Problème à résolution séquentiel 3.4 Incontinence urinaire Vous êtes ASSC certifiée dans un EMS. Votre responsable vous demande de prendre en charge une admission. Il vous donne les documents de transfert. Anamnèse : Mme X., 83 ans, est hospitalisée depuis le 2 février 2018 au CHUV. Son admission a été faite aux soins intensifs neurologiques pour un accident vasculaire cérébral (AVC) ischémique. Après son réveil, elle a été transférée aux soins continus de neurologie (SCN). Trois semaines après son AVC, elle présente un déficit important de l’hémicorps gauche avec héminégligence avec une hémianopsie et une légère dysphasie. Il n’y a pas de trouble cognitif. Son héminégligence a nettement diminuée durant la suite de son hospitalisation grâce aux séances d’ergothérapie. Une sonde vésicale à demeure est conservée. Les changes de sonde se font sans problèmes. Elle est eupnéique au repos et à l’effort. Elle également normocarde et normotendue. À sa sortie elle est traitée par Lovenox®, Prozac® pour des manifestations dépressives à type d’épisodes de pleurs et des marques régulières d’agressivité envers le personnel soignant. Elle prend également du Duphalac® pour une constipation chronique connue avant son AVC. Il faut épisodiquement lui faire un Normacol® si 3 jours sans selles. Elle a une alimentation normale solide et liquide. Son régime est enrichi en fibres alimentaires mais hypocalorique. Elle mesure 1.6 m pour 82 Kg. Malgrès son agressivité envers les soignants, elle entretien de bons rapports avec ses voisines de chambre. Elle lit volontiers le journal et elle a la visite de sa fille tous les jours. Elle partage ses journées entre le lit et le fauteuil. La physiothérapie entreprise ne lui a permis que de récupérer des mouvements très limités des membres supérieurs. Après lui avoir enlevé sa sonde à demeure, les infirmières et les ASSC des SCN ont constaté que Mme X. se souille avec ses urines régulièrement, indifféremment au repos quand elle est au lit ou au fauteuil. Les quantités d’urines sont importantes. Après l’analyse de l’ensemble des données de la situation, choisissez et argumentez la ou les cause(s) de l’incontinence urinaire de M.Y. (plusieurs hypothèses plausibles). Causes Conservée Eliminée x Incontinence urinaire à l’effort Incontinence urinaire par irritation Incontinence urinaire réflexe x Incontinence urinaire par regorgement Conservée Eliminée Causes Incontinence urinaire à BMI, problème à la mobilisation Après l’ablation de la sonde l’effort avec son hémiplégie vésicale à demeure, les pertes d’urine arrive même au repos quand elle est au lit ou au fauteuil pas d’éléments connus en Incontinence urinaire par pas d’éléments connus en impériosité faveur défaveur pas d’éléments connus en Incontinence urinaire pas d’éléments connus en réflexe faveur défaveur Les quantités d’urines sont Incontinence urinaire par Pas d’éléments connus en regorgement faveur importantes et pas d’obstacles connues lors des changements de sonde vésicale Une semaine après son entrés à l’EMS, la situation concernant son incontinence urinaire n’a pas changé. L’équipe à laquelle vous appartenez assure une surveillance accrue des troubles urinaires présentés par Mme X. Le dossier de soins signale qu’elle a fait une infection urinaire après la première pose de sonde dans les suites de son AVC. Un Uriclut® a son entrée a montré des urines stériles Sa dysphasie a disparu et la récupération de son bras est presque complète malgré une petite hypotonie résiduelle. Sa jambe reste paralysée. Pour son hydratation une feuille de surveillance montre qu’elle boit 1700 ml par jour. Votre équipe demande à Mme X. de prévenir les soignants suffisamment tôt pour que vous puissiez l’installer au WC dans de bonnes conditions. Mais elle n’y arrive pas. Elle vous dit lors des soins intimes qu’elle ne sent qu’elle a uriné que quand la miction a eu lieu, et qu’aucun signe ne l’annonce. Sur votre journée de travail, vous contrôlez à plusieurs reprises l’état de son change et vous le trouvez deux fois sur quatre sec. Mme X. accepte bien cette surveillance après que vous lui ayez expliqué qu’il est indispensable pour régler ce problème urinaire et pour recueillir un maximum d’information sur les incidents mictionnels. Après l’analyse de l’ensemble des données de l’observation, choisissez et argumentez la ou les cause(s) de l’incontinence urinaire de M.Y. (plusieurs hypothèses plausibles). Causes Incontinence urinaire à l’effort Incontinence urinaire par irritation Incontinence urinaire réflexe Incontinence urinaire par regorgement Conservée Causes Incontinence urinaire à l’effort Incontinence urinaire par irritation Conservée Eliminée x x x x urinaire Pas de sensation d’envie d’uriner, volume des urines important, post AVC Incontinence urinaire par regorgement Eliminée Éliminée au premier tour N’a pas de sensation d’envie d’uriner, pas d’infection urinaire, urines stériles Incontinence réflexe Éliminée au premier tour Questions : Dans l’anamnèse de Mme. X. le ou les arguments retenus en faveur des hypothèses plausibles sont : Arguments Atteinte neurologique Retenus Oui Constipation chronique Non Traitement anticoagulant Non L’infection urinaire Non L’hémianopsie Non Les signes de dépression Non Son BMI Non Présence d’une pollakiurie Non Dans le temps de prise en charge et d’observation de Mme. X. les éléments en faveur de l’hypothèse plausible : Arguments Le volume d’eau ingérée Retenus Non La présence d’une oligurie Non L’émission discontinue d’urine Oui L’abondance des mictions Oui L’uricult® négatif Non La récupération de la motricité de son bras Non L’absence de sensation de besoin d’uriner Oui Comme ASSC que proposeriez-vous de mettre en place pour améliorer la prise en charge de l’incontinence de Mme. X. ? Propositions Vérifier l’efficacité des séances de physiothérapie sur les mictions Demander au médecin de poser une nouvelle sonde à demeure Laisser la patiente sur une chaise percée au lieu d’un fauteuil Acceptée Non Non Non Mettre en place un gille mictionnelle Oui Limiter le volume de boisson à 400ml/j Non
