Radiologie digestive TBC ABDOMINALE Spécial DEMS
I- INTRODUCTION :
1- Généralités : pathologie infectieuse due au mycobactérium tuberculosis ; représente un problème de santé publique
- 4eme localisation après le poumon, les ganglions et l'os
- Le diagnostic repose sur les arguments cliniques, radiologiques et endoscopiques
- Caractérisée par : diagnostic difficile ; diversité des formes radiologiques ; gravité des complications
2- Intérêt de l’imagerie :
.diagnostic positif .bilan lésionnel précis .bilan des complications .Rx interventionnelle (ponction – biopsie) .surveillance
.évaluation sous traitement anti-tuberculeux
3- Anatomopathologie : atteinte segmentaire discontinue
-Macroscopie: diversité des lésions selon la localisation
-Microscopie: granulome épithélio-giganto-cellulaire avec nécrose caséeuse
4- Epidémiologie :
Fréquence : fréquente et grave (problème de santé publique)
Age : adolescent et adulte jeune (15-40ans)
Sexe : légère prédominance masculine
Siège : par ordre de fréquence : péritoine, ganglion, intestin (carrefour IC : 80%), foie, rate, pancréas, surrénales …
Voies de contamination : hématogène +++ / lymphatique / par contiguïté / endogène (déglutition de BK) / exogène (lait)
5- Clinique :
-Signes digestifs : douleurs abdominales (FID +++), diarrhées +++, masse abdominale, HSPM
-Signes généraux : fièvre, AEG (amaigrissement, asthénie)
-Complications (occlusion, perforation, hémorragie …)
6- Biologie : FNS / bilan inflammatoire / recherche de BK (crachats, tubage gastrique, urines) / étude du liquide d'ascite
II- IMAGERIE :
A- Techniques d’exploration :
-Radiographie de thorax : face, debout ou couché, en numérisation
Intérêt : signes de tuberculose pulmonaire ou pleurale
-ASP : Face ; debout ou en décubitus
Intérêt : signes d’urgence (perforation, occlusion), signes osseux, …
-Echographie AP : première intention ; Sonde courbe et linéaire, étude en temps réel multiplanaire, étude doppler
Intérêt : bilan lésionnel précis (atteinte hépato-splénique et iléale +++)
-Transit du grêle : deux méthodes :
*Entéroclyse : préparation du malade + introduction d’une sonde naso-jéjunale jusqu’à l’angle de Treitz
ingestion de 150cc de Baryte diluée à 1/3 + air (mono ou double contraste)
scopie + clichés d’ensemble et localisés
*Conventionnelle : absorption de 2-3 verres de 300cc de Baryte diluée à 50%
-Lavement baryté: préparation du malade + mise en place d’une canule intra rectale
remplissage baryté progressif de la jonction ano-rectale au caecum + air (mono ou double contraste)
scopie + clichés d’ensemble et localisés : face (DV DD) et oblique, rectum F P, charnière RS
Intérêt : rechercher une atteinte colique
-TDM / Entéro-scanner / Colo-scanner: coupes axiales fines en acquisition volumique avec reconstructions multiplanaires,
SPC et APC , fenêtrage / Entéro-scanner / Colo-scanner
Intérêt : Bilan lésionnel précis ; complications
-IRM : étude multiplanaire en séquences pondérées en T1 et T2, Echo de spin et de gradient, fat-sat, avant et après Gado
Intérêt : Rechercher des collections (pelvis +++)
-Non radiologiques : Endoscopie + Biopsie
C- Résultats = Formes radio-cliniques :
1- TBC péritonéale : EAP, TDM +++ Plusieurs formes : Ascitique, fibro-adhésive, f-caséeuse, encapsulante, pseudo-kystique
-Ascite : parfois échogène (hyperdense) et cloisonnée
-Epaississement péritonéal régulier ou nodulaire
-Grand épiploon: épaississement nodulaire, au maximum gâteau epiploique (=/= carcinose)
-Péritonite encapsulante : évocatrice
EAP-TDM : anses agglutinées, entourées par une capsule + ascite de faible abondance libre ou cloisonnée, +/- nodules
2- TBC ganglionnaire :
EAP : ADPs hypoéchogènes souvent nécrosées, parfois calcifiées, parfois confluentes (masse polycyclique)
TDM: ADPs hypodenses, à rehaussement périphérique APC (nécrose centrale), parfois confluentes réalisant un magma
IRM : hyposignal T2 central, rehaussement en cible évocateur
3- TBC intestinale :
Opacifications digestives :
Iléo-coecale +++ : 80 %
*Forme ulcéro-fibreuse : +++
-Stade initial : Iléite folliculaire: images lacunaires, à contours réguliers : aspect clouté
Nodule d'alarme de Marina Fiol: image lacunaire volumineuse, à quelques cm de la valvule
-Secondairement : Iléon terminal : sténose pré-valvulaire, courte, serrée, régulière + dilatation d'amont + ulcérations
Valvule de Bauhin ++: épaississement des lèvres : aspect en « 3 inversé »
Bas fond caecal : aspect clouté + ulcérations
-Stade évolué : Béance et épaississement des lèvres de la valvule avec sténose limitée pré-valvulaire
Caecum : rétraction, raccourcissement, ascension (aspect en entonnoir/triangle) voire disparition totale
*Forme fibreuse : sténose iléale ou caecale : TBC caecale de Dieulafoy
*Forme ulcéreuse : vaste ulcère entouré par un bourrelet irrégulier nodulaire ou par des ulcérations multiples
Grêle et duodénum : *Forme fibreuse (hypertrophique ; atrophique) *Forme ulcéreuse (jéjunum) *Forme mixte
Colique : *Forme ulcéro-hypertrophique (sténose +++, aspect figé) *Forme ulcéreuse : colite ulcéreuse + fistules
Ano-rectale : *Forme ulcéreuse ou hypertrophique : rectite tuberculeuse
EAP :
-Epaississement pariétal digestif, modéré, régulier, symétrique, localisé ou multifocal, image en cible ou en sandwich
-Anses hypotoniques voire atoniques -ADPs mésentériques -Infiltration modérée de la graisse mésentérique…
-Complications : collections abcédée ; fistule ; péritonite
TDM + IRM :
-Epaississement pariétal digestif, se rehaussant de façon hétérogène, réalisant un aspect en cible ou en double halo
-ADPs mésentériques -Densification modérée de la graisse mésentérique … -Hyperhémie mésentérique
-Complications
4- TBC gastrique : Région antro-pylorique +++, Forme ulcéreuse +++
5- TBC hépato-splénique :
*Forme micronodulaire « miliaire » :
EAP – TDM +++ : HPM / SPM hétérogène par la présence de micronodules <5mm, parfois calcifiés
*Forme macronodulaire «Tuberculome» : unique ou multiple
EAP : nodule hypoéchogène de 2-5cm, arrondi, bien limité, homogène ou hétérogène, parfois calcifié
TDM : hypodense homogène ou hétérogène + rehaussement périphérique modéré APC
Diagnostic différentiel : abcès à pyogène, CHC, métastase
*Forme abcédée
III- EVOLUTION / COMPLICATIONS :
Sans traitement : fatale
Sous traitement : guérison +/- séquelles
Complications : occlusion, perforation, hémorragie digestive
IV- DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL :
TBC iléo-caecale isolée : maladie de Crohn
TBC intestinale : maladie de Crohn, cancer, amibiase
Sténose du grêle : sténose congénitale, ischémique, post radique, inflammatoire = Crohn
TBC colique : RCUH, cancer, amibiase (amoebome)
TBC gastro-duodénale : -Forme ulcéreuse : niches
-Forme hypertrophique ou ulcéro-hypertrophique : tumeur maligne
-Forme sténosante : linite, lymphome, maladie de Crohn
V- CONCLUSION :
-Le diagnostic de la TBC abdominale est difficile du fait de la diversité des formes radio-cliniques
-L’imagerie conventionnelle (TG, LB) garde leur indication dans les forme intestinales
-L’imagerie en coupe permet un bilan lésionnel précis, bilan des complications, guider les gestes interventionnels
et la surveillance.
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