L ’INTUBATION CHEZ L’ENFANT JOURNÉES NATIONALES EURO-PHARMAT BORDEAUX 2016 1 DÉCLARATION DE LIENS D’INTÉRÊT Ronan MAGNEN – société Halyard Geoffrey BERTIN – société Vygon JOURNÉES NATIONALES EURO-PHARMAT BORDEAUX 2016 2 PLAN PARTICULARITÉS ANATOMIQUES ENJEUX DE L'INTUBATION PÉDIATRIQUE SONDES STANDARDS AVEC ET SANS BALLONNET SONDES SPÉCIFIQUES (POUR INSTILLATION DE SURFACTANT, AVEC CANAL D'ASPIRATION, …) JOURNÉES NATIONALES EURO-PHARMAT BORDEAUX 2016 3 PARTICULARITÉS ANATOMIQUES (1) Partie la plus étroite de la trachée Enfant : au niveau du cartilage cricoïde (espace sous-glottique) Adulte : au niveau des cordes vocales (glotte) ADULTE ENFANT JOURNÉES NATIONALES EURO-PHARMAT BORDEAUX 2016 4 PARTICULARITÉS ANATOMIQUES (2) 5 Volumes de la tête et de l’occiput plus importants Langue proportionnellement plus grosse Larynx antérieur et haut placé C1-C2 chez l’enfant C4-C7 chez l’adulte Epiglotte allongée et/ou en oméga ADULTE ENFANT Forme de la trachée différente de celle de l’adulte Espace sous-glottique JOURNÉES NATIONALES EURO-PHARMAT BORDEAUX 2016 5 ENJEUX DE L'INTUBATION PÉDIATRIQUE (1) MAÎTRISE DES VOLUMES MORTS Réduction de l’espace mort Espace mort physiologique = 2 ml/kg Réduction du travail respiratoire Résistance du circuit faible Diminution des risques d’hypercapnie « Les masques faciaux, les canules oro-pharyngées, les sondes d’intubations, les lames de laryngoscopes et les ballons doivent être adaptés au poids et à l’âge de l’enfant » SFAR 2000 JOURNÉES NATIONALES EURO-PHARMAT BORDEAUX 2016 6 ENJEUX DE L'INTUBATION PÉDIATRIQUE (2) 7 INTUBATION NASO ou OROTRACHÉALE ? "Intubation nasotrachéale ou orotrachéale dans la ventilation mécanique chez le nouveau-né " Analyse documentaire Cochrane par Spence K, Barr P Atélectasie post-extubation pourrait être plus fréquente après intubation nasotrachéale notamment chez les nouveau-nés de très faible poids de naissance Il ne semble pas y avoir de voie d’intubation préférable par rapport à l’autre De plus amples essais comparatifs randomisés portant sur un nombre plus important de nouveau-nés sont nécessaires JOURNÉES NATIONALES EURO-PHARMAT BORDEAUX 2016 7 ENJEUX DE L'INTUBATION PÉDIATRIQUE (3) 8 LARYNGOSCOPIE Les particularités anatomiques rendent l’exposition de la glotte difficile lors de la laryngoscopie Pour aligner les axes de la trachée et du pharynx, il faut : Réaliser une flexion du rachis cervical sur le tronc coussin, rond de tête Puis une extension de la tête sur le rachis cervical L’utilisation d’une lame droite est préférable JOURNÉES NATIONALES EURO-PHARMAT BORDEAUX 2016 8 ENJEUX DE L'INTUBATION PÉDIATRIQUE (4) 9 IMPORTANCE DES GRADUATIONS Les graduations doivent être visibles et précises Sinon : risque de mauvais positionnement de la sonde Intubation sélective Extubation Cricoide Cordes vocales Carene Embout de la sonde JOURNÉES NATIONALES EURO-PHARMAT BORDEAUX 2016 9 SONDES D’INTUBATION STANDARD (1) 10 SONDES SANS BALLONNET 4 raisons invoquées chez l’enfant de moins de 8 ans Addition d’un ballonnet diminution du diamètre utile de la sonde Augmentation du travail respiratoire en ventilation spontanée Les graduations doivent être visibles et précises Risque de lésion de la muqueuse trachéale par le ballonnet Complications respiratoires à l’extubation Le rétrécissement cricoïdien permet d’assurer l’étanchéité des voies aériennes (si la taille du tube est adéquate) Risque de baisse de la pression de perfusion trachéale donc d’ischémie MAIS : arguments à rediscuter à la lumière des progrès réalisés ces dernières années en terme de pratique, d’équipement et de matériel. JOURNÉES NATIONALES EURO-PHARMAT BORDEAUX 2016 10 SONDES D’INTUBATION STANDARD (2) 11 SONDES A BALLONNET Contraintes d’utilisation Obligation de monitorer la pression du ballonnet Avantages Utilisation de sondes de petit diamètre sans risque de traumatisme sous-glottique Ré-intubations potentiellement traumatisantes évitées Pas de fuites lors de la ventilation avec maintien de la perfusion de la muqueuse trachéale Optimisation du fonctionnement des circuits à bas débit de gaz frais avec limitation de la pollution JOURNÉES NATIONALES EURO-PHARMAT BORDEAUX 2016 11 SONDES D’INTUBATION STANDARD (3) 12 CHOIX DE LA TAILLE DE LA SONDE Méthode KHINE sonde à ballonnet (D.I. mm.) = (âge en années /4) + 3 sonde sans ballonnet (D.I. mm.) = (âge en années /4) + 4 Méthode acoustique Basée sur l’analyse de la propagation sans perte d’une onde plane dans le tube Permet une évaluation du calibre d’un conduit (ici les voies aériennes) Méthode empirique A 1 an : sonde taille 4 Puis ½ taille tous les 5 Kg A 5 ans : sonde taille 5 Extrémité supérieure du ballonnet en-dessous des cordes vocales JOURNÉES NATIONALES EURO-PHARMAT BORDEAUX 2016 12 LES TYPES DE SONDES D’INTUBATION PVC Avantages Faible coût Faible perméabilité aux gaz médicaux Surface lisse Adhésion bactérienne minimale Souplesse Inconvénients Rigidité Dégradation par sécrétions gastriques Libération d’agents plastifiants PVC très thermoplastique Avantages Surface lisse +++ Grande souplesse Risque de traumatisme réduit Inconvénients Coût JOURNÉES NATIONALES EURO-PHARMAT BORDEAUX 2016 SILICONE Avantages Souplesse Biocompatibilité Inconvénients Grande Perméabilité aux gaz médicaux Ballonnets moins étanches Coût 13 SONDES D’INTUBATION SPECIFIQUES 14 SONDES POUR INSTILLATION DE SURFACTANT PULMONAIRE Grand prématuré : < 28 semaines d'aménorrhées, permet l'administration précoce (avant la 15ème min de vie) de surfactant exogène pour éviter un syndrome de détresse respiratoire Administration continue (15 à 20 minutes) sans débranchement ventilateur > administration discontinue avec débranchement Administration à l’extrémité distale JOURNÉES NATIONALES EURO-PHARMAT BORDEAUX 2016 14
