Radiologie digestive TBC ABDOMINALE Spécial DEMS I- INTRODUCTION : 1- Généralités : pathologie infectieuse due au mycobactérium tuberculosis ; représente un problème de santé publique - 4eme localisation après le poumon, les ganglions et l'os - Le diagnostic repose sur les arguments cliniques, radiologiques et endoscopiques - Caractérisée par : diagnostic difficile ; diversité des formes radiologiques ; gravité des complications 2- Intérêt de l’imagerie : .diagnostic positif .bilan lésionnel précis .bilan des complications .Rx interventionnelle (ponction – biopsie) .surveillance .évaluation sous traitement anti-tuberculeux 3- Anatomopathologie : atteinte segmentaire discontinue -Macroscopie: diversité des lésions selon la localisation -Microscopie: granulome épithélio-giganto-cellulaire avec nécrose caséeuse 4- Epidémiologie : Fréquence : fréquente et grave (problème de santé publique) Age : adolescent et adulte jeune (15-40ans) Sexe : légère prédominance masculine Siège : par ordre de fréquence : péritoine, ganglion, intestin (carrefour IC : 80%), foie, rate, pancréas, surrénales … Voies de contamination : hématogène +++ / lymphatique / par contiguïté / endogène (déglutition de BK) / exogène (lait) 5- Clinique : -Signes digestifs : douleurs abdominales (FID +++), diarrhées +++, masse abdominale, HSPM -Signes généraux : fièvre, AEG (amaigrissement, asthénie) -Complications (occlusion, perforation, hémorragie …) 6- Biologie : FNS / bilan inflammatoire / recherche de BK (crachats, tubage gastrique, urines) / étude du liquide d'ascite II- IMAGERIE : A- Techniques d’exploration : -Radiographie de thorax : face, debout ou couché, en numérisation Intérêt : signes de tuberculose pulmonaire ou pleurale -ASP : Face ; debout ou en décubitus Intérêt : signes d’urgence (perforation, occlusion), signes osseux, … -Echographie AP : première intention ; Sonde courbe et linéaire, étude en temps réel multiplanaire, étude doppler Intérêt : bilan lésionnel précis (atteinte hépato-splénique et iléale +++) -Transit du grêle : deux méthodes : *Entéroclyse : préparation du malade + introduction d’une sonde naso-jéjunale jusqu’à l’angle de Treitz ingestion de 150cc de Baryte diluée à 1/3 + air (mono ou double contraste) scopie + clichés d’ensemble et localisés *Conventionnelle : absorption de 2-3 verres de 300cc de Baryte diluée à 50% -Lavement baryté: préparation du malade + mise en place d’une canule intra rectale remplissage baryté progressif de la jonction ano-rectale au caecum + air (mono ou double contraste) scopie + clichés d’ensemble et localisés : face (DV DD) et oblique, rectum F P, charnière RS Intérêt : rechercher une atteinte colique -TDM / Entéro-scanner / Colo-scanner: coupes axiales fines en acquisition volumique avec reconstructions multiplanaires, SPC et APC , fenêtrage / Entéro-scanner / Colo-scanner Intérêt : Bilan lésionnel précis ; complications -IRM : étude multiplanaire en séquences pondérées en T1 et T2, Echo de spin et de gradient, fat-sat, avant et après Gado Intérêt : Rechercher des collections (pelvis +++) -Non radiologiques : Endoscopie + Biopsie C- Résultats = Formes radio-cliniques : 1- TBC péritonéale : EAP, TDM +++ Plusieurs formes : Ascitique, fibro-adhésive, f-caséeuse, encapsulante, pseudo-kystique -Ascite : parfois échogène (hyperdense) et cloisonnée -Epaississement péritonéal régulier ou nodulaire -Grand épiploon: épaississement nodulaire, au maximum gâteau epiploique (=/= carcinose) -Péritonite encapsulante : évocatrice EAP-TDM : anses agglutinées, entourées par une capsule + ascite de faible abondance libre ou cloisonnée, +/- nodules 2- TBC ganglionnaire : EAP : ADPs hypoéchogènes souvent nécrosées, parfois calcifiées, parfois confluentes (masse polycyclique) TDM: ADPs hypodenses, à rehaussement périphérique APC (nécrose centrale), parfois confluentes réalisant un magma IRM : hyposignal T2 central, rehaussement en cible évocateur 3- TBC intestinale : Opacifications digestives : Iléo-coecale +++ : 80 % *Forme ulcéro-fibreuse : +++ -Stade initial : Iléite folliculaire: images lacunaires, à contours réguliers : aspect clouté Nodule d'alarme de Marina Fiol: image lacunaire volumineuse, à quelques cm de la valvule -Secondairement : Iléon terminal : sténose pré-valvulaire, courte, serrée, régulière + dilatation d'amont + ulcérations Valvule de Bauhin ++: épaississement des lèvres : aspect en « 3 inversé » Bas fond caecal : aspect clouté + ulcérations -Stade évolué : Béance et épaississement des lèvres de la valvule avec sténose limitée pré-valvulaire Caecum : rétraction, raccourcissement, ascension (aspect en entonnoir/triangle) voire disparition totale *Forme fibreuse : sténose iléale ou caecale : TBC caecale de Dieulafoy *Forme ulcéreuse : vaste ulcère entouré par un bourrelet irrégulier nodulaire ou par des ulcérations multiples Grêle et duodénum : *Forme fibreuse (hypertrophique ; atrophique) *Forme ulcéreuse (jéjunum) *Forme mixte Colique : *Forme ulcéro-hypertrophique (sténose +++, aspect figé) *Forme ulcéreuse : colite ulcéreuse + fistules Ano-rectale : *Forme ulcéreuse ou hypertrophique : rectite tuberculeuse EAP : -Epaississement pariétal digestif, modéré, régulier, symétrique, localisé ou multifocal, image en cible ou en sandwich -Anses hypotoniques voire atoniques -ADPs mésentériques -Infiltration modérée de la graisse mésentérique… -Complications : collections abcédée ; fistule ; péritonite TDM + IRM : -Epaississement pariétal digestif, se rehaussant de façon hétérogène, réalisant un aspect en cible ou en double halo -ADPs mésentériques -Densification modérée de la graisse mésentérique … -Hyperhémie mésentérique -Complications 4- TBC gastrique : Région antro-pylorique +++, Forme ulcéreuse +++ 5- TBC hépato-splénique : *Forme micronodulaire « miliaire » : EAP – TDM +++ : HPM / SPM hétérogène par la présence de micronodules <5mm, parfois calcifiés *Forme macronodulaire «Tuberculome» : unique ou multiple EAP : nodule hypoéchogène de 2-5cm, arrondi, bien limité, homogène ou hétérogène, parfois calcifié TDM : hypodense homogène ou hétérogène + rehaussement périphérique modéré APC Diagnostic différentiel : abcès à pyogène, CHC, métastase *Forme abcédée III- EVOLUTION / COMPLICATIONS : Sans traitement : fatale Sous traitement : guérison +/- séquelles Complications : occlusion, perforation, hémorragie digestive IV- DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL : TBC iléo-caecale isolée : maladie de Crohn TBC intestinale : maladie de Crohn, cancer, amibiase Sténose du grêle : sténose congénitale, ischémique, post radique, inflammatoire = Crohn TBC colique : RCUH, cancer, amibiase (amoebome) TBC gastro-duodénale : -Forme ulcéreuse : niches -Forme hypertrophique ou ulcéro-hypertrophique : tumeur maligne -Forme sténosante : linite, lymphome, maladie de Crohn V- CONCLUSION : -Le diagnostic de la TBC abdominale est difficile du fait de la diversité des formes radio-cliniques -L’imagerie conventionnelle (TG, LB) garde leur indication dans les forme intestinales -L’imagerie en coupe permet un bilan lésionnel précis, bilan des complications, guider les gestes interventionnels et la surveillance.
