Études de cas médicaux: Abcès du psoas, anévrisme, tumeur sacrée

Dos
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Cas 3
ABCÈS DU PSOAS
Une femme âgée de 25 ans consulte pour des douleurs
lombales. Dans les semaines suivantes, cette patiente
présente une tuméfaction sensible de l'aine augmentant
progressivement de volume. À l'interrogatoire, la
patiente signale également une toux productive avec
des expectorations constituées de mucus et de sang. Elle
présente aussi un syndrome fébrile.
La radiographie de thorax révèle une masse pulmonaire
cavitaire apicale expliquant les symptômes respiratoires.
Compte tenu de l'âge de la patiente, l'existence d'un
cancer du poumon est peu probable. L'hémoptysie
(toux avec expectoration sanglante) et l'ensemble des
symptômes associés évoquent l'existence d'une infection
pulmonaire. L'image cavitaire apicale sur la radiographie
pulmonaire évoque le diagnostic de tuberculose. La
tuberculose pulmonaire a été confirmée par la culture
bactériologique du produit d'aspiration réalisée en
bronchoscopie.
Au cours de l'infection tuberculeuse, le bacille tuberculeux contamine
la vertèbre LI par voie sanguine. La destruction de la vertèbre débute
par l'atteinte de l'os spongieux à proximité du disque intervertébral.
L'infection progresse vers le disque intervertébral et finit par le
contaminer. Le disque a été détruit par l'infection et des portions du
disque expulsées en avant du disque, dans les fibres du muscle psoas.
Cette évolution n'est pas exceptionnelle au cours d'une tuberculose
avec atteinte de la colonne lombale.
Avec le temps, le pus se propage entre les fibres du muscle
psoas, se glisse sous le ligament inguinal, constituant une
masse indurée de la région inguinale. Cette évolution est
typique d'un abcès du psoas.
Heureusement, cette patiente ne présente pas d'atteinte du
canal vertébral.
L'abcès du psoas a été ponctionné sous contrôle
radiographique puis traité par une antibiothérapie au long
cours de 6 mois. L'état général de la patiente s'améliore
rapidement. Les cavités pulmonaires persistent longtemps et
finissent par cicatriser avec une cicatrice scléreuse.
Cas 4
DISSECTION D'UN ANÉVRISME DE L'AORTE
ABDOMINALE
Un homme âgé de 72 ans, en bonne santé et de bonne
constitution, est conduit au service des urgences en
raison d'une douleur rachidienne importante qui
débute entre les omoplates et s'étend jusqu'en région
lombale. La douleur a d'abord été aiguë puis est devenue
permanente. Le patient a été capable de marcher
jusqu'au brancard pour entrer dans l'ambulance ;
cependant, dans le service des urgences, il est devenu
incapable de mobiliser ses membres inférieurs.
Le médecin a examiné attentivement le dos du patient sans
retrouver d'anomalies. Il a remarqué qu'il existait un déficit
sensitif des deux membres inférieurs et une diminution de
la force motrice des groupes musculaires fléchisseurs et
extenseurs. Le patient était tachycarde, ce qui était rapporté
à la douleur, et la mesure de la pression artérielle dans
l'ambulance était de 120/80 mmHg. Il était précisé que les
chiffres actuels du patient étaient de 80/40 mmHg, sans que le
patient rapporte de symptômes liés à une hypotension.
Au premier examen clinique, il est difficile de rattacher
ces symptômes à l'examen. En résumé, nous sommes en
présence d'une paraplégie progressive associée à des douleurs
rachidiennes et à des chiffres tensionnels anormaux qui sont
incompatibles avec l'état du patient.
Il a été conclu que les chiffres tensionnels ont été obtenus
par mesure sur les deux membres supérieurs, et une nouvelle
mesure a été réalisée.
Les chiffres étaient les bons. Au niveau du bras droit, la
mesure était de 120/80 mmHg et au niveau du bras gauche,
80/40 mmHg. Cela implique une vascularisation insuffisante
du membre supérieur gauche.
Le patient a alors été conduit en radiologie pour la réalisation
d'un scanner thoraco-abdomino-pelvien.
Le scanner a permis de mettre en évidence la dissection d'un
anévrisme de l'aorte abdominale. Cette dissection correspond
à la séparation de l'intima et des tuniques média et adventice.
Cela réalise un faux chenal. Le sang circule au sein de la
lumière vasculaire normale, mais également au sein du
faux chenal. Il réintègre le plus souvent la lumière aortique
dans une portion plus basse. Il existe donc deux canaux de
circulation sanguine. Le phénomène de dissection entraîne
pour le patient une vive douleur qui apparaît brutalement.
(Suite)

Dos
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Cas 4 Suite
La douleur est typiquement ressentie entre les deux épaules
et irradie dans le dos, et bien que cette douleur ne soit pas
générée par la musculature rachidienne ou par la colonne
vertébrale, elle doit faire l'objet d'un examen rigoureux, avec
l'idée que d'autres organes peuvent être impliqués.
La différence de pression artérielle entre les deux bras indique
à quel niveau a débuté la dissection artérielle. Le « point
d'entrée » est en amont de l'artère subclavière gauche. À ce
niveau, une petite déchirure s'est créée qui limite le passage du
sang vers le membre supérieur, se traduisant par les chiffres
tensionnels bas. Le tronc brachiocéphalique a été épargné par
le phénomène de dissection, et les chiffres tensionnels sont
donc restés normaux.
La paraplégie a été causée par une ischémie médullaire.
La vascularisation de la moelle dépend de l'artère spinale
antérieure et de deux artères spinales postérieures. Ces artères
sont alimentées par les artères segmentaires à chaque niveau
rachidien. Il existe plusieurs artères renforçant ce réseau
(artères médullaires segmentaires) tout au long du cordon
médullaire, la plus importante étant l'artère d'Adamkiewicz.
L'artère d'Adamkiewicz, artère médullaire segmentaire,
rejoint l'artère spinale antérieure le plus souvent au niveau
de la charnière thoracolombale, et malheureusement, chez
ce patient, l'origine du vaisseau a été impliquée dans le
phénomène de dissection. Cela a entraîné une ischémie aiguë
de la moelle et, à la suite, une paraplégie.
Le phénomène de dissection s'est malheureusement étendu
chez le patient, entraînant une rupture aortique et le décès.
Cas 5
TUMEUR SACRALE
Une femme âgée de 55 ans consulte son médecin pour un
trouble de la sensibilité de la région glutéale droite (fesse
droite) et du sillon interfessier. L'examen a permis de
découvrir une faiblesse musculaire des muscles du pied
et un léger déficit des muscles long extenseur de l'hallux,
long extenseur des orteils et troisième fibulaire droit. La
patiente rapporte également des douleurs modérées de
la région glutéale droite.
Une lésion est située dans la partie gauche du sacrum.
La douleur de la région sacro-iliaque droite peut être
simplement rapportée à l'articulation sacro-iliaque, qui est
très sensible à la douleur. La faiblesse de la musculature
intrinsèque du pied, de l'extenseur de l'hallux, du long
extenseur des orteils et du muscle troisième fibulaire soulève
la possibilité d'une atteinte des nerfs sacraux et de la jonction
lombosacrale. Les troubles de sensibilité de la région glutéale
et périanale sont également en faveur de cette localisation
lésionnelle.
Des radiographies du bassin ont été réalisées.
Les radiographies ont tout d'abord été interprétées comme
normales. De ce fait, la patiente a bénéficié d'autres examens
d'imagerie – TDM et IRM –, qui ont permis de mettre en
évidence une lésion lytique impliquant la partie gauche du
sacrum et s'étendant aux foramens sacraux de S1, S2 et S3.
L'analyse des radiographies du bassin peut souvent être
considérée à tort comme normale et d'autres investigations
doivent être réalisées lorsqu'un patient est suspect de lésion
sacrale.
La lésion était expansive et lytique.
La plupart des métastases osseuses ne sont pas expansives.
Elles sont souvent lytiques, mais peuvent également
engendrer des phénomènes de sclérose (métastases
prostatiques et pulmonaires). De temps en temps, elles
possèdent la double composante.
Il existe des circonstances particulières associant lésion lytique
et expansive. Cela survient plus fréquemment dans le cadre
de métastase rénale ou de myélome multiple. L'importance
anatomique de ce type de lésion réside dans sa capacité
d'expansion et de compression des autres structures. Cette
capacité d'expansion lésionnelle avec une compression des
racines sacrales explique les symptômes de la patiente.
La patiente a bénéficié de séances de radiothérapie, de
l'exérèse d'une néoplasie rénale, et est actuellement en cure de
chimiothérapie.