Éditorial
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a fin de l’année 1999 a vu la publication dans le Lancet de l’étude STOP-2.
Cette étude, menée par la très dynamique équipe du Professeur Hansson qui
nous avait déjà proposé les études STOP1, HOT et CAPPP, avait été oubliée
des cliniciens, et sa publication directe dans une revue prestigieuse sans
qu’aucune communication préalable dans un congrès n’ait été effectuée a
surpris le monde de l’hypertension artérielle par la richesse et la qualité de
ses résultats.
L’étude STOP-2 avait comme objectif de répondre à deux questions :
– toutes les classes antihypertensives sont-elles comparables en termes d’efficacité
hypotensive et de tolérance clinique chez l’hypertendu âgé de plus de 70 ans ?
–pour une baisse tensionnelle comparable, les nouvelles classes thérapeutiques (IEC,
antagonistes calciques) sont-elles plus efficaces que les anciennes classes (diurétiques,
bêtabloquant) pour prévenir les complications cardiovasculaires de l’hypertendu ?
Pour répondre à ces questions, les investigateurs suédois ont réalisé une étude remar-
quable en effectuant, entre 1992 et 1994, l’inclusion de 6 614 patients âgés de 70 à
84 ans et en organisant leur suivi sur au moins quatre ans sans qu’aucun sujet ne soit
perdu de vue. Seulement 6 % des patients admis dans STOP-2 étaient des volontaires
déjà inclus dans STOP-1, et ce sont donc de nouveaux patients qui, en grande majorité,
ont été inclus dans cet essai. Ces sujets étaient des hypertendus à haut risque de com-
plication cardiovasculaire car ils étaient de stade 3 de la classification de l’OMS avec
une PAS/PAD moyenne de 194/98 mmHg, ce qui réalise un niveau tensionnel beaucoup
plus élevé que celui des patients inclus dans l’essai Syst-Eur (174/86 mmHg) ou dans
l’étude HOT (170/ 105 mmHg). De plus, 59 % avaient plus de 75 ans, 22 % plus de
80 ans et 10,9 % étaient diabétiques. Ce haut risque cardiovasculaire s’est traduit par
une incidence des événements cardio-vasculaires de 19,8 pour 1 000 patients-année, et
ce malgré la prescription du traitement antihypertenseur. Par comparaison, l’incidence
des événements cardio-vasculaires était de 23,3 pour 1 000 patients par an dans le grou-
pe traité de l’étude Syst-Eur et de 9,7 pour 1 000 patients-année dans l’étude HOT.
La méthodologie utilisée dans STOP-2 n’est pas discutable, car les patients sont
parfaitement randomisés et le suivi, bien que réalisé en ouvert, utilise la méthodologie
PROBE pour l’évaluation indépendante en aveugle des événements survenus.
Pour répondre à la première hypothèse d’une différence d’efficacité et/ou de tolérance
entre les classes d’antihypertenseurs, STOP-2 a comparé trois stratégies thérapeutiques
fondées sur la prescription initiale d’une monothérapie différente. Un diurétique thiazi-
dique faible dose ou un bêtabloquant, un inhibiteur calcique (isradipine ou félodipine),
un inhibiteur de l’enzyme de conversion (élanapril ou lisinopril). Si l’objectif tensionnel
(<160/95) n’était pas atteint, un deuxième traitement était associé selon des règles pré-
cises (diurétique thiazidique et bêtabloquant, IEC et diurétique thiazidique, antagoniste
calcique et bêtabloquant). Le nombre des patients était calculé sur l’hypothèse d’une
différence de 25 % dans la mortalité cardiovasculaire entre les nouvelles classes théra-
peutiques et les anciennes.
Le premier résultat de l’étude STOP-2 indique que les trois stratégies thérapeutiques
parviennent à obtenir une efficacité tensionnelle strictement comparable. La baisse ten-
sionnelle est remarquable, car elle permet une baisse moyenne de 35 mmHg pour la PAS
et de 17 mmHg pour la PAD. Pour atteindre ce niveau tensionnel, il a été nécessaire de
prescrire une combinaison d’antihypertenseurs chez 54 % des patients. La comparaison
entre les groupes devrait tenir compte de la prescription des diurétiques chez un patient
sur deux ayant un IEC et de celle de bêta-bloquants chez 50 % de ceux ayant initiale-
L
Traitement de
l’hypertension
artérielle après
70 ans : la
nouvelle donne
de STOP-2
Xavier Girerd (Paris)