les-politiques-de-lutte-contre-la-desertification-medicale

ISSN 2606-0272 ISBN 978-2-87812-449-1
Les politiques de lutte
contre la désertification médicale
Les enseignements français et étrangers
Bibliographie thématique
Mai 2018
Centre de documentation de l’Irdes
Marie-Odile Safon
Synthèses & Bibliographies
Reproduction sur d’autres sites interdite mais lien vers le document accepté
www.irdes.fr/documentation/syntheses/les-politiques-de-lutte-contre-la-desertification-medicale.pdf

www.irdes.fr
Les politiques de lutte contre la desertification médicale Mai 2018
Pôle de documentation de l’Irdes Page 2 sur 252
www.irdes.fr/documentation/syntheses-et-dossiers-bibliographiques.html
www.irdes.fr/documentation/syntheses/les-politiques-de-lutte-contre-la-desertification-medicale.pdf
www.irdes.fr/documentation/syntheses/les-politiques-de-lutte-contre-la-desertification-medicale.epub
Sommaire
En guise d’introduction : la raréfaction des professions médicales, un enjeu crucial dans les
pays de l’OCDE ........................................................................................................................... 3
Vue d’ensemble sur la démographie médicale : de grandes disparités régionales ................ 4
EN FRANCE ............................................................................................................................................. 4
DANS LES PAYS DE L’OCDE ..................................................................................................................... 10
La définition de zones déficitaires : les États-Unis, l’Angleterre et l’Allemagne en
précurseurs .............................................................................................................................. 14
FOCUS SUR LES INDICATEURS ET CONCEPTS ........................................................................................ 14
QUELQUES ETUDES INTERNATIONALES : ALLEMAGNE, ÉTATS-UNIS, ROYAUME-UNI… .................................. 14
Régulation de la répartition démographique des médecins généralistes : des résultats très
mitigés ...................................................................................................................................... 26
POLITIQUE D’ENSEMBLE ET MESURES INCITATIVES A L’INSTALLATION DANS LES ZONES SOUS-MEDICALISEES ........ 26
Études françaises ................................................................................................................ 26
Études internationales ........................................................................................................ 47
LES MESURES COERCITIVES POUR RESTREINDRE LA LIBERTE D’INSTALLATION .............................................. 103
Revues de littérature .......................................................................................................... 103
Études françaises ............................................................................................................... 105
Le recours aux médecins étrangers : les mobilités professionnelles facilitées par la
législation de l’Union européenne ........................................................................................ 105
Études françaises ................................................................................................................... 106
Études européennes ............................................................................................................... 108
Études internationales ........................................................................................................... 121
Autres études : Australie, Canada, États-Unis, Japon, Nouvelle-Zélande .................................. 127
Les modes d’exercice pluridisciplinaire : des avancées notoires ...................................... 145
L’Irdes dans cette problématique ........................................................................................... 145
Études françaises ................................................................................................................... 156
Études internationales ........................................................................................................... 182

www.irdes.fr
Les politiques de lutte contre la desertification médicale Mai 2018
Pôle de documentation de l’Irdes Page 3 sur 252
www.irdes.fr/documentation/syntheses-et-dossiers-bibliographiques.html
www.irdes.fr/documentation/syntheses/les-politiques-de-lutte-contre-la-desertification-medicale.pdf
www.irdes.fr/documentation/syntheses/les-politiques-de-lutte-contre-la-desertification-medicale.epub
En guise d’introduction : la raréfaction des professions médicales, un enjeu
crucial dans les pays de l’OCDE
Le terme de « désertication médicale » (medically underserved area, shortage area) apparaît dans la littérature
scientifique et spécialisée française (Credes, CNOM…) à partir des années 2000. Il est ensuite repris par la
presse pour désigner le phénomène de démédicalisation dans certaines banlieues sensibles, par exemple en
Ile-de-France. Enfin, différents rapports officiels actent ce terme, notamment le rapport Lucas, en 2002, sur
« l’execice médical face à la permanence de soins » et, en 2004, le raport Berland : « le désert médical français :
mythes ou réalité ? ». Le concept relève avant tout d’une notion géographique et cache ainsi un phénomène
d’une tout autre ampleur : le passage de relais entre deux générations d’exercice médical.
Depuis de nombreuses années, la plupart des pays de l’OCDE sont confrontés, en effet, à des problèmes de
raréfaction (shortage) et de répartitions inégales (imbalance) des professions de santé. En France, si la densité
médicale est actuellement équivalente à celle des pays de l’OCDE (3,3 médecins pour 1 000 habitants)
1
, la
situation est néanmoins inquiétante pour deux raisons : les projections démographiques prévoient une baisse
significative des médecins actifs à l’horizon 2020 du fait que 45 % des médecins ont plus de 55 ans ;
l’implantation géographique des médecins est très déséquilibrée : 8 % de la population française souffre d’une
faible accessibilité au médecin généraliste, estimée à moins de 2,5 % consultations par habitant et par an
2
. Les
zones sous-médicalisées concernent principalement les communes rurales des grands pôles et les communes
isolées.
Parmi les leviers utilisés dans les pays de l’OCDE pour résoudre ces problèmes, la France s’est tout d’abord
appuyée sur l’augmentation de médecins en formation –la France est parmi les pays qui forment le moins de
nouveaux médecins (6 pour 100 000) en 2011
3
. Elle a ensuite mis en œuvre d’autres politiques autour des
incitations financières à l’installation (pas toujours efficaces
4
) dans certaines zones et sur le maintien d’une
proportion élevée d’étudiants en médecine générale avec une réussite relative en matière d’équilibre
médecins généralistes/médecins spécialistes. Enfin, plus récemment, elle a pris d’autres mesures comme la
régionalisation du numerus clausus (sans impact notoire à ce jour), l’encouragement à des départs à la retraite
plus tardifs et la mise en place d’autres modes de pratiques professionnelles comme le travail
pluriprofessionnel et le recours à de nouvelles technologies comme la télémédecine. Le travail en équipe
semble porter ses fruits
5
. Le recours aux médecins étrangers semble aussi s’imposer avec l’ouverture de la libre
circulation dans l’Union européenne.
L’objectif de cette bibliographie est de recenser des sources d’information (articles, ouvrages, rapports,
littérature grise..) sur les mesures mises en œuvre pour lutter contre la désertification médicale dans les pays
de l’OCDE.
Les recherches bibliographiques ont été réalisées sur les bases et les portails bibliographiques suivants : Base
dcumetaire de l’Irdes, Banque de données en santé publique (BDSP), Medline, Econlit et Cairn. La période
d’étude retenue s’éténd principalement sur la période allant des années 2000 à avril 2018. Les références sont
classées par ordre alphabétique d’auteurs et/ou de titres.
Cette bibliographie ne prétend pas à l’exhaustivité.
1
OCDE (2017)
2
DREES(2017)
3
OCDE (2013)
4
Cardoux et al. (2017)
5
Chevillard et al. (2016)

www.irdes.fr
Les politiques de lutte contre la desertification médicale Mai 2018
Pôle de documentation de l’Irdes Page 4 sur 252
www.irdes.fr/documentation/syntheses-et-dossiers-bibliographiques.html
www.irdes.fr/documentation/syntheses/les-politiques-de-lutte-contre-la-desertification-medicale.pdf
www.irdes.fr/documentation/syntheses/les-politiques-de-lutte-contre-la-desertification-medicale.epub
Vue d’ensemble sur la démographie médicale : de grandes disparités
régionales
Quelques enseignements tirés de l’Atlas 2017 du CNOM sur la démographie médicale en France : 2007-2017
- une stagnation des médecins en activité régulière (+ 0,9%) ;
- une multiplication par 6 du nombre de médecins en cumul emploi-retraite ;
- une féminisation accrue de la profession, avec une parité pour les médecins en activité attendue pour 2020 ;
- un renouvellement générationnel (âges <=40ans), encore partiel, mais encourageant ;
- un transfert du mode d'activité libérale à l'activité salariée (+ 10 points), ayant dépassé ainsi l'activité libérale ;
- un creusement des inégalités territoriales au détriment des régions et des départements déjà en difficultés ;
- la nécessité d'étudier la démographie médicale aussi à une échelle infra-départementale (communautés de communes,
bassins de vie), tant les réalités territoriales peuvent être contrastées en quelques kilomètres.
Un aperçu sur l’accessibilité aux soins ambulatoires
D’après une étude de l’Irdes publiée en 2011 sur l’accès aux soins ambulatoires, 15 minutes est le temps que mettent les
Français en moyenne pour se rendre chez leurs médecins généralistes. Chez les médecins spécialistes et les chirurgiens-
dentistes, c’est entre 18 et 20 minutes
6
. Une étude de la Drees parue en juillet 2016 note que l’accessibilité à des
spécialistes est d’autant plus faible que l’on s’éloigne des pôles et que les pôles sont de moindre importance : pour l’accès
aux gynécoloques ou omphtalmologues, l’offre disponible dans les grands pôles urbains est de 7 à 9 fois supétieure à celle
dans les communes isolées, dans lesquelless on ne dénombre, dans chacune de ces spécialités, qu’un équivalent temps
plein pour 100 000 habitants. Pour les infirmiers, malgré des installations régulées de manière coercitive, on observe des
écarts de densités départementales de 1 à 7. Et de 1 à 4 pour les masseurs-kinésithérapeutes
7
.
EN FRANCE
Ambroise-Thomas, P. (2009). La démographie médicale : prévoir et maîtriser son évolution et assurer une
meilleure répartition de l'offre de soins sur l'ensemble du territoire national. Paris Académie Nationale de
Médecine: 6 , tabl., fig.
Aucune politique de santé ne peut se concevoir sans une connaissance précise et surtout sans des
prévisions à long terme des besoins médicaux et des moyens de les satisfaire. La démographie
médicale est l’un des éléments-clés de cette prospective. Elle recouvre un ensemble complexe de
données qui concernent aussi bien les besoins à l’échelon national, que la nécessité d’assurer une
offre de soins aussi homogène que possible sur l’ensemble de notre territoire. Tout le corps médical,
quelles que soient les spécialités considérées, est évidemment concerné, mais cette étude se limite à
la médecine générale, car elle est la base essentielle du système sanitaire français. Elle envisage
d’abord, à l’échelon national, la démographie actuelle des médecins généralistes puis, surtout, la
nécessité de réaliser des études prospectives et d’en tirer les conséquences. Puis en s’appuyant sur un
rapport de l’Académie nationale de Médecine de Mars 2007, et sur des données plus récentes, elle
rappelle ensuite les diverses mesures envisagées pour corriger l’inégale répartition de l’offre de soins,
en soulignant dans chaque cas les avantages mais aussi les difficultés et les inconvénients prévisibles.
Attal-Toubert, K. et Vanderschelden, M. (2009). "La démographie médicale à l'horizon 2030 : de nouvelles
projections nationales et régionales détaillées." Dossiers Solidarite Et Sante (Drees)(12): 66 , graph., annexes.
[BDSP. Notice produite par MIN-SANTE rR0xsGFr. Diffusion soumise à autorisation]. Anticiper
longtemps à l'avance les évolutions de la démographie médicale et les mettre en regard des
évolutions prévisibles de la population est nécessaire pour favoriser une gestion sans à-coups de
6
Coldefy et al. (2011). Distances et temps d’accès aux soins en France métropolitaine. Questions d’économie de la santé
(Irdes)(164)
7
Vergier, N. (2016). Accessibilité aux professionnels de santé libéraux : des disparités géographiques variables selon les
conditions tarifaires », Études et Résultats (Drees) (970)

www.irdes.fr
Les politiques de lutte contre la desertification médicale Mai 2018
Pôle de documentation de l’Irdes Page 5 sur 252
www.irdes.fr/documentation/syntheses-et-dossiers-bibliographiques.html
www.irdes.fr/documentation/syntheses/les-politiques-de-lutte-contre-la-desertification-medicale.pdf
www.irdes.fr/documentation/syntheses/les-politiques-de-lutte-contre-la-desertification-medicale.epub
l'adaptation des effectifs de médecins aux besoins. Les projections des effectifs de médecins à
l'horizon de 2030 permettent de dessiner les évolutions futures de la population médicale. A
comportements constants, le nombre de médecins actifs se réduirait jusque vers 2020 et la densité
médicale serait durablement inférieure à son niveau actuel. La profession rajeunirait et se féminiserait
progressivement. Les évolutions des effectifs des différentes spécialités et de médecins dans les
régions seraient très contrastées. Selon les différentes variantes simulées, une unique mesure de
régulation ne suffirait pas à répondre aux enjeux à venir. Une augmentation du numerus clausus par
exemple, ou un report de deux ans de l'âge de départ à la retraite, permettrait certes de limiter la
baisse des effectifs, voire d'accroître transitoirement le nombre de médecins actifs, mais n'aurait pas
d'impact sur les déséquilibres entre spécialités ou sur les inégalités régionales.
Attal-Toubert, K. et Vanderschelden, M. (2009). "Méthodologie des projections d'effectifs de médecins." Serie
Sources Et Methodes - Document De Travail - Drees(7): 73 , tabl., fig., ann.
http://www.drees.sante.gouv.fr/IMG/pdf/seriesource-method07.pdf
En 1999, la Drees a mis au point, en collaboration avec l’Ined, un modèle de projection d’effectifs de
médecins utilisant à la fois une méthode de projection classique, basée sur le calcul d’agrégats, et la
micro simulation. En 2007, une opération de refonte de ce modèle a été entreprise, en vue de réaliser
un nouvel exercice de projections en 2008. La refonte du modèle avait pour objectifs d’actualiser les
données utilisées comme entrées par le modèle, en tenant compte du fait que certaines sources
n’étaient plus disponibles, de prendre en compte au mieux les évolutions qui ont touché la profession
au cours des dernières années (notamment les changements ayant modifié le déroulement des études
médicales), d’améliorer la précision du modèle et de le rendre plus lisible. Une nouvelle version du
modèle a permis d’établir les résultats du scénario tendanciel à l’été 2008, et a été utilisée pour
réaliser un nouvel exercice de projections en 2008-2009. Les premiers résultats de cet exercice de
projections ont été publiés dans le n 679 d’études et Résultats (février 2009) et une présentation de
résultats plus détaillés figure dans le n° 12 des Dossiers Solidarité Santé (novembre 2009). Nous
présentons dans ce document de travail la version 2008 du modèle de projections d’effectifs de
médecins, c'est-à-dire les méthodes et les sources de données utilisées, la structure du modèle, les
choix effectués, les hypothèses faites et les résultats produits.
Aulagnier, M., et al. (2007). "L'exercice de la médecine générale libérale : premiers résultats d'un panel dans
cinq régions françaises." Etudes Et Resultats (Drees)(610): 8 , graph., tabl.
[BDSP. Notice produite par MIN-SANTE R0xVfJZ4. Diffusion soumise à autorisation]. Les médecins
généralistes libéraux déclarent des durées de travail hebdomadaires comprises entre 55 et 59 heures,
gardes et astreintes comprises, selon les régions du panel. Les activités en dehors du cabinet médical
sont plus fréquentes dans les régions les plus rurales. Pour ceux qui exercent en groupe, pratique
rencontrée plutôt chez les jeunes médecins, cette durée moyenne est inférieure de deux à quatre
heures. Au total, un praticien sur deux se déclare désireux de réduire sa durée de travail
hebdomadaire, d'un volume de 12 heures environ. Globalement, trois médecins sur quatre déclarent
être satisfaits de leur activité professionnelle. Cette satisfaction décroît notamment avec l'âge et la
durée de travail, elle augmente avec le volume d'activité et l'exercice en secteur 2.
Barlet, M., et al. (2016). "Portrait des professionnels de santé." Serie Etudes Et Recherches - Document De
Travail - Drees(134): 123.
[BDSP. Notice produite par MIN-SANTE R0xknpr8. Diffusion soumise à autorisation]. Au travers de
fiches pédagogiques et synthétiques, cet ouvrage fournit un état des lieux inédit sur les 1,9 millions de
professionnels de santé qui exercent en France. Il livre les chiffres clés sur les différents aspects des
métiers et des parcours des professionnels de santé. Les deux premières parties dressent un
panorama de la profession, ses évolutions et les spécificités des différents exercices puis ses
rémunérations selon le mode d'exercice, le métier ou la spécialité exercés. La formation fait l'objet
d'une troisième partie. Une dernière partie esquisse les tendances des futures évolutions
démographiques et examine la répartition des professionnels telle qu'elle pourrait se dessiner sur le
territoire.