Item 161 : Infections Broncho-pulmonaires Communautaires de l'adulte et de l'Enfant BRONCHITE AIGUE • • • • • • Définition = Inflammation aiguë des voies de conduction (bronches et bronchioles) le + souvent de nature infectieuse mais sans atteinte du parenchyme pulmonaire Epidémiologie : /!\ ◦ Virale (90 %) → Rhinovirus influenza, Para-influenza, Adénovirus, VRS, Métapneumovirus ◦ Très fréquente → 10 millions de cas/an, surtout en hiver Clinique : ◦ Epidémie Hivernale ◦ Toux sèche puis productive, volontiers douloureuse à type de Brûlures thoraciques bilatérales et rétro-sternales, dessinant l'arbre bronchique (trachée et grosses bronches) ◦ Expectoration muqueuse ou purulente ◦ Signes généraux inconstants → fièvre, céphalées, myalgies, malaise … ◦ Auscultation normale ou râles Bronchiques mais Ø crépitants en foyer (signe négatif important) Ø EC /!\ PCZ → RXT serait normale Traitement : SYMPTOMATIQUE et Ambulatoire ◦ Antipyrétique (paracétamol) ◦ Ø ATB, Corticoïdes, AINS, Mucolytiques et Expectorants → possible effets délétères Evolution : Favorable avec disparition → reconsidérer le diagnostic si ce n'est pas le cas Fièvre en 3 jours vs. Signes respiratoires en 10 jours PNEUMONIE AIGUE COMMUNAUTAIRE (PAC) • • • Définition = Infection du Parenchyme pulmonaire d'acquisition communautaire Epidémiologie : ◦ Seulement 10 % des IR Basses → 500.000 cas/an en France ◦ 1ère cause de décès par infection dans les pays occidentaux = 2-5 % de mortalité (jusqu'à 40 % en chez les patients en réanimation) Clinique : /!\ ◦ SF Respiratoires (+++) → Toux, Expectorations purulentes, Dyspnée, DT si réaction pleurale ◦ Signes Généraux → Asthénie et Fièvre ◦ Sd de Condensation alvéolaire /!\ ▪ Crépitants localisés en foyer ▪ ↓ MV et ↑ VV ▪ Souffle Tubaire ◦ Voir d'un Sd pleural → Abolition du MV et Matité à la percussion • • • RXT → Seul EC systématique faisant le diagnostic positif de Pneumonie /!\ = Condensation alvéolaire systématisée ou Opacités infiltratives uni- ou bilatérales non systématisées Biologie : ◦ Ø si ttt Ambulatoire ◦ Hospitalisation (évaluation de la gravité) → BHC + Bilan Rénal + Coagulation Microbiologie : Utile pour le diagnostic étiologique de la PAC Hospitalisée /!\ ◦ Hémocultures ◦ Antigénuries → Pneumocoque si Hospitalisation conventionnelle +/- Légionelle ◦ ECBC → interprétable si critères cytologiques de qualité respectés /!\ Q.= PNN > 25 / champ ET Cellules épithéliales < 10 / champ ◦ PCR Multiplex = recherche des principaux virus respiratoires via un écouvillon naso-pharyngé et certaines incluent dans leur panel des bactéries atypiques ◦ PCR Simplex (PCR16s) → recherche des bactéries atypiques = Mycoplasma Pneumoniae, Chlamydophila Pneumoniae, Legionnella Pneumophila ◦ Analyse du liquide pleural si épanchement • • Les examens microbiologiques sont à réaliser de préférence avant d'initier l'ATB (décapitation) mais ne doit pas la retarder /!\ Les antigénuries ne sont en revanche pas décapitée par une ATB préalable GRAVITE • • CRB-65 ou CURB65 (collège de réa.) Score de FINE (collège de réa.) → Pas de réalisation de biologie si Âge < 50 ans, Ø Comorbidités et Ø Signes clinique (classe 1) CRB 65 CURB-65 (collège réa.) • • U = Urée plasmatique > 7 mmol/L Orientation selon score : Hospitalisation si > 2 ◦ 3 = Hospitalisation en USC ◦ > 3 = Hospitalisation en Réanimation Critères devant faire orienter Réanimation /!\ Recommandations Hospitalisation (AFSSAPS 2010) • • • • • • • • • • • Atteinte des fonctions vitales Complications loco-régionales Atteinte extra-pulmonaires → Insuffisance rénale aiguë, IHC, CIVD, leuconeutropénie Echec d'une ATB ambulatoire préalable Exposition pré-hospitalière aux AINS /!\ Pneumopathie d'inhalation ou pneumonie obstructive sur obstacle trachéo-bronchique connu ou suspecté Précarité sociale et perte d'autonomie (personnes âgées) Inobservance thérapeutique prévisible Comorbidités : Intoxication alcoolique, IC congestive, IRC, Maladie néoplasique évolutive …. ID, Drépanocytose Homozygote ATCD de Pneumonie bactérienne, Hospitalisation dans l'année, Vie en Institution FORMES CLINIQUES Hémoc + (25 %° • • • • • Mycoplame +++ Le Pneumocoque = Agent pathogène le + fréquemment isolé dans les PAC hospitalisées (50 %) Streptococcus Pneumoniae et Legionella Pneumoniae sont les 2 agents les + fréquemment responsables de PAC graves en réanimations On peut retrouver des signes ORL dans le cas d'infection à Bactérie atypique mais pas en cas de Légionellose /!\ Q. Les bactéries « atypiques » intracellulaires sont les pathogènes les + fréquemment responsables de PAC non sévères PEC en ville chez le sujet jeune /!\ Q. sur les signes évocateurs comme Herpès Labial en cas de Pneumoccoccie … PNEUMOCOQUE • • • • • Ø Transmission Inter-humaine → bactérie commensale Fréquence élevée de résistance aux Macrolides (30 %) 22 % de souches PSDP → Sensibles aux Fortes doses d'Amoxicilline (≥ 50 mg/Kg soit 3 g/J) /!\ PSDP = mécanisme de résistance par modification des protéines liant les pénicillines (PLP) et non d'une résistance enzymatique → non sensible aux inhibiteurs de la bétalactamase (clavulanate) Parfois compliquée par un épanchement pleural → ponction ◦ Epanchement para-pneumonique aseptique (réactionnel) ◦ Pleurésie purulente → Drainage systématique /!\ PNEUMONIES ATYPIQUES /!\ Chlamydophyla Psittaci et Coxiella Burnetii (*début brusque) sont des Maladies Professionnelles possibles • • • • • • • Bactéries à développement intracellulaire Transmission inter-humaine /!\ par inhalation de particules respiratoires Sujet jeune < 40 ans Contexte Epidémique, notamment en collectivité +++ (famille, bureau, classe …) Diagnostic par PCR et/ou Sérologie (rétrospectif → apparition d'Ac sur 2 prélèvements sanguins à 2 semaines d'intervalle) Ø CULTURE Possible /!\ Q. ATB = Macrolides Image : Pneumonie à M. Pneumoniae LEGIONELLOSE • • • • • • • BGN intracellulaire présent dans le milieu naturel (eau, terre) et artificiel (réseaux d'eau chaude, tours aéroréfrigérantes) Population à risque : Sujet Âgé, Tabagisme, ID Contamination par voie respiratoire → inhalation d'aérosol d'eau contaminée Fait partie des 2 germes qui tuent Ø Contamination inter-humaine → Ø Isolement /!\ /!\ PCZ. Déclaration Obligatoire à l'ARS ATB = New Pilly 2020* ◦ Non Grave → Macrolides = Azithromycine 5 jours ou 8-14J pour les autres macrolides ◦ Grave ou ID /!\ → FQ (Lévofloxacine) en Monothérapie pendant 3 semaines (21 J) Diagnostic Microbiologique • • Antigénurie : /!\ Q. ◦ Détecte uniquement Legionella Pneumophila de sérotype 1 (90-95 % des légionelloses) ◦ Se positive 2-3 jours après l'apparition des signes cliniques → exclusion du diagnostic à 90 % de certitude si 2 tests négatifs à 72h /!\ ◦ Positivité non modifiée par le traitement ATB préalable ◦ Positivité persistante pendant 2 mois Culture : sur milieu spécifique ◦ Seule technique permettant d'identifier la souche /!\ Q. pour le diagnostique et l'enquête épidémiologique ◦ Réalisation recommandée en cas de suspicion forte de légionellose (antigénurie soit + ou –) Pneumonie GRIPPALE • • • • • • • • Influenza de type A (H1N1 ou H3N2) ou B (rarement C) Période épidémique de Novembre → Mars/Avril Fièvre élevée, réalisant parfois le « V grippal » → début brutal, diminution à la 48ème heure puis réascension à J3-J4 Opacités non systématisées bilatérales parfois confluentes au niveau hilaire (aspect proche de l'OAP) PCR Grippale (simplex ou multiplex) sur écouvillon nasopharyngé chez les sujets hospitalisés ttt : Inhibiteurs de la Neuraminidase (Oseltamivir PO/IV, Zanamivir Inhalé) pendant 5 jours mais /!\ lorsqu'une pneumonie est présumée grippale, il faut néanmoins administrer une ATBProbabiliste en attendant les résultats des investigations microbiologiques /!\ PAC bactérienne post-grippales graves à Staphylococcus Aureus sécréteur de la toxine de PantonValentine (PVL) → Expectoration hémoptoïque, Etat de choc, Pneumonie nécrosante, Thrombopénie et neutropénie La Vaccination contre la grippe annuelle ne protège pas totalement contre la maladie (70 % seulement) mais diminue le risque de complications (notamment le risque de pneumonie post-grippale) Bronchopneumopathie du SUJET AGE • • • • • Fièvre inconstante → absente dans ¼ des cas Signes respiratoires frustres Souvent révélée par la décompensation d'une comorbidité ou des signes extra-respiratoires (confusion, chutes, incontinence urinaire, douleurs abdominales) RXT : ◦ Images prédominant dans les régions déclives des champs pulmonaires, du fait de la fréquence des inhalations chroniques ◦ Foyers pouvant être multiples et bilatéraux ◦ Régression très lente des anomalies radiologiques Germes : ◦ ORL → Streptocoque, Pneumocoque, Anaérobies ◦ Digestifs → Entérobactéries ◦ Staphylocoque Aureus Pneumopathie d'INHALATION • • • • Lésions chimiques liées à l'inhalation du liquide gastrique = Sd de MENDELSON Lobe inférieur droit → bronche droite plus verticale que la bronche gauche (pas chez l'enfant /!\) Polymicrobienne (flore ORL + digestive) → Streptocoques, Pneumocoques, Anaérobies, Entérobactéries Facteurs favorisants : • • • • • Troubles de la Déglutition Sujets Âgés et Atteintes des fonctions supérieures Tumeur ORL AVC RGO PNEUMONIE ABCEDEE • • • • • Contexte : ◦ Sujet Âgé avec mauvais état bucco-dentaire et haleine fétide ◦ Troubles de la Déglutition → anesthésie, alcoolisme, vomissement avec inhalation, troubles de la conscience Clinique : Symptomatologie Torpide ◦ AEG (+++) contrastant avec la modicité des signes respiratoires ◦ Fièvre modérée voir absente ◦ Expectoration fétide (anaérobies) dès lors que la cavité abcédée est en communication avec l'arbre bronchique Evolution lentement favorable sous ATB prolongée Radiologie : ◦ Opacité Arrondie avec un niveau hydro-aérique ◦ Plutôt ½ inférieure des champs pulmonaires Bactériologie : volontiers Polymicrobien et non documenté /!\ Q. Ø Pseudomonas Aeruginosa ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ BK /!\ PCZ. Staphylococcus Aureus /!\ PCZ. Streptocoques Oraux → D et Viridans Anaérobies → Bactéroides, Fusobactérium nécrophorum Klebsiella Pneumoniae chez Cirrhotique Nocardia et Actinomyces chez l'ID Sévère TRAITEMENT = ATB • • • • • • • Voie Orale dès l’initiation (sauf C3G = parentérale) /!\ PCZ. Réévaluation systématique à 48-72h Durée : ◦ 7 jours +++ ◦ 8 – 14 jours si germes Atypiques et Légionelloses ◦ 21 Jours chez l'ID et/ou Légionellose graves Désescalade thérapeutique en hospitalisation (Ø Ambulatoire) en fonction de l'ATBg /!\ Q. ATB à ne pas utiliser dans le ttt des PAC, par activité insuffisante vis-à-vis des pneumocoques ◦ C1G, C2G et C3G ◦ Cyclines ◦ Bactrim Le Cefotaxime a une activité anti-staphyloccocique supérieure à celle de la Ceftriaxone /!\ La Pristinamycine est l'alternative à l'Amoxicilline en cas de Pneumopathie du Sujet jeune sans facteur de gravité (Ambulatoire) PAC en Réanimation C3G IV (Cefotaxime ou Ceftriaxone) + Macrolides IV OU Lévofloxacine (à privilégier si sujet âgés avec comorbidité /!\) Allergie Pénicilline/C3G = Glycopeptide + FQ (ECN Blanc 2019) Pseudomonas Aeruginosa Cas Général FDR • Bronchectasies (DDB) • ATCD d'exacerbations de BPCO à Pyocyanique Traitement Pipéracilline/Tazobactam ou Céfépime (C4G) ou Carbapénème (Imipénème) + Amikacine ou Tobramycine (3J max) + Macrolide IV OU Lévofloxacine IV PAC bactériennes Post-grippales Pneumonies Abcédées Spectre → Streptocoque + Staphylocoque Oxa-S • • 1ère intention = Augmentin Alternative = Pristinamycine ou FQ (Lévofloxacine) • • Augmentin C3G + Métronidazole Cause d'échec de l'ATB • • • • • • • • • • Pneumonie compliquée ◦ Epanchement pleural → ponction pleurale ◦ Abcès pulmonaire → chirurgie ou radiologie interventionnelle ◦ Obstacle endo-bronchique (pneumonie de rétention) → ex : inhalation de corps étranger Mauvaise Observance Problème de Pharmacocinétique → Obèse ou 3ème secteur en réa obligeant à doser les ATB Germe hors du spectre de l'ATB probabiliste Entérobactéries ou Staphylocoque résistant à la méticilline (SARM) → Patients institutionnalisés ou récemment hospitalisés ou Diabétiques multi-antibiosés ◦ Pseudomonas Aeruginosa (DDB +++) et Anaérobies (Pneumopathie d'inhalation) ◦ BK → /!\ PCZ. ne jamais utiliser de FQ en 1ère intention dans une PAC avec suspicion de tuberculose car négativation de l'examen direct ID ignorée → pneumocystose du VIH Erreur diagnostique EP avec pneumopathie focalisée = Infarctus pulmonaire Pneumopathie diffuse → OAP Fébrile (= Endocardite), BK (miliaire) , Pneumocystose, Lymphangite carcinomateuse … Pneumopathie excavée ◦ Cancer bronchique ◦ BK pulmonaire ◦ Infarctus pulmonaire (EP) ◦ Vascularite (Wegener) ◦ Aspergillose pulmonaire ◦ Histoplasmose VACCINATIONS PNEUMONIES NOSOCOMIALES • • • • • • • • • • Définition : Pneumonies apparaissant au-delà de 48h d'hospitalisation Pneumonies acquises sous ventilation mécanique (PAVM) > 90 % des cas 1ère cause mortalité par infection nosocomiale /!\ Documentation microbiologique avant l'instauration d'une ATB probabiliste /!\ LBA (+++) PAVM PRECOCE PAVM TARDIVE < 5 – 7 jours de VM + Ø ATB préalable + Ø FDR pour BMR ≥ 5 – 7 jours de VM et/ou FDR BMR • Streptocoques Staphylocoque Méti-S H.Inflenzae E.Coli (Entérobactéries sensibles) Anaérobies • • Entérobactéries y compris celle du groupe 3 Enterobacter, Citrobacter freundii, Serrati, Morganella, Providencia … ◦ Entérobactéries BLSE ◦ Pseudomonas Aeruginosa Acinetobacter Baumanii SARM … FDR PAVM /!\ • • • • Durée d'intubation Présence d'une SNG → compromet la fermeture du SIO et augmente le risque de reflux et d'inhalation Position couchée Niveau de pression insuffisant dans le ballonnet d'intubation /!\ La Trachéotomie serait un moyen de prévenir les PAVM → sevrage + rapide de la VM et facilité des soins /!\ Q. Seuils Bactériologiques en fonction du Type de Prélèvements (Mémo : PLAE) • • • • PDP (Prélèvement distal protégé) → 10^3 UFC/mL LBA → 10^4 UFC/mL Aspiration Trachéale → 10^5 UFC/mL ECBC → 10^7 UFC/mL PNEUMONIES DE L'ID • • PAC les + fréquentes = Pneumocoque Examens Paracliniques + larges que le sujet immunocompétent ◦ TDM thoracique /!\ ◦ LBA (+++)→ Cytologie, Bactériologie, Virologie et Myco-parasitologie (examen direct + PCR Pneumocystis jirovecci /!\) ◦ PCR CMV ◦ Antigénémie Aspergillaire PNEUMOCYSTOSE PULMONAIRE (Pneumocystis Jirovecii) Terrain • • • VIH avec CD4 < 200 /mm³ Corticothérapie au long cours Transplantés, Chimiothérapie anti-cancéreuse … Clinique • • • • • • • Paraclinique Diagnostic Positif • • • • • • • Toux sèche traînante Fièvre Dyspnée crescendo Installation volontiers aiguë chez l'ID nonVIH vs. subaiguë chez le VIH (qq sem.) Hypoxémie souvent bien tolérée Pas d'atteinte extra-pulmonaire RX : Sd Interstitiel diffus bilatéral symétrique (parfois poumon blanc) TDM : Sd Interstitiel avec verre dépoli respectant la périphérique, Ø Epanchement ni ADP médiastinale LBA ou crachats (induits) possibles /!\ Présence de Kystes de Pneumocystis Jirovecci à l'examen direct par coloration argentique (Gomorri-Grocott = Musto) ou IF Ø Culture car non cultivable PCR Pneumocystis Jirovecci → sensible mais peu spécifique /!\ Les Kystes persistent 5 jours au moins après le début du traitement • • ATB = Sulfaméthoxazole-Triméthorprime ou Cotrimoxazole ou Bactrim ◦ Pendant 21 jours ◦ Supplémentation en Acide Folinique (comme MTX) ◦ ES : Cytopénies, Rash, Cytolyse hépatique, Insuffisance rénale (NTIC) ◦ Alternatives : /!\ Pentamidine IV ou Aérosols ou Atovaquone PO Corticothérapie systémique si Hypoxémie < 70 mmHg au cours de la Pneumocystose du VIH (pas de corticothérapie pour les Non VIH) Arrêt du MTX si dans les ttt → risque majorée de Pancytopénie VNI → risque de Rupture du Kyste en cas d'intubation /!\ • Indications : ttt • ◦ Sujets sous corticothérapie orale au long cours ◦ Chez le Sujet VIH ▪ Primaire → si CD4 < 200 /mm³ ou < 15 % des Lymphocytes totaux ▪ Secondaire jusqu'à ce que • CD4 > 200 /mm³ ou > 15 % des Lymphocytes totaux à 2 reprises à 3 mois d'intervalle • CD4 100-200 /mm³ et CV indétectable et ttt ATRV depuis > 3 mois Prévention • Modalités : ◦ 1ère intention = Bactrim Faible tous les jours ou Forte 3x/semaine ◦ 2nd intention = Atovaquone PO ◦ 3ème intention = Aérosols de Pentamidine tous les 3 semaines PAC CHEZ L'ENFANT • Les pneumonies aiguës de l'enfant se distingue de celle de l'adulte par : ◦ Tableaux atypiques avec signes extra-thoraciques parfois au 1er plan → douleurs abdominales ou syndrome pseudo-méningée ◦ Fréquence des pneumonies virales ◦ Evoquer Pneumocoque à tout âge ◦ Responsabilité de Mycoplasma Pneumoniae après 3 ans (surtout > 5 ans) ◦ Ø Indication habituelle des FQ /!\ • • • • • /!\ Calculer la FR dans tous les cas Cause majeure de mortalité chez les enfants < 5 ans dans les PVD Principales bactéries : ◦ Pneumocoque (+++) → fréquent à tout âge ◦ Mycoplasma Pneumoniae → principalement > 3 ans Rarement : ◦ Staphylocoque aureus → Pleuropneumopathie bulleuse du nourrisson /!\ et Pneumonie nécrosante à PVL ◦ Streptocoque du groupe A → volontiers sévère ◦ Haemophilus influenzae → exceptionnelle depuis généralisation de la vaccination Co – infections sont parfois observées → Virus + Bactérie / Pneumocoque + Mycoplasme DIAGNOSTIC CLINIQUE Toux fébrile + ↑ FR ou Signes de Lutte ou Anomalie de l'auscultation pulmonaire (idem adulte) RADIOLOGIQUE • • • • /!\ Seule la RXT permet d'affirmer le diagnostic → En inspiration (+++) Caractéristiques : /!\ ◦ Habituellement précoce ◦ Opacité systématisé ou non ◦ Bronchogramme aérien → permet d'en affirmer la nature alvéolaire Un caractère rétractile ou expansif fera redouter un DD Localisation : Poumon D = 3 Lobes • • • Supérieur Moyen D → /!\ efface le bord droit du cœur (signe de « la Silhouette ») mais pas la ligne diaphragmatique droite Inférieur → effaçant la ligne diaphragmatique droite mais pas le bord droit du coeur Poumon G = 2 Lobes • • Lobe Supérieur : /!\ se divisant en 2 parties ◦ Culmen (supéro-apical) ◦ Lingula (supéro-caudal) → effaçant le bord gauche du cœur Lobe Inférieur → effaçant la ligne diaphragmatique gauche mais pas le bord gauche du cœur (rétro-cardiaque) GRAVITE ETIOLOGIES • • • Foyers de condensation segmentaire ou lobaire → Pneumocoque Syndrome interstitiel → Pneumonie à Mycoplasme Pneumonie rondes /!\ → particulières à l'enfant (cf. image ci-dessus) Staphyloccocie Pleuro-Pulmonaire du Nourrisson • Porte d'entrée : Respiratoire ou Hématogène à parfois → En cas d'allaitement au sein, rechercher un abcès mammaire • Tableau non spécifique mais volontiers sévère → signes de détresse respiratoire, sepsis sévère (tachycardie, TRC allongé) • Signes digestifs au 1er notamment chez le jeune nourrisson avec un météorisme abdominal « pseudo-occlusif » • Image : Images bulleuses ENQUETE PARACLINIQUE • • RXT systématique Bilan biologique : • ◦ CRP ◦ Hyperleucocytose à PNN ◦ Anémie Hémolytique → /!\ peut accompagner Mycoplasme ◦ Anémie + Thrombopénie → SHU post-Pneumococcique ◦ SIADH → Pneumocoque Examens microbiologiques : • • Pneumonie Aiguë Epanchement Pleural • • HEMOCULTURE systématique /!\ chez l'enfant hospitalisé Ag Pneumoccocique dans les urines (test BinaxNOW) → Faible intérêt avant 5 ans (FP) /!\ Q. mais Bonne VPN et VPP > 5 ans PCR Mycoplasme PCR Virale • • • Ponction pleurale + Culture systématique Ag Pneumocoque sur liquide pleural → si culture – (excellente VPN – VPP) PCR ADN 16 S sur liquide pleural → si culture – DD • • • Processus Tumoral → opacité expansive refoulant les organes de voisinage et sans bronchogramme aérique Processus Malformatif → images multiples au sein de l'opacité Obstruction endobronchique (corps étranger) → pneumopathie au même site ou absence de guérison de l'épisode actuel COMPLICATIONS • • • • Epanchement pleural (Unilatéral +++) ◦ Evaluation quantitative du volume de l'épanchement (épaisseur) ◦ Identification de l'existence de cloisons (pneumocoque +++) → indication drainage /!\ ◦ Repérage initial avant ponction Abcès Pneumatocèle → témoigne d'une nécrose tissulaire induite par l'infection, suivie d'un effet de « soufflage » , aboutissant à un aspect de bulle à paroi fine, dont la disparition spontanée en plusieurs semaines quasi-constante Détresse respiratoire aiguë TRAITEMENT • • • • • Hospitalisation si : ◦ Terrain à risque ◦ Sévérité symptomatique ◦ Capacités de surveillance limitées de l'entourage /!\ Réévaluation médical à 48 – 72 h du début du traitement systématique en cas de traitement en ambulatoire Traitement symptomatique (+++) → paracétamol 15 mg/kg/6heures /!\ AINS CI car favorise la survenue d'épanchement pleural ATB PROBABILISTE Sans Signes de Gravité < 3 ans > 3 ans • • • • Pneumocoque est la cause le + fréquent avant l'âge de 3 ans Amoxicilline 80 – 100 mg/kg (3 g max) pendant 7 jours C3G injectable en cas d'allergie aux pénicillines Si vaccination incomplète Haemophilus Influenzae → AUGMENTIN • • • • • Le choix antibiotique initial probabiliste s'appuie sur le tableau clinique + radiologique Lorsque le tableau n'est pas franc, priviligié le pneumocoque Ø Bithérapie d'emblée Pneumocoque → Amoxicilline ou Pristinamycine possible > 6 ans Mycoplasme → Macrolide Signes de Gravité • • • Voie IV si AEG ou Vomissements Drépanocytaire → Amoxicilline (Ou C3G) + Macrolide Pleurésie purulente → ATB IV couvrant le pneumocoque + staphylocoque doré + Streptocoque A EVOLUTION • • • • • • La normalisation thermique est le principal critère d'efficacité thérapeutique → apyrexie en 24 – 48h sous Amoxicilline pour le Pneumocoque > 3 – 5 jours pour une pneumonie Virale > pour le Mycoplasme Toux se réduit en quelques jours, plus durablement en cas de pneumonie à Mycoplasme (Hyperréactivité bronchique +++) FR + Signes de Lutte se réduisent de façon parallèle à la FR Evolution + longue en cas d'épanchement pleural associé /!\ Q. La normalisation complète n'est pas observée avant plusieurs semaines Normalisation de la RXT habituelle en 1 mois → /!\ mais ne justifie pas de contrôle à 1 mois RECIDIVES • • • • Equivalent d'asthme /!\ (très fréquent) → signes évocateurs d'hyper-réactivité bronchique + normalisation radiologique entre 2 épisodes + atteinte fréquente du lobe moyen Existence d'une pathologie sous-jacente pulmonaire ◦ Malformation pulmonaire congénitale → même localisation des récidives, Ø normalisation radiologique entre 2 épisodes, images kystiques ◦ DDB, pathologie mucociliaire, Mucoviscidose → toux grasse chronique, bronchorrhée Causes obstructive ◦ Corps étranger inhalé → même localisation des récidives ◦ Compression extrinsèque des voies aériennes, notamment ADP tuberculeuses → ADP latérotrachéale droite typique chez l'enfant /!\ Déficit immunitaire si pneumonies > 2 / an Bilan à faire /!\ • • • • TDM Thoracique Endoscopie bronchique EFR Enquête immunitaire → NFS + Sérologies Virales + Dosage Ig G, A,M
