ANTIHYPERTENSEURS Cours DES III Pédiatrie 2021, Présenté par Dr NTSAME OBIANG Sheila W Objectifs Connaitre les principaux antihypertenseurs Connaitre leurs mode d’action, les effets secondaires et les contres indications Acquérir des connaissances sur la prise en charge d’une crise hypertensive aux urgences PLAN I. Généralités – Définition – Intérêt – Rappels II. Classification III. Mécanisme d’ action IV. principaux antihypertenseurs V. Cas d’urgence Conclusion I . GENERALITES I. 1 Définition Les Antihypertenseurs sont des médicaments utilisés pour le traitement de l’hypertension artérielle I . GENERALITES I. 2 Intérêt Epidémiologique • En France: Si la prévalence de l’hypertension artérielle chez l’enfant est bien moindre que chez l’adulte (1% à 3%), ses conséquences peuvent par contre être tout aussi dévastatrice • Les études sur l’usage des médicaments antihypertenseurs en pédiatrie est restreint I . GENERALITES I. 2 Intérêt Thérapeutique • les médicaments anti-hypertenseurs sont rarement disponibles en sirop ou suspension. • prescrire une préparation magistrale exécutée dans une pharmacie publique par déconditionnement du médicament original. GENERALITES I. 2 Rappels La pression artérielle : • La pression du sang dans les artères P A = débit cardiaque (DC) x résistances périphériques (RP) PA = DC x RP • Mécanismes de régulation de la pression artérielle – Le système nerveux autonome. – Le système rénine-angiotensine. – Les facteurs hormonaux. GENERALITES Le système nerveux autonome – Système sympathique : ↑l’ activité du SCV – Système parasympathique : ↓l’ activité du SCV Le système rénine-angiotensine +++ – Rôle majeur dans la régulation de la PA – Cascade enzymatique aboutissant a la synthèse de l’ angiotensine II : • Vasoconstriction (↑ RVP ) • Sécrétion d’ aldostérone ( ↑ de la rétention d’ eau et du sodium) Schéma : SRAA I . GENERALITES Facteurs hormonaux 1. Adrénaline médullo surrénalienne: – – ↑ fréquence cardiaque (β1 du coeur). Vasoconstriction (α1vasculaires). 2. Facteur atrial natriurétique (NAF): Puissant effet diurétique et natriurétique par vasodilatation. 3. Vasopressine (ADH): – – – 4. Hormone qui agit au niveau du tubule rénal et provoque l’ouverture de canaux aquifères permettant la réabsorption d’eau. ↑ volémie (volume sanguin). Puissant effet vasoconstricteur au niveau vasculaire (↑RVP). Monoxyde d’azote (NO): Vasodilatateur endogène II . Classification huit grandes classes de médicaments antihypertenseurs : 1. Les diurétiques 2. Les bêta bloquants 3. Les inhibiteurs de l’ enzyme de conversion (IEC ) 4. Les inhibiteurs calciques (ICA) 5. Les antagonistes des récepteurs de l’ angiotensine II (ARAII) ou Sartans 6. Les alpha bloquants 7. Les antihypertenseurs centraux 8. Les vasodilatateurs musculotropes III . Mécanisme d’ action • Les Diurétiques : Ils augmentent l’élimination urinaire du sodium et de l’eau. • Les bêta bloquants : Ils s’opposent à l’action des catécholamines ,en bloquant les récepteurs bêta adrénergiques. • Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion : empêchent l’activation de l’angiotensine II • Les inhibiteurs calciques agissent par vasodilatation artériolaire, entraînant ↓ des résistances périphériques. Mécanisme d’ action • Les ARA II : inhibent le SRAA en bloquant les récepteurs de l’angiotensine II. • Les alpha bloquants: bloquent les récepteurs alpha adrénergiques post-synaptiques entraînant une vasodilatation artériolaire. • Les antihypertenseurs centraux: agissent sur les centres bulbaires entraînant une baisse de la pression artérielle. • Les vasodilatateurs musculotropes: créent une relaxation du muscle lisse entraînant une baisse de la tension artérielle IV . Principaux antihypertenseurs IV .1 Diurétique Classification Diurétique de l'Hanse Diurétique thiazidique Diurétique épargneurs de potassium (anti aldostérones) IV . Principaux antihypertenseurs IV .1 Diurétique Classification Diurétique de l’hanse furosémide (LASILIX) bumétanide (BURINEX) Diurétique thiazidique thiazidiques d’action court (8-12h) clopamide (BRINALDIX) hydrochlorothiazide (ESIDREX) thiazidiques apparentés indapamide (FLUDEX) ciclétanine (TENSTATEN) Diurétique epargneurs de potassium (anti aldostérones) spironolactone (ALDACTONE) IV . Principaux antihypertenseurs IV .1 Diurétique Mode d'action • Diurétique Propriété Mode d’action - blocage de la réabsorption du Na+ et le Cl dans la branche ascendante de l'Hanse de Henlé - Inhibent également la réabsorption du Ca+ à fortes doses - Bloquent l’action de l’aldostérone sur la pompe Na+/K+/ATPase du tube distal. IV . Principaux antihypertenseurs IV .1 Diurétique Mode d'action • Diurétique Propriété Conséquences Effet diurétique et natriurétique Effet calciurique et augmentatio de l’excrétion urinaire de magnésium IV . Principaux antihypertenseurs IV .1 Diurétique Mode d'action • Diurétique Propriété Pharmacocinétique • Par IV : Diurétique de l'Hanse: effet natriurétique rapide en 5-15 mn Anti aldostérones: efficace en 2h • Par per os : Diurétique de l'Hanse: efficace en 30-60 mn Diurétique thiazidique: efficace en 1h IV . Principaux antihypertenseurs IV .1 Diurétique Mode d'action • Diurétiques • Indication - HTA - Œdème d’origine rénale, hepatique et cardiaque - OAP - Hypercalcémie IV . Principaux antihypertenseurs IV .1 Diurétique Mode d'action • Diurétique Contre-indication Allergie aux sulfamides Insuffisance rénale et hépatique Obstacle sur les voies urinaires Thiazidiques: hyperbilirubinémie du nouveau-né Déshydratation extracellulaire, hypovolémie Trouble hydro-électrolytiquesnon corrigés Encephalopathie hépatique ou cirrhose hépatique IV . Principaux antihypertenseurs IV .1 Diurétique Mode d'action • Diurétique de l'Hanse effect secondaire Déshydratation extracellulaire Hypovolémie Hyponatrémie Hypokaliémie ou hyperkaliémie IV . Principaux antihypertenseurs IV .1 Diurétique Mode d'action • Diurétique • Précotions d’emploi • Contrôle de la kaliémie et natrémie • Depistage d’anomalie hépatique et rénal • Surveillance: TA, poids, signes de deshydratation IV . Principaux antihypertenseurs Principaux médicaments utilisés IV . Principaux antihypertenseurs IV .2. Béta bloquants Mode d'action • Antagonistes compétitifs des récepteurs β adrénergiques présents : – au niveau du cœur (récepteur β1), – des poumons (β2) – et des vaisseaux (β2). • Ils s’opposent aux effets des catécholamines au niveau cardiaque, bronchique, musculaire et métaboliques Béta bloquants Propriétés pharmacologiques Actions cardiaques : – inotrope négatif – chronotrope négatif – dromotrope négatif Actions rénales : – Diminution de la production de rénine et donc d'angiotensine. Autres actions : – Bronchoconstriction – Réduction de la glycogénolyse hépatique et inhibition de la sécrétion de glucagon – Augmentation des triglycérides. – Baisse de la production de l'humeur aqueuse Béta bloquants Classification 4 critères : Caractère liposoluble ou hydrosoluble : – BB lipophiles : propranolol – BB hydrophiles : sotalol Cardio-sélectivité : –β bloquants cardio-sélectifs : Antagoniste β1 seulement (ex : Acébutolol, Aténolol ) –β bloquant non cardio-sélectif : ex : Propranolol . Béta bloquants Indications : – Traitement de l'HTA – Angor – IDM – troubles du rythme cardiaque – Myocardiopathies hypertrophiques. – Insuffisance cardiaque – Glaucome. – Migraine Béta bloquants Précautions d’emploi – Ne pas arrêter brusquement un traitement par les Beta bloquant risque d’ un rebond hypertensif – Les β bloquants hydrosoluble utilisés en cas d’insuffisance hépatique – Les β bloquants liposolubles seront utilisés en cas d’insuffisance rénale – Les β bloquants cardiosélectifs seront préférés chez le diabétiques moins de risque hypoglycémie. – Les β bloquants avec activité sympathomimétique intrinsèque seront préférés chez les patients avec bradycardie Béta bloquants Effets indésirables : – Troubles digestifs : gastralgie, N, V,D – Syndrome de Raynaud – Risque de rebond hypertensif – Bronchoconstriction (non cardio-sélectifs). – Bradycardie. – Troubles du rythme de la conduction AV, BAV – Etat dépressif. – hypoglycémie Béta bloquants Surveillance Clinique Poids , pouls, TA ,FC , troubles digestifs Paraclinique : ECG , la glycémie Béta bloquants Contre indications – – – – – – – Insuffisance rénale ou hépatique Asthme et BPCO Insuffisance cardiaque congestive non contrôlée. Hypoglycémie Bradycardie importante BAV, arythmies Syndrome de Raynaud Principaux médicaments utilisés DCI Posologie spécialité Propranolol 0.5–4 mg/kg/jour en 3 à 4 doses Indéral ®cpr 10, 40 et 80 mg AVLOCARDYL®Cp r 40 mg, gél LP à 160 mg Aténolol 1–2 mg/kg/jour en 1 dose Tenormine ®cpr 25, 50 et100 mg; Aténolol Mépha ®cpr25, 50 et 100 mg Labétolol 4–40 mg/kg/jour en 2 à 3 doses Trandate® cpr 100 et 200 mg, Bisoprolol Acébutolol Timolol amp 100mg/20ml DETENSIEL® SOPROL® Cp enrobé séc. 10 mg 10 à 20 mg/kg/j en 2 prises Sectral® Cp à 200 et 400 mg Sol buv. 40 mg/ml TIMOPTOL® collyre 0,1 ; 0,25 ; 0,5 % IV . 3. Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion Mode d'action • Les IEC se fixent sur l‘ E C empêchant la transformation de l'angiotensine-1 en angiotensine-2 • On a donc : – ↓ Angiotensine II (puissant vasoconstricteur). – ↓ Aldostérone – ↑bradykinine ( levée de l’inhibition des systèmes vasodilatateur) • Conséquences : – Vasodilatation artérielle : diminution de la précharge – Vasodilatation veineuse : diminution de la post charge – Diminution de la volémie, augmentation de la natriurèse et du débit sanguin rénal Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion Propriétés pharmacologiques – Diminution de la pression artérielle – pas de modification de la fréquence cardiaque et donc pas de tachycardie réflexe – augmentation du flux sanguin rénal – pas d’effets sur le métabolisme des glucides, des lipides et de l’acide urique Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion Indications : – – – – Traitement HTA Traitement insuffisance cardiaque Traitement de l’IDM dans les 24 1ères heures Néphropathies diabétiques Précautions d’emploi – Evaluation de la fonction rénale – Ionogramme sanguin, hémogramme ,transaminases – Le traitement doit être instauré à doses progressives car risque d’ hypotension orthostatique Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion Effets indésirables – Toux sèche – Troubles métaboliques :Hyponatrémie et hyperkaliémie – Céphalées, asthénie – Œdème de Quincke ( 1ère génération ++ CAPTOPRIL® ) – Eruption cutanée et prurits – Dysgueusie : Troubles du gout Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion Surveillance Clinique : – Poids ,pouls , TA , réaction cutanée ,troubles digestifs Paraclinique : – Ionogramme sanguin , Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion Contre indications – sténose des artères rénales – ATCD d’ œdème de Quincke – Grossesse – Allaitement – Insuffisance rénale aiguë – Insuffisance rénale chronique – Coarctation de l’aorte – Hyperkaliémie Principaux médicaments utilisés DCI Posologie Spécialités Captopril 0.9–6 mg/kg/jour en 3 doses Lopirin ® Captopril Mépha ® cpr 12.5, 25 et 50 mg Enalapril 0.1–0.5 mg/kg/jour en 1 à 2 doses Reniten ® cpr 5, 10 et 20 mg Epril ® cpr 5, 10 et 20 mg Lisinopril 0.1 mg/kg/jour en 1 dose (max 5 mg/dose) Zestril cpr 5, 10, 20 et 30mg; Lisitril cpr 5,10 et 20 mg perindopril 0,05- 0,1 mg/ kg /jour Coversyl Cp séc.à 2 et 4 mg IV . 4. Les inhibiteurs calciques Mode d'action Les IC bloquent les canaux Ca2+ voltages-dépendants : – Diminution de la contractibilité myocardique – Ralentissement de l’automatisme – Réduisent le tonus des Fibre musculaires lisses => Vasodilatation vasodilatation artérielle et une diminution des résistances périphériques Les inhibiteurs calciques Classification IC à Action Cardiaque : – Dérivés de la phényl-alkylamine : Verapamil ISOPTINE® – Benzo-1,5-Thiazépine : Diltiazem TILDIEM® IC à action vasculaire : Les Dihydropyridines – – – – – Amlodipine AMLOR® Félodipine FLODIL® Isradipine ICAZ LP® Lercamidipine LERCAN® Nicardipine LOXEN® Les inhibiteurs calciques Propriétés pharmacologiques Actions cardiaques : – inotrope négatif – chronotrope négatif – dromotrope négatif action vasodilatatrice – artères coronaires : ↑ débit cardiaque – artérioles cérébrales : ↑du débit sanguin cérébral Les inhibiteurs calciques Indications – Traitement de l’HTA – Angor – Arythmie – Cardiomyopathie obstructive – Maladie de Raynaud Les inhibiteurs calciques Effets indésirables – Céphalées, vertiges – Bradycardie sinusale – Hypotension – Oedèmes périphériques – Bloc auriculo-ventriculaire (BAV) – Constipation pour Vérapamil Les inhibiteurs calciques Surveillance Clinique : Poids , TA ,FC , œdèmes Paraclinique : Transaminases, ionogramme sanguin , ECG Les inhibiteurs calciques Contre indications – Insuffisance hépatique ou rénale sévère – Insuffisance cardiaque gauche – Blocs atrio-ventriculaires (verapamil ou diltiazem) – Flutter ou fibrillation auriculaire (verapamil ou diltiazem) – Nouveau-né (verapamil ou diltiazem – Grossesse & allaitement Principaux médicaments utilisés DCI Posologie Spécialités Nifédipine 0.25–1 mg/kg/jour en 1 à 2 doses Adalat ® 0.05–0.5 mg/kg/jour en 1 dose 0.1–0.4 mg/kg/jour en 1 dose 0,5 à 3 mg / Kg / jour en 2 prises Norvasc ® cpr 5 et 10 mg Amlodipine Isradipine Nicardipine Nitrendipine • Cpr 5 et 10 mg • Cpr LP 20,30 et 60 mg ICAZ® Gél LP à 2.5 mg et 5 mg Lomir SRO ® cp 2.5 et 5 mg LOXEN® • Cp séc. à 20 mg • Sol inj 10 mg/10 ml • Gélule LP 50 mg BAYPRESS® NIDREL® Cp à 10 et 20 mg IV . 5. Antagonistes des récepteurs de l’Angiotensine II : Les SARTANS Mode d’action : IV . 5. Antagonistes des récepteurs de l’Angiotensine II : Les SARTANS Mode d’action : – Inhibent les récepteurs de l’angiotensine II sans bloquer l'enzyme de conversion ⇒ pas d’accumulation de bradykinine donc pas de toux Indications : – Traitement HTA – Insuffisance cardiaque Effets secondaires : – Idem IEC sauf pour la toux Contre-indications – Idem qu'avec IEC Interactions – Sels de K+, IEC, Li et toutes molécules hyperkaliémiantes (diurétiques…) Principaux médicaments utilisés DCI Posologie Spécialités Losartan 0.7–1.4 mg/kg/jr en 1 dose Cosaar ® cpr 12.5, 50 et 100 mg Ibésartan APROVEL® Cp 75, 150 à 300 mg Candésartan ATACAND® KENZEN® Cp séc.à 4, 8 et 16 mg Valsatran TAREG® NISIS® Gélule 40, 80 mg IV . 6. Les alpha – bloquants Mode d’ action Blocage récepteurs α1 post-synaptiques d’ou vasodilatation artériolaire. Indications : – HTA Effets indésirables : – Hypotension orthostatique : Vertiges, malaises, lipothymie – Réaction réflexe : Tachycardie, palpitation, Précautions d’emploi : – Doses progressives car risque d’ hypotension orthostatique Principaux médicaments utilisés DCI Posologie Spécialités Prazosine 0,1 à 0,7 mg / kg /Jr en 2 à 3 prises ALPRESS® LP Cp à 2.5 et 5 mg MINIPRESS® Cp séc. à 1 et 5 mg Uradipil EUPRESSYL® MEDIATENSYL® Gélule à 30 - 60 mg Sol. Inj. 25 mg/5ml 50 mg/10 ml Alfuzosine XATRAL® Cp à 2.5 ,5 , 10 mg Cp LP 5 et 10 mg IV . 7. Vasodilatateurs Musculotropes Mode d’ action – Relaxation muscles lisses artériolaires – Ouverture canaux potassiques Indication – Traitement HTA – Alopécie androgénique – Insulinôme Effets indésirables : – Tachycardie – Hypertrichose faciale – Hyperglycémie Principaux médicaments utilisés DCI Posologie Spécialités Minoxidil Début 0.2 mg/kg/jour en 1 dose, puis augmenter à 0.25–1 mg/kg/jour en 1 à 2 doses Loniten ® cpr 2.5 et 10 mg 0.3–8 μg/kg/min NIPRIDE® Amp 50mg /2 ml 5 à 10 mg / kg / jr Proglicem ® gelule 25 mg HYPERSTAT ® Amp 300 mg/ 2ml Dihydralazine Nitroprussiate de sodium Diazoxide IV . 8. Antihypertenseurs centraux Mécanisme d’ action – Stimulation des récepteurs α2 adrénergiques centraux → ↓ du tonus sympathique Indications – traitement de l'HTA Effets indésirables – Hypotension orthostatique – Dépression – Action sur le tonus cholinergique : sécheresse buccale, constipation, bradycardie et congestion nasale. – Inhibition de la synthèse de dopamine : syndrome pyramidal + augmentation de la sécrétion de pro-lactine ( impuissance+galactorée) – Si arrêt brutal du traitement, risque de rebond hypertensif Antihypertenseurs centraux Contre indications – – – – ATCD de dépression Grossesse AVC récent Hépatite aiguë ou chronique Interactions – – – – Médicaments hépatotoxiques Antidépresseurs tricycliques car antagonisme L-DOPA car antagonisme Tout médicament dépresseur du SNC car risque de dépression Principaux médicaments utilisés DCI Posologie Spécialités Clonidine 2.5–25 mg/kg/jour en 1 à 3 doses CATAPRESSAN® Cp séc. à 0.15 mg Sol inj à 0.15 mg/ml Méthyldopa ALDOMET® Cp enrobé à 250, 500mg Sol inj pour perfusion 250 mg/5 ml Moxonidine PHYSIOTENS® Cp à 0.2 et 0.4 mg Cas d’urgence Traitement de la crise hypertensive • 0,5 à 3 mg / Kg / jour en 2 prises • Nicardipine : 0,5 à 3 mg / Kg / jour en 2 prises Dose de charge uniquement si urgence vitale 10 - 20 γ/kg IV en 10 min • Labetolol iv: 2-2,5mg/kg/j Dose de charge uniquement si urgence vitale 0.3-1mg/kg IV en 10 min Cas d’urgence Traitement de la crise hypertensive • 0,5 à 3 mg / Kg / jour en 2 prises • La PA doit diminuer progressivement (diminution rapide: risque d’hypoperfusion cérébrale) • diminuer la PA de 25% sur 8 heures puis retour dans des zones normales en 24 à 48 heures • les inhibiteurs calciques d’action immédiate par voie orale ne sont plus utilisés en raison de la baisse imprévisible de la PA Cas d’urgence Traitement de la crise hypertensive • 0,5 à 3 mg / Kg / jour en 2 prises • les inhibiteurs calciques d’action immédiate par voie orale ne sont plus utilisés en raison de la baisse imprévisible de la PA • Relais par voie orale: suivre les recommandations pour le traitement de l’HTA confirmé CONCLUSION • le pédiatre doit: • Reconnaître une hypertension artérielle chez son patient • la caractériser et à exclure les causes corrigeables (p.ex. coarctation de l’aorte). • Des mesures répétées de la tension artérielle, • Le traitement médical doit toujours être précédé des mesures diététiques rigoureuses. CONCLUSION • Le choix du traitement médicamenteux se fera au cas de la physiopathologie de l’hypertension artérielle et des conditions médicales associées particulières à chaque patient. • A moins d’une contre-indication majeure, les inhibiteurs de l’enzyme de conversion sont souvent le traitement de choix de toutes les hypertensions artérielles secondaires à une maladie rénale parenchymateuse Références F. Cachat, E. R. Di Paolo, Traitement de l’hypertension artérielle chez l’enfant, peadiatrica Vol. 15 No. 5 2004 Dr Djellouli .S antihypertenseurs ,Université Saad Dahleb de Blida , 2012 -2013 N. OBOA ,GH Charles FOIX ,J ROSTAND, Les médicaments en cardiologie Livre medecine KB cardiologie vasculaire Merci
