article JJL SISTA

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Classifications des lésions carieuses.
De Black au concept actuel par sites
et stades
4
J.-J. Lasfargues, J.-J. Louis, R. Kaleka
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La connaissance et la gestion de la maladie carieuse ont considérablement évolué depuis l’ère de GV
Black. Il est aujourd’hui possible de guérir les lésions carieuses par des procédés non invasifs de
reminéralisation en évitant ainsi les restaurations et lorsque cela n’est plus possible de réaliser des
interventions opératoires minimales limitant la taille des restaurations. Plusieurs publications font état de
l’inadéquation de la classification de Black avec les concepts cariologiques actuels, et proposent de
nouveaux systèmes de classification. Les auteurs analysent ces différents systèmes en fonction de leur
intérêt clinique et proposent, après en avoir fait la synthèse, un nouveau système de classification des
lésions carieuses par site de cariosusceptibilité et stade de progression, le concept « SI/STA » (acronyme
pour sites et stades). Dans ce sytème, trois sites carieux occlusal, proximal, et cervical permettent de
classer topographiquement les lésions en fonction des zones d’accumulation préférentielle de la plaque
dentaire. Pour chacun de ces trois sites, cinq stades de progression des lésions sont définis, en fonction de
critères de diagnostic clinique, radiographique et histologique : le stade 0 est un stade réversible, la lésion
étant alors reminéralisable ; le stade 1 correspond à une lésion confinée dans le tiers dentinaire externe ;
le stade 2 à une lésion étendue au tiers dentinaire médian mais ne fragilisant pas la structure dentaire. Le
traitement restaurateur de ces lésions implique des interventions opératoires a minima. Les stades 3 et
4 correspondent à des lésions extensives ayant atteint le tiers dentinaire interne et nécessitant un
traitement restaurateur visant à protéger et renforcer les structures dentaires résiduelles, fragilisées ou
perdues. Plus qu’une simple classification, le concept SI/STA est un guide thérapeutique de dentisterie
préventive, adhésive et restauratrice pour le traitement des lésions carieuses quels que soient leur site et
leur stade d’évolution. La mise au point d’une classification internationale consensuelle validée par
l’ensemble de la communauté scientifique odontologique est fortement souhaitée.
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Mots clés : Carie dentaire ; Lésions carieuses ; Classification ; Critères de diagnostic ; Sites carieux ;
Stade de progression carieuse ; Décision thérapeutique
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■ Introduction
Plan
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¶ Introduction
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¶ Différentes classifications des lésions carieuses
Classification de Black
Classification par degré de Lubetzki
Classification de l’Organisation mondiale de la santé (OMS)
Classifications à visée diagnostique
Classification spécifique aux lésions occlusales d’Axelsson (2000)
Classifications spécifiques aux lésions proximales
Classifications spécifiques aux caries radiculaires
Évolutions actuelles vers une classification générale à but
thérapeutique
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¶ Concept SI/STA
Classification SI/STA
Trois principes de base du concept Si/Sta
Applications cliniques du concept SI/STA
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¶ Conclusion
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Odontologie
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Il est clairement établi que les lésions carieuses sont les
conséquences d’un déséquilibre infectieux de l’écosystème
buccal, provoquant la déminéralisation des tissus durs dentaires. [1, 2] Les lésions carieuses sont en fait les signes physiques
d’un processus actif et évolutif, et doivent donc être différenciées de la maladie carieuse proprement dite. Ainsi le traitement
de la carie ne peut se réduire au seul traitement de la lésion
carieuse ; il suppose également le contrôle des facteurs de risque
engagés dans la maladie. Cette prise de conscience majeure, qui
a été le fait marquant du développement de la cariologie lors de
ces vingt dernières années, a eu des conséquences notables dans
l’approche diagnostique et thérapeutique de la carie. [3] Une de
ces conséquences a été de reconsidérer la classification des caries
à la lumière des connaissances acquises sur la balance
déminéralisation/reminéralisation et des nouvelles possibilités
de traitement tant non chirurgical que chirurgical des lésions
carieuses.
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Classifier les lésions carieuses revient à répertorier les différentes lésions présentes à un instant donné dans la bouche d’un
patient atteint par la carie selon un ensemble de critères
prédéfinis. Une classification pertinente devrait avoir deux
objectifs : celui d’identifier la lésion située au niveau des
couronnes cliniques dentaires par son site topographique, mais
aussi de la caractériser par ses attributs pathologiques, et ce dès
le stade le plus précoce de développement des lésions. Le
premier objectif a essentiellement un intérêt épidémiologique
ou de codification des actes ; toutefois, à lui seul, il est de peu
d’intérêt pour la pratique clinique, car il ne constitue pas une
aide à la prise de décision. La prise en considération des
caractéristiques pathologiques des lésions permet d’envisager les
différentes options de traitement requis de façon à aboutir à la
guérison des lésions ainsi répertoriées, soit par des procédures de
prévention, soit par des interventions chirurgicales d’interception suivies d’une restauration. C’est la raison pour laquelle,
après avoir constaté l’inadéquation de la classification des caries
de Black avec les nouveaux concepts cariologiques en vigueur,
nous avions proposé, dès 1999, une nouvelle classification des
lésions carieuses à visée thérapeutique qui soit en quelque sorte
un guide clinique permettant d’assister le praticien dans sa prise
de décision. [4, 5] D’autres propositions de classifications des
caries ont également été formulées avant et pendant cette
période, en particulier le système de classification proposé par
Mount et Hume basé sur le site et la taille des lésions. [6, 7] La
révision de la classification de Black est un des éléments
constitutifs du concept actuel de dentisterie moins invasive ou
« minimally invasive dentistry », basé sur des soins préventifs non
invasifs et, lorsqu’une restauration est indiquée, des préparations cavitaires peu invasives dites a minima. [8] Malheureusement à ce jour, les efforts entrepris pour obtenir un consensus
sur une classification universelle n’ont toujours pas abouti, et de
ce fait la classification de Black, [9] bien que jugée de nos jours
obsolète, demeure encore la référence internationale à laquelle
les praticiens du monde entier se réfèrent dans leur pratique
quotidienne.
L’objectif de ce travail est de décrire et discuter les différentes
classifications des lésions carieuses actuellement disponibles,
dont le concept « SI/STA », qui associe une classification des
lésions carieuses par site de cariosusceptibilité et stade d’évolution aux principes modernes de traitement de la carie.
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■ Différentes classifications
des lésions carieuses
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Classification de Black
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Au tout début du XXe siècle, Black a publié une classification
des lésions carieuses en relation avec la situation de la carie sur
la dent :
• classe I : carie au niveau des défauts de structure dans les
puits et sillons ;
• classe II : carie proximale des prémolaires et des molaires ;
• classe III : carie proximale des incisives et canines sans
atteinte des bords incisifs ;
• classe IV : carie proximale des incisives et canines avec
atteinte des bords incisifs ;
• classe V : carie des collets dentaires ;
• classe VI : carie des bords incisifs et pointes cuspidiennes
(classe rajoutée ultérieurement).
Cette classification strictement topographique a été logiquement utilisée par extension pour désigner le lieu où la préparation cavitaire devait être débutée puis réalisée en fonction de la
classe de carie considérée. À tel point que dans l’esprit des
praticiens, cette classification initialement lésionnelle devint un
système codifiant les cavités d’obturation en relation avec les
matériaux disponibles à l’époque, l’or et l’amalgame. Dans la
classification de Black, le degré d’altération tissulaire, c’est-àdire la taille ou le stade atteint par la lésion, n’est pas pris en
108
2
compte car à l’époque on ignorait la relation étroite existant
entre les bactéries cariogènes et le processus de déminéralisation
ainsi que les possibilités de reminéralisation des structures
dentaires. L’élimination chirurgicale des tissus lésés était
considérée comme nécessaire et suffisante pour traiter la
maladie. Le système de Black, simple à mémoriser et extrêmement logique car fondé sur l’approche chirurgicale du traitement, fut universellement adopté par les dentistes.
D’autre part, le système de Black suppose l’utilisation de
l’amalgame, un matériau d’obturation coronaire non adhésif,
régi par des principes de réalisation de cavités stéréotypées,
imposant une forme de contour préconçue, centrée sur la
résistance de l’obturation plutôt que sur celle de la dent et
conduisant de ce fait à des sacrifices tissulaires inutiles. Un de
ces principes en particulier, l’extension préventive postulait que
les limites extrêmes des cavités devaient être placées de telle
sorte que les bords de l’obturation soient soumis à l’autonettoyage lors de la mastication de façon à prévenir les lésions
récurrentes. On sait aujourd’hui que l’allongement excessif du
périmètre cavosuperficiel ne diminue pas la probabilité de carie
secondaire ; au contraire la longévité de la restauration augmente lorsque les cavités sont de faible volume. Les principes
d’extension préventive et de préparation standardisée ne sont
plus que de vieux adages légués par les pionniers de la dentisterie. L’approche contemporaine plus conservatrice est basée sur
la préservation tissulaire : elle consiste à n’éliminer que la
quantité nécessaire et suffisante de tissus déminéralisés, et à
privilégier le recours aux matériaux de restauration adhésifs.
L’objectif de la restauration exclusivement mécanique se double
aujourd’hui d’un objectif biologique : un scellement étanche de
la cavité de façon à protéger le complexe dentinopulpaire.
Cependant si les principes de Black sont aujourd’hui abandonnés, sa classification semble devoir défier le temps et reste une
référence commode, alors qu’elle n’est plus conforme ni aux
données cariologiques scientifiquement établies ni aux concepts
d’intervention minimale et de restauration adhésive qui prévalent aujourd’hui. [10]
Le besoin d’une nouvelle classification prenant en considération les concepts modernes d’économie tissulaire est bien réel.
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Classification par degré de Lubetzki
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Cette classification [11] a été très longuement utilisée en
France, constituant le fondement des pratiques traditionnelles
de la dentisterie opératoire préconisé par Marmasse à partir de
1946. Elle comprend quatre degrés :
• premier degré : carie de l’émail ;
• second degré : carie de l’émail et de la dentine ;
• troisième degré : carie avec complications pulpaires (pulpites
irréversibles) ;
• quatrième degré : carie avec complications pulpaires et
parodontales (nécrose pulpaire et ses complications).
On notera que sur les quatre catégories mentionnées, les deux
premières concernent des lésions amélodentinaires pour lesquelles le traitement est compatible avec le maintien de la
pulpe, les deux suivantes concernent les complications pulpaire
et parodontale des lésions carieuses impliquant des traitements
endodontiques. Cette approche relativement tranchée s’explique
par le contexte de forte prévalence carieuse de l’époque, les
lésions étant à évolution rapide et diagnostiquées tardivement
à un stade cavitaire.
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Classification de l’Organisation mondiale
de la santé (OMS) [12]
La classification internationale des maladies différencie, au
chapitre des maladies de la cavité buccale, les caries dentaires
(chapitre XI, K02) en fonction du tissu atteint :
• carie limitée à l’émail (carie initiale, taches blanches) ;
• carie de la dentine ;
• carie du cément.
Odontologie
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S’y ajoutent d’autres libellés dont :
• carie dentaire stabilisée ;
• autres caries dentaires (sans précision).
À cette classification de nature histologique, le système de
l’OMS ajoute une notation par degré « D », codifiant la gravité
de la lésion, la série pouvant être utilisée à titre épidémiologique :
• D1 : lésion de l’émail cliniquement détectable avec une
surface intacte non cavitaire ;
• D2 : lésion de l’émail cliniquement détectable avec une cavité
limitée à l’émail ;
• D3 : lésion de la dentine cliniquement détectable avec ou
sans cavitation dans la dentine ;
• D4 : lésion ayant atteint la pulpe.
On observe dans ce système deux degrés d’atteinte pour
l’émail, le critère de différenciation étant l’apparition d’une
cavité altérant la surface de l’émail, et deux degrés d’atteinte
pour la dentine, le critère de différenciation correspondant à
l’atteinte de la pulpe. La distinction concernant l’absence ou la
présence de cavité est importante, car il est désormais admis que
toutes les lésions non cavitaires doivent être détectées et arrêtées
par des moyens préventifs non invasifs. [13]
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Classifications à visée diagnostique
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À partir des années 1990, il devient évident que les interventions invasives (chirurgicale et restauratrice) doivent être évitées
aussi longtemps que possible. Une raison essentielle à cela est
que des traitements préventifs non opératoires peuvent arrêter
non seulement les lésions de l’émail mais aussi les lésions
dentinaires cavitaires ou non cavitaires. [14-16] Par ailleurs en
évitant les interventions opératoires, on diffère l’enclenchement
du cycle des restaurations tel qu’il a été décrit par Elderton en
1990, [17] et adapté par différents auteurs. [10, 18] Toute restauration nécessitant d’être remplacée après un certain temps du fait
du vieillissement des matériaux, des récidives carieuses liées à
l’absence de gestion préventive de la maladie, et de l’insuffisance de la qualité des restaurations réalisées en pratique
généraliste, [19] ont abouti, par suite des mutilations successives
et cumulées de la dent, à son extraction. [20] Simultanément à
cette prise de conscience préventive, l’émergence de nouveaux
concepts de préparation orientés vers la préservation tissulaire
trouvait son application grâce au développement des outils de
microdentisterie (aides visuelles, instrumentation rotative
miniaturisée, air abrasion, sonoabrasion etc.) faisant évoluer la
dentisterie opératoire du modèle chirurgical invasif dans lequel
elle était emprisonnée vers un modèle médical préventif [10]
(Fig. 1, 2).
C’est dans cette effervescence que de nombreux auteurs ont
tenté de reclassifier les lésions carieuses en fonction du degré
d’atteinte des tissus amélodentinaires, en tentant de distinguer
les stades de déminéralisation et de destruction de ces tissus,
avec l’objectif de favoriser les approches non invasives et
d’intervention opératoire a minima pour les stades réversibles
ou débutants, au détriment des approches plus conventionnelles
pour les stades cavitaires avancés.
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Classification de Pitts (1997)
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En 1997, Pitts, souhaitant attirer l’attention des praticiens sur
la nécessité de détecter précocement les lésions initiales,
proposa la métaphore de l’iceberg (Fig. 3) avec sa partie visible
concernant les lésions évoluées aisément diagnostiquables et
relevant des soins restaurateurs, et sa partie immergée, la plus
grande, concernant toutes les lésions initiales malheureusement
le plus souvent ignorées et donc non traitées mais pouvant
pourtant être guéries par des mesures prophylactiques
spécifiques. [22]
L’auteur distingue du plus sain vers le plus malade, les seuils
de diagnostic suivants :
• lésions initiales subcliniques en état dynamique de
progression/régression détectables par les moyens de diagnostic modernes ou du futur ;
Absence
de
prévention
Éruption
Enfance
Le modèle
chirurgical
invasif
Adolescence
Odontologie
Vieillesse
Âge adulte
J.J.L.
Figure 1. Cycle des restaurations dans le cadre du modèle chirurgical
invasif : une pratique axée sur les traitements chirurgicaux conduit à la
perte prématurée des dents.
Hygiène,
fluor,
sealant
Éruption
Enfance
Le modèle
médical préventif
non/peu invasif
Adolescence
Vieillesse
Âge adulte
J.J.L.
Figure 2. Cycle des restaurations dans le cadre du modèle médical préventif : une pratique basée sur la prévention et les soins
précoces moins invasifs conduit à la conservation des dents pour toute
la vie.
3
23-069-A-10 ¶ Classifications des lésions carieuses. De Black au concept actuel par sites et stades
Figure 3. L’iceberg de la carie dentaire selon
Pitts. [21] D : seuil de diagnostic ; TO : traitements avec interventions de dentisterie opératoire ; TP : traitements prophylactiques actifs ;
PTA : pas de traitement actif autre que les
mesures habituelles de contrôle de la carie.
Traitements recommandés
D4
Seuil entre
« maladie et santé »
Lésions atteignant la pulpe
Lésions dentinaires cliniquement
détectables (ouvertes ou fermées)
D3
TO + TP
cavitation/progression
stable/sans cavitation
D2
D1
Considéré avant D3,
comme «sans carie »
Lésions cliniquement détectables
avec cavités limitées à l'émail
Lésions cliniquement détectables
avec surface d'émail «intacte»
Lésions uniquement décelables avec des
aides au diagnostic (bitewing, FOTI)
Lésions initiales subcliniques en état dynamique
de progression/régression, décelables par les
outils diagnostiques modernes (Diagnodent) ou du futur
TP
Pas de
traitement
opératoire
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• lésions détectables uniquement avec les outils conventionnels
de diagnostic ;
• D1 : lésions de l’émail cliniquement détectables mais avec
une surface « intacte » ;
• D2 : lésions cliniquement détectables mais avec une cavité
limitée à l’émail ;
• D3 : lésions dentinaires (ouvertes et fermées) détectables
cliniquement : stable et non cavitaire ou en progression et
cavitaire (D3+ ) ;
• D4 : lésions ayant atteint la pulpe.
Cette classification reflète la volonté de l’auteur de réorienter
les pratiques vers des interventions préventives qui sont
indiquées jusqu’au stade D3. Ce n’est qu’à partir du stade
D3+ que les soins préventifs doivent être associés à des soins
opératoires. La plus grande part d’activité du dentiste en
cariologie devrait donc concerner l’approche préventive non
invasive, seules les lésions dentinaires cavitaires en progression
et profondes relevant d’une approche chirurgicale complémentaire de l’approche préventive. [21]
289
Autres classifications par scores visuels
de diagnostic
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296
Plusieurs auteurs ont tenté d’établir une échelle quantitative
par score sous forme de continuum depuis la dent saine jusqu’à
la destruction totale de la dent, en utilisant comme gold
standard l’apparence visuelle de la lésion, seule ou corrélée aux
données radiographiques et histologiques. Ces systèmes de
scores peuvent être en particulier utilisés pour les essais
cliniques.
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Critères de diagnostic clinique et radiographique selon
Machiulskiene et al. (1998)
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303
En 1998, Machiulskiene et al., cités dans l’ouvrage de Fejerskov et Kidd, [23] proposent une échelle de 0 (dent saine) à 10
(dent extraite suite à la carie) fondée sur l’apparence clinique et
l’examen radiographique de façon à identifier les lésions actives
et inactives, tant primaires que secondaires (dents obturées).
0 : sain ;
1 : active, surface intacte ;
2 : active, surface discontinue ;
3 : active, avec cavité ;
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4
4 : inactive, surface intacte ;
5 : inactive, surface discontinue ;
6 : inactive, avec cavité ;
7 : obturée ;
8 : obturée, avec lésion active ;
9 : obturée, avec lésion inactive ;
10 : extraction due à la carie.
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314
Critères de diagnostic visuel selon Ekstrand et al. (1998)
[24, 25]
proposent un système
À partir de 1998, Ekstrand et al.
de scores cliniques basé sur l’apparence visuelle des lésions en
relation avec la profondeur de pénétration histologique.
Bien que conçus pour la recherche clinique, ces critères
visuels sont relativement simples à utiliser et nous semblent de
nature à permettre une prise de décision thérapeutique pertinente par le praticien. Cependant, pour Ekstrand, la détection
et le diagnostic des lésions sont une chose, l’activité et la
sévérité des lésions en sont une autre. Ce n’est qu’en mettant
en relation ces différents paramètres que l’on peut envisager les
options de monitorage et de traitement logiques de ces lésions.
Ekstrand et al. [26, 27] proposent d’évaluer l’activité de la lésion
par les quatre paramètres cliniques suivants :
• l’aspect visuel de la lésion, qui indique sa sévérité (ou stade
d’évolution) allant d’une atteinte superficielle et réversible
vers une atteinte cavitaire profonde et non réversible ;
• la localisation de la lésion, selon qu’elle se situe dans une
zone favorisant une accumulation préférentielle de plaque
(aire de contact interdentaire, sillons et défauts de surface,
proximité gingivale, défauts cavitaires, ou encore le pourtour
des verrous orthodontiques) ou en dehors ;
• la perception tactile, c’est-à-dire la sensation au sondage qui
permet d’apprécier la présence de dépôts de surface, la
rugosité de l’émail et la consistance (dure ou molle) des
cavités dentinaires ;
• le statut de la gencive marginale en regard des surfaces
concernées (tiers gingival) évalué par l’absence ou la présence
de saignement provoqué par un sondage prudent.
Ces différents critères de diagnostic ont été combinés permettant de relier la sévérité et l’activité des lésions prises individuellement et de quantifier par des scores allant de l’état sain à
l’état le plus avancé (Tableau 1).
Odontologie
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339
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345
346
347
Classifications des lésions carieuses. De Black au concept actuel par sites et stades ¶ 23-069-A-10
Tableau 1.
Quantification du degré d’activité et de sévérité des lésions carieuses.
[27]
Paramètres de l’activité
Degré de sévérité
Aspect visuel
État sain
0
Opacité (après séchage)
1A
Accumulation de plaque
Sensation au sondage
Saignement gingival au
sondage
“
Score
Tache brune (après séchage)
1B
Opacité (sans séchage)
2A
Tache brune (sans séchage)
2B
Ombre grise soulignée
3
Perte de l’intégrité de surface
4
Cavité punctiforme
5
Cavité extensive
6
Zones non favorables
0
Zones favorables
6
Émail lisse, dentine dure
0
Émail rugueux, dentine molle
5
Pas de saignement
0
Saignement
3
Point important
Critères de diagnostic visuel selon Ekstrand et al.
(1998)
0 : absence ou début de déminéralisation de l’émail : pas
ou peu de changement de translucidité de l’émail après
séchage prolongé à l’air (> 5 s) ;
1 : émail déminéralisé jusqu’à mi-hauteur sans réaction
dentinaire : opacité ou coloration difficilement visible sur
surface humide mais très distinctement visible après
séchage à l’air ;
2 : atteinte de toute l’épaisseur de l’émail (stade 2a : stade
2 + début d’atteinte dentinaire avec formation de dentine
réactionnelle sclérotique) : opacité ou coloration
distinctement visible sans séchage à l’air ;
3 : cavitation débutante associée à de la dentine
déminéralisée, avec atteinte du tiers médian dentinaire,
réaction de sclérose canaliculaire et apposition de dentine
réactionnelle péripulpaire (stade 3a : stade 3 + dentine
ramollie en cas de contact avec la plaque dentaire) :
rupture localisée de l’émail dans une zone opaque ou
dyschromique et/ou coloration grise provenant de la
dentine sous-jacente ;
4 : cavitation franche avec présence de dentine ramollie,
atteinte du tiers profond dentinaire et extension latérale
de la carie. Synthèse de dentine réactionnelle sclérotique,
dentine réactionnelle péripulpaire et de dentine
réparatrice : cavitation au sein d’un émail opaque ou
dyschromique exposant la dentine.
Figure 4. Cliché rétrocoronaire sur son support de film : détection des
lésions proximales (site 2). Face distale de 34 (stade 0), face distale de 36
(stade 1), face distale de 24 (stade 2) et face distale de 26 (stade 3).
• Grade 3 : perte minérale amélaire avec lésion du tiers externe
de la dentine détectable par la radiographie ;
• Grade 4 : perte minérale conséquente avec cavitation étendue
de l’émail au tiers médian de la dentine ;
• Grade 5 : cavitation avancée impliquant le dernier tiers de la
dentine.
Dans cette classification, on voit apparaître l’utilisation du
cliché rétrocoronaire comme aide au diagnostic ; cependant,
les clichés rétrocoronaires (bitewing) ont une moindre validité
pour la détection précoce des caries occlusales par rapport aux
caries proximales. [23] Cette classification propose également la
délimitation de la dentine en tiers pour caractériser le degré de
pénétration carieuse en direction pulpaire. Axelsson considère
qu’aussi longtemps qu’une cavité demeure confinée dans
l’émail, il n’y a pas d’invasion bactérienne de la dentine et que
donc la lésion peut être arrêtée. Tant qu’il n’y a pas d’effraction dentinaire, il n’est pas nécessaire de recourir à un
traitement invasif. La pénétration bactérienne intervient
secondairement à la déminéralisation de la dentine, des
réactions adverses de la pulpe n’étant observées que lorsque la
déminéralisation atteint le dernier millimètre protégeant la
pulpe. Axelsson suggère de n’éliminer alors que la dentine
ramollie infectée et d’isoler et sceller les bactéries résiduelles
par une restauration étanche. Cette proposition se fonde à
juste titre sur les travaux de Mertz-Fairhurst et al. qui ont
montré qu’il était possible d’arrêter une lésion carieuse
dentinaire et de maintenir l’état de santé pulpaire à long
terme en scellant la dentine cariée, à condition de réaliser des
préparations ultraconservatrices avec étanchéification du
périmètre cavitaire par une obturation adhésive. [29]
Classifications spécifiques aux lésions
proximales
349
Classification spécifique aux lésions
occlusales d’Axelsson (2000)
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359
Axelsson, s’appuyant sur plus de vingt années de pratique de
la prévention, publie en 2000 une synthèse remarquée sur le
diagnostic et le risque carieux. [28] Dans cet ouvrage, il propose
une classification des lésions carieuses occlusales avec une
échelle gradée en cinq points.
• Grade 1 : tache blanche ou lésion colorée atteignant seulement l’émail, sans image radiographique ;
• Grade 2 : cavité superficielle dans l’émail à l’entrée des sillons
avec perte minérale dans l’émail adjacent détectable par la
radiographie ;
348
Odontologie
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390
391
Les caries proximales des dents postérieures correspondent à
la classe II de Black. L’identification des lésions proximales est
classiquement effectuée à l’aide de clichés rétrocoronaires
corrélés à l’examen clinique des embrasures éventuellement
après séparation temporaire et empreinte pour détecter la
présence ou l’absence de cavité. [30] Les clichés bitewing ont une
valeur indiscutable pour détecter et évaluer la profondeur d’une
lésion proximale et ses rapports avec la pulpe (Fig. 4). Cependant, ils présentent le désavantage de sous-estimer la profondeur des lésions et nécessitent, pour une bonne interprétation
des lésions et de leur progression, d’être renouvelés à différentes
dates et dans les mêmes conditions de prise des clichés.
Plusieurs systèmes (anglais, suédois ou norvégien) utilisent les
5
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23-069-A-10 ¶ Classifications des lésions carieuses. De Black au concept actuel par sites et stades
407
scores radiographiques (identifiés par un R pour radiographie,
un D pour degré, ou un G pour grade) pour évaluer la profondeur des lésions proximales. [23, 31]
408
Système à trois items
409
413
C’est le système le plus simple adopté par le Comité suédois
pour la santé :
• D1 : lésion de la moitié externe de l’émail ;
• D2 : lésion de la moitié interne de l’émail ;
• D3 : lésion de la dentine.
414
Système à cinq items
415
C’est le système le plus courant en vigueur chez les AngloSaxons. [23] Il comporte cinq items dont deux pour l’émail et
deux pour la dentine :
• R0 : absence d’image radioclaire ;
• R1 : radioclarté confinée dans la moitié externe de l’émail ;
• R2 : radioclarté confinée dans la moitié interne de l’émail
(incluant les lésions atteignant la jonction amélodentinaire
sans la dépasser) ;
• R3 : radioclarté confinée dans la moitié externe de la dentine
(< mi-distance pulpaire) ;
• R4 : radioclarté confinée dans la moitié interne de la dentine
(> mi-distance pulpaire).
Dans ce système, Mejare et al. (1999) ont introduit un stade
intermédiaire pour évaluer la vitesse de progression de la carie
dans la dentine, portant le système à six items : un stade 3 est
introduit entre R2 et R3 pour qualifier une altération de la
jonction amélodentinaire mais sans pénétration évidente dans
l’épaisseur de la dentine. [32]
Le système norvégien comporte également cinq items, mais
cette fois-ci deux pour l’émail et trois pour la dentine :
• G1 : lésion de la moitié externe de l’émail ;
• G2 : lésion de la moitié interne de l’émail ;
• G3 : lésion du tiers externe de la dentine ;
• G4 : lésion du tiers médian de la dentine ;
• G5 : lésion du tiers interne de la dentine.
Quel que soit le système de classification, la difficulté
essentielle est de corréler l’image radiographique à la profondeur et à la taille réelle de la lésion, à l’absence ou la présence
d’une cavité ainsi qu’à la vitesse de progression des lésions.
Avec le déclin de la carie lié en grande partie à la généralisation de l’usage des fluorures, [33] la vitesse de progression
carieuse a globalement diminué par rapport aux époques de
forte prévalence carieuse. La progression d’une lésion de la
surface amélaire jusqu’à l’implication de la dentine peut
prendre 3 à 9 ans en fonction des paramètres propres à chaque
patient (hygiène orale, régimes alimentaires, habitudes de vie,
facteurs socioculturels, statut salivaire et microbien de la cavité
buccale). La progression est plus lente dans l’émail que dans
la dentine ; elle diminue lorsque le risque carieux est faible. Il
a été observé que les lésions de la moitié externe de l’émail
sont quasiment toutes indemnes de cavité, que seulement
10 % des lésions de la moitié interne de l’émail et approximativement 40 % des lésions de la moitié externe de la dentine
sont cavitaires. [30] Bien qu’il soit difficile de déterminer
précisément à partir de quel stade une lésion proximale
détectée par bitewing devient cavitaire, ces données confirment
qu’il existe une possibilité d’arrêter et de stabiliser les lésions
proximales, sans intervention opératoire ni restauration tant
qu’elles n’ont pas atteint et/ou dépassé le tiers dentinaire
médian. [34] Ceci suppose toutefois de ne pas considérer le
diagnostic des lésions carieuses isolément, mais de l’inclure dans
une démarche diagnostique globale en évaluant, lors d’un bilan
carieux individuel, tous les facteurs de risque propres au patient
et en les corrélant, par un examen clinique approfondi, aux
lésions passées, présentes et futures. [35]
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6
Classifications spécifiques aux caries
radiculaires
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471
Les caries radiculaires correspondent à la classe V de Black. La
classification clinique usuelle distingue quatre stades de
développement des lésions auxquels ont été attribués des
critères visuels de diagnostic basés sur la couleur et la consistance des lésions : [28, 36]
• stade 1 - lésion initiale : surface ramollie, colorations modérées ;
• stade 2 - lésion superficielle : microcavitations aléatoires,
couleur sombre ;
• stade 3 - lésion cavitaire : cavitation franche, plancher
ramolli, couleur sombre ;
• stade 4 - lésion profonde, pénétrante, atteinte pulpaire,
couleur sombre.
Cette classification est surtout à visée restauratrice : les
critères visuels de diagnostic sont subjectifs ; elle ne différencie
pas les lésions actives (en phase aiguë et à progression rapide)
des lésions inactives (en phase chronique, à progression lente
ou arrêtée). Or la particularité des lésions carieuses radiculaires
est de pouvoir être arrêtées, quel que soit le stade de destruction, et reminéralisées totalement ou partiellement, la restauration ne devenant nécessaire qu’à partir d’un degré important de
perte de substance et en cas de préjudice esthétique. [37-39]
Évolutions actuelles vers une classification
générale à but thérapeutique
Depuis l’apparition des systèmes adhésifs destinés aux
composites, deux modèles de restauration des lésions carieuses
coexistent de façon paradoxale. Le plus ancien, lié à l’utilisation
d’un matériau non adhésif, l’amalgame, régi par les principes de
préparation stéréotypés de Black, ne perdure que pour la
restauration des dents postérieures. Le second modèle, plus
récent, s’est constitué avec l’utilisation des matériaux adhésifs à
visée esthétique (ciments-verres ionomères et résines composites
associés aux systèmes adhésifs amélodentinaires), donc destinés
en première intention à la restauration des lésions des dents
antérieures et à celle des lésions vestibulaires cervicales. Il est
aujourd’hui étendu de facto aux dents postérieures.
Aujourd’hui, ce modèle s’est imposé dans la clinique et a
largement fait ses preuves ; il apparaît donc justifié de l’étendre
à toute la dentisterie conservatrice, dans la mesure où celle-ci
repose désormais essentiellement sur l’adhésion. C’est dans ce
contexte et en tenant compte de l’ensemble des réflexions
énoncées ci-dessus que certains auteurs ont proposé de remplacer la classification de Black par une classification générale axée
sur la pratique d’une dentisterie moins invasive (minimally
invasive dentistry) et les procédures de restauration adhésive.
Les premiers à s’engager dans cette voie furent Mount et
Hume qui ont proposé une classification par site et par taille des
cavités. [6, 40, 41]
Cette proposition utilise deux types de descripteurs
(Tableau 2).
Tableau 2.
Classification des lésions carieuses de Mount et Hume.
[40]
Taille
Minimale
Modérée
Large
Étendue
Site
1
2
3
4
Puit/sillon
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1.2
1.3
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2.1
2.2
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1
Zone de
contact
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Cervical
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Classifications des lésions carieuses. De Black au concept actuel par sites et stades ¶ 23-069-A-10
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Trois sites de lésion coronaire et/ou radiculaire correspondent
aux zones préférentielles d’accumulation de la plaque bactérienne dentaire
• Le site 1 concerne les puits et sillons et fossettes des dents
postérieures mais aussi antérieures, et remplace la classe 1 de
Black.
• Le site 2 concerne les zones de contact interproximal de
toutes les dents et remplace les classes I, III et IV de Black.
• Le site 3 concerne le tiers cervical de la couronne ou la racine
en cas de récession parodontale et remplace la classe V de
Black.
Quatre tailles de lésion sont déterminées par leur extension
quel que soit le site d’origine de la lésion
• La taille 1 concerne les lésions atteignant la dentine pour
lesquelles le traitement par seule reminéralisation est insuffisant.
• La taille 2 concerne les lésions modérées de la dentine, la
dent demeurant suffisamment résistante pour supporter une
restauration environnée d’émail sain, soutenu par la dentine.
• La taille 3 concerne les lésions cavitaires franches fragilisant
les cuspides et les bords incisifs et nécessitant l’élimination de
ces structures fragilisées pour placer une restauration soutenant et renforçant les structures résiduelles.
• La taille 4 concerne les lésions cavitaires étendues au point de
détruire la majeure partie des structures dentaires.
Tout en mettant en avant le caractère novateur de cette
classification et son intérêt clinique, nous avions d’emblée
souligné plusieurs défauts inhérents à cette proposition. [6]
Le principal défaut était d’exclure les lésions pour lesquelles
le traitement non invasif pouvait être entrepris, et donc de
rester dans la logique de Black selon laquelle toute lésion
nécessiterait une restauration : en effet, la taille minimale (size
1) pour chaque site est définie comme « une lésion qui a
progressé au point d’être juste au-delà de la possibilité de
reminéralisation, si bien que l’intervention chirurgicale est
indiquée ». C’est la raison pour laquelle les auteurs ont par la
suite fait évoluer leur système [42] en incluant comme nous
l’avions proposé [6] un stade initial (stade 0) correspondant à
une lésion diagnostiquée nécessitant un traitement par reminéralisation. L’arrêt et la reminéralisation des lésions doivent
aujourd’hui être considérés comme le traitement prioritaire de
première intention des lésions carieuses quelles qu’elles
soient. [43-46] Sur ce point, actuellement, les classifications
actuelles de Mount et Hume et la classification SI/STA de
Lasfargues et al. se sont donc rejointes.
Toutefois, deux autres défauts persistent dans la version
actualisée de la classification de Mount et Hume, qui se veut
essentiellement [47] une classification des cavités, quelle que soit
leur origine. En particulier pour le site 3, les lésions d’origine
non carieuse (abrasion et érosion) sont confondues avec les
lésions d’origine carieuse, ce qui ne nous semble pas adéquat ;
il s’agit en effet de pathologies dont les mécanismes sont sans
rapport, et qui nécessitent des approches préventives et curatives différentes. D’autre part le système ne mentionne pas de
critères de diagnostic des lésions carieuses, comme par exemple
ceux proposés par Ekstrand et al. (cf. supra), et se réfère à une
dimension cavitaire plutôt qu’à un stade ou un degré d’évolution. Au-delà d’une querelle sémantique, il convient de relever
que la taille ou dimension d’une cavité fait référence à une
perte de substance, soit un paramètre statique, appelant une
attitude mécaniste, le comblement de cette perte de substance.
Au contraire dans les autres exemples de classifications mentionnés ci-dessus, plusieurs auteurs font à juste titre référence à
des degrés ou stades de progression carieuse, soit un paramètre
dynamique, appelant une attitude plus biologique, l’arrêt du
processus de déminéralisation des tissus durs. Alors que dans le
premier cas, l’acte restaurateur s’inscrit dans une logique
strictement chirurgicale et mécaniste, il réconcilie dans le
second cas les exigences médicales, biologiques et fonctionnelles.
Odontologie
SI/STA
J.J.L.
0
1
2
3
4
1
1.0 1.1 1.2 1.3 1.4
2
2.0 2.1 2.2 2.3 2.4
3
3.0 3.1 3.2 3.3 3.4
Figure 5. La numérotation des lésions carieuses dans le concept SI/STA
permet l’enregistrement numérique des données.
Site 3
Site 1
Site 2
J.J.L.
Figure 6. Schématisation des trois sites de cariosusceptibilité au niveau
des dents antérieures.
C’est la raison pour laquelle il nous est apparu nécessaire
d’amender la proposition initiale de Mount et Hume, pour lui
donner cette triple dimension préventive, biomédicale et
fonctionnelle, plus conforme selon nous aux exigences de la
dentisterie moderne, que nous avons appelée le concept SI/STA
et qui, dans notre esprit, plus qu’une simple classification, est
un guide thérapeutique de dentisterie préventive, adhésive et
restauratice pour le traitements des lésions carieuses quels que
soient leur site et leur stade d’évolution. [47-49]
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600
■ Concept SI/STA
601
Classification SI/STA
602
Le concept SI/STA a comme caractéristique principale le
diagnostic des lésions carieuses en fonction du site de cariosusceptibilité concerné et du stade évolutif de la lésion. Un tableau
simple permet de numéroter chaque lésion à traiter selon son
site et son extension, et de communiquer grâce à ce système les
caractéristiques cliniques pertinentes de la lésion (Fig. 5).
Les trois sites sont communs aux dents antérieures et postérieures (Fig. 6, 7).
• Le site 1 ou occlusal : lésions carieuses initiées au niveau des
puits et sillons, fosses, cingulum et des autres défauts coronaires des faces occlusales.
• Le site 2 ou proximal : lésions carieuses initiées au niveau des
aires de contact proximales entre dents adjacentes.
• Le site 3 ou cervical : lésions carieuses initiées au niveau des
aires cervicales, sur tout le périmètre coronaire et/ou radiculaire.
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23-069-A-10 ¶ Classifications des lésions carieuses. De Black au concept actuel par sites et stades
Site 1
Site 2
J.J.L.
Site 3
Figure 7. Schématisation des trois sites de cariosusceptibilité au niveau
des dents postérieures.
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Les cinq stades d’évolution des lésions sont les suivants.
• Le stade 0 ou stade réversible : lésion active, superficielle, sans
cavitation ne nécessitant pas une intervention chirurgicale
mais un traitement préventif non invasif.
• Le stade 1 : lésion active débutante, avec des altérations de
surface, ayant franchi la jonction amélodentinaire mais ne
dépassant pas le tiers dentinaire externe, au point d’être juste
au-delà d’une possibilité de reminéralisation, et nécessitant
une intervention restauratrice a minima en complément du
traitement préventif.
• Le stade 2 : lésion active d’étendue modérée, cavitaire ayant
progressé dans le tiers dentinaire médian sans toutefois
fragiliser les structures cuspidiennes, et nécessitant une
intervention restauratrice a minima de comblement de la
perte de substance.
• Le stade 3 : lésion cavitaire étendue ayant progressé dans le
tiers dentinaire interne au point de fragiliser les structures
cuspidiennes, et nécessitant une intervention restauratrice de
comblement et de renforcement des structures résiduelles.
• Le stade 4 : lésion cavitaire extensive et parapulpaire ayant
progressé au point de détruire une partie des structures
cuspidiennes, et nécessitant une intervention restauratrice de
recouvrement coronaire partiel ou total.
Dans ce système, seules les lésions carieuses sont concernées.
Les trois sites, communément nommés occlusal, proximal et
cervical, correspondent aux zones d’accumulation préférentielles
de la plaque bactérienne, indépendamment du type de dent
considéré et de sa situation sur l’arcade (Fig. 8–10). Il ne s’agit
donc pas d’une classification des pertes de substance d’origine
autre que carieuse telles que celles pouvant être induites par des
traumatismes, des phénomènes d’usure (érosion, abrasion ou
attrition) ou d’anciens traitements restaurateurs. De plus ces
sites ne sont pas définis seulement par leur topographie
anatomique mais par leur spécificité environnementale, en
adéquation avec nos connaissances concernant les mécanismes
physiopathologiques de la maladie carieuse. Concernant les
différents stades de progression des lésions, une adéquation est
proposée pour chaque stade entre les critères cliniques pour
l’essentiel visuels, radiographiques (Fig. 11) et histologiques
(Fig. 12) au plus proche des données scientifiques actuellement
disponibles, sans qu’il soit pour autant possible, faute d’outils
de diagnostic suffisamment précis, sensibles et spécifiques, de
superposer de façon stricte les statuts clinique, radiographique
et histologique des lésions. Ces stades n’expriment pas un
volume de perte tissulaire et ne sont donc pas corrélés à des
formes de contours standardisés de préparation et d’obturation.
En revanche, ces stades sont représentatifs des principaux degrés
de sévérité et d’activité des lésions considérées à un moment
8
Figure 8. Exemple de traitement d’une lésion carieuse de site 1 et stade
3 sur une seconde molaire mandibulaire : situation initiale (A) ; préparation de la cavité (B) ; substitut dentinaire en ciment verres ionomères
modifiés par addition de résine (CVIMAR) (C) ; restauration adhésive
directe en résine composite (D).
donné, et permettent de dégager des options de traitement non
opératoire ou opératoire. Les trois grandes options de traitement
disponibles actuellement sont les soins préventifs non invasifs,
les soins opératoires a minima, et les soins restaurateurs plus
conventionnels. Sur le plan pratique, nous avions initialement
figuré les implications thérapeutiques des différents stades
d’évolution des lésions, en les matérialisant par des pictogrammes (cf. Fig. 5) sous la forme de rectangle, se remplissant
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Classifications des lésions carieuses. De Black au concept actuel par sites et stades ¶ 23-069-A-10
Figure 9. Exemple de traitement d’une lésion carieuse de site 2 et stade 1 sur une première molaire mandibulaire : situation initiale, cavitation mésiale
(A) ; préparation d’une cavité tunnel (B) ; obturation interne par ciments verres ionomères modifiés par addition de résine (CVIMAR) (C) ; sus-jacente en résine
composite, vue occlusale (D) ; vue proximale (E).
Figure 10. Exemple de lésion carieuse de site 3 et stades 0, 1, et 2, chez une
patiente sous médication neuroleptique : situation initiale (A) ; inactivation et
reminéralisation des lésions (B) ; restauration par résine composite adhésive, une
fois le risque carieux contrôlé (C).
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progressivement au fur et à mesure de l’accroissement du
volume de la restauration par rapport à la substance dentaire
résiduelle, depuis l’absence de restauration (rectangle vide)
jusqu’au recouvrement périphérique par une couronne prothétique sur dent pulpée (rectangle plein). [47] En résumé, la
classification SI/STA est une classification générale des lésions
carieuses fondée sur des critères diagnostiques cliniques et
radiographiques en relation avec les stades histologiques de
développement des lésions (Tableau 3), et permettant de
sélectionner, en fonction du site et du stade, une option
thérapeutique de dentisterie conservatrice et restauratrice
(Tableau 4).
Odontologie
Cette classification peut être utilisée par le praticien généraliste pour classer cliniquement les lésions diagnostiquées en les
assortissant d’une décision thérapeutique [50] mais aussi également en recherche clinique pour des classements épidémiologiques. [19, 51]
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691
Trois principes de base du concept Si/Sta
692
Cette nouvelle classification n’a de sens que si elle est utilisée
dans le respect des principes modernes de dentisterie restauratrice, désormais en bonne adéquation avec le qualificatif
693
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9
23-069-A-10 ¶ Classifications des lésions carieuses. De Black au concept actuel par sites et stades
J.J.L.
Dent saine
J.J.L.
Stade 0
J.J.L.
Stade 2
J.J.L.
Stade 1
J.J.L.
Stade 3
J.J.L.
Stade 4
Figure 11. Représentation schématique des critères de diagnostic radiographique des lésions carieuses de sites 1 et 2 pour chacun des stades du concept
SI/STA.
696
697
698
d’odontologie conservatrice en lieu et place de celui de dentisterie opératoire ; il s’agit des principes d’économie tissulaire, du
principe d’adhésion, et du principe de bio-intégration (Fig. 13).
699
Principe d’économie tissulaire
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704
La notion de dentisterie adhésive et prophylactique suppose
la conservation maximale des structures saines, puisque c’est le
substrat même des techniques d’adhésion, et la préservation des
tissus résiduels qui est la meilleure garantie de longévité de la
dent naturelle restaurée.
La meilleure façon d’obéir à ce principe passe par des choix
d’accès à la lésion qui offrent non seulement une économie
tissulaire en quantité, mais aussi en qualité. En effet, toutes les
structures conservées contribuent à la solidité résiduelle de la
dent, mais certaines sont significativement plus utiles dans
cette fonction : c’est en particulier le cas des crêtes marginales
des dents antérieures et postérieures par leur structure de
poutre et l’emplacement des contacts occlusaux fonctionnels.
Privilégier un accès aux lésions carieuses ménageant au
maximum ces structures est l’un des concepts essentiels d’une
dentisterie non mutilante ; ménager au maximum l’émail
périphérique, y compris non soutenu et déminéralisé dans les
cas où il n’est pas soumis directement aux forces occlusales, en
est un autre ; préserver dans la partie profonde (parapulpaire)
d’une cavité de la dentine déminéralisée reminéralisable afin
de protéger la pulpe de l’agression opératoire est le troisième.
Tous ces choix cliniques ne sont concevables que dans le
double cadre d’un modèle adhésif/prophylactique.
Le principe d’économie tissulaire atteint cependant des
limites, qui sont celles des indications des techniques de
restauration directe. Les techniques indirectes imposent par
essence des sacrifices tissulaires liés à la préparation de
dépouille. Par ailleurs, il est logique de penser que le ratio
restauration/substance dentaire résiduelle influe sur la pérennité
de l’ensemble restauré, sans toutefois qu’il soit possible de
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10
déterminer, même empiriquement, un seuil-plancher annonçant
l’échec clinique. Les préparations très conservatrices peuvent
être mises en œuvre en utilisant l’instrumentation rotative, mais
elles nous obligent à un changement d’échelle, qui nécessite des
moyens optiques grossissants (loupes et microscopes), ainsi
qu’une diminution du diamètre des fraises, en dessous du
millimètre. La fraise devient alors moins dangereuse pour la
dent traitée comme pour les dents adjacentes. Selon les situations, les systèmes cinétiques et vibratoires (air abrasion,
sonoabrasion ou ultrasonoabrasion) pourront remplacer avantageusement l’instrumentation rotative.
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Principe d’adhésion
741
La capacité à réaliser sur l’émail et la dentine une adhésion
assez puissante et durable dans le milieu buccal est le fondement de la révolution qui affecte les concepts traditionnels de
la dentisterie restauratrice. L’évolution des systèmes adhésifs
permet l’obtention de résultats de deux ordres :
• mécaniques : le renforcement induit par l’effet de microrétention augmente la résistance du complexe dent/
restauration ;
• biologiques : l’étanchéité assure la protection biologique du
complexe dentinopulpaire par l’absence de percolation
bactérienne à l’interface dent/obturation et l’imperméabilisation de la dentine.
Les évolutions récentes en matière d’adhésion mettent
l’accent sur la tolérance des différents systèmes de façon à
réduire les risques de micro- et nano-infiltrations mis en
évidence ces dernières années et de garantir une étanchéité
durable.
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Principe de bio-intégration
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La bio-intégration, qui représente l’objectif final du traitement, est basée sur l’association des agents de prévention et des
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Odontologie
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Classifications des lésions carieuses. De Black au concept actuel par sites et stades ¶ 23-069-A-10
Stade 0
Stade 1
Stade 2
J.J.L.
Stade 3
Stade 4
Plaque dentaire
Dentine déminéralisée
Émail déminéralisé
Dentine infectée
Sclérose tubulaire
Dentine réactionnelle
Figure 12. Représentation schématique des critères histologiques des
lésions carieuses pour chacun des stades du concept SI/STA, en prenant le
site 1 pour exemple.
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763
764
matériaux restaurateurs ainsi que sur le recours aux techniques
non agressives répondant aux exigences de biocompatibilité, de
fonctionnalité, d’esthétique, et prévention des récidives.
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Applications cliniques du concept SI/STA
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Options cliniques pour les lésions de site 1
(Fig. 14A à E)
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Le site 1 concerne toutes les lésions carieuses initiales des
anfractuosités, des dents antérieures et postérieures. Les faces
occlusales des dents postérieures sont les plus concernées : puits,
sillons, fosses, fossettes et fissures. On peut cependant rencontrer des lésions site 1 et de stades 0 et 1, au niveau des fossettes
vestibulaires et tubercules linguaux des molaires, ou encore au
niveau des cingulum des incisives et canines qui relèvent de la
même approche thérapeutique.
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SI/STA 1•0
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• Le diagnostic est basé sur la présence de sillons colorés et de
légères modifications d’opacité et de translucidité de l’émail
sur les berges des sillons. Le signe majeur d’activité à rechercher est la présence de taches blanches opaques de déminéralisation (white spot) au fond et/ou sur les berges des fosses,
sillons et fossettes occlusales : l’absence de dentine cariée au
766
Odontologie
fond du sillon est indiquée par le fait que ces taches opaques
de l’émail ne s’observent qu’à la suite du séchage poussé de
l’émail. À un stade plus avancé, ces modifications de couleur
deviennent distinctement visibles sans séchage au travers du
film salivaire. L’utilisation d’aides optiques (× 3 ou plus) est
particulièrement recommandée pour établir le diagnostic.
Dans tous les cas, il y a absence de cavité dans l’émail. Le
sondage est à éviter pour ne pas provoquer la cavitation.
Le radiogramme rétrocoronaire (cliché bitewing) objective une
absence de radioclarté dentinaire ou bien une radioclarté
superficielle confinée à la jonction amélodentinaire.
• Option thérapeutique : on réalisera un traitement non invasif
par application de vernis fluoré ou de ciment verres ionomères au stade immédiatement postéruptif et mise en place de
sealant dès que les conditions opératoires autorisent un
protocole adhésif (siccité du champ opératoire).
783
SI/STA 1•1
799
• Le diagnostic est basé sur l’apparition d’ombres grises et la
présence d’opacités, directement visibles sur surface humide
(sans séchage de l’émail), associées à des microcavitations
localisées cliniquement décelables. L’émail rugueux au sondage
est révélateur de ces microcavitations ; une cavité débutante
ponctuelle peut être observée après rupture de l’émail, décelable en particulier avec des aides optiques ; le sondage doit
rester prudent pour ne pas provoquer la cavitation. Le cliché
bitewing objective une radioclarté sous la jonction amélodentinaire, confinée au tiers externe de la dentine.
• Option thérapeutique : on privilégiera une préparation a
minima (accès ponctuel à la lésion, limité aux seules fosses
cariées, sans ouverture du réseau des sillons adjacents à la
lésion, avec conservation de l’émail surplombant et à bords
nets) suivie d’une obturation adhésive (résine composite)
complétée par un scellement des zones anatomiques cariosusceptibles (sealant) au moyen des résines de comblement
conventionnelles ou des composites fluides, selon le concept
préventif de Simonsen. [36]
800
SI/STA 1•2
819
• Le diagnostic est basé sur la présence d’une rupture localisée
de l’émail et/ou d’ombres grises soulignées révélatrices d’une
atteinte dentinaire sous-jacente. La perte de l’intégrité de la
surface amélaire est décelable sans aides optiques ; la cavité
amélaire localisée peut être évaluée par sondage, et révèle une
dentine dure en profondeur. Le cliché bitewing objective une
radioclarté sous la jonction amélodentinaire, étendue au tiers
médian de la dentine.
• Option thérapeutique : on privilégiera une préparation a
minima avec un accès limité aux sillons atteints, l’émail
surplombant étant conservé de façon à ce que la largeur
cavitaire en surface demeure inférieure au quart de la distance
intercuspidienne vestibulolinguale. Au niveau des molaires,
une variante consiste à réaliser des tunnellisations dentinaires
pour conserver les poutres d’émail occlusales (ponts d’émail).
La restauration adhésive fera appel aux systèmes adhésifs
actuels et comblement cavitaire direct par stratification de
résines composites microhybrides.
820
SI/STA 1•3
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• Le diagnostic est basé sur la présence d’une cavité amélodentinaire (remplie de plaques et débris alimentaires) avec un
fond dentinaire ramolli au sondage ; les ombres grises
étendues aux zones périphériques sont révélatrices d’un émail
non soutenu ; dans le cas des caries dites « cachées », ces
colorations grisâtres peuvent être étendues à toute la surface
occlusale ceci sans perte des structures axiales périphériques
(cuspides et crêtes marginales), masquant la présence sousjacente de dentine infectée envahissant toute la surface
coronaire de la jonction amélodentinaire, [12] au point de
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23-069-A-10 ¶ Classifications des lésions carieuses. De Black au concept actuel par sites et stades
Tableau 3.
Correspondances entre les critères cliniques, radiographiques, et histologiques des différents stades d’atteinte carieuse dans la classification SI/STA.
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Stades
Critères cliniques
Critères radiographiques
Critères histologiques
Stade 0
Modifications localisées de la couleur
(opacités blanches ou colorations brunes)
et de la translucidité de l’émail. Ces
modifications limitées à l’émail peuvent
être légères et uniquement visibles après
séchage à l’air (atteinte superficielle) ou
distinctement visibles sans séchage
au travers du film salivaire (atteinte profonde).
Dans tous les cas, absence de cavité dans
l’émail. Le sondage est à éviter pour ne pas
provoquer la cavitation
Zone radioclaire ponctuelle, localisée
et limitée dans l’émail ; absence d’implication
dentinaire ou implication strictement limitée
à la jonction amélodentinaire
Émail déminéralisé jusqu’à mi-hauteur, ou
dans toute son épaisseur jusqu’à la jonction
amélodentinaire ; début de déminéralisation
dentinaire sous-jacente et apparition de
sclérose dentinaire. Absence de dentine
nécrotique infectée
Stade 1
Modification de la couleur de l’émail
(opacités blanches ou colorations brunes),
avec apparition d’ombres grises. Émail
rugueux au sondage (révélateur de
microcavitations) ; ou cavité débutante
ponctuelle après rupture de l’émail,
décelable en particulier avec des aides optiques.
Le sondage doit rester prudent
pour ne pas provoquer la cavitation
Zone radioclaire ponctuelle dans toute
l’épaisseur de l’émail, plus ou moins étendue
dans le tiers dentinaire externe; l’image est
difficilement interprétable en termes
d’absence ou présence d’une cavité
Cavitation débutante dans une zone d’émail
déminéralisée ; déminéralisation sous-jacente
de la dentine strictement localisée à la zone
d’émail concernée ; début de pénétration
bactérienne dans la dentine ; formation de
dentine sclérotique.
Stade 2
Altérations de teinte de l’émail et ombres
grises soulignées révélatrices d’une atteinte
dentinaire sous-jacente ; perte de l’intégrité
de la surface amélaire décelable sans aides
optiques ; cavité amélaire localisée évaluable
au sondage (dentine dure en profondeur). La
lésion est de taille modérée et ne fragilise pas
les structures périphériques de la couronne
dentaire (crêtes marginales, cuspides, angle
incisif)
Zone de radioclarté nettement visible
(évocatrice d’une cavité de l’émail)
et plus ou moins étendue jusque dans le tiers
médian de la dentine ; image possible
de rétraction pulpaire
Apparition d’une couche de dentine
nécrotique localisée à la jonction
amélodentinaire liée à l’exposition de la
dentine ; déminéralisation dentinaire
circonscrite en surface à la zone d’émail
déminéralisée et atteignant la moitié de
l’épaisseur dentinaire ; phénomènes de
sclérose canaliculaire et synthèse de dentine
réactionnelle et réparatrice en périphérie de la
pulpe
Stade 3
Cavité amélodentinaire (remplie de plaque
et débris alimentaires) ; fond dentinaire
ramolli au sondage ; ombres grises étendues
aux zones périphériques révélatrices
d’un émail non soutenu ; perte partielle de
l’occlusion dans la zone cariée. La lésion est
étendue au point de fragiliser les structures
périphériques de la couronne dentaire ;
présence associée possible de sensibilités
dentinopulpaires
Zone de radioclarté très nette dans l’émail
évocatrice d’une perte de substance ; étendue
en surface sous la jonction amélodentinaire
et jusque dans le tiers interne de la dentine ;
image associée de rétraction pulpaire
Cavitation amélodentinaire avec extension de
la couche de dentine nécrotique latéralement
et en profondeur ; déminéralisation dentinaire
étendue en surface sous la jonction
amélodentinaire au-delà de la zone d’émail
déminéralisé, et en profondeur mais avec
maintien d’une zone de dentine saine
protégeant la pulpe ; dentine réactionnelle
avec diminution du volume pulpaire
Stade 4
Cavité amélodentinaire étendue au point de
détruire une partie des structures dentaires
périphériques et induisant une perte de
résistance coronaire ; possibilité de
symptomatologie pulpaire ; inflammation
gingivale localisée associée à la lésion
Image radioclaire étendue révélatrice d’une
destruction coronaire associée à une image
nette de rétraction et/ou minéralisation
pulpaire
Cavitation avancée impliquant le dernier tiers
de la dentine avec présence de dentine
déminéralisée au contact de la pulpe ; dentine
réactionnelle inconstante ; inflammation
pulpaire
fragiliser les structures périphériques de la couronne dentaire.
Généralement, il y a présence associée de sensibilités dentinopulpaires. Le cliché bitewing objective une radioclarté,
étendue latéralement sous la jonction amélodentinaire et en
profondeur dans le tiers interne de la dentine.
• Option thérapeutique : malgré un accès occlusal plus large
impliquant l’élimination sélective de l’émail surplombant
périphérique au niveau des versants cuspidiens minés par la
carie, la préparation s’appuiera toujours sur les principes
d’économie tissulaire en conservant la dentine déminéralisée
profonde et dans la mesure du possible l’enveloppe amélaire
de façon à réaliser une restauration directe par technique
sandwich ciments verres ionomères modifiés par addition de
résine (CVIMAR)-composite.
863
SI/STA 1•4
864
• Le diagnostic est basé sur la présence d’une cavité amélodentinaire étendue au point de détruire une partie des structures
dentaires périphériques et induisant une perte de résistance
865
866
12
coronaire ; la lésion dentinaire étant parapulpaire, il y a
possibilité de symptomatologie pulpaire.
• Option thérapeutique : en l’absence de symptômes de
pulpite irréversible, la vitalité pulpaire doit être conservée,
surtout chez le jeune, en vue de la réalisation d’une
restauration à recouvrement (onlay), éventuellement après
une phase de temporisation au moyen d’une restauration
transitoire en amalgame, ciments verres ionomères ou
composite.
867
Options cliniques pour les lésions de site 2
876
La situation clinique concerne toutes les lésions carieuses des
aires de contact de toutes les dents. Pour ce site également,
la démarche thérapeutique est identique, qu’il s’agisse de dents
antérieures ou postérieures, bien que les différences de type
anatomique conduisent à des formes de contour spécifiques à
chacun des deux types morphologiques (Fig. 15A à E, Fig. 16A
à G).
877
Odontologie
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Classifications des lésions carieuses. De Black au concept actuel par sites et stades ¶ 23-069-A-10
Tableau 4.
Recommandations thérapeutiques proposées à titre indicatif chez un patient dont le risque carieux est contrôlé, en rapport avec les différents sites et stades de
lésions carieuses de la classification SI/STA.
Stade 0
Site 1
Site 2
Site 3
Applications fluorées immédiatement postéruptives
Applications topiques de fluorures 4 fois par an,
jusqu’à stabilisation des lésions et reminéralisation
(vernis et gel, en complément des dentifrices et bains
de bouche)
Applications topiques d’agents
antibactériens (chlorhexidine)
et reminéralisants fluorures,
4 fois par an, jusqu’à
reminéralisation des lésions
Minicavités strictement proximales ou
occlusoproximales (minibox ou tunnel) par microinstrumentation rotative et sonoabrasion
Reminéralisation des lésions
en première intention,
élimination sélective des tissus
altérés en surface suivies si
nécessaire d’obturations par
ciments verres ionomères
modifiés par adjonction de
résine (CVIMAR)
Scellement des puits et sillons par ciments verres
ionomères (sealant CVI)
Scellement des puits et sillons par les résines
composites adhésives si la digue peut être installée
(sealant composite)
Stades 1 et 2
Réalisation de minicavités occlusales par préparation
rotative (microfraises), cinétique (air abrasion),
vibratoire (sonoabrasion et ultrasonoabrasion) ou
photoablation (lasers)
Obturations préventives a minima de Simonsen
(miniobturation adhésive par résine composite
et sealant)
Oburations a minima par CVIMAR en l’absence
de contacts occlusaux sur la restauration ou par
composites directs antérieurs et postérieurs
Restaurations esthétiques
directes en composites si
incidence esthétique
Stade 3
Élimination chirurgicale sélective de la dentine
infectée préservant le complexe dentinopulpaire
Élimination chirurgicale sélective de la dentine
infectée préservant le complexe dentinopulpaire
Restauration adhésive visant au renforcement
des structures dentaires résiduelles par collage
ou recouvrement
Restaurations adhésives visant à renforcer des
structures dentaires résiduelles par collage et/ou
recouvrement
Chez le jeune, préférer les techniques directes
(sandwich fermé CVI/composite)
Dents antérieures : privilégier les composites directs
stratifiés, tant que les exigences esthétiques
l’autorisent
Restaurations de
temporisation par ciments
verres ionomères
Restaurations prothétiques
après dépulpation
Dents postérieures : privilégier les restaurations
indirectes plus esthétiques et/ou durables (onlays
en composite, céramique, ou métallique) ;
temporiser en recourant aux techniques sandwich
ouvertes
dans les situations intermédiaires ou à risque
Stade 4
Élimination des tissus cariés et altérés et traitements
bioconservateurs de la vitalité pulpaire
Élimination des tissus cariés et altérés et conservation Restaurations de
de la vitalité pulpaire si possible, la dépulpation étant temporisation par ciments
verres ionomères
Restauration préservant le complexe dentinopulpaire souvent inévitable
et rétablissant la fonction occlusale (onlays-overlays Dents postérieures : restaurations rétablissant la
Restaurations prothétiques
et couronnes à recouvrement)
fonction occlusale (onlays-overlays et couronnes à
après dépulpation
recouvrement) et asurant la protection du parodonte
marginal
Dents antérieures : restaurations directes par collage
et stratification de résine composite esthétique,
comprenant la restauration des angles et bords
incisifs atteints
Facettes et couronnes en céramique en fonction
des impératifs esthétiques et mécaniques
Stade 0 : traitement interceptif , non invasif basé sur la reminéralisation des lésions. Stades 1 et 2 : traitements opératoires a minima (minicavités) suivis d’obturation adhésives
directes de petit volume. Les restaurations indirectes de type inlays plus mutilantes sont à éviter. Stade 3 : traitements restaurateurs devant assurer la résistance mécanique de la
dent en exploitant les techniques adhésives (renforcement par collage) et les techniques plus conventionnelles (renforcement par recouvrement). Stade 4 : traitements
restaurateurs prothétiques de la dent pulpée.
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SI/STA 2•0
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• Le diagnostic est basé sur l’objectivation, sur le cliché
rétrocoronaire, d’une radioclarté localisée à l’émail avec, à la
rigueur, une implication de la jonction amélodentinaire. En
cas de doute sur l’absence de cavité, une séparation interproximale est recommandée pour confirmer le diagnostic.
• Option thérapeutique : il s’agira d’un traitement non invasif
de reminéralisation associé à une surveillance (monitoring) des
lésions permettant de suivre leur évolution. En cas d’échec de
la thérapie préventive, on passera au traitement restaurateur.
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SI/STA 2•1
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• Le diagnostic est basé sur l’objectivation, sur le cliché
bitewing, d’une radioclarté amélaire étendue sous la jonction
amélodentinaire, dans le tiers externe de la dentine. L’image
reste difficilement interprétable en termes d’absence ou
Odontologie
présence d’une cavité. À l’examen clinique, la translucidité de
la crête marginale peut être modifiée et les microcavitations
de la surface proximale peuvent être révélées par la dilacération du fil dentaire.
• Option thérapeutique : il s’agira en toute circonstance de
réaliser de petites obturations par injection d’un matériau
adhésif (CVIMAR et composites) après des préparations
ultraconservatrices avec conservation des crêtes marginales
surplombantes et préservation du contact amélaire interproximal. Ces microcavités gagnent à être réalisées avec
l’apport d’aides visuelles (loupes et microscopes) et bénéficient du développement de nouveaux instruments de préparation sonoabrasive. [17, 18, 24] Plusieurs formes peuvent être
distinguées en fonction de l’accessibilité à la lésion, notre
préférence allant au cavité tunnellisées occlusoproximales
fermées obturées en technique mixte par CVIMAR interne et
résine composite en surface.
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23-069-A-10 ¶ Classifications des lésions carieuses. De Black au concept actuel par sites et stades
Conservation
Préservation
ÉCONOMIE
TISSULAIRE
ADHÉSION
BIOINTÉGRATION
J.J.L.
Protection
Étanchéité
Renforcement
Figure 13.
Pérennité
Fonctionnalité
Esthétique
Principes thérapeutiques de base dans le concept SI/STA.
916
SI/STA 2•2
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• Le diagnostic est basé sur l’observation de la crête marginale
soulignée d’ombres grises accompagnées ou non de fissures.
La cavité de l’émail proximal sous l’aire de contact proximal
n’est pas toujours décelable cliniquement, et là encore les
aides optiques sont utiles. Le cliché bitewing indique une
radioclarté dentinaire étendue au tiers médian avec une
image possible de rétraction pulpaire.
• Option thérapeutique : on privilégiera une restauration par
stratification de résine composites microhybrides après
réalisation d’une préparation occlusoproximale adhésive en
forme de goutte, avec conservation si possible d’une partie de
la crête marginale et d’un contact interproximal.
929
SI/STA 2•3
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• Le diagnostic est aisé, du fait de la cavitation franche de
l’émail proximal si la crête est effondrée, ou du fait de la
présence d’un cerne grisâtre due à l’extension de la dentine
ramollie sous la crête marginale. L’image radioclaire très
nette est évocatrice d’une perte de substance avant même
l’effondrement de la crête marginale. La zone radioclaire est
latéralisée sur toute la hauteur proximale, étendue au tiers
interne de la dentine, et présente une proximité pulpoaxiale. On observe toujours une image associée de
rétraction pulpaire.
• Option thérapeutique : la perte de la face proximale se
traduit par une cavité plus vaste, les limites vestibulaire et
linguale se retrouvent situées au-delà de l’embrasure, l’émail
cervical résiduel étant très fin, voire absent. Cette situation
est techniquement difficile à gérer et toutes les solutions
restauratrices sont envisageables en fonction du contexte
général du patient : amalgame, composites directs, inlaysonlays. Si la restauration adhésive directe est préconisée, on
pourra privilégier une technique sandwich ouverte verres
ionomères/composites, cependant les techniques de restauration indirecte, plus aptes à reproduire une bonne anatomie proximale et une bonne étanchéité, pourront être
préférées. Au niveau des dents antérieures, on conservera si
possible l’angle incisif.
954
SI/STA 2•4
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• Le diagnostic est évident du fait de l’effondrement de la crête
marginale et de la destruction partielle des cuspides correspondantes, la radiographie précisant la proximité juxtapulpaire.
14
• Option thérapeutique : en l’absence de symptômes de pulpite
irréversible, la vitalité pulpaire doit être conservée, surtout
chez le jeune, en vue de la réalisation d’une restauration à
recouvrement (onlay), éventuellement après une phase de
temporisation au moyen d’une restauration transitoire en
amalgame, CVI ou composite. Au niveau des dents antérieures, les restaurations incluent les angles incisifs et tout ou
partie du bord incisal.
959
Options cliniques pour les lésions de site 3
967
(Fig. 17A à E)
968
Le site 3 concerne toutes les lésions carieuses à point de
départ cervical, amélaire ou dentinaire, sur toutes les faces de
toutes les dents. Le site 3 présente deux spécificités :
• la première est que la lésion peut indifféremment être initiée
au niveau de l’émail, chez le jeune, ou au niveau de la
dentine chez les patients âgés ou en cas de récession parodontale ;
• la seconde spécificité est que le traitement non invasif
d’inactivation de ces lésions peut être entrepris y compris en
présence d’une cavitation superficielle, en laissant donc une
cicatrice cavitaire, sous réserve d’une élimination efficace de
la plaque.
969
SI/STA 3•0
981
• Le diagnostic clinique est basé sur la présence d’une tache
banche sans cavitation, si la lésion est initiée au niveau de
l’émail (carie coronaire) ou sur l’observation d’une zone
cémentodentinaire exposée, colorée plus ou moins érodée si
la carie est radiculaire.
• Le traitement non invasif consiste dans la reminéralisation de
la lésion qui peut être obtenue par application de vernis
fluoré après élimination de la plaque et contrôle du risque
carieux.
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SI/STA 3•1
991
• Le diagnostic clinique est basé sur la présence d’une cavité
superficielle épargnant la jonction amélodentinaire, soit dans
l’émail, soit dans la dentine selon qu’il s’agit d’une lésion
coronaire ou radiculaire.
• Après reminéralisation de la lésion, une restauration adhésive
peut être réalisée pour restituer l’anatomie cervicale, favoriser
le contrôle de plaque et éventuellement pour masquer
l’aspect inesthétique de la cicatrice. Les matériaux bioactifs
tels que les verres ionomères seront préférables chez les
patients à risque carieux élevé, sinon les systèmes adhésifs
automordançants associés aux résines composites peuvent
convenir.
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995
SI/STA 3•2
1004
• Les lésions sont coronoradiculaires et s’étendent en direction
apicale et proximale ; la cavitation est plus étendue en surface
qu’en profondeur.
• Les options thérapeutiques sont la réalisation de préparation
a minima sans forme particulière suivie d’une obturation
adhésive comme au stade précédent.
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1007
SI/STA 3•3
1011
• Le diagnostic clinique est basé sur la présence d’une cavitation franche, exposant la dentine cariée. La lésion est à
cheval sur la jonction amélocémentaire, et concerne également les faces proximales.
• Options thérapeutiques : ces situations correspondent la
plupart du temps à des patients polycarieux, chez lesquels le
traitement étiopathogénique de contrôle des facteurs de
risque bactérien, salivaire, ou nutritionnel, est bien sûr
primordial. Les préparations sont réduites à l’élimination des
seuls tissus cariés. L’objectif des restaurations est avant tout
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Classifications des lésions carieuses. De Black au concept actuel par sites et stades ¶ 23-069-A-10
SI/STA 1.0
SI/STA 1.1
SI/STA 1.2
sealant
minicavité
minicavité
minirestauration
minirestauration
J.J.L.
A
J.J.L.
B
SI/STA 1.3
SI/STA 1.4
cavité
cavité
restauration
restauration
J.J.L.
D
1022
1023
1024
1025
1026
de restituer des profils d’émergence cervicaux plus favorables
au contrôle de plaque. Les restaurations seront considérées
comme des restaurations de temporisation. Les matériaux
bioactifs seront privilégiés. Les verres ionomères sont recommandés en première intention.
1027
SI/STA 3•4
1028
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1032
• Il s’agit d’une carie rampante dite aussi en « nappe » avec
cavitation étendue à tout le pourtour radiculaire et risque de
fracture radiculaire.
• Les options thérapeutiques sont les mêmes qu’au stade
précédent.
1033
■ Conclusion
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Grâce aux progrès continus de l’adhésion, la préservation et
la restauration des tissus dentaires, objectifs longtemps antagonistes, sont désormais conciliables. Dans le cadre de cette
dentisterie, l’économie tissulaire est à la fois une nécessité
fondamentale et une conséquence bénéfique : c’est le principe
majeur, auquel tous les autres doivent être subordonnés et qui
doit guider nos stratégies thérapeutiques.
Jadis, Black avait énoncé une classification et des principes
rigoureux de dentisterie opératoire, qui ont rendu cette discipline majeure. Aujourd’hui, les principes de préparation des
cavités de Black sont devenus obsolètes, mais sa classification
Odontologie
J.J.L.
C
Figure 14. Schématisation clinique des lésions
de site 1 et options de traitement proposées selon
les différents stades d’évolution des lésions carieuses à point de départ occlusal : stade 0, traitement
non invasif par sealant (A) ; stade 1, obturation
préventive du type Simonsen (B) ; stade 2, miniobturations ponctuelles non reliées entre elles
(C) ; stade 3, restauration adhésive directe visant
au renforcement des structures (D) ; stade 4, restauration adhésive étendue avec recouvrement occlusal partiel (E).
J.J.L.
E
continue d’être utilisée pour sa simplicité et certainement par
habitude faute de mieux. Il est temps, un siècle plus tard,
d’adapter cette classification aux données actuelles de la
cariologie et à la pratique de la dentisterie moins invasive.
1045
Il est difficile d’établir une nouvelle classification universelle,
logique, simple à utiliser par le praticien comme l’épidémiologiste. Une classification idéale doit partir des lésions carieuses
caractérisées par leur topographie sur la couronne dentaire et
leur stade de progression, et non des préparations cavitaires qui
découlent de la perte de substance. Cette classification doit être
indépendante des formes de préparation et des matériaux
utilisés, et compatible avec tous les traitements possibles,
procédures de reminéralisation, préparations et obturations
conservatrices a minima, restaurations plus conventionnelles.
1049
Parmi les différentes propositions rapportées dans cet article,
chacune apporte des éléments justes et intéressants, mais toutes
échouent à former une réelle alternative à la classification de
Black. Nous avons mis l’emphase sur deux propositions, le
système de Mount et Hume et le concept SI/STA qui ont évolué
dans la même direction et constituent aujourd’hui deux
propositions voisines. Ces deux classifications ont en commun
l’objectif d’englober en une même entité les procédures médicopréventive et chirurgicorestauratrice. Leur vocation est d’aider
le praticien à opérer le meilleur choix thérapeutique pour
la situation clinique considérée, pour chaque site de
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23-069-A-10 ¶ Classifications des lésions carieuses. De Black au concept actuel par sites et stades
SI/STA 2.1
SI/STA 2.2
minicavité
minicavité
SI/STA 2.0
minirestauration
minirestauration
J.J.L.
J.J.L.
A
B
J.J.L.
C
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SI/STA 2.3
SI/STA 2.4
cavité
cavité
restauration
restauration
J.J.L.
J.J.L.
D
E
cariosusceptibilité et quel que soit le stade évolutif de la lésion
carieuse. Ces choix thérapeutiques sont ici considérés en
fonction des caractéristiques des lésions diagnostiquées, mais
sont in fine dépendants des facteurs généraux et propres à
chaque patient considéré individuellement. L’approche conservatrice, non ou peu invasive, est un impératif pour traiter les
lésions initiales des premiers stades. Associée au modèle
préventif, elle contribue à retarder la dégradation des dents,
conséquence des traitements traditionnels plus invasifs.
16
Figure 15. Schématisation clinique des lésions de site 2,
dents antérieures et options de traitement proposées selon
les différents stades d’évolution des lésions carieuses à point
de départ proximal : stade 0, traitement non invasif par
reminéralisation (A) ; stade 1, miniobturation tunnellisée
(B) ; stade 2, miniobturations linguoproximale ou vestibuloproximale (C) ; stade 3, restauration adhésive trois faces avec
conservation de l’angle incisif (D) ; stade 4, restauration
adhésive étendue avec reconstruction du bord libre et de
l’angle incisif (E).
Actuellement, une réflexion est conduite dans le cadre de la
Fédération dentaire internationale pour fondre ces deux propositions dans une classification cohérente des lésions carieuses
des couronnes cliniques dentaires. [52] Dans l’intervalle, de
nouvelles propositions sont susceptibles de voir le jour. En
dernier lieu, il appartiendra à la communauté odontologique
internationale de décider ou non de l’adoption d’une classification consensuelle qui soit une alternative de progrès à la
classification de Black.
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Classifications des lésions carieuses. De Black au concept actuel par sites et stades ¶ 23-069-A-10
SI/STA 2.0
J.J.L.
A
SI/STA 2.1
J.J.L.
B
SI/STA 2.1
J.J.L.
C
SI/STA 2.1
J.J.L.
D
SI/STA 2.2
J.J.L.
E
Figure 16. Schématisation clinique des lésions de site 2, dents postérieures et options de
traitement proposées selon les différents stades d’évolution des lésions carieuses à point de
départ proximal : stade 0, traitement non invasif par reminéralisation (A) ; stade 1, miniobturations de type tunnellisé (B), de type vertical (C) ou de type horizontal (D) ; stade 2,
miniobturation adhésive occlusoproximale en forme de goutte (E) ; stade 3, restauration
adhésive proximale avec reconstruction complète de la crête marginale (F) ; stade 4, restauration adhésive étendue avec reconstruction cuspidienne (G).
SI/STA 2.3
J.J.L.
F
SI/STA 2.4
SI/STA 3.0
SI/STA 3.1
SI/STA 3.3
J.J.L.
G
J.J.L.
A
J.J.L.
B
SI/STA 3.2
J.J.L.
SI/STA 3.4
D
J.J.L.
C
J.J.L.
E
Figure 17. Schématisation clinique des lésions de site 3 et options de traitement proposées selon les différents stades d’évolution des lésions carieuses à point
de départ cervical, coronaire ou radiculaire : stade 0, traitement non invasif par reminéralisation (A) ; stade 1, miniobturation en ciments verres ionomères
modifiés par addition de résine (CVIMAR) ou en résine composite (B) ; stade 2, obturation cervicale vestibulaire en CVIMAR ou en résine composite (C) ; stade
3, restauration adhésive en CVI ou CVIMAR étendue aux faces proximales (D) ; stade 4, restauration de temporisation en CVI faisant le tour de la racine (E).
Odontologie
17
23-069-A-10 ¶ Classifications des lésions carieuses. De Black au concept actuel par sites et stades
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J.-J. Lasfargues, Professeur des Universités, praticien hospitalier ([email protected]).
J.-J. Louis, Ancien assistant hospitalo-universitaire.
R. Kaleka, Ancien assistant hospitalo-universitaire.
Département d’odontologie conservatrice-endodontie de la faculté de chirurgie dentaire, Université René Descartes, Paris 5, France.
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Toute référence à cet article doit porter la mention : Lasfargues J.-J., Louis J.-J., Kaleka R. Classifications des lésions carieuses. De Black au concept actuel par
sites et stades. EMC (Elsevier SAS, Paris), Odontologie, 23-069-A-10, 2006.
Disponibles sur www.emc-consulte.com
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