RADIOGRAPHIE DU THORAX POUR UNE INTERPRÉTATION RAPIDE AUX URGENCES INSTITUT NATIONAL D’ONCOLOGIE SERVICE DE RADIOLOGIE PAR DR. ZEKRI MOURAD INTRODUCTION La radiographie de thorax est un examen fréquemment réalisé en routine pour les pathologies médicales et traumatiques, notamment aux urgences. Il permet d’analyser le médiastin (cœur, poumons) comme l’ensemble de la cage thoracique (côtes, clavicules). Le cliché de Face est le cliché radiographique le plus courant. Il doit être réalisé selon des critères précis (position du patient, orientation du cliché, repères anatomoradiologiques, contraste et transparence). Il peut être complété par des incidences complémentaires. Le cliché de thorax de face doit se lire comme un livre (de gauche à droite et de haut en bas) de l’extérieur (cage thoracique) vers l’intérieur (médiastin). CRITÈRES DE QUALITÉ D’UNE RADIO DE THORAX AVANT DE COMMENCER L’INTERPRÉTATION Il faut tout d’abord vérifier : Nom et prénom du patient, date du cliché et vérifier que le cliché correspond au malade. Indication de la radiographie +++ Vérifier que le coté droit du film a bien été marqué. La radiographie est interprétée chez un patient considéré faisant face à l’examinateur avec un faisceau de rayons X postéro-antérieur (ce qui est à gauche de l’examinateur correspond à la droite du patient). R COMMENT LIRE UNE RX DE THORAX ? Lecture comme un livre, de gauche à droite et de haut en bas Regarder le cliché dans sa globalité depuis l’extérieur vers le médiastin (cœur, poumons) Lecture symétrique des cotés D et G avec examen comparatif VÉRIFIER LA QUALITÉ TECHNIQUE DU CLICHÉ • Visualiser l’ensemble de la cage thoracique • Cliché debout en inspiration profonde : 7 arcs costaux antérieurs et 10 arcs costaux postérieurs au dessus des coupoles diaphragmatiques • Visualisation des coupoles diaphragmatiques • Pénétration correcte : le rachis est visible jusqu'en T4 • S’assurer du cliché pris strictement de face : visualisation des bords internes des clavicules à égale distance des épineuses dorsales. Respect de l’alignement de la ligne des épineuses des vertèbres dorsales. Épaules bien dégagées afin que les omoplates ne se superposent pas au parenchyme pulmonaire. • Lorsque le sujet est debout, la distance entre la poche à air de l’estomac et le sommet de la coupole G est inférieure à 1 cm. CRITÈRES D’ORIENTATION Diagnostic? Plus de 6 arcs antérieurs de côtes Moins de 4 arcs antérieurs de côtes Radiographies normales chez sujet sain! L’ANALYSE SÉMIOLOGIQUE Au terme de cette étude sémiologique systématique, l’analyse de la formation des images pathologiques thoraciques a montré que chaque compartiment pouvait avoir sa propre sémiologie On peut ainsi distinguer : La paroi : syndrome pariétal La plèvre : syndrome pleural Le médiastin : syndrome médiastinal Le poumon : Sa complexité nécessite de distinguer : Le syndrome alvéolaire Le syndrome interstitiel Le syndrome bronchique Le syndrome parenchymateux Le cœur et les vaisseaux : La lecture physiologique de la radiographie thoracique reste encore de nos jours un excellent moyen pour dépister une affection cardiaque ou pulmonaire particulièrement lorsqu’il existe une dyspnée d’effort LOCALISATION DES IMAGES PATHOLOGIQUES LOCALISATION DES IMAGES PATHOLOGIQUES SIGNE DE LA SILHOUETTE DE FELSON Grande valeur pour localiser une opacité par rapport à une structure anatomique. Quand deux structures anatomiques de même densité sont en contact, leur surface de séparation disparaît. A l’inverse, si deux structures de même densité se projettent l’une sur l’autre dans des plans différents, elles conservent leur silhouette propre. Dans ce cas il faut compléter par un cliché de profil (gauche) - Attention à certaines pseudo-lésions ( faux positifs) ++: Mamelon, asymétrie de transparence après mastectomie, pli cutané , calcifications des cartilages costaux, pseudoscissure azygos (variante de la normale). LES SYNDROMES THORACIQUES LE SYNDROME ALVÉOLAIRE Ensemble des signes radiographiques traduisant un comblement des alvéoles par du liquide, des cellules ou une substance amorphe, en remplacement de l’air qui est résorbé. Caractérisé par : • LIMITES FLOUES. • CONFLUENCE • LA SYSTÉMATISATION • BRONCHOGRAMME AÉRIQUE • L'ÉVOLUTION SYNDROME ALVÉOLAIRE : ASPECTS PARTICULIERS LA RÉPARTITION EN « AILES DE PAPILLON » SYNDROME ALVÉOLAIRE : ASPECTS PARTICULIERS OPACITÉS MULTIPLES EN MOTTES, A LIMITES FLOUES MAIS NON SYSTÉMATISÉES ETIOLOGIES DU SYNDROME ALVÉOLAIRE CAUSES INFECTIEUSES: Bactériennes : Pneumonie franche lobaire aigue(PFLA)+++ Tuberculose +++ Virales Mycoplasmes CAUSES NÉOPLASIQUES Cancer bronchiolo-alvéolaire AUTRES Oedème aigu du poumon OAP Hémorragie pulmonaire Infarctus pulmonaire SYNDROME INTERSTITIEL Ensemble des signes radiographiques qui traduisent la présence d’un processus pathologique (liquide, cellules ou substance) au niveau de l’interstitium : oedème, inflitration, fibrose. Caractérisé par : Les opacités nodulaires : denses, bords nets, non systématisées, évolution lente Les opacités linéaires : Lignes de Kerley perpendiculaires à la plèvre L’épaississement peri-broncho-vasculaire Les images kystiques Le verre dépoli : Mieux mis en évidence en TDM : plage peu dense n’effaçant pas les structures broncho- vasculaires sous jacentes OPACITES NODULAIRES LIGNES DE KERLEY VERRE DEPOLI SYNDROME BRONCHIQUE Normalement non visible en dehors de la région hilaire Signes directs de l’inflammation bronchique : Épaississement des parois bronchiques Dilatation de la lumière bronchique +/- Obstruction bronchique par des sécrétions Caractéristiques : Images en rail, en cible Images kystiques regroupées en grappe Signes indirectes de l’obstruction : atéléctasie Hyperclarté et distension localisée sur le cliché en expiration : piégage IMAGES EN RAIL DDB MUCOVISCIDOSE INSPIRATION EXPIRATION HYPERCLARTÉ CHAMP PULMONAIRE GAUCHE PIÉGAGE EXPIRATOIRE AVEC DÉVIATION MÉDIASTINALE -> CORPS ÉTRANGER INTRA BRONCHIQUE ATELECTASIE LOBAIRE SUPERIEURE DROITE ATELECTASIE AVEC RETRACTION MEDIASTINALE SYNDROME PLEURAL Ensemble des signes radiologiques qui traduisent la présence entre ou sur les feuillets pleuraux : - de liquide : pleurésie - d’air : pneumothorax - de tissu anormal : tumeurs ÉPANCHEMENT LIQUIDIEN : LA PLEURÉSIE ÉPANCHEMENT LIQUIDIEN : LA PLEURÉSIE C’est la courbe de DAMOISEAU ÉPANCHEMENT LIQUIDIEN : LA PLEURÉSIE PLEURESIE DE GRANDE ABONDANCE = POUMON BLANC ÉPANCHEMENT GAZEUX : LE PNEUMOTHORAX ÉPANCHEMENT GAZEUX : LE PNEUMOTHORAX ÉPANCHEMENT MIXTE : HYDROPNEUMOTHORAX CAS CLINIQUES CAS CLINIQUE 1: Homme, 65 ans Toux, fièvre chiffré à 39, frissons Auscultation: Abolition du murmure vésiculaire basal gauche CAS CLINIQUE 2: Femme, 40 ans, sans ATCD Dyspnée Toux productive avec crachats verdâtres RT J0: RT J7 RT S5 CAS CLINIQUE 3: Homme, 45 ans Victime d’une agression par coup de bâton Point d’impact: hémithorax droit Douleur basithoracique droite CAS CLINIQUE 4: Homme, 18 ans Traumatisme pénétrant du l’hémithorax gauche Dyspnée CAS CLINIQUE 5: Homme, 75 ans, connu cardiaque Aggravation rapide de sa dyspnée de base Douleur thoracique rétro-sternale depuis 5h Crépitants bilatéraux hémi-champs OMI genoux godet + ECG: RT CAS 6: Homme, 80 ans FA valvulaire sous AVK Dyspnée RT: CAS CLINIQUE 7: Homme, 40 ans ATCD: Remplacement valve aortique il y’a 10 ans Douleur thoracique modérée depuis 4 semaines TA=18/10 à droite 13/8 à gauche ECG NL RT TDM C+ CAS CLINIQUE 8: Femme, 80 ans DT2, Dyslipidémie 2j: Douleur thoracique ACR de 5 min récupéré avant son arrivée à la SDD RT TDM C- C+ CAS CLINIQUE 9: Homme, 80 ans HTA, Dyslipidémie Arrivé inconscient à la SDD GCS: 10/15 au dépend RV, TA: 18/12 RT TDM C+ CAS CLINIQUE 10: Femme, 60 ans HTA, DT2 Admise à la SDD pour AVCH Intubé pour des critères neurologiques Installe une DR brutale après mobilisation à la salle de scanner RT: CAS CLINIQUE 11: Homme, 36 ans Admis aux urgences pour AAG RT CAS CLINIQUE 12: Femme, 30 ans Sous CO Douleur au mollet droit Tachycardie RT: TDM
