LES DESHYDRATATIONS AIGUES CHEZ L’ENFANT A-INTRODUCTION : C’est l’ensemble des troubles engendrés par une perte d’eau importante et rapide, non compensée. 90% des DHA sont dues à des pertes digestives, surtout les diarrhées aigües. Une perte rapide et significative de poids est le signe clinique majeur. La fréquence et la rapidité de la survenue de la DHA s’expliquent par les particularités de la composition corporelle de l’enfant. B-PHYSIOPATHOLOGIE : L’importance du compartiment hydrique chez l’enfant et en particulier chez le nourrisson rend fragile l’équilibre hydro électrolytique, en effet : *Eau totale : Nouveau-né et nourrisson < 1an : 75-80% du poids Nourrisson >1an : 60%du poids *Eau extracellulaire : Nouveau-né et nourrisson < 1an : 40% du poids Nourrisson >1an :20%du poids En plus de -l’immaturité rénale : diminution du pouvoir de concentration des urines. -L’importance des pertes insensibles : cutanée (coup de chaleur) et pulmonaire. Les pertes normales : Digestives : 5 à 10 ml/Kg/j Rénales : 50 à 75 ml/Kg/j Insensibles : sudorale=0 à 25 ml/Kg/j ; pulmonaire et cutanées=45 ml/Kg/j. Les mécanismes de la déshydratation : Les échanges entre les différents milieux étant essentiellement régis par un gradient d’osmolarité Lors de la digestion : la moitié du liquide extracellulaire participe au cycle entéro-systémique Des troubles de l’équilibre acido-basique peuvent survenir : - l’acidose métabolique par perte digestive de bicarbonates (diarrhées) - l’alcalose métabolique peu fréquente par perte d’ions H+ (vomissements). Selon le rapport entre les pertes d’eau et d’électrolytes, la DHA sera iso, hypo ou hypertonique 1- DHA isotonique : normonatrémique Type le plus fréquent, pertes parallèles d’eau et de sodium Réduction du secteur extracellulaire sans modification de la pression oncotique Tableau de déshydratation extracellulaire: Cas de la diarrhée aigue 2- DHA hypotonique : hyponatrémique Les pertes de sel sont plus importantes que les pertes d’eau Le compartiment extracellulaire devient hypotonique fuite d’eau vers l’espace intracellulaire Cas : Erreur thérapeutique (réhydratation par un liquide pauvre en sodium) Hyperplasie congénitale des surrénales. 3-DHA hypertonique : hypernatrémique Les pertes de sel sont inférieures aux pertes d’eau, prédominance extracellulaire. L’osmolarité du milieu extracellulaire va augmenter avec fuite d’eau du milieu intracellulaire au milieu extracellulaire. DH intracellulaire qui devient globale. Cas : coup de chaleur, Diabète insipide, Surcharge intempestive en Na+ C-DIAGNOSTIC : 1-Diagnostic positif : Cette étape a pour but de confirmer l’état de déshydratation aigue et sa sévérité. Elle est systématiquement complétée par la recherche étiologique. a- Les signes cliniques : -L’évaluation de la perte de poids s’impose, par comparaison avec un poids antérieur récent fiable (carnet de santé). La proportion de perte de poids = poids actuel – poids récent / poids récent. Proportion de perte de poids inférieure à 5% : une déshydratation minime, peu ou pas de signes cliniques ( soif) Proportion de perte de poids inférieure à -10% : une déshydratation modérée, signes cliniques nets Proportion de perte de poids supérieure à 10% : une déshydratation sévère, risque de complications hémodynamiques et neurologiques -Les signes cliniques de la DHA extra-cellulaire : Perte de poids /poids récent Dépression FA Yeux creux Pli cutané Oligurie Risque de collapsus : Tachycardie Allongement TRC Teint gris, marbrures Hypotension artérielle - Les signes de la DHA intracellulaire : Soif : signe très précoce Sécheresse des muqueuses Fièvre en l’absence de tout signe infectieux patent Troubles de conscience : léthargie, coma Irritabilité Convulsion Risque de retentissement cérébral et convulsion - La DHA intra et extra cellulaire : globale La majorité des DHA sont mixtes L’examen clinique doit être complété par la recherche étiologique. b- Les examens para cliniques : Sont pratiqués en cas de déshydratation modérée ou sévère ou à la recherche d’une étiologie. Ils ne doivent pas retarder la réhydratation qui doit être commencée sans attendre les résultats : - Ionogramme sanguin complet : hypo ou hypernatrémie, signes d’insuffisance rénale, hypo ou hyperglycémie. -Protidémie - Hématocrite pour apprécier le degré de l’hémoconcentration. -Gaz du sang : acidose ou alcalose métabolique, pH Dans le cadre étiologique, seront demandés : --coproculture, recherche de rota virus dans les selles, --radiographie du thorax. --examen ORL. -- ponction lombaire. --ionogramme et osmolarité urinaires .--examen cytobactériologique des urines. Tableau récapitulatif d’évaluation de la déshydratation 2- Diagnostic étiologique a- les causes éxtra-rénales : --pertes d’eau identiques à la perte de sel : + Diarrhée aigue++++ : les gastroentérite aigues. +Brûlures étendues. +Aspiration digestive continue. +3éme secteur : occlusion. -- pertes d’eau inférieure à la perte de sel : +Vomissements+++. +sudation excessive. +entérostomie. --pertes d’eau supérieures à la perte de sel : + coup de chaleur. +défaut d’apport. b- les causes rénales : --pertes d’eau =pertes de sel : +uropathies obstructives. +levées d’obstacle. -- pertes d’eau inférieures aux pertes de sel: +insuffisance surrénale : hyperplasie congénitale des surrénales. + néphropathie terminale. --pertes d’eau supérieures aux pertes de sel : +diabète sucré. +diabète insipide. D-Les complications : Si retard de prise en charge et /ou de réhydratation trop rapide. -Choc hypovolémique Peut être initial ou secondaire, en raison de l'importance de la déshydratation extracellulaire. S'il est prolongé, il peut être responsable d'un syndrome de défaillance multi viscérale. -Complications neurologiques : a- Les convulsions La présence de convulsions doit faire rechercher systématiquement : Des troubles hydro-électrolytiques en rapport avec une réhydratation trop rapide d'une déshydratation hyponatrémique. Un hématome sous dural qui complique exceptionnellement une déshydratation intracellulaire. Et parfois les convulsions sont dues à une méningite révélée par une DHA fébrile. b-Thromboses veineuses cérébrales c - Hémorragies intra parenchymateuses sont exceptionnelles. -Complications rénales sont dominées par : L'insuffisance rénale fonctionnelle, beaucoup plus fréquente que l’insuffisance rénale organique. Une nécrose corticale secondaire au choc. La thrombose des veines rénales est exceptionnelle. D- TRAITEMENT : La DHA est une urgence thérapeutique. La prise charge thérapeutique est fonction de l’étiologie. Prise en charge en ambulatoire tant que possible par les SRO
