JFR 12-15 Octobre 2018 ORL-WP-13 IMAGERIE DE L’OTOSPONGIOSE OPÉRÉE WALID MNARI, BADII HMIDA, MEZRI MAATOUK, ASMA ACHOUR, HAJER SAKLY, AHMED ZRIG Service d’imagerie médicale A, Université de Monastir, Faculté de Médecine de Monastir INTRODUCTION • Le traitement de l’otospongiose est chirurgical avec des résultats habituellement excellents. • Les complications de cette chirurgie sont rares : - Précoces souvent d’ordre technique peropératoire - Tardives postopératoires • Les deux principales complications tardives sont la luxation du piston ou une nécrose de la longue apophyse de l’enclume • La persistance ou la récidive d’une surdité de transmission représentent la manifestation principal de ces complications. • Le scanner est l’examen morphologique de base. PROBLEMATIQUE • La chirurgie de l’otospongiose n’est pas totalement dépourvue de risques et de complications • L’ échec de la chirurgie n’est pas uniquement technique ou lié à la prothèse, il peut être du à une reprolifération du foyer de l’otospongiose . • Dans ce cas l’imagerie, essentiellement le scanner des rochers constitue le moyen de base pour objectiver la cause de l’échec et de préciser la complication à fin de planifier la révision chirurgicale et éviter une ré intervention parfois inutile. OBJECTIFS • Préciser les techniques chirurgicales dans le traitement de l’otospongiose et leurs aspects tomodensitométriques. • Décrire et illustrer à travers des cas cliniques les différentes complications de l’otospongiose opérée et leurs aspects en scanner. Cas n° 1 Mme B, âgée de 33 ans, consulte pour une hypoacousie droite Opérée il y’a un an pour une otospongiose bilatérale avec mise en place d’un piston en Téflon Les suites opératoires étaient simples avec une bonne récupération auditive Examen otologique normal L’audiogramme montre une réouverture du Rinne avec une surdité de transmission à 70db Un scanner des rochers a été réalisé : Une luxation complète du piston Une reprise chirurgicale a été réalisée avec repositionnement du piston et bonne récupération auditive RESULTATS Cas n° 1 Reconstruction coronale oblique du rocher droit montrant une luxation complète du piston (flèche) à distance de la fenêtre ovale (flèche pleine) Reconstruction axiale oblique du rocher droit montrant une luxation complète du piston (flèche), le crochet est détaché de la longue apophyse de l’enclume (grosse flèche). Cas n° 2 Mme S, âgée de 38 ans, opérée il y’a deux ans pour une otospongiose droite Actuellement pour une hypoacousie homolatérale d’aggravation progressive L’audiogramme montre une réouverture du Rinne avec une surdité de transmission à 50db Un scanner des rochers a été réalisé : - Déplacement de l’extrémité interne du piston - Luxation de la boucle du piston de de la longue apophyse de l’enclume Une reprise chirurgicale a été réalisée avec repositionnement du piston et bonne récupération auditive RESULTATS Cas n° 2 Reconstructions axiales et coronales obliques du rocher montrant un postérieure et supérieure déplacement de l’extrémité interne du piston au niveau de la fenêtre ovale (flèches) Reconstruction coronale oblique du rocher droit montrant la luxation de la boucle du piston (flèche) qui est à distance de la longue apophyse de l’enclume (tête de flèche) Cas n° 3 Mme H, âgée de 32 ans, opérée il y’a 5 ans pour otospongiose gauche avec platinectomie totale et mise en place d’un piston, les suites opératoires étaient simples avec amélioration de l’audition Actuellement aggravation de l’audition avec un vertige rotatoire Un scanner des rochers a été réalisé : - Protrusion intra vestibulaire de l’extrémité interne du piston - Image de fistule labyrinthique La sensation vertigineuse est nettement atténuée par un traitement médical symptomatique, une surveillance clinique et radiologique était décidée RESULTATS Cas n° 3 TDM du rocher gauche en reconstruction coronale oblique : Protrusion intra vestibulaire de l’extrémité interne du piston, à travers la fenêtre ovale (flèche). La boucle du piston est en place sur la longue branche de l’enclume (grosse flèche) TDM des rochers : Reconstruction coronale oblique du rocher gauche passant par le vestibule montrant un comblement liquidien de la fenêtre ovale faisant saillie dans la caisse du tympan bien aérée. Cas n° 4 Mme L, âgée de 55 ans, opérée il y’a 6mois d’une otospongiose gauche avec mise en place d’un piston en Téflon, actuellement persistance d’une hypoacousie gauche avec un vertige rotatoire transitoire Un scanner des rochers a été réalisé : - Déplacement postérieure de l’extrémité interne du piston - Protrusion dans le vestibule du piston mesurée à 1mm Une reprise chirurgicale a été réalisée avec repositionnement du piston. Une amélioration auditive est objectivée par les audiogrammes de contrôle post opératoires RESULTATS Cas n° 4 Reconstruction axiale oblique du rocher gauche montrant une luxation postérieure de l’extrémité interne du piston qui vient au contact de la fissula post fenestrum (flèche) Reconstruction coronale oblique du rocher gauche montrant une protrusion dans le vestibule (postérieure) de l’extrémité interne du piston mesurée à 1mm Cas n° 5 Mme N, âgée de 45 ans, opérée il y’a 2 ans d’une OT droite avec mise en place d’un piston en Téflon. Elle garde depuis une hypoacousie résiduelle homolatérale à 30db. L’audiogramme actuel montre une surdité de transmission avec un Rinne à 70db Un scanner des rochers a été réalisé : - Subluxation postérieure de l’extrémité interne du piston - Reprolifération du foyer d’otospongiose Une reprise chirurgicale n’a pas été envisagée vu le risque accru de surdité neurosensorielle RESULTATS Cas n° 5 Reconstruction axiale oblique du rocher droit montrant une subluxation postérieure de l’extrémité interne du piston qui reste toutefois au contact de la platine dans la fenêtre ovale (grosse flèche) Reconstruction axiale oblique du rocher gauche montrant un large foyer hypodense pré-stapédien supra millimétrique en contact avec la lumière cochléaire (flèches) Complication Luxation complète du piston Luxation de l’extrémité interne du piston Luxation de la boucle du piston Protrusion intra vestibulaire du piston Fistule labyrinthique Reprolifération de l’otospongiose Nombre 1 2 1 2 1 1 Chirurgie de l’otospongiose • Le principe de la chirurgie est de rétablir la mobilité de la chaine des osselets • Transmission des ondes sonores jusqu'aux liquides de l'oreille interne. • Remplacer la fonction défaillante de l'étrier qui est bloqué par un piston que l'on va attacher à la longue apophyse de l'enclume, et qui va pénétrer dans l'oreille interne • C’est le rétablissement de l’effet columellaire Complications Précoces de la chirurgie de l’otospongiose • Complications peropératoires • Complications post opératoires précoces: - Cophose, vertige, acouphène - Troubles du gout - Paralysie faciale - L’hémorragie labyrinthique - La labyrinthite infectieuse Complications Tardives de la chirurgie de l’otospongiose • C’est la persistance, l’aggravation ou la réapparition secondaire d’une hypoacousie transmissionnelle, témoin du caractère non fonctionnel du montage prothétique et/ou de la chaîne ossiculaire restante • Le rôle du scanner est double : - Rechercher une autre cause ou une cause associée qui peut donner une surdité de transmission (malformation de l’oreille moyenne, ankylose ossiculaire …) - Visualiser la prothèse et mettre en évidence la cause de son dysfonctionnement Complications liés à la prothèse • Les anomalies de position de la prothèse sont les causes d’échec fonctionnel les plus fréquemment observées au scanner (anciennes séries, notre série) • Causes : un traumatisme, la conséquence d’une rétraction fibreuse ou variations de pression atmosphérique • Les prothèses peu déplacées : l’anneau est toujours solidaire à la BDE mais dont le pied n’est pas en bonne position au niveau de la fenêtre ovale • Les prothèses complètement luxées : désinsérées de la BDE et de la fenêtre ovale, une lyse partielle ou totale de la BDE Complications liés aux phénomènes inflammatoires de la caisse • Ils peuvent entraver le jeu de la chaîne ossiculaire et/ou du piston, représentant dans certaines séries, une cause importante d’échec (entre 30 et 40 %). • Le scanner est peu performant dans ce cas. Reprolifération de l’otospongiose • Un foyer d’otospongiose qui comble la fosse ovale et engaine le piston • Une contre-indication à la chirurgie de révision Complications d’origine ossiculaire Lyse de la branche descendante de l’enclume • La constatation per opératoire la plus fréquemment notée • Deux principales hypothèses : - Une ischémie de la BDE - Une érosion de la BDE par la boucle du piston (Surtout associée aux platinectomie calibrée) Cette érosion n’est pas habituellement détecté au scanner sauf au stade de lyse complète : BDE anormalement courte Complications d’origine ossiculaire Lyse de la branche descendante de l’enclume • Cette complication n’a pas été constatée dans notre travail : nombre limité de nos patients et platinectomie totale suivie chez nos patients opérés Autres : Luxation incudo-malléaire et Ankylose atticale Fiabilité du scanner : Plusieurs travaux ont signalé que les données du scanner n’étaient pas toujours corrélées aux constatations opératoires, notamment en cas de lyse de la BDE (discordance de 12,5 à 50% des cas selon les séries) Techniques d’acquisition hélicoïdales et de reconstruction MPR +++ Complications labyrinthiques Pénétration intra-vestibulaire excessive de la prothèse • La pénétration du pied de la prothèse supérieure à 1 mm à l’intérieur du vestibule est considérée comme anormale chez les patients symptomatiques • Rare, 5% au maximum dans les séries • Le scanner est performant surtout si reconstructions MPR • Une protrusion de plus de 1 mm est parfois asymptomatique (quadrant central de la platine) • Une profondeur de 1mm ou moins risque de traumatiser l’oreille interne quand il est placé dans le quadrant postéro ou supérieur Complications labyrinthiques Fistules péri-lymphatiques • Une fistule péri-lymphatique est liée à une fuite de liquide à travers la fenêtre ovale • 10 % des cas environ (20% dans notre série) • Le scanner peut montrer un comblement liquidien non spécifique des cavités tympanomastoïdiennes notamment de la fenêtre ovale • Signe pathognomonique : pneumo-labyrinthe (la présence de bulles d’air dans la cavité vestibulaire), à distance de la chirurgie • IRM : aspect du liquide labyrinthique (normal, hémorragie, labyrinthite) CONCLUSION • Les causes d’échecs les plus courantes en post-opératoire tardifs de la chirurgie de l’OT sont les déplacements de la prothèse (la plus fréquente chez nos patients), la lyse de la BDE (la cause la plus fréquente rapportée dans la littérature associée surtout aux platinectomie calibrée), les complications labyrinthiques et la reprolifération de l’otospongiose • L’association de complications est fréquente (60% des cas dans notre travail) • Le scanner est un examen performant pour montrer ces complications sauf pour l’érosion de la BDE • L’IRM peut être indiquée pour l’exploration des fistules labyrinthique • Les progrès techniques de l’imagerie, la confrontation entre les données de l’imagerie et les constatations opératoires doivent augmenter, à l’avenir, la fiabilité de l’imagerie.
