TRAUMATISMES CRANIENS EN 2019 20/08/2020 - Soutenance de thèse CHALLIOT Maxim • Aucun des auteurs n’a de lien d’intérêt dans le cadre de cette étude. • Le traumatisme crânien • Epidémiologie • Physiopathologie • Définitions SOMMAIRE • Travail de recherche • • • • Objectifs de l’étude Matériel et Méthode Résultats Discussion • Conclusion Le Traumatisme crânien Incidence globale de 235 nouveaux cas pour 100000 habitants par an1 •80% de TC légers •10% de modérés •10% de sévères • Largement sous-estimés dans ces 3 catégories surtout TC légers (X3) Entre 0,7 et 1,1% de la population vit avec séquelles deTC • Jusqu’à 1/30 en Guyane et 1/280 aux Antilles 2 • En Guadeloupe :environs 800 et 1200 nouveaux TC par an ? 1. PariS-TBI 2. Santé Publique Le Traumatisme crânien • Maladie autosomique récessive due à une mutation de la chaine β de l’hémoglobine HS (HbS) anormale Forme SS si deux …) • L’hémoglobine HbS polymérise: Aggravé par le froid, l’infection, la déshydratation Déformation des hématies en faucilles : hyperviscosité Destruction des hématies : hémolyse chronique La drépanocytose HYPERVISCOSITE: CVO STA Ostéonécrose Hb élevée HEMOLYSE: Anémie Ulcères cutanés Vasculopat. cér. Priapisme HTAP LDH élevée Bilirubine élevée La drépanocytose • Importance du dépistage des complications ophtalmologiques: • Fond d’œil dilaté annuel recommandé dès l’âge de 10 ans3 • Rétinopathie drépanocytaire proliférante (SC > SS) Formation de territoires ischémiques entrainant une néovascularisation Se complique d’hémorragie du vitré et de décollement de rétine (Goldberg) Cause fréquente de malvoyance • Maculopathie drépanocytaire : Amincissement rétinien ischémique temporomaculaire à l’OCT4 Aires de non perfusion en Optical Coherence Tomography Angiography (OCTA) 3. Yawn BP. Management of Sickle Cell Disease: Recommendations from the 2014 Expert Panel Report. Sickle Cell Disease 2015;92:9. 4. Murthy RK. Temporal Macular Thinning on Spectral-Domain Optical Coherence Tomography in Proliferative Sickle Cell Retinopathy. Arch Ophthalmol 2011;129:247 Objectifs de l’étude • Identifier les facteurs de risque génétique, systémique et biologique de la maculopathie drépanocytaire • Analyser les anomalies microvasculaires maculaire en OCTA Matériel et Méthode • Etude rétrospective monocentrique • Service d’ophtalmologie du CHU de Pointe-à-Pitre, Guadeloupe En relation avec l’Unité Transversale de la Drépanocytose de l’hôpital RICOU – CHU de Guadeloupe • Critères d’inclusion: • Drépanocytose génétiquement prouvée: HbSS ou HbSvariant (SC, Sβthal, Slepore) • Examen ophtalmologique complet entre Décembre 2019 et Avril 2020 • FO, SD-OCT et OCTA (Spectralis, Heidelberg) • Critères d’exclusion: • Autre pathologie vasculaire rétinienne • Amétropie >1D • Imagerie non interprétable Matériel et Méthode • SD-OCT et OCTA Spectralis (Heidelberg Engineering, Allemagne) • Analyse des images: 2 internes formés en rétine médicale Présentation aléatoire des images sur le Viewer Spectralis Relecture pour les images en désaccord 3 critères analysés Critère n° 1 : occurrence de la maculopathie • La maculopathie drépanocytaire était définie par un amincissement rétinien maculaire visible à l’OCT maculaire. Critère n° 2 : Zone avasculaire centrale (ZAC) Critère n° 3 : Ischémie maculaire • Sévérité subjective de l’ischémie maculaire gradée selon : Extension des aires de non perfusion, densité vasculaire maculaire, élargissement et irrégularité de la ZAC 0 3 • L’atteinte clinique rétinienne était basée sur la classification de Goldberg5 au fond d’oeil Absence de rétinopathie : stade 0 Photocoagulation pré-existante : Stade 3 Rétinopathie drépanocytaire proliférante : Stade 3 + 4 + 5 5. Goldberg MF. Classification and Pathogenesis of Proliferative Sickle Retinopathy. Am J Ophthalm 1971;71:649–65. Matériel et Méthode • Les données cliniques ont été récoltées à l’Unité Transversale de la Drépanocytose pour tous les patients: • Données génétiques: Génotype HbSS ou HbSvariant, statut αthalassémique • Complications systémiques: Crises vaso occlusives dans les deux ans, syndrome thoracique aigu, atteinte cérébrovasculaire, ostéonécrose • Traitements actuels: Prise d’hydroxyurée, transfusion chronique, saignées • Données biologiques: Hémoglobine fœtale, hémoglobine de base, Taux de prothrombine (TP), Lactate deshygrogénase (LDH) etc… Résultats: Données démographiques • Des 117 patients drépanocytaires ayant bénéficiés d’un examen complet, 78 patients (151 yeux) ont été inclus. • Un groupe témoin de 21 sujets sains (42 yeux) d’origine guadeloupéenne a été constitué. • 2 groupes: HbSS (SS) et HbSvariant (SC, Sβthal, Slepore) Nb yeux HbSS 86 HbSvariant 70 Témoins 42 H/F Age (ans) 14/29 35 11/24 38 9/12 29 Résultats: Analyse univariée Critère N° 1 : Occurrence de la maculopathie Maculopathe Non maculopathe P value Nombre d’yeux (%) 66 (44) 85 (56) - Homme/Femme 24/42 47/38 0,45 36 37 0,63 47 (71) 38 (45) 0,004 0,56 0,49 0,021 Age (ans) HbSS génotype (%) Critère N°2 : ZAC area (μm2) Critère N°3 : ischémie maculaire (%) 0 1 2 3 <0,001 0 (0) 18 (27) 33 (50) 15 (23) 49 (58) 34 (40) 2 (2) 0 RDP*, yeux (%) 20 (30) 14 (17) 0,04 Hémoglobine (g/dL) 8,8 9,6 0,001 Hématocrite (%) 26 29 0,01 Plaquettes (G/L) 373 306 0,02 TP* (%) 79 84 0,04 LDH* (U/L) 450 356 0,007 *RDP : rétinopathie drépanocytaire proliférante (stade 3 et plus) *TP : Taux de Prothrombine *LDH: Lactate deshydrogénase Résultats: Analyse univariée Critère N° 1 : Occurrence de la maculopathie Maculopathe Non maculopathe P value Nombre d’yeux (%) 66 (44) 85 (56) - Homme/Femme 24/42 47/38 0,45 36 37 0,63 47 (71) 38 (45) 0,01 0,56 0,49 0,021 Age (ans) HbSS génotype (%) Critère N°2 : ZAC area (μm2) Critère N°3 : ischémie maculaire (%) 0 1 2 3 <0,001 0 (0) 18 (27) 33 (50) 15 (23) 49 (58) 34 (40) 2 (2) 0 RDP*, yeux (%) 20 (30) 14 (17) 0,04 Hémoglobine (g/dL) 8,8 9,6 0,001 Hématocrite (%) 26 29 0,01 Plaquettes (G/L) 373 306 0,02 TP* (%) 79 84 0,01 LDH* (U/L) 450 356 0,007 Analyse multivariée *RDP : rétinopathie drépanocytaire proliférante (stade 3 et plus) *TP : Taux de Prothrombine *LDH: Lactate deshydrogénase Résultats: Analyse univariée Critère N° 2 : Aire de la ZAC Estimateur Std Error t P value Homme -0,09 0,03 7,30 0,01 HbSS génotype 0,07 0,03 2,07 0,04 Prise d’hydroxyurée 0,07 0,03 2,05 0,04 Anticoagulant 0,09 0,04 1,97 0,05 Saignées chroniques -0,12 0,03 -3,53 <0,01 Antécédent de STA* 0,08 0,03 5,83 0,02 Fréquence des CVO / 2 ans Rare Occasionnel Fréquent -0,01 0,09 0,06 0,03 0,03 0,04 0,10 6,75 3,14 0,75 0,01 0,08 RDP* -0,03 0,02 1,24 0,27 Hémoglobine -0,03 0,01 -2,73 0,01 Hématocrite -0,01 0,00 6,84 0,01 Plaquettes 0,00 0,00 2,03 0,15 TP* -0,0004 0,00 0,24 0,62 LDH* 0,0003 0,00 5,85 0,02 *STA: Syndrome Thoracique Aigu *RDP : rétinopathie drépanocytaire proliférante (stade 3 et plus) *TP : Taux de Prothrombine *LDH: Lactate deshydrogénase Résultats: Analyse univariée Critère N° 2 : Aire de la ZAC Estimateur Std Error t P value Homme -0,09 0,03 7,30 0,02 HbSS génotype 0,07 0,03 2,07 0,04 Prise d’hydroxyurée 0,07 0,03 2,05 0,04 Anticoagulant 0,09 0,04 1,97 0,05 Saignées chroniques -0,12 0,03 -3,53 <0,01 Antécédent de STA* 0,08 0,03 5,83 0,02 Fréquence des CVO / 2 ans Rare Occasionnel Fréquent -0,01 0,09 0,06 0,03 0,03 0,04 0,10 6,75 3,14 0,75 0,01 0,08 RDP* -0,03 0,02 1,24 0,27 Hémoglobine -0,03 0,01 -2,73 0,01 Hématocrite -0,01 0,00 6,84 0,01 Plaquettes 0,00 0,00 2,03 0,15 TP* -0,0004 0,00 0,24 0,62 LDH* 0,0003 0,00 5,85 0,02 Analyse multivariée *STA: Syndrome Thoracique Aigu *RDP : rétinopathie drépanocytaire proliférante (stade 3 et plus) *TP : Taux de Prothrombine *LDH: Lactate deshydrogénase Résultats: Analyse univariée Critère N° 3 : ischémie maculaire Ischémie 0 Ischémie 1 Ischémie 2 et 3 P value Nombre d’yeux (%) 49 (33) 52 (34) 50 (33) - Homme/Femme 16/33 11/41 22/28 0,40 34 41 34 0,91 17 (35) 28 (54) 40 (80) <0,001 Age (ans) HbSS génotype (%) Critère N°1: Non maculopathe Maculopathe <0,001 49 (100) 0 (0) 34 (65) 18 (35) 2 (4) 48 (96) RDP*, yeux (%) 24 (49) 28 (54) 37 (74) 0,53 Hémoglobine (g/dL) 10,2 9,0 8,6 <0,001 Hématocrite (%) 30,2 27,3 25,6 0,01 Plaquettes (G/L) 299 311 395 0,01 TP* (%) 86,2 8é,7 77,6 <0,001 LDH* (U/L) 323 400 466 0,003 *RDP : rétinopathie drépanocytaire proliférante (stade 3 et plus) *TP : Taux de Prothrombine *LDH: Lactate deshydrogénase Résultats: Analyse univariée Critère N° 3 : ischémie maculaire Ischémie 0 Ischémie 1 Ischémie 2 et 3 P value Nombre d’yeux (%) 49 (33) 52 (34) 50 (33) - Homme/Femme 16/33 11/41 22/28 0,40 34 41 34 0,91 17 (35) 28 (54) 40 (80) <0,001 Age (ans) HbSS génotype (%) Critère N°1: Non maculopathe Maculopathe <0,001 49 (100) 0 (0) 34 (65) 18 (35) 2 (4) 48 (96) RDP*, yeux (%) 24 (49) 28 (54) 37 (74) 0,53 Hémoglobine (g/dL) 10,2 9,0 8,6 0,004 Hématocrite (%) 30,2 27,3 25,6 0,01 Plaquettes (G/L) 299 311 395 0,01 TP* (%) 86,2 8é,7 77,6 0,01 LDH* (U/L) 323 400 466 0,003 *RDP : rétinopathie drépanocytaire proliférante (stade 3 et plus) *TP : Taux de Prothrombine *LDH: Lactate deshydrogénase Analyse multivariée Résultats: Analyse multivariée Critère N° 1 + 2 + 3 • Critère N° 1 : occurrence de la maculopathie Génotype HbSS Rétinopathie drépanocytaire ≥ stade 3 Allongement du TP • Critère N° 2 : Elargissement de la ZAC Homme Augmentation des LDH • Critère N° 3 : Ischémie maculaire Hémoglobine basse (anémie) Allongement du TP • HbSS • Hémolyse • Coagulation anormale Résultats: Maculopathie drépanocytaire en OCTA Maculopathe Non maculopathe OCT (Critère N° 1) 66 (44%) 85 (56%) OCTA (Critère N° 3) 102 (67%) 49 (33%) Une atteinte maculaire en OCTA a été détecté chez 36 yeux « non maculopathe » en OCT L’OCTA est supérieur à l’OCT dans la détection de la maculopathie drépanocytaire Aire de la ZAC Patients drépanocytaires Témoins P Value 0,52 ± 0,19 0,38 ± 0,17 < 0,01 Il existe un élargissement de la ZAC chez les patients drépanocytaires Résultats: 9% 36% 5% 27% Discussion • L’atteinte maculaire de la drépanocytose en OCT et/ou OCTA: • Est plus fréquemment retrouvée chez les patients de forme SS A contrario de la rétinopathie plus fréquente dans la forme SC5 • Est d’autant plus fréquente qu’il existe une atteinte périphérique sévère Conforme avec la littérature6 • Est associée à un état hémolytique chronique et des troubles de la coagulation • L’analyse en OCTA: Détecte précocement des anomalies maculaires microvasculaires Avant même l’apparition d’une atrophie rétinienne irréversible en OCT 6. Hood MP, Diaz RI, Sigler EJ, Calzada JI. Temporal macular atrophy as a predictor of neovascularization in sickle cell reti- nopathy. Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina 2016;47: 27–34. Discussion Littérature: Métanalyse7 : Petites séries publiées Hétérogénéité des données Dell’Arti8 : Rôle de Hémoglobine fœtale Traitement chélateur Limites: Effectifs réduits en sous-groupes Technique de mesure OCTA : Densité vasculaire Variabilité de taille des aires de non perfusion 7. Leitão Guerra RL, Leitão Guerra CL, Bastos MG, de Oliveira AHP, Salles C. Sickle cell retinopathy: What we now understand using optical coherence tomography angiography. A systematic review. Blood Reviews 2019;35:32–42. 8. Dell’Arti L, Barteselli G, Riva L, Carini E, Graziadei G, Benatti E, et al. Sickle cell maculopathy: Identification of systemic risk factors, and microstructural analysis of individual retinal layers of the macula. PLoS ONE 2018;13:e0193582. Conclusion • L’identification de facteurs systémiques, génétiques et biologiques associés à la maculopathie drépanocytaire confirme la complexité de cette maladie Rôles des cytokines pro-inflammatoires, des dysfonctions endothéliales, de l’activation des plaquettes et des facteurs de coagulation • L’OCTA identifie précocement des altérations microvasculaires maculaires: Prévoir et minimiser leurs apparitions est essentiel pour prévenir tout perte visuelle irréversible chez ces patients très jeunes Intérêt de standardiser l’analyse OCTA afin d’augmenter la fiabilité des résultats Outil de dépistage et de prévention personnalisée pour les patients drépanocytaires ? Une étude longitudinale prospective pourra corréler les anomalies retrouvées en OCTA avec les évènements systémiques au cours du temps Merci Pour votre attention
