Anesthésie et réanimation des enfants de moins de 8 ans I. • • II. Définitions • Prématuré : né avant 37 semaines d'aménorrhée • Nouveau-né : jusqu'à 1 mois de vie • Nourrisson : jusqu'à 1-2 ans, puis petit enfant • Grand enfant : à partir de 5 ans Période périnatale : 28è semaine de gestation au 7ème jour de vie Période néonatale : 1er au 28ème jour de vie Physiologie HDQ FC (bpm) (+/- 2DS) PAS (mmHg) PAD (mmHg) NN 140 (90-190) 60 35 6 mois 130 (85-175) 80 46 1 an 115 (75-155) 96 65 3 ans 105 100 60 8 ans 95 110 60 Limite max du rythme sinusal : 240/mn Bradycardie CAT: - Traiter hypoxie - 10-20 mcg/kg atropine - Traiter hypovolémie VOLUME SANGUIN ESTIME (mL/kg) = Volémie Prématuré 100 Nouveau-né 90 Jusqu’à 1 an 80 Après 1 an 70 1 III. Physiologie respiratoire a. Type de respiration – Nouveau-né : nasale, abdominale, +/-régulière – Nourrisson : bucco-nasale, thoraco-abdominale, régulière b. Détresse respiratoire – Fréquence respiratoire : polypnée ou bradypnée (exceptionnelle sauf épuisement) – Signes de lutte (score de silvermann) • Battement des ailes du nez • Tirage • Intensité • Topographie : sus sternale, intercostale, sous sternale. Localisation de l’obstruction c. Sémiologie • Dyspnée inspiratoire : obstruction haute – Nasale : rhinopharyngite, hypertrophie des végétations adénoïdes – Pharyngée (enfant plus grand) : hypertrophie amygdalienne – Laryngée : laryngite, corps étranger, sténose • • Dyspnée aux 2 temps : obstruction trachéale (compression, corps étranger), insuffisance cardiaque Dyspnée expiratoire : obstruction des voies aériennes inférieures (bronchiolite, asthme…) NNé 6 mois 1 an 12 ans FR 40 30 25 18 VT (ml/kg) 5-6 6-7 10 15 En pratique régler 10 ml/kg puis on affine 2 d. Intubation Délicate jusqu’à 1 an - Tête volumineuse, occiput proéminent Cou court Macroglossie Épiglotte longue et rigide Larynx haut (C4) et antérieur Sous glotte étroite (rétrécissement cricoïdien) et sensible aux stimuli Trachée courte (NN = 4-5 cm à la naissance) Cartilages trachéaux souples • Difficultés potentielles d’intubation technique spécifique – Lames droites – Coussin sous la tête Trachée courte, cartilages mous : risques d’intubation sélective (billots...) Laryngo et bronchospasme plus fréquents – Par l’étroitesse sous glottique et bronchique qui entraîne une vulnérabilité à l’occlusion par des secrétions, une inflammation (rhume fréquent en pédiatrie) – Induction halogénés – Stimulation trop précoce • • IV. Hématologie Hb (g/dL) GB (10000/mm3) NN 16-21 15-25 3 mois 11-12 7-12 6 mois-1 ans 9-11 8-12 ans 14 6-8 • Hémoglobine foetale est de type F et possède une affinité pour l'oxygène plus élevée que l'hémoglobine de la mère • Arrêt de la synthèse de l'HbF après la naissance avec augmentation progressive de synthèse d'HbA anémie "physiologique" au 3ème mois, pouvant être aggravée par une pathologie associée • Déficit physiologique en vitamine K à la naissance (systématiquement corrigé par l'apport de vitamine K1 en salle de naissance) Vérification de l'hémostase souvent nécessaire pour toute chirurgie avant l'âge de la marche • L’immunocompétence du nné explique sa sensibilité aux infections nosocomiales règles d’asepsie +++ 3 V. STADES DE GUEDEL Stade I = de l’induction à la perte de conscience Stade II = phase d’agitation avec forte réactivité aux stimuli nociceptifs, pupilles dilatées, regard divergent, respiration irrégulière, +/- apnée Stade III = stade chirurgical. Pupilles en myosis et centrées et respiration régulière Stade IV = surdosage. Mydriase aréactive, respiration superficielle ou nulle, hypotension VI. • SONDE INTUBATION Calcul du DI (mm) de la sonde chez l’enfant > 2 ans – À ballonnet : (Age en année/4) + 3 – Sans ballonnet : (Age en années/4) +4 SIT Distance gencive Taille sonde extremite aspiration endotracheale 2 <kg 2-3,5 kg 3,5 Kg-6 mois 6-12 mois 12 mois18/20 kg > 20 kg 2,5 3 9 10 4 5-6 3,5 11-12 7 4 12,5 8 4,5 13 10 5 14 11 20kg <7 ans 5,5 16 12 VII. JEÛNE Age (mois) Liquides clairs (eau, eau sucrée, Lait/solide jus de fruit sans pulpe) < 6 mois 4H 2H 6-36 mois 6H 3H > 36 mois 8H 3H 4 VIII. APPORT PEROPERATOIRE Enfant < 3 ans Première heure 25 ml/kg Enfant > 3 ans 15 ml/kg Heures suivantes Entretien : 4 ml/kg/h + compensation du trauma léger : 2 ml/kg 6 ml/kg moyen : 4 ml/kg 8 ml/kg sévère : 6 ml/kg 10 ml/kg Compensation saignement Sang ou cristalloïdes ou colloïdes 20 ml/kg IX. TRANSFUSION Hb peropératoire : 7 g/dL, si ATCD =0 Hb postopératoire : 8-9 g/dL Néonatologie : [Hb] < 10g/dL (ou ht fœtal < 30 %) 3-4 ml/kg de CG pour Hb de 1 g/dL Vitesse de perfusion – Chez l’adulte : 10-15 mL/mn (1 CGR en 20 mn) – Chez le nouveau-né : 3 à 15 mL/kg/h Prévention de l’hypocalcémie ionisée : 100 mg de gluconate de Ca pour 50 ml de sang transfusé X. • • XI. RACHIANESTHESIE PL : aiguille de Sprotte (24 G, 35 mm) en L3-L4 ou L4-L5 Bupivacaïne rachi hyperbare, 0,2 ml/kg sans dépasser 1 ml chez NN PERI CAUDALE Sans KT Bupivacaïne 0,25 % adré ou Xylo 1% + bupivacaïne 0,5 % : 0,5 à 1 ml/kg selon le niveau XII. • • • • PCA morphine Titration : 50 à 100 µg/kg puis 25 µg/kg/5 mn jusqu’à efficacité Entretien : bolus +- débit continu – Bolus : 10 à 30µg/kg – Débit continu : 5 à 20 µg/kg/h – Période refractaire : 5-7 ou 10 mn – Naloxone : 10 µg/kg rapidement disponible Voie veineuse réservée Surveillance spécifique : échelle et effets indésirables 5