Université Victor Segalen Notions cliniques sur les maladies... Infectieuses Didier Neau Cardiaques Pierre Coste Vasculaires Gérard Sassoust – Pierre Coste Pulmonaires Chantal Raherison Digestives André Quinton de la nutrition: Obésité et diabète Patrick Roger Gynécologiques Dominique Dallay Rénales Michel Combe des voies urinaires Philippe Ballanger de l'appareil locomoteur Jean Paul Emeriau du système nerveux François Tison Neuro-chirurgicales Emmanuel Cuny Et un groupe de tuteurs: BAJOT Johanna, BICHARA Emmanuelle, CAIRO Mathilde, CIREDERF Ingrid, DALLOZ Remi, FAVIER Marion, MEDRANO Claudia, PICART Jeanne, RIPLEY Erwan, SAMPIETRO Sandra ,VANCAUWENBERGHE Camille Coordination: André Quinton -----2- Table générale des matières Introduction....................................... .................................. 3 Quelques mots sur la genèse et les auteurs de l'ouv rage .... 5 Maladies infectieuses .............................. ............................ 6 Maladies cardiaques et maladies vasculaires........ ............ 23 Maladies pulmonaires ............................... ........................ 44 Maladies de l'appareil digestif .................... ...................... 59 Maladies de la nutrition: Obésité et diabète ....... .............. 83 Maladies du rein et des voies urinaires............ ................. 89 Maladies gynécologiques ........................... ...................... 98 Maladies de l'appareil locomoteur (à venir) ........ .......... 107 Maladies du système nerveux ........................ ................. 108 Pathologie Neuro-chirurgicales ..................... ................. 121 -3- Introduction Les études médicales sont très longues, les 1 er et 2 ème cycles étant les étapes les plus arides du fait de l'étendue du champ des connaissances et com pétences de base à acquérir... sans compter les affres du concours de PCEM1 et des Epreuves Classan tes Nationales. L'apprentissage de la médecine consiste, - dans un 1 er temps, de la PCEM1 à la DCEM1, à prendre ses repèr es ou apprendre en comprenant ; - dans un 2 ème temps, de la DCEM2 à la DCEM4, à continuer à appr endre tout en s'exerçant à raisonner , c'est-à-dire utiliser ses connaissances pour inte rroger et examiner un patient, faire un diagnostic et traiter ; - dans le 3 ème cycle, à acquérir des compétences précises pour devenir un professionnel. La complexité de la médecine ne se discute pas, la démonstration en est apportée par cette longueur d'études qui débouche sur des modes d'exer cices spécialisés. ---La meilleure façon de faire face à cette complexité est de devenir le plus rapidement possible un familier, non pas d'un petit archipel de maladies, mais de la plupart d'entre elles. Cet ouvrage, offrant une première rencontre avec le s maladies, est un des outils du temps apprendre en comprenant. Ces notions cliniques sont justes, précises, robustes, mais ne sont que des notions: - Elles sont justes: les textes ont tous été mûrement réfléchis, chacun a fait l'objet de plusieurs rédactions, a été remodelé et validé par un professeur "grand familier" des patients qui présentent les maladies décrites. - Elles sont précises . Il faut prendre ici le mot notion au sens de connaissance élémentaire , et non de connaissance approximative. Là où il a été écrit toux grasse il ne faut pas retenir que toux et oublier l'adjectif qui la caractérise. - Elles sont robustes. Pour l'essentiel les maladies se présentent actuellement comme elles sont décrites, c'est ainsi que vous les renco ntrerez sur le terrain, dans vos différents stages . Ces descriptions actuelles et concrètes, n'appartie nnent donc ni au passé ni à la fiction. En bref "les choses sont comme ça !". Ce que vous allez apprendre en PCEM2 et DCEM1, des disciplines fondamentales et des enseignements théoriques et pr atiques de séméiologie, va expliquer et compléter ces notions. - Elles ne sont que des notions. En DCEM2, DCEM3 et DCM4, vos stages, vos cours, vos bouquins, vos recherches sur le web, complèteront ces connaissanc es mais ne les remettront pas en cause. Connaissance élémentaire ne signifie pas connaissance fausse. Si un jour vous avez un doute, interrogez vos professeurs, ils sero nt les plus à même de vous répondre à partir de leur expérience. -4C''est dire que ces notions sur les maladies vont constituer la charpente de vos connaissances ; pour que cette charpente soit solide, le meilleur moyen est d'apprendre le plus tôt possible ces textes par cœur 1 . Avant d'oublier quoi que ce soit de ce que vous ave z appris en PCEM1, vérifiez qu'il ne vienne pas expliquer un ou plusieurs des chapitres. Lorsque vous allez commencer vos stages de séméiolo gie, apprenez seul, dans les 48 heures, ces textes qui devront surgir à votre esprit lorsqu'on vous mènera auprès d'un patient ou qu'on vous fera un rappel (et ce sera le moment de demander des explic ations en cas d'impression que les choses sont présentées différemment, mais, à nouveau ne remettez pas en question à la légère la validité de ces textes ) . Lorsqu'un professeur de discipline fondamentale fer a allusion dans son cours à une des maladies de cet ouvrage (pour que vous "entendiez" l'allusio n, il faudra bien sûr que vous ayez en tête la list e de maladies décrites ici) reportez-vous à la maladie e n question... et encore mieux à l'ensemble du chapitre. Ainsi, progressivement, cette façon de travailler v a vous rendre familières les maladies . Arrivés en DCEM2 vous entamerez simplement un n ième tour de la pathologie, enrichissant par des apports nouveaux un réseau déjà étendu de connaissa nces, réseau que vous mobiliserez en permanence pour raisonner face à un patient. Cet ouvrage est présenté sans références bibliograp hiques. Commencez par bien apprendre ceci, dans les années qui viendront vous aurez toutes occ asions d'aller au-delà. Au travail... 1 Ne parlez pas de bachotage qui signifie apprendre par cœur pour passer des examens et ensuite vite ou blier ; ce que vous allez apprendre ici est à retenir toute vo tre vie. -5- Quelques mots sur la genèse et les auteurs de l'ouv rage. Les Notions cliniques sur les maladies Hépato-gastro-entérologi ques furent les premières à avoir été rédigées et diffusées au début du module Appareil digestif de PCEM2 ; ensuite ce furent les N otions cliniques sur les pathologies neurochirurgic ales . L'idée de généraliser ces expériences et de faire u n ouvrage assimilable à ce qui était autrefois le "dossier d'externat" 2 a été concrétisée au cours de l'année universitaire 2007-2008. Les fers de lance du projet ont été des tuteurs en DCEM1. Rédiger des textes de pathologie destinés à des étudiants entrant en PCEM2 a été le sujet de plusieurs mémoires. Une fois rédigés ces textes ont subi deux niveaux de "correction et vali dation", d'abord sur la forme par le responsable de l'UV, ensuite sur le fond par des professeurs spéci alisés dans chacun des domaines abordés. L'expérience a montré la difficulté de l'entreprise . La documentation est vaste et les tuteurs ont beaucoup lu avant de rédiger des textes qu'ils sava ient devoir être doublement validés. Des professeurs ont apporté toute leur expérience en remodelant ces textes pour apporter des précisions cliniques et simplifier la présentat ion des concepts. Voici les auteurs de cet ouvrage collectif. Chapitres Professeurs Tuteurs Maladies infectieuses Didier Neau Johanna BAJOT et Claudia MEDRANO Maladies cardiaques Pierre Coste Remi DALLOZ Maladies vasculaires Coste et Sassous Claudia MEDRA NO Maladies pulmonaires Chantal Raherison Sandra SAMPI ETRO Maladies digestives* André Quinton Obésité et diabète** Patrick Roger Maladies gynécologiques Dominique Dallay Marion FAV IER Maladies de l'appareil locomoteur Jean Paul Emeriau Emmanuelle BICHARA, Mathilde CAIRO et Ingrid CIREDERF Maladies rénales Michel Combe Camille VANCAUWENBERG HE Maladies des voies urinaires Philippe Ballanger Cam ille VANCAUWENBERGHE Maladies du système nerveux François Tison Jeanne P ICART et Erwan RIPLEY Pathologie Neuro-chirurgicale* Emmanuel Cuny neurologie * Textes rédigés par les professeurs avant 2007 - * *Textes d'emblée rédigés par le Pr Roger compte tenu de la complexité des sujets. 2 Pendant des décennies la voie d'accès à l'externat était un concours purement hospitalier fait d'épre uves rédactionnelles sur des sujets de pathologie médica le et chirurgicale. Pour s'y présenter il fallait a voir validé la 1 ère année, mais l'externat durant trois ans, la plupar t des étudiants présentaient ce concours au début ( concours en octobre) de leur 3 ème année ou 4 ème année de médecine, mais il était possible de le fa ire au début de la 2 ème . Comme actuellement l'enseignement des trois premièr es années de médecine portait sur les sciences fondamentales ; préparer l'externat était donc appr endre des questions de pathologie sans avoir eu de cours de pathologie... d'où la nécessité de se constituer un dossier d'externat. Complété, ce dossier devenait ultérieurement le dossier d'internat. L'inconvénient de l'externat était que les étudiant s qui ne passaient pas ce concours restaient des stagiaires peu ou pas inséré s dans les services ; après les événements de 1968 s'est imposé l'externat pour tous , mais en oubliant d'exiger un minimum de connaissa nces avant de prendre la fonction. -6- Notions cliniques sur les Maladies infectieuses et le Paludisme Rhino-pharyngite ................................... ...................7 Angines ............................................ .........................7 Sinusites aigues ................................... ......................9 Otites moyennes aigues ............................. .............10 Grippe............................................. .........................11 Coqueluche ......................................... ....................12 Oreillons.......................................... ........................13 Varicelle – Zona................................... ...................14 Herpès ou infections à HSV......................... ...........15 Rougeole ........................................... ......................16 Rubéole ............................................ .......................16 Mononucléose infectieuse........................... ............17 Tuberculose........................................ .....................18 Infections à VIH – SIDA ............................ ............20 Furoncle ........................................... .......................21 Paludisme .......................................... ......................22 -7- Rhinopharyngite Définition Infection d'origine virale des fosses nasales et du pharynx. La transmission se fait par voie aérienne. Clinique L'incubation : 2 à 3 jours puis apparaissent: - rhinorrhée - fièvre modérée - éternuements - obstruction nasale L'examen retrouve une inflammation du rhinopharynx. L'examen du tympan à la recherche d'une otite est systématique surtout chez l'enfant. Évolution - spontanément favorable en 7 à 10 jours. Les complications sont surtout bactériennes chez l'enfant: otite moy enne aiguë, sinusite et conjonctivite purulente. Traitement - symptomatique, associant antipyrétique (paracétam ol) et aspiration des sécrétions nasales. - pas d’antibiothérapie (+++) sauf complication bac térienne prouvée. _____________ Angines Définition - Infection aiguë des formations lymphoïdes de l’or opharynx, essentiellement des amygdales palatines. le plus souvent d'origine virale , mais parfois d'origine bactérienne (streptocoque bêta hémolytique du groupe A) Ce sont des affections très fréquentes chez l’enfan t Clinique: Des signes non spécifiques sont retrouvés dans tous les types d'angines: - fièvre - douleurs pharyngées spontanées - odynophagie (douleur de l'oreille à la déglutitio n) A l'examen du pharynx on constate: - Dans l’angine érythémateuse, le pharynx est infla mmatoire et les amygdales augmentées de volume - Dans l’angine érythémato-pultacée, les amygdales sont recouvertes d’un enduit blanchâtre punctiforme facile à enlever -8Diagnostic étiologique Il faut pratiquer un test de diagnostic rapide (TDR) pour rechercher un e infection bactérienne. Le résultat est disponible en 5 minutes et fiable (sensibilité 95%, spécificité > 95%) Évolution Évolution spontanément favorable vers la guérison e n quelques jours Complications possibles : - Récidive Complications locales : phlegmon péri-amygdalien, abcès rétro-pharyngé, c ellulite cervicale, adénopathie Complications générales : rhumatisme articulaire aigu, glomérulonéphrite ai guë Traitement Pas d’antibiothérapie systématique (+++). Une antib iothérapie n’est prescrite que dans les angines bactériennes. ________ -9- Sinusite aiguë Définition La sinusite aiguë purulente est l'infection d'une o u plusieurs cavités sinusiennes. Clinique La sinusite maxillaire est une des plus fréquentes. Les signes majeurs sont - la fièvre - les douleurs sinusiennes: sensation de tension do uloureuse du sinus, - l'unilatéralité des symptômes, - une rhinorrhée Topographie des sinus Autres formes topographiques ● Sinusite frontale où les douleurs sont susorbitaires ● Sinusite sphénoïdale Rare mais grave avec des douleurs, profondes, rétro-orbitaires ● Sinusite ethmoïdale Présence d'un œdème débutant à l'angle de l'œil, gagnant les paupières inférieures et supérieures. Examens complémentaires Les examens d'imagerie (radiographie ou TDM des sin us) sont faits en cas de doute diagnostique. Complications possibles - une extension de l'infection locale de l’infectio n est possible avec méningite purulente, abcès du cerveau, thrombophlébite cérébrale. Traitement Antibiothérapie - 10 - Otite moyenne aiguë (OMA) Définition Infection de l'oreille moyenne, le plus souvent sec ondaire à une infection virale ou bactérienne avec atteinte rhinopharyngée ; elle est fréquente chez l'enfant. Diagnostic clinique On distingue l'OMA purulente, l’OMA congestive et l ’otite séromuqueuse (OSM) Signes fonctionnels Signes généraux Signes otoscopiques Étiologie Otite séromuqueuse surdité, autophonie, plénitude de l'oreille absent épanchement rétro tympanique non infectieux OMA congestive otalgie fièvre modérée possible inflammation et pas d'épanchement rétro tympanique(ERT) virale OMA purulente Otalgie fièvre inflammation et épanchement rétro tympanique surinfection bactérienne Evolution L'OMA guérit spontanément dans 70% des cas. Complications Des complications parfois graves peuvent survenir e t sont prévenues par l'antibiothérapie Mastoïdite : dûe à une diffusion du processus infectieux aux c ellules mastoïdiennes Méningite Abcès cérébral - Thrombo-phlébite cérébral Traitement Les OMA congestives et séromuqueuses ne nécessitent pas de traitement antibiotique mais l'enfant doit être revu si les symptômes persi stent plus de 3 jours. OMA purulente Chez l’enfant de moins de 2 ans, l’antibiothérapie est recommandée. L'indication doit être discutée chez l'enfant plus âgé.
