Infections Broncho-pulmonaires : Cours pour Adultes et Enfants

Item 161 : Infections Broncho-pulmonaires Communautaires
de l'adulte et de l'Enfant
BRONCHITE AIGUE
•Définition = Inflammation aiguë des voies de conduction (bronches et bronchioles) le + souvent de
nature infectieuse mais sans atteinte du parenchyme pulmonaire
•Epidémiologie : /!\
◦Virale (90 %) → Rhinovirus influenza, Para-influenza, Adénovirus, VRS, Métapneumovirus
◦Très fréquente → 10 millions de cas/an, surtout en hiver
•Clinique :
◦Epidémie Hivernale
◦Toux sèche puis productive, volontiers douloureuse à type de Brûlures thoraciques bilatérales et
rétro-sternales, dessinant l'arbre bronchique (trachée et grosses bronches)
◦Expectoration muqueuse ou purulente
◦Signes généraux inconstants → fièvre, céphalées, myalgies, malaise …
◦Auscultation normale ou râles Bronchiques mais Ø crépitants en foyer (signe négatif important)
•Ø EC /!\ PCZ → RXT serait normale
•Traitement : SYMPTOMATIQUE et Ambulatoire
◦Antipyrétique (paracétamol)
◦Ø ATB, Corticoïdes, AINS, Mucolytiques et Expectorants → possible effets délétères
•Evolution : Favorable avec disparition → reconsidérer le diagnostic si ce n'est pas le cas
Fièvre en 3 jours vs. Signes respiratoires en 10 jours
PNEUMONIE AIGUE COMMUNAUTAIRE (PAC)
•Définition = Infection du Parenchyme pulmonaire d'acquisition communautaire
•Epidémiologie :
◦Seulement 10 % des IR Basses → 500.000 cas/an en France
◦1ère cause de décès par infection dans les pays occidentaux = 2-5 % de mortalité (jusqu'à 40 %
en chez les patients en réanimation)
•Clinique : /!\
◦SF Respiratoires (+++) → Toux, Expectorations purulentes, Dyspnée, DT si réaction pleurale
◦Signes Généraux → Asthénie et Fièvre
◦Sd de Condensation alvéolaire /!\
▪Crépitants localisés en foyer
▪↓ MV et ↑ VV
▪Souffle Tubaire
◦Voir d'un Sd pleural → Abolition du MV et Matité à la percussion
•RXT → Seul EC systématique faisant le diagnostic positif de Pneumonie /!\ = Condensation
alvéolaire systématisée ou Opacités infiltratives uni- ou bilatérales non systématisées
•Biologie :
◦Ø si ttt Ambulatoire
◦Hospitalisation (évaluation de la gravité) → BHC + Bilan Rénal + Coagulation
•Microbiologie : Utile pour le diagnostic étiologique de la PAC Hospitalisée /!\
◦Hémocultures
◦Antigénuries → Pneumocoque si Hospitalisation conventionnelle +/- Légionelle
◦ECBC → interprétable si critères cytologiques de qualité respectés /!\ Q.= PNN > 25 / champ ET
Cellules épithéliales < 10 / champ
◦PCR Multiplex = recherche des principaux virus respiratoires via un écouvillon naso-pharyngé et
certaines incluent dans leur panel des bactéries atypiques
◦PCR Simplex (PCR16s) → recherche des bactéries atypiques = Mycoplasma Pneumoniae,
Chlamydophila Pneumoniae, Legionnella Pneumophila
◦Analyse du liquide pleural si épanchement

•Les examens microbiologiques sont à réaliser de préférence avant d'initier l'ATB (décapitation) mais ne
doit pas la retarder
•/!\ Les antigénuries ne sont en revanche pas décapitée par une ATB préalable
GRAVITE
•CRB-65 ou CURB65 (collège de réa.)
•Score de FINE (collège de réa.) → Pas de réalisation de biologie si Âge < 50 ans, Ø Comorbidités et Ø
Signes clinique (classe 1)
CRB 65
CURB-65 (collège réa.)
•U = Urée plasmatique > 7 mmol/L
•Orientation selon score : Hospitalisation si > 2
◦3 = Hospitalisation en USC
◦> 3 = Hospitalisation en Réanimation
Critères devant faire orienter Réanimation /!\

Recommandations Hospitalisation (AFSSAPS 2010)
•Atteinte des fonctions vitales
•Complications loco-régionales
•Atteinte extra-pulmonaires → Insuffisance rénale aiguë, IHC, CIVD, leuconeutropénie
•Echec d'une ATB ambulatoire préalable
•Exposition pré-hospitalière aux AINS /!\
•Pneumopathie d'inhalation ou pneumonie obstructive sur obstacle trachéo-bronchique connu ou suspecté
•Précarité sociale et perte d'autonomie (personnes âgées)
•Inobservance thérapeutique prévisible
•Comorbidités : Intoxication alcoolique, IC congestive, IRC, Maladie néoplasique évolutive ….
•ID, Drépanocytose Homozygote
•ATCD de Pneumonie bactérienne, Hospitalisation dans l'année, Vie en Institution
FORMES CLINIQUES
•Le Pneumocoque = Agent pathogène le + fréquemment isolé dans les PAC hospitalisées (50 %)
•Streptococcus Pneumoniae et Legionella Pneumoniae sont les 2 agents les + fréquemment
responsables de PAC graves en réanimations
•On peut retrouver des signes ORL dans le cas d'infection à Bactérie atypique mais pas en cas de
Légionellose /!\ Q.
•Les bactéries « atypiques » intracellulaires sont les pathogènes les + fréquemment responsables de PAC
non sévères PEC en ville chez le sujet jeune
•/!\ Q. sur les signes évocateurs comme Herpès Labial en cas de Pneumoccoccie …
Hémoc + (25 %°
Mycoplame +++

PNEUMOCOQUE
•Ø Transmission Inter-humaine → bactérie commensale
•Fréquence élevée de résistance aux Macrolides (30 %)
•22 % de souches PSDP → Sensibles aux Fortes doses
d'Amoxicilline (≥ 50 mg/Kg soit 3 g/J) /!\
•PSDP = mécanisme de résistance par modification des protéines liant
les pénicillines (PLP) et non d'une résistance enzymatique → non
sensible aux inhibiteurs de la bétalactamase (clavulanate)
•Parfois compliquée par un épanchement pleural → ponction
◦Epanchement para-pneumonique aseptique (réactionnel)
◦Pleurésie purulente → Drainage systématique /!\
PNEUMONIES ATYPIQUES
/!\ Chlamydophyla Psittaci et Coxiella Burnetii (*début brusque) sont des Maladies Professionnelles possibles
•Bactéries à développement intracellulaire
•Transmission inter-humaine /!\ par inhalation de particules
respiratoires
•Sujet jeune < 40 ans
•Contexte Epidémique, notamment en collectivité +++
(famille, bureau, classe …)
•Diagnostic par PCR et/ou Sérologie (rétrospectif → apparition
d'Ac sur 2 prélèvements sanguins à 2 semaines d'intervalle)
•Ø CULTURE Possible /!\ Q.
•ATB = Macrolides Image : Pneumonie à M. Pneumoniae
LEGIONELLOSE
•BGN intracellulaire présent dans le milieu naturel (eau, terre) et
artificiel (réseaux d'eau chaude, tours aéroréfrigérantes)
•Population à risque : Sujet Âgé, Tabagisme, ID
•Contamination par voie respiratoire → inhalation d'aérosol d'eau
contaminée
•Fait partie des 2 germes qui tuent
•Ø Contamination inter-humaine → Ø Isolement /!\
•/!\ PCZ. Déclaration Obligatoire à l'ARS
•ATB = New Pilly 2020*
◦Non Grave → Macrolides = Azithromycine 5 jours ou 8-14J pour les autres macrolides
◦Grave ou ID /!\ → FQ (Lévofloxacine) en Monothérapie pendant 3 semaines (21 J)

Diagnostic Microbiologique
•Antigénurie : /!\ Q.
◦Détecte uniquement Legionella Pneumophila de sérotype 1 (90-95 % des légionelloses)
◦Se positive 2-3 jours après l'apparition des signes cliniques → exclusion du diagnostic à 90 % de
certitude si 2 tests négatifs à 72h /!\
◦Positivité non modifiée par le traitement ATB préalable
◦Positivité persistante pendant 2 mois
•Culture : sur milieu spécifique
◦Seule technique permettant d'identifier la souche /!\ Q. pour le diagnostique et l'enquête
épidémiologique
◦Réalisation recommandée en cas de suspicion forte de légionellose (antigénurie soit + ou –)
Pneumonie GRIPPALE
•Influenza de type A (H1N1 ou H3N2) ou B (rarement C)
•Période épidémique de Novembre → Mars/Avril
•Fièvre élevée, réalisant parfois le « V grippal » → début brutal, diminution à la 48ème heure puis ré-
ascension à J3-J4
•Opacités non systématisées bilatérales parfois confluentes au niveau hilaire (aspect proche de l'OAP)
•PCR Grippale (simplex ou multiplex) sur écouvillon nasopharyngé chez les sujets hospitalisés
•ttt : Inhibiteurs de la Neuraminidase (Oseltamivir PO/IV, Zanamivir Inhalé) pendant 5 jours mais /!\
lorsqu'une pneumonie est présumée grippale, il faut néanmoins administrer une ATBProbabiliste en
attendant les résultats des investigations microbiologiques
•/!\ PAC bactérienne post-grippales graves à Staphylococcus Aureus sécréteur de la toxine de Panton-
Valentine (PVL) → Expectoration hémoptoïque, Etat de choc, Pneumonie nécrosante, Thrombopénie
et neutropénie
•La Vaccination contre la grippe annuelle ne protège pas totalement contre la maladie (70 % seulement)
mais diminue le risque de complications (notamment le risque de pneumonie post-grippale)
Bronchopneumopathie du SUJET AGE
•Fièvre inconstante → absente dans ¼ des cas
•Signes respiratoires frustres
•Souvent révélée par la décompensation d'une comorbidité ou des signes extra-respiratoires (confusion,
chutes, incontinence urinaire, douleurs abdominales)
•RXT :
◦Images prédominant dans les régions déclives des champs pulmonaires, du fait de la fréquence des
inhalations chroniques
◦Foyers pouvant être multiples et bilatéraux
◦Régression très lente des anomalies radiologiques
•Germes :
◦ORL → Streptocoque, Pneumocoque, Anaérobies
◦Digestifs → Entérobactéries
◦Staphylocoque Aureus
Pneumopathie d'INHALATION
•Lésions chimiques liées à l'inhalation du liquide gastrique = Sd de MENDELSON
•Lobe inférieur droit → bronche droite plus verticale que la bronche gauche (pas chez l'enfant /!\)
•Polymicrobienne (flore ORL + digestive) → Streptocoques, Pneumocoques, Anaérobies,
Entérobactéries
•Facteurs favorisants :
•Troubles de la Déglutition
•Sujets Âgés et Atteintes des fonctions supérieures
•Tumeur ORL
•AVC
•RGO