SOMMAIRES I.DEFINITION II. CAUSES ET ORIGINES III. SYMPTOMES DES DIFFERENTS TYPES DE DENGUES 1. Agent de la dengue 2. La dengue classique 3. La dengue hémorragique (les complications) IV.EPIDEMIOLOGIE 1. Une maladie d’origine tropicale 2. une colonisation vers des zones tempérées V. MODES DE TRANSMISSION 1. Cycle sauvage 2. Cycle ruraux et urbains 3. Transmission interhumain VI.LES DIFFERENTS DIAGNOSTICS 1. Test du lacet (tourniquet) 3. Diagnostic différentiel VII.TRAITEMENT VIII. PREVENTION ETMOYEN DE LUTTE 1. Insecticide 2. Vaccination IX. CONCLUSION I.DEFINITION La dengue, aussi appelée « grippe tropicale », est une maladie virale transmise à l’homme par des moustiques du genre Aedes. L’incidence de la dengue progresse actuellement de manière très importante, et l’inscrit aujourd’hui aux rangs des maladies dites «ré-émergentes». L’OMS estime à 50 millions le nombre de cas annuels, dont 500 000 cas de dengue hémorragique qui sont mortels dans plus de 2,5% des cas. Deux milliards et demi de personnes vivent dans des zones à risque. Initialement présente dans les zones tropicales et subtropicales du monde, la dengue a désormais touché l’Europe où les 2 premiers cas autochtones ont été recensés en 2010. En 2014, le moustique vecteur est implanté dans 18 départements français. Le risque de propagation sera réel si des personnes infectées arrivent en France métropolitaine. II. CAUSES ET ORIGINES La dengue est due à un arbovirus (virus transmis par les insectes), appartenant à la famille des Flaviviridae, du genre flavivirus, comme le virus West Nile et de la fièvre jaune. Il est transmis à l’homme par les moustiques du genre Aedes lors d’un repas sanguin. Les souches du virus de la dengue se répartissent en quatre stéréotypes distincts : DEN1, DEN-2, DEN-3 et DEN-4. L’immunité acquise en réponse à l’infection par l’un des stéréotypes confère une immunité protectrice contre le stéréotype infectant mais pas contre les autres stéréotypes. En conséquence, un individu est susceptible d’être infecté par chacun des quatre stéréotypes de la dengue au cours de sa vie. Des infections ultérieures par d’autres stéréotypes accroissent le risque de développer une dengue sévère, dite hémorragique. Un vaccin efficace contre la dengue devra donc être en capacité de conférer une immunité protectrice contre l’ensemble des stéréotypes. III. SYMPTOMES DES DIFFERENTS TYPES DE DENGUES 1.Agent de la dengue L'agent de la dengue est le virus de la dengue, appartenant à la famille des Flaviviridae, du genre Flavivirus, et donc cousin des virus de la fièvre jaune et du virus du Nil occidental. Il existe quatre stéréotypes du virus de la dengue (DENV-1, DENV-2, DENV-3 et DENV-4), qui sont proches mais dont l'infection ne confère pas de protection immunologique contre les trois autres. 2.La dengue classique La dengue « classique » se manifeste brutalement après 2 à 7 jours d’incubation par l’apparition d’une forte fièvre souvent accompagnée de maux de tête, de nausées, de vomissements, de douleurs articulaires et musculaires et d’une éruption cutanée ressemblant à celle de la rougeole. Au bout de 3 à 4 jours, une brève rémission est observée, puis les symptômes s’intensifient - des hémorragies conjonctivales, des saignements de nez ou des ecchymoses pouvant survenir - avant de régresser rapidement au bout d’une semaine. La guérison s’accompagne d’une convalescence d’une quinzaine de jours. La dengue classique, bien que fort invalidante, n’est pas considérée comme une maladie sévère comme l’est la dengue hémorragique. 3. La dengue hémorragique (les complications) Chez certains patients, pour des raisons mal élucidées, le tableau clinique de la maladie peut évoluer selon deux formes graves : la dengue hémorragique puis la dengue avec syndrome de choc qui est mortelle. La forme hémorragique de la maladie, qui représente environ 1% des cas de dengue dans le monde, est extrêmement sévère : la fièvre persiste et des hémorragies multiples, notamment gastro-intestinales, cutanées et cérébrales, surviennent souvent. Chez les enfants de moins de quinze ans notamment, un état de choc hypovolémique peut cependant s’installer (refroidissement, moiteur de la peau et pouls imperceptible signalant une défaillance circulatoire), entrainer des douleurs abdominales, et, sans perfusion, provoquer la mort. Dans tous les cas, un diagnostic virologique, précis et rapide, est utile afin de confirmer l’étiologie à la fois pour la prise en charge des patients et pour les systèmes de surveillance de santé publique afin de lancer l’alerte et renforcer les moyens de lutte anti-vectorielle. IV.EPIDEMIOLOGIE La dengue est aujourd’hui considérée comme une maladie réémergente. Avec la globalisation de l’économie et l’augmentation des échanges des biens et des personnes, elle tend à gagner de nouvelles zones géographiques, se développe de plus en plus dans des environnements urbains, et provoque des épidémies de plus grandes importances. Les formes graves de dengue sont de plus en plus fréquemment observées lors des épidémies récentes. 1.Une maladie d’origine tropicale La dengue sévit principalement dans l’ensemble de la zone intertropicale. Longtemps limitée à l’Asie du Sud-est (440 000 cas en Chine en 1980, 200 000 cas en Thaïlande en 1987), elle ne cesse de s’étendre à l’Océan Indien, au Pacifique Sud (32 800 cas à Tahiti, Moorea, et en Polynésie Française, en 2001), aux Antilles françaises (2003 et 2006-2008 et 2009-2010), et à l’Amérique Latine, où les cas annuels rapportés ont été multipliés par 60 entre 1989 et 1993 comparativement à la période précédente (1984-1988). Depuis fin 2009, la maladie sévit sur un mode épidémique aux Antilles. En 2010, la dengue est à l’origine de 86 000 cas en Martinique et Guadeloupe (source InVS). En 2011 et 2012, l’épidémie ne se déclare pas. Les premiers cas de dengue hémorragique sont apparus à Cuba et dans les Caraïbes en 1981, puis de nouveau en 1996, à Cuba, après 15 années d’interruption. En 2013, l’épidémie est déclarée en Guyane. Cette année là, la région des Amériques a signalé à elle seule 2,35 millions de cas, dont 37 687 cas de dengue sévère. Cette inquiétante résurgence de la dengue en Amérique Latine et dans les Caraïbes semble liée à l’efficacité relative des programmes d’éradication du moustique vecteur dans cette région du globe. La croissance démographique, l’urbanisation non contrôlée, les catastrophes naturelles et la paupérisation des populations touchées par la maladie semblent également en cause. La dengue a un impact économique majeur pour les pays où elle sévit. 2. une colonisation vers des zones tempérées Ces dernières années, Aedes albopictus, vecteur secondaire de la dengue en Asie, s’est implanté en Amérique du Nord et en Europe, y compris en France. Sa période d’activité dans ces régions se situe entre le 1er mai et le 30 novembre mais il peut subsister grâce à sa résistance aux températures basses et à sa capacité d’hibernation. Désormais, le risque de transmission de la dengue est devenu une réalité. En 2010 à Nice en France, les 2 premiers cas autochtones de dengue ont été détectés. En 2012, une flambée sur l’archipel de Madère (Portugal) a provoqué plus de 2000 cas et des cas importés ont été détectés dans 10 autres pays européens, en dehors du Portugal continental. 2. Les dernières données épidémiologiques (selon l’oms) D’après l’OMS, en 2013, des cas ont été rapportés en Floride (ÉtatsUnis d’Amérique) et dans la province du Yunnan (Chine). La dengue a continué de sévir dans plusieurs pays d’Amérique latine, notamment au Honduras, au Costa Rica et au Mexique. En Asie, Singapour a notifié une augmentation du nombre des cas après une absence de cas de plusieurs années et des flambées ont également été signalées au Laos. En 2014, les tendances indiquent une augmentation du nombre de cas dans les îles Cook, en Malaisie, à Fidji et à Vanuatu, le virus de type 3 (DEN 3) touchant les pays insulaires du Pacifique après une absence de dix ans. V. MODES DE TRANSMISSION 1. Cycle sauvage Il s'agit de cycles selvatiques, décrits en Afrique et en Asie, où des formes ancestrales de DENV circulent encore entre des primates non humains et des moustiques de la canopée peu anthropophiles, comme Aedes niveus en Asie, et A. furcifer, A. luteocephalus, A. Taylori... en Afrique. Les quatre stéréotypes responsables de la dengue urbaine auraient divergé indépendamment à partir de ces souches ancestrales en s'adaptant à des moustiques péri-domestiques capables d'infecter les humains. La transmission par moustiques entre singes et humains est rare. 2. Cycle ruraux et urbains La dengue est transmise à l'humain par l'intermédiaire de moustiques vecteurs diurnes du genre Aedes. Contrairement à d'autres arboviroses comme la fièvre jaune, la dengue humaine évolue dans un cycle rural et urbain, en dehors et indépendamment des cycles sauvages. L'être humain est le principal réservoir naturel des virus de la dengue urbaine, mais aussi le disséminateur (hôte amplificateur) de la maladie. Le vecteur principal est Aedes aegypti d'origine africaine, et mondialement répandu dans les zones tropicales et subtropicales, il est capable de recoloniser des régions d'où il avait été éliminé, comme la région méditerranéenne. Le vecteur secondaire est Aedes albopictus (moustique tigre) initialement asiatique, de transmission moins efficace que le précédent, mais capable de s'adapter à des régions tempérées. Il est répandu en Amérique, Europe du Sud et Pacifique, dans les régions où A. aegypti est absent ou peu fréquent. D'autres Aedes peuvent être impliqués localement dans la transmission de la dengue comme Aedes polynesiensis (en)dans les îles du Pacifique Sud. Ces moustiques sont très anthropophiles, ils vivent très facilement en milieu urbain ou semi-urbain, entrent souvent en contact avec les humains. Les moustiques femelles se nourrissent de sang chez une personne virémique (présence de virus dans le sang). Après un cycle viral de 8 à 12 jours, variable selon la température extérieure, les virus passent du tube digestif du moustique à ses glandes salivaires où ils se multiplient. Le moustique infecté peut à son tour infecter un autre humain au cours d'une nouvelle piqûre. Plus rarement, les moustiques se contaminent par transmission verticale de la mère à l'œuf (1 cas sur 600). 3. Tansmission interhumain En octobre 2019, les autorités sanitaires espagnoles rapportent une transmission du virus par voie sexuelle entre deux individus de même sexe, ce qui serait une première mondiale. Un seul cas de contagion du virus de la dengue par sexe, avait déjà été décrit en 2013 en Corée du Sud. VI.LES DIFFERENT DIAGNOSTICS 1. Test du lacet (tourniquet) Le test du lacet, ou test du tourniquet, est un test clinique ayant été validé par l'OMS, et permettant de déterminer approximativement la fragilité capillaire d'un patient atteint de la dengue, afin de déterminer sa tendance à l'hémorragie. Le brassard d'un tensiomètre est appliqué autour du bras du patient. Il est gonflé à une pression égale à la moyenne entre la pression artérielle systolique et diastolique du patient, et maintenu ainsi pendant 5 minutes. Le test est dit positif lorsqu'il entraîne l'apparition d'au moins 20 pétéchies dans une zone de 2,5 x 2,5 cm . L'intérêt de ce test est cependant limité pour plusieurs raisons. Notamment il peut être faussement négatif ou peu positif lors de la phase de choc profond. Et faussement positif chez les personnes avec une fragilité capillaire non liée à la dengue. Sa valeur pronostique est faible. 2. Diagnostic biologique Il faut rechercher une augmentation de l’hématocrite et de la protéinémie qui signe une hémoconcentration, signe d'une fuite plasmatique, facteur de gravité principal. L’hémogramme retrouve fréquemment une leucopénie et une thrombopénie, une légère augmentation de la CRP, une cytolyse hépatique et musculaire modérée (souffrance cellulaire du foie et des muscles marquée par une augmentation des transaminases). Le diagnostic biologique de confirmation se fait à l'aide de trois techniques14 : la RT-PCR, qui permet de confirmer précocement l'infection, et de déterminer le sérotype viral en cause ; le test antigénique NS1, « détection de l’antigène non-structural 1 (NS1) de la dengue », qui doit être réalisé précocement, entre J1, le premier jour des signes cliniques et jusqu'à J5. Cependant, un résultat NS1 négatif ne permet pas d'éliminer formellement une infection par le virus de la dengue ; la sérologie recherche des anticorps IgM et IgG spécifiques reposant sur une technique ELISA. Elle ne permet qu'un diagnostic tardif car les IgM sont identifiées en moyenne à partir du cinquième jour après le début des premiers signes cliniques et persistent deux à trois mois. Il est donc inutile de réaliser ce test avant le 5e jour d'évolution. La sensibilité diagnostique des tests rapides peut être significativement améliorée en utilisant un test combinant les approches antigène et anticorps. L'isolement viral et la mise en culture est réservé aux laboratoires de recherche. 3. Diagnostic différentiel . Le diagnostic différentiel est vaste, compte tenu de la grande variété des formes cliniques de la dengue. Il varie selon l'évolution de la maladie _Durant la phase febrile ou eruptive Grippe, surtout dans les formes atténuées à début plus progressif. Autres arboviroses (Chikungunya, Hantaan, Fièvre jaune...). Éruptions virales aiguës (rougeole, rubéole...) _selon le contexte ou le tableau clinique Paludisme. Autres causes d'hépatites virales aiguës. Primo-infection à VIH. Leptospirose. Fièvre typhoïde. Rickettsioses. Autres infections dues à des virus donnant une fièvre hémorragique. VII.TRAITEMENT Aucun traitement curatif spécifique antiviral de la dengue n'est disponible actuellement. La dengue non compliquée peut être traitée à domicile, sous réserve d'une évaluation médicale quotidienne. La prise en charge thérapeutique consiste en de simples mesures symptomatiques Repos ; Réhydratation orale, éventuellement par la prise d'un soluté de réhydratation orale ; Calmer douleur et fièvre à l'aide de médicaments antalgiques et antipyrétiques à base de paracétamol ; Éviter la prise d'acide acétylsalicylique (aspirine), formellement contre-indiquée, ainsi que la prise d'anti-inflammatoires non stéroïdiens, car ils majoreraient le risque hémorragique intrinsèque de la maladie. En cas de signes d'alarme ou des formes plus sévères, le patient est hospitalisé d'urgence, éventuellement dans un service de réanimation : Réhydratation par voie intraveineuse, notamment en cas de « syndrome d'épuisement », par déshydratation consécutive à une intolérance digestive avec nausées et vomissements empêchant le patient de boire suffisamment Éventuellement corriger un état de choc hémodynamique dans les formes sévères Des transfusions de plaquettes sont parfois nécessaires. VIII. PREVENTION ETMOYEN DE LUTTE 1. Insecticides L'utilisation d'insecticide adapté dans les zones infectées est possible lors de flambées épidémiques. Ces mesures d'urgence consistent à démoustiquer à grande échelle, par avion parfois, en tentant d'épargner les prédateurs des moustiques, et de ne pas favoriser l'émergence de souches résistantes. Cette approche a les défauts d'être coûteuse, de ne pas pouvoir être maintenue de façon durable, d'être peu écologique et d'efficacité décevants. 2. Vaccination Selon la théorie des anticorps facilitant, la recherche vaccinale est rendue plus difficile par la nécessité d'un vaccin immunisant de façon durable et simultanée contre les 4 stéréotypes du virus. Une demidouzaine de candidats-vaccins est en cours d'étude. Le candidat vaccin le plus avancé a été le Dengvaxia de Sanofi Pasteur. C'est un vaccin vivant atténué tétravalent (contre les 4 stéréotypes de la dengue). Il utilise des virus-chimères génétiquement modifiés, à partir de virus vaccinaux (atténués) 17D contre la fièvre jaune, exprimant des protéines du virus de la dengue. Ce vaccin apparait alors comme efficace contre la dengue sévère, avec une efficacité moyenne observée de 60% contre les 4 types de dengue, plus faible contre les virus DENV-1 et 2. Il est homologué en 2015, sur la base d'essais cliniques de phase 3 impliquant plus de 30 000 enfants dans 10 pays d'endémie de la dengue en Asie et Amérique latine. Son efficacité apparait moyenne, mais avec un risque accru d'hospitalisation pour dengue dans les trois ans de suivi chez les enfants vaccinés les plus jeunes. Le vaccin a donc été indiqué pour les sujets âgés de 9 à 45 ans, dans une quinzaine de pays dont le Mexique, le Brésil, et en secteur public aux Philippines. Au cours des campagnes de vaccination à grande échelle, il est apparu qu'il existait un risque accru d'hospitalisation pour dengue dans les cinq ans de suivi, y compris pour les sujets vaccinés âgés de plus de 9 ans. Il s'est avéré que ce risque était lié non pas à l'âge, mais au statut sérologique du vacciné. Chez les sujets séropositifs (à au moins un stéréotype), la vaccination était bénéfique contre une deuxième infection à un autre stéréotype (incidence de 1 dengue sévère sur 1000, contre 4,8 pour les nonvaccinés). Alors que chez les sujets séronégatifs, la vaccination était un préjudice (4 pour mille contre 1,7 pour les non-vaccinés). L'hypothèse retenue est que la vaccination agit chez les séronégatifs comme une première infection, et l'infection naturelle suivante comme une deuxième infection (plus à risque de dengue sévère). Chez les séropositifs, la vaccination agit comme une deuxième infection atténuée, protectrice contre les infections ultérieures. La médiatisation de ces données a déclenché une crise sanitaire aux Philippines où 10 % des écoliers (soit près de 80 000) sont estimés avoir été vaccinés séronégatifs en 2016-2017, avec un risque accru de présenter une dengue sévère. En décembre 2017, après la mort de plusieurs enfants, le gouvernement philippin suspend sa campagne de vaccination, ainsi que la vente du vaccin. En 2018, l'OMS révise sa position en suggérant, lors d'introduction de ce vaccin dans un pays, des études de séroprévalence et d'incidence annuelle de la dengue à l'échelle nationale, ou un test de dépistage (statut sérologique) au niveau individuel. L'arbitrage du bénéfice/préjudice et la prise de décision sont placés sous responsabilité nationale. L'OMS déconseille l'utilisation de ce vaccin comme outil de réponse à une flambée épidémique. Selon l'OMS, « La mise au point de vaccins sûrs, efficaces et abordables contre la dengue, indépendamment du statut sérologique, reste une priorité de premier plan. ». IX. CONCLUSION En definitive, répandue dans toutes les zones tropicales et subtropicales du monde, la dengue est le premier problème de santé publique posé par les arboviroses. D’après l’OMS, 3,9 milliards de personnes dans 128 pays sont exposées à l’infection, soit 40 à 50 % de la population mondiale, on compte 390 millions de cas de dengue par an, dont 96 millions présentent des manifestations cliniques et 20 000 décès/an. Il convient donc de poursuivre la surveillance constante des populations et des vecteurs et faire un contrôle des Aedes domestiques : insecticides, suppression des gîtes, modes de stockage des eaux, moustiques génétiquement modifiés. Mais, en pratique, la lutte anti-vectorielle ne peut pas supprimer, à elle seule, la transmission de la dengue.
