteur à l’égard de la survenue de bactériémie [82, 87-89].
Par ailleurs cette résistance n’entraîne pas de surmortalité [88]. La
prise d’antibiotiques dans les mois précédant reste le principal
facteur de risque d’acquisition de souches résistantes [79, 85, 90, 91].
La multirésistance des souches de sensibilité diminuée à la pénicilline peut amener à restreindre les choix thérapeutiques.
Néanmoins la dernière conférence de consensus de la SPILF [30] a
rappelé que, malgré le niveau de résistance à la pénicilline G,
l’amoxicilline reste néanmoins utilisable et parfaitement efficace au
cours des pneumonies à S. pneumoniæ. Il n’y a pas d’indication à
utiliser les macrolides pour une PAC à pneumocoque, en raison de la
forte prévalence de souches résistantes. Les FQAP (lévofloxacine et
moxifloxacine) ont un spectre étendu et peu de souches de pneumocoque résistantes. Cependant, leur large utilisation pourrait conduire
à l’émergence de souches de pneumocoques résistants. Ainsi, il
convient d’éviter la prescription d’une FQAP dans les trois mois qui
suivent l’utilisation d’une quelconque fluoroquinolone [30].
AUTRES MICRO-ORGANISMES
L. pneumophila a un développement intracellulaire. Parmi les
molécules diffusant en intracellulaire et actives par ordre sont les FQ,
les kétolides, la rifampicine, les nouveaux macrolides par apport à
l’érythromycine sur L. pneumophila 1 [92]. Il y a peu de données
rapportées sur la résistance à ces antibiotiques. L. pneumophila est
modérément sensible à la spiramycine.
En France, le taux de résistance de H. influenza à l’amoxicilline a
diminué progressivement de 1998 à 2005 passant de 32,6 % à 19 %
en 2005 [93]. La production de bêtalactamases (TEM1) en est le principal mécanisme de résistance. Un mécanisme identique est reconnu
pour Branhamella catarrhalis, rarement impliqué au cours des PAC
sévères, et concerne de 94,1 % à 100 % des souches.
Pour S. aureus, la résistance à la méticilline au cours d’une PAC
est exceptionnelle. Habituellement l’acquisition d’une souche résistante à la méticilline s’est produite au cours d’une hospitalisation, le
patient porteur nasal ou colonisé à SARM peut avoir une PAC
d’acquisition communautaire due à cette bactérie. Cependant depuis
plus de dix ans, des souches de SARM « réellement » communautaires, SARM-Co, ont été isolées au cours des PAC [15, 94-96]. En
France, l’incidence reste très faible en comparaison aux incidences
constatées aux États-Unis. Dans un hôpital universitaire français ces
souches, en 2001-2003, ne représentaient que 0,8 % de toutes les
souches de S. aureus et 2 % des souches de SARM [97]. Dans près de
20 % des cas, ces souches communautaires sont résistantes uniquement aux bêtalactamines rendant inadaptée la partie bêtalactamine
de l’association empirique initiale; mais, à condition d’utiliser des
FQAP (comme il est recommandé) et non des macrolides, la monothérapie est active. Le caractère « réellement » communautaire est
retenu en l’absence d’hospitalisation dans les années précédentes, de
contact avec une personne hospitalisée ou travaillant dans une
structure des soins, d’épuration extrarénale, d’infection à VIH, et
éventuellement d’absence d’antibiothérapie récente. Ces souches
font partie d’un clone dominant possédant un gène de résistance
aux bêtalactamines (cassette de type IV SCCmec) et un gène luk-PV
contrôlant la production de leucocidine Panton-Valentine (LPV)
responsable de la virulence [13]; elles peuvent héberger d’autres
gènes de virulence. Les caractéristiques de cinquante-sept cas de PAC
due à S. aureus producteur de LPV ont été récemment décrites par le
Centre national de référence de Lyon [98] : âge médian de 14,5 ans
(extrêmes de 1 mois à 78 ans), PAC souvent précédée d’un syndrome
pseudo-grippal, rash cutané dans 10,4 % des cas, présentation
clinique grave (insuffisance respiratoire aiguë avec 78 % de patients
ventilés, rapport médian PaO2/FiO2 69 mmHg, IGS2 médian 53,5,
condensation multilobaire dans 79 % des cas, leucopénie médiane
915
de 3 900/mm3), mortalité élevée (56 %) avec une médiane de survie
de dix jours. Les souches étaient isolées dans les hémocultures
(62 %), le liquide pleural (30 %) et/ou les prélèvements respiratoires
(34 %). Plusieurs points sont importants à considérer :
• la possibilité de suspecter une souche bactérienne LPV+ sur la
notion d’un syndrome grippal préalable, d’un âge jeune, d’un rash
cutané, d’expectorations sanglantes et d’une présentation clinique
sévère avec pneumonie nécrosante;
• l’absence de test simple de détection de la LPV, actuellement cette
leucocidine est identifiée au CNR de Lyon;
• la possibilité de diffusion de ces souches dans les structures de
soins [99];
• des traitements adjuvants sont à considérer à un stade très initial :
antibiotiques à activité antitoxinique comme les lincosamides [100]
ou le linézolide [101] et des immunoglobulines (Tigelline®) bien
qu’aucun essai contrôlé n’ait été mené [102].
TRAITEMENT
Le traitement d’une PAC sévère admise en réanimation
implique :
• la prise en charge d’une ou des défaillances d’organes (insuffisance
respiratoire aiguë avec ou sans SDRA, état de choc, troubles de
coagulation, insuffisance rénale…) dans une structure de soins
adaptée, c’est-à-dire en réanimation. Ces traitements spécifiques
(modalités de ventilation, remplissage vasculaire et drogues vasoactives…) ne seront pas exposés dans ce chapitre;
• les prélèvements microbiologiques les plus adaptés avant toute
antibiothérapie, sans retarder celle-ci;
• l’urgence de l’antibiothérapie probabiliste. Celle-ci doit débuter
rapidement après l’admission à l’hôpital. La SPILF recommande une
administration du premier antibiotique dans les 4 h suivant l’admission, tout retard étant considéré comme délétère [30]. L’IDSA et
l’ATS donnent un délai de 6 à 8 h, en recommandant de débuter aux
urgences l’antibiothérapie [29];
• une association d’antibiotiques dans le but d’élargir le spectre antibactérien intégrant les bactéries extracellulaires et intracellulaires;
• l’utilisation éventuelle de traitement adjuvant, protéine C activée
en cas de sepsis sévère avec au moins deux défaillances ou d’antibiotiques à activité antitoxinique en cas de SARM-Co;
• une réévaluation au troisième jour de l’antibiothérapie : évaluation
de l’efficacité et adaptation de l’antibiothérapie.
ANTIBIOTHÉRAPIE
PROPRIÉTÉS PHARMACOCINÉTIQUES DES PRINCIPAUX ANTIBIOTIQUES
UTILISÉS AU COURS DES PAC
Le but du traitement est d’assurer la diffusion des antibiotiques
au site de l’infection à une concentration suffisante. Au cours des
infections dues à des bactéries extracellulaires, la diffusion extracellulaire, jugée sur la concentration dans le film alvéolaire, est la plus
importante, les défenses locales assurant secondairement l’éradication des bactéries. Au cours des infections dues aux bactéries à
développement intracellulaire, la diffusion intramacrophagique de
l’antibiotique est essentielle. Les conditions physico-chimiques
locales en particulier le pH, les modalités d’administration, les doses
influencent la diffusion et l’activité des antibiotiques [102].
Les bêtalactamines. Après une injection unique, la concentration des bêtalactamines dans le film alvéolaire est de 10 à 20 % de
la concentration sérique; après des injections multiples et à l’état
d’équilibre, elle est probablement plus importante. Ces antibiotiques
ont une diffusion intracellulaire insuffisante.
Les macrolides. La concentration intracellulaire d’érythromycine reste faible voire indétectable. En revanche, celle des nouveaux
macrolides (clarithromycine et azithromycine) est importante
pouvant atteindre 500 μg.ml–1 après des administrations répétées
[103]. L’azithromycine n’a pas l’indication « pneumonie
communautaire » en France.
Les fluoroquinolones diffusent en intracellulaire, mais aussi
dans le film alvéolaire et la muqueuse bronchique. La concentration
intramacrophagique est plus élevée pour les FQAP.
Le linézolide, classe des oxazolidinones, a une diffusion dans
le film alvéolaire importante (rapport de 1 à 4 sur 1 [104]).
44200_Volume4_1 Page 916 Jeudi, 12. février 2009 2:16 14
Affections et leurs traitements
916
TRAITEMENTS ANTIBIOTIQUES PROBABILISTES : RECOMMANDATIONS
Toutes les recommandations pour les PAC sévères, européennes ou nord-américaines, reposent simplement sur
l’association d’une bêtalactamine à un macrolide ou une FQAP.
Cette association initiale a pour but d’élargir le spectre et d’agir
sur les bactéries extracellulaires et intracellulaires. Les recommandations des différentes sociétés savantes sont réunies dans le
tableau 85.8 [21, 29, 30].
Tableau 85.8. Antibiothérapies probabilistes recommandées au cours
des pneumonies communautaires sévères par les principales sociétés savantes
Début de l’association dans les 4 h de l’admission
Antibiotiques actifs sur les bactéries extracellulaires
+ antibiotiques actifs sur les bactéries intracellulaires
Société de pathologie infectieuse de langue française (SPILF), France
2006 [30]
Sujet jeune sans comorbidité
Céfotaxime ou ceftriaxone
PLUS
FQAP* ou macrolide
Sujet âgé sans comorbidité
Céfotaxime ou ceftriaxone
PLUS
FQAP*
Sujet avec comorbidité
Céfotaxime ou ceftriaxone
PLUS
FQAP*
Si suspicion P. æruginosa
pipéracilline-tazobactam
ou céfépime ou imipénème
ET
PLUS
Aminoside
FQ (ciprofloxacine) ou macrolide
Bristish Thoracic Society, Royaume-Uni 2004 [21]
Amoxicilline-acide clavulanique
ou céfotaxime
ou céfotaxime ou ceftriaxone
Pénicilline G
PLUS
PLUS
Macrolide (érythromycine ou
clarithromycine**)
± rifampicine
FQAP
Infectious Diseases Society of America (IDSA), États-Unis 2007 [29]
Céfotaxime ou ceftriaxone
Ou ampicilline-sulbactam
Si suspicion P. æruginosa
pipéracilline-tazobactam
ou céfépime
ou imipénème
ou méropènéme
PLUS
Azithromycine*** ou FQAP
PLUS
Ciprofloxacine ou lévofloxacine
OU azithromycine*** ET
aminoside
OU aminoside ET FQ antiP. æruginosa
En cas d’allergie à la place des bêtalactamines : aztréonam
Si suspicion de SARM communautaire : associer vancomycine ou linézolide
* la moxifloxacine la voie IV n’est pas disponible en Europe; ** la clarithromycine n’a pas d’indication
« pneumonie communautaire » pour la voie IV; *** l’azithromycine n’est pas disponible en IV et n’a
pas l’indication « pneumonie communautaire » en France.
FQAP : fluoroquinolone antipneumococcique
Le lecteur doit se reporter au dictionnaire Vidal pour les contre-indications, les précautions d’emploi,
les adaptations de la posologie selon la fonction rénale.
Molécules et posologies recommandées en France en l’absence d’insuffisance rénale ou d’insuffisance
hépatique :
• céfotaxime (Claforan® 1 à 2 g toutes les 8 h);
• ceftriaxone (Rocéphine® 1 à 2 g toutes les 24 h);
• ofloxacine (Oflocet® 200 mg toutes les 12 h), poids élevé 200 mg toutes les 8 h;
• lévofloxacine (Tavanic® 500 mg toutes les 12 h, perfusion 1 h);
• spiramycine (Rovamycine®) 1,5 MUI toutes les 8 h (perfusion 1 h);
• érythromycine 1 g toutes les 8 h (perfusion de 1 h);
• clarithromycine 500 mg toutes les 12 h (perfusion 1 h);
• pipéracilline/tazobactam (Tazocilline® 4 g toutes les 6 à 8 h);
• ciprofloxacine (Ciflox® 400 mg toutes les 8 h, perfusion 1 h);
• céfépime (Axepim® 2 g toutes les 8 h);
• imipénème (Tienam® 1 g toutes les 6 à 8 h, perfusion de 40 à 60 min);
• amikacine (Amiklin® 15 mg.kg–1 en injection unique quotidienne, perfusion 1 h).
Ces recommandations de traitement probabiliste d’une PAC
sévère ont deux objectifs majeurs : le pneumocoque et les bactéries
intracellulaires. Il est important de tenir compte du pays où elles ont
été établies, de leur date d’élaboration, de l’évolution des résistances
dans un pays donné, de la mise au point de techniques diagnostiques, des progrès thérapeutiques; elles sont réactualisées
régulièrement. Pour les patients ayant un risque de P. æruginosa, des
recommandations spécifiques sont proposées : association d’une
bêtalactamine active sur P. æruginosa mais aussi sur le pneumocoque
(céfépime, imipénème) et de la ciprofloxacine, et un aminoside.
Premier objectif d’efficacité : le pneumocoque. L’objectif principal, quel que soit le choix de l’association probabiliste, est
d’assurer toujours une activité sur le pneumocoque y compris les
souches résistantes. Lors des PAC sévères, l’amoxicilline n’est plus
recommandée initialement; tenant compte des résistances à
l’amoxicilline, même si elles restent exceptionnelles, les dernières
recommandations de la SPILF ne retiennent que les céphalosporines
de troisième génération [30]. Les FQAP sont actives sur le pneumocoque, alors que les précédentes, ciprofloxacine et ofloxacine, ne le
sont pas. Les FQAP sont proposées en association aux bêtalactamines, dans toutes les recommandations récentes. Pour le moment,
seule la lévofloxacine est disponible en France et en Europe par voie
intraveineuse; la moxifloxacine dans sa forme intraveineuse est en
cours d’évaluation. Aux États-Unis, plusieurs fluoroquinolones sont
disponibles : gatifloxacine, grépafloxacine; elles n’ont pas été mises
sur le marché en Europe en raison d’une balance risque/bénéfice
défavorable.
L’impact d’une association sur la réduction de la mortalité au
cours des PAC à pneumocoque avec bactériémie a été suggéré par
plusieurs travaux non prospectifs et non randomisés [105-110]; deux
se rapportent à des PAC sévères [109, 110]. Une efficacité supérieure
de l’association, si elle était démontrée, pourrait s’expliquer par
l’existence d’une co-infection avec un micro-organisme atypique et/
ou par les effets immunomodulateurs des macrolides [111, 112].
Malgré l’absence de preuve formelle, il est justifié de poursuivre
l’antibiothérapie probabiliste avec deux molécules actives sur le
pneumocoque comme cela est recommandé en France (céphalosporines de troisième génération et FQAP), pendant au moins cinq jours
lorsque la bactériémie est connue. L’association à un macrolide bien
que rapportée dans certaines études, n’est pas recommandée en
France, en raison de la résistance élevée des macrolides.
Les glycopeptides (vancomycine, téicoplanine), pour lesquels il
n’existe aucune résistance, sont actifs sur les pneumocoques résistants. Ils ne sont utilisés que dans des cas exceptionnels (allergie)
afin de ne pas favoriser l’émergence de souches résistantes parmi
S. aureus et les entérocoques. Le linézolide est indiqué dans les
« pneumonies communautaires », mais son intérêt majeur réside
dans le traitement des infections dues à des coques à gram positif
résistants, en particulier SARM.
Second objectif : les bactéries intracellulaires. Deux classes
d’antibiotiques sont actives sur les bactéries à développement
intracellulaire : les macrolides et les FQ.
Parmi les macrolides deux sont disponibles par voie
intraveineuse : l’érythromycine et la spiramycine (Rovamycine®
dosées en UI). La spiramycine a une moindre activité in vitro sur
L. pneumophila (CMI de 1 à 5 mg.l–1 pour une concentration critique
à 1 mg.l–1), les souches sont classées « modérément sensibles ». La
clarithromycine est disponible par voie orale et voie veineuse; pour
la forme orale, l’indication est celle des « pneumopathies
communautaires » chez des sujets sans facteur de risque, sans signe
de gravité clinique, en l’absence d’éléments cliniques évocateurs
d’une cause pneumococcique; pour la forme intraveineuse, l’indication PAC n’a pas été accordée. L’azithromycine n’a pas l’indication
« pneumonie communautaire » en France. Les macrolides sont
responsables d’effets indésirables graves à type de troubles de rythme
(torsades de pointe), en particulier chez les patients ayant d’autres
traitements allongeant l’espace QTc. Leur utilisation doit respecter
les précautions d’emploi et d’administration. La résistance de
S. pneumoniæ aux macrolides étant très élevée, les macrolides ne
peuvent pas être une alternative en cas d’allergie aux bêtalactamines.
Les FQAP et les FQ sans activité sur le pneumocoque, ofloxacine
et ciprofloxacine, sont actives sur les bactéries intracellulaires,
H. influenza et les entérobactéries. La ciprofloxacine a une activité
sur P. æruginosa et ne doit être utilisée qu’en cas de forte suspicion
d’infection due à cette bactérie. Des effets indésirables sont liés à la
classe des FQ (photosensibilisation, tendinopathies); pour les molécules les plus récentes, des effets indésirables sévères – allongement
du QTc exposant le patient à des troubles du rythme ventriculaire
(torsades de pointe) – ont entravé le développement de certaines
molécules et imposent au clinicien une évaluation du rapport bénéfice-risque avant d’utiliser ces molécules, en particulier la
moxifloxacine, en respectant les contre-indications et les précautions d’emploi. Par ailleurs les FQ sont contre-indiquées chez
l’enfant et la femme enceinte. Les contre-indications et les précautions d’emploi doivent être prises en compte dans le choix de ces
molécules à partir du dictionnaire Vidal.
Une monothérapie initiale en tenant compte de l’activité antibactérienne large des FQAP (lévofloxacine disponible par voie
veineuse et orale en France, moxifloxacine uniquement par voie
orale, la voie intraveineuse étant en cours d’évaluation) a été
44200_Volume4_1 Page 917 Jeudi, 12. février 2009 2:16 14
Pneumopathies aiguës communautaires sévères de l’adulte
917
suggérée. Une seule étude ouverte a montré une non-infériorité de la
lévofloxacine en monothérapie comparée à l’association de céfotaxime à l’ofloxacine [113]. Mais ces résultats ne sont pas
extrapolables aux patients en état de choc puisqu’ils étaient exclus,
et aux patients ventilés (51 % de la population) une tendance défavorable à la monothérapie étant constatée. Une autre étude
randomisée, double aveugle, comparant la moxifloxacine IV à l’association lévofloxacine et ceftriaxone a montré également une noninfériorité de la moxifloxacine en monothérapie comparée à l’association [114]. Si dans la population per-protocole (569 patients)
59 % appartenaient aux classes IV/V, seulement 9,6 % des patients
étaient admis en réanimation et 5 % étaient ventilés à l’inclusion.
RÉÉVALUATION AU TROISIÈME JOUR DE L’EFFICACITÉ
DU TRAITEMENT ANTIBIOTIQUE
Cette démarche a pour but d’évaluer l’efficacité clinique du traitement antibiotique et de modifier, si c’est nécessaire,
l’antibiothérapie initiale. Cette réévaluation est complexe au cours
des PAC sévères chez un patient sous ventilation mécanique et en
état de choc : si les critères (cliniques, biologiques et radiologiques)
nécessaires à l’évaluation sont relativement simples à interpréter au
cours des PAC peu ou moyennement sévères, il n’en est pas de même
des pneumonies graves. Les défaillances d’organes liées au sepsis
peuvent évoluer en partie pour leur propre compte (insuffisance
rénale, SDRA) malgré la stérilisation du foyer infectieux. Il reste que
la persistance ou l’aggravation d’une défaillance (choc septique ou
hypoxémie sévère) est synonyme d’une absence de contrôle du
processus infectieux. (fig. 85.1).
Outre l’évaluation de l’efficacité de l’antibiothérapie, les résultats des prélèvements effectués avant tout traitement antibiotique
permettent d’adapter l’antibiothérapie probabiliste initiale. Si la
bactérie isolée est considérée comme responsable de la pneumonie,
l’association initiale est modifiée dans le sens d’une simplification
(passage en monothérapie avec ou sans changement de l’antibiotique, modification pour un antibiotique d’activité identique et d’un
moindre coût) ou d’un changement d’antibiotiques. En l’absence
d’isolement d’une bactérie, il n’y a pas lieu de modifier l’antibiothérapie initiale si l’évolution est favorable; en revanche, en cas
d’échec, la démarche diagnostique doit être reprise.
TRAITEMENT ANTIBIOTIQUE EN FONCTION DE L’AGENT PATHOGÈNE ISOLÉ
Lorsque les résultats microbiologiques sont disponibles avec les
tests de sensibilité, une réadaptation est possible dans le sens d’une
désescalade. Dans le cas où ce sont les antigènes urinaires seuls qui
permettent de retenir la responsabilité certaine du pneumocoque, le
clinicien doit tenir compte de l’épidémiologie de sa région. En
l’absence d’identification de la bactérie responsable, l’association
doit être maintenue pendant toute la durée du traitement.
PNEUMONIE DUE À S. PNEUMONIÆ
Compte tenu de l’évolution des résistances, la détermination
des CMI de la pénicilline G, de l’amoxicilline et de la céfotaxime est
recommandée. Les souches ayant une CMI de l’amoxicilline à partir
de 4 μg.l–1 exposent à un échec microbiologique, elles sont exceptionnelles [82].
Le choix et la posologie de la molécule en fonction de ces CMI
s’orientent vers l’amoxicilline avec une dose minimale de 3 g.j–1, ou
vers une céphalosporine de troisième génération (céfotaxime ou
ceftriaxone). Une bactériémie ne modifie pas cette stratégie, en
tenant compte de l’intérêt d’une association pendant les cinq
premiers jours. D’autres localisations (méningite, endocardite)
imposent d’autres choix de molécules, de posologies et de durées.
En cas de sensibilité diminuée à la pénicilline G, plusieurs alternatives à l’amoxicilline sont possibles : une céphalosporine de
troisième génération (ceftriaxone ou céfotaxime), l’ertapénème, une
nouvelle FQAP, un glycopeptide ou le linézolide.
En pratique, lorsque les souches de pneumocoque sont sensibles ou de sensibilité diminuée à l’amoxicilline, l’amoxicilline est
proposée avec une augmentation des posologies à 100150 mg.kg–1.j–1, plus pour les variations pharmacocinétiques au cours
des sepsis graves que pour une diminution de la sensibilité. Dans les
autres cas, les céphalosporines de troisième génération par voie
parentérale sont poursuivies (ceftriaxone ou céfotaxime, ceftazidime
exclue).
TRAITEMENTS DES PAC DUES À D’AUTRES MICRO-ORGANISMES
Le traitement d’une infection due à un micro-organisme identifié doit être institué en fonction de la sensibilité aux antibiotiques
testés, des recommandations habituelles, en respectant les indications et les contre-indications du ou des antibiotiques utilisés.
Pour une PAC due à L. pneumophila une association est recommandée tout au moins initialement : FQAP et macrolide, ou
macrolide et rifampicine, ou FQAP et rifampicine; il n’est pas recommandé de poursuivre la rifampicine au-delà de cinq jours. Un relais
oral par une FQAP ou un nouveau macrolide ou la télithromycine
est possible.
Pour les autres micro-organismes, les propositions thérapeutiques sont présentées dans le tableau 85.9.
Pneumonie communautaire sévère
Prélèvements
Antibiothérapie probabiliste urgente
(tenir compte de facteurs de risque d'acquisition d'une
bactérie résistante ou inhabituelle)
J3
Evaluation clinique
et
interprétation des résultats microbiologiques
Agent causal non identifié
amélioration clinique
Poursuite de
l’antibiothérapie initiale
Micro-organisme identifié
absence d’amélioration
- Reconsidérer le diagnostic
- Reprendre les explorations
(fibroscopie, prélèvements...)
Adaptation
de l'antibiothérapie au
pathogène et à sa sensibilité
Figure 85.1. Sensibilité aux antibiotiques des souches de S. pneumoniæ isolées chez l’adulte en 2004 (d’après [73]).
44200_Volume4_1 Page 918 Jeudi, 12. février 2009 2:16 14
Affections et leurs traitements
918
Tableau 85.9. Antibiothérapie en fonction de l’agent pathogène isolé.
Les alternatives sont proposées essentiellement en cas d’allergie ou
de contre-indications, à condition que la bactérie soit sensible
Traitement de
référence
Alternative
Streptococcus pneumoniæ
Sensible pénicilline G
Amoxicilline
ou pénicilline G
Macrolide si sensible
sensibilité diminuée
péniG
Amoxicilline
C3G
résistance amoxicilline
C3G
FQAP
résistance aux C3G
FQAP
glycopeptide
ou linézolide
Hæmophilus influenzæ
non producteur
bêtalactamase
Amoxicilline
FQ
producteur
bêtalactamase
C2G ou C3G ou
Amoxicilline-acide
clavulanique
FQ
Staphylococcus aureus
sensible à la méticilline
Pénicilline M
+ gentamicine
FQ + rifampicine
SARM- Co
FQ + rifampicine
(+ antitoxinique
lincosamide)
Lincosamide
+ rifampicine
ou TMP/SMX
SARM
multirésistant
Glycopeptide ± gentami Linézolide
cine
ou TMP/SMX
Anaérobies
Amoxicilline-acide
clavulanique ou
Clindamycine
amoxicilline +
métronidazole
Entérobactérie
C3G ± AG ou FQ
céfépime ou imipénème
± AG ou FQ
Pseudomonas æruginosa
Uréido- ou
FQ (ciprofloxacine ou
carboxypénicilline ou
lévofloxacine) + AG
ceftazidime ou céfépime
ou imipénème
+ AG ou ciprofloxacine
Legionella pneumophila
Macrolides ou FQ
± rifampicine
–
M. pneumoniæ
C. pneumoniæ
Cyclines ou macrolides
FQ
C. psittaci
Cyclines
Macrolides
Coxiella burnetii
Cyclines
Macrolides ou FQ
Virus Influenza
Oseltamivir ou zanavir
–
Agents du bioterrorisme
Francisella tularensis
Doxycycline
Gentamicine,
streptomycine
Yersinia pestis
Gentamicine,
streptomycine
Doxycycline, FQ
Bacillus anthracis
(inhalation)
Ciprofloxacine,
lévofloxacine
doxycycline
Autres FQ,
bêtalactamine si
sensibles, rifampicine,
clindamycine,
chloramphénicol
FQ : fluoroquinolone; FQAP : fluoroquinolone à activité anti-pneumocoque; C3G : céphalosporines
de troisième génération, C2G : céphalosporines de deuxième génération, AG : aminosides; TMP/SMX :
triméthroprime/sulfaméthoxazole.
SARM : Staphylococcus aureus résistant à la méticilline; SARM-Co : Staphylococcus aureus résistant à la
méticilline communautaire.
Cyclines (doxycycline IV ou PO, minocycline PO).
Les fluoroquinolones et les cyclines sont contre-indiquées chez la femme enceinte et l’enfant (moins de
8 ans pour les cyclines)
DURÉE DES TRAITEMENTS
Aucune étude randomisée n’a évalué les durées de traitement.
Les dossiers d’évaluation de l’efficacité et de la tolérance de
nouvelles molécules situent ces durées entre sept et quatorze jours,
mais l’objectif principal de ces études cliniques n’était pas la durée
de l’antibiothérapie.
Les critères d’arrêt tiennent compte de l’évolution clinique,
biologique et radiologique : régression du syndrome inflammatoire,
de l’état de choc, amélioration des échanges gazeux, amélioration
des images bien que les anomalies puissent persister plusieurs
semaines…); de la bactérie en cause (la vitesse d’éradication de
S. pneumoniæ est différente de celle d’un micro-organisme intracellulaire comme L. pneumophila), des résistances (les durées devraient
être plus longues); du patient (maladie sous-jacente modifiant
l’immunité par exemple); des antibiotiques utilisés (propriétés pharmacocinétiques et pharmacodynamiques).
De rares recommandations sur la durée sont proposées au cours
des PAC sévères : arrêt du traitement après trois jours d’apyrexie
pour une PAC due au pneumocoque, deux semaines pour
M. pneumoniæ, C. pneumoniæ, L. pneumophila en l’absence d’immunodépression et trois semaines pour les bactéries responsables de
pneumonies nécrosantes comme K. pneumoniæ, S. aureus,
P. æruginosa ou les anaérobies… [29].
Un relais oral est possible lorsque l’état clinique du patient
s’améliore et que l’absorption digestive est optimale; l’administration par une sonde gastrique peut perturber la biodisponibilité de
certaines molécules présentées sous forme de gélules ou de
comprimés pelliculés… L’idéal est d’utiliser une molécule identique
à celle utilisée par voie parentérale. À condition que cette forme
existe.
En dernier lieu, la guérison, but ultime de la prise en charge
thérapeutique, doit être évaluée à distance, soit deux à trois
semaines après la fin du traitement.
ANALYSE D’UN ÉCHEC
La survenue d’un échec clinique et/ou bactériologique en cours
ou à la fin du traitement, impose une analyse précise de plusieurs
facteurs. Dans un premier temps, le diagnostic de PAC doit être
reconsidéré. Il peut s’agir d’une atélectasie, d’une embolie pulmonaire, d’un œdème pulmonaire hémodynamique, d’un cancer, d’une
sarcoïdose, d’une toxicité pulmonaire d’un médicament, d’une
hémorragie intra-alvéolaire, d’une bronchiolitis obliterans organizing
pneumonia. Dans un second temps, si le diagnostic de PAC est
retenu, plusieurs facteurs peuvent expliquer l’échec :
• ceux liés à l’hôte :
– facteurs locaux (obstruction bronchique par compression ou
présence d’un corps étranger),
– épanchement pleural purulent,
– réponse inadéquate de l’hôte (splénectomie),
– découverte d’un sida chez un patient dont le statut sérologique était méconnu;
• ceux liés aux traitements :
– antibiotiques inappropriés,
– posologie insuffisante,
– voie et rythme d’administration inadaptés,
– diffusion insuffisante au site de l’infection alors que le choix
de l’antibiotique est correct (abcès – intrapulmonaire, épanchement pleural),
– effets indésirables;
• ceux liés au pathogène :
– résistance de la bactérie responsable,
– autre micro-organisme non intégré par l’antibiothérapie
initiale;
• ceux liés à des complications survenues en réanimation : infection
nosocomiale (pneumonie acquise au cours de la ventilation mécanique, infection liée aux cathéters…).
Dans ce contexte d’échec, les incertitudes qui pesaient sur le
choix de certaines explorations à l’admission sont entièrement
levées. Les explorations invasives s’imposent : fibroscopie avec prélèvements bronchiques distaux (LBA, brosse…). Le laboratoire informé
de cet échec, mettra en œuvre des techniques microbiologiques plus
complexes : culture virale, sérologie particulière, PCR… Selon les
autres causes évoquées, une exploration cardiaque, une recherche de
maladie systémique seront effectuées.
44200_Volume4_1 Page 919 Jeudi, 12. février 2009 2:16 14
Pneumopathies aiguës communautaires sévères de l’adulte
TRAITEMENTS ADJUVANTS
Un traitement adjuvant ne peut être envisagé que lorsque la
prise en charge de la PAC est optimale : antibiothérapie adaptée
administrée dans les 4 h de l’admission, prise en charge des
défaillances d’organes.
Parmi les nombreux essais cliniques menés dans le traitement
adjuvant du sepsis sévère, seules deux molécules, l’hydrocortisone à
faible dose et la protéine C activée, ont montré une réduction relative de la mortalité. L’indication des corticoïdes retenue par la
conférence de consensus de la SRLF en 2000 est un choc septique
nécessitant des doses élevées et/ou croissantes d’agents vasoactifs
[115]. La drotrécogine alfa-activée (Xigris) a pour indication un
sepsis sévère associé à au moins deux défaillances d’organe, le plus
souvent hémodynamique et respiratoire [11, 12]; en cas d’utilisation
des conditions strictes d’utilisation doivent être respectées : prise en
charge optimale et respect des contre-indications en raison des
risques hémorragiques liés à cette molécule. Une nouvelle étude est
envisagée afin de confirmer les résultats de l’étude initiale.
L’inhibiteur du facteur tissulaire (TFPI) n’a pas montré de réduction de la mortalité [116]. L’analyse dans le sous-groupe des PAC
documentées a montré une réduction de la mortalité (31,3 % contre
39,8 % pour les patients recevant le placebo). Ces résultats ont
justifié la reprise d’une étude sur l’efficacité de cette molécule au
cours des PAC sévères.
Au cours des PAC dues à des staphylocoques producteurs de la
leucocidine de Panton-Valentine, une association à la lincosamide
pour ces propriétés antitoxiniques est conseillée (indépendamment
de son activité antibactérienne) et l’efficacité des immunoglobulines
est suggérée dans quelques cas [117].
L’efficacité des facteurs de croissance (granulocyte colony-stimulating factor) reste controversée : la seule étude randomisée incluant
des PAC moyennement sévères n’a pas montré de modification de la
mortalité et de la durée d’hospitalisation [118].
PRÉVENTION
La prévention des PAC permet de réduire l’incidence et la
mortalité des PAC. Elle dépend des vaccinations disponibles. Les
deux vaccins faisant l’objet de recommandations sont le vaccin antipneumococcique et le vaccin antigrippal. Un bénéfice synergique
des deux est suggéré par les travaux de Nichol [119]. La vaccination
antigrippale préalable améliore la survie des patients ayant une CAP
pendant la période de grippe saisonnière [120] et elle est protectrice
chez les patients BPCO ayant une PAC [121]. La vaccination antipneumococcique préalable améliore également la survie des patients
admis pour une CAP [122].
C’est essentiellement la population de plus de 65 ans qui est la
cible de la vaccination. Si la vaccination antigrippale est bien
acceptée en France dans cette population, la diffusion du vaccin
antipneumococcique est très limitée en France par rapport aux
autres pays européens et à l’Amérique du Nord. En France, le vaccin
antipneumococcique polyosidique 23-valent est recommandée tous
les cinq ans chez les sujets âgés de plus de 65 ans, particulièrement
ceux vivant en institution, et chez les patients splénectomisés, les
drépanocytaires homozygotes, les patients atteints de syndrome
néphrotique, les insuffisants respiratoires, les patients alcooliques,
les insuffisants cardiaques et les sujets ayant des antécédents d’infection pulmonaire ou invasive à pneumocoque. Cette vaccination
peut être effectuée à la fin de l’hospitalisation.
CONCLUSION
La mortalité des PAC reste élevée. La rapidité de la prise en
charge en réanimation et de l’antibiothérapie probabiliste sont
susceptibles d’améliorer le pronostic. La mortalité des PAC sévères
pourrait être diminuée par les nouveaux traitements modulant la
réponse inflammatoire.
Le diagnostic de PAC sévère étant posé, l’isolement du microorganisme responsable est un objectif majeur. Les hémocultures et
l’analyse de l’expectoration autant que les prélèvements invasifs,
permettent assez souvent l’identification du micro-organisme. Les
antigènes urinaires ont eu un apport important dans l’identification
de l’agent pathogène. Malgré l’apport de nouvelles techniques
d’identification, dans un nombre non négligeable de cas l’agent
pathogène reste méconnu. La recherche devrait permettre de réduire
ces inconnues.
919
Les recommandations thérapeutiques, régulièrement réactualisées, tiennent compte de l’évolution des résistances bactériennes.
Pour le moment, l’évolution des résistances des pneumocoques ne
justifie pas de modifier les schémas thérapeutiques proposés. Cependant, l’augmentation constante de ces résistances rend l’avenir
incertain et incite à valider l’efficacité et la tolérance de nouvelles
thérapeutiques, incluant les FQAP, dans le traitement des PAC
sévères.
Si la vaccination contre la grippe est largement répandue en
France, il n’en est pas de même pour la vaccination antipneumococcique. Des campagnes de vaccination doivent être suscitées afin
d’élargir la protection vaccinale de la population.
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