INTUBATION TRACHEALE

INTUBATION TRACHEALE
Dr N.Ghomari
PRINCIPES
• Introduction d’une sonde semi-rigide depuis la bouche(voie orotrachéale)
ou le nez(voie nasotrachéale) jusqu’à la partie haute de la trachée en
passant par l’orifice glottique.
• Acte médical réalisé:
- sous anesthésie locale ou générale
- à l’aide d’un laryngoscope ou à l’aveugle en passant par le nez chez
un patient vigile.
OBJECTIFS
• Maintenir la liberté des voies aériennes.
• Assurer une ventilation permettant des échanges gazeux satisfaisants.
• Éviter une inhalation bronchique en cas de troubles de la
conscience.
INDICATIONS
• Détresses cardiorespiratoires.
• Détresses respiratoires.
• Troubles de la conscience n’assurant plus la protection des VAS.
• Les anesthésies générales pour les interventions imposant la protection des
VAS et/ou le contrôle de la ventilation pulmonaire.
• Traumatismes crâniens avec Glasgow ≤ 8 et HTIC
• Prévention de l’obstruction, en particulier en cas de brûlures des voies
aériennes et digestives.
• Brûlures étendues.
Une seule contre-indication: intubation nasotrachéale en cas de
traumatisme facial;
risque de fausse route(au pire passe en intracérébral)
MATÉRIEL
Sondes d’intubation trachéale
. En PVC transparent, à usage unique, avec ou sans ballonnet(chez l’enfant pour un
diamètre< à 5, on utilise des sondes sans ballonnet pour éviter les lésions de la
trachée).
. Les ballonnets ,munis d’un témoin de gonflage avec valve antiretour, sont testés
avant l’utilisation pour vérifier leur étanchéité.
• Plateau d’intubation
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Manche de laryngoscopie foncionnel avec piles de rechange.
2 lames courbes type Macintosh (Taille 3 ET 4).
1 lame de type Miller droite, si intubation difficile.
1 seringue de 10 ou 20 m lpour gonfler le ballonnet.
Une canule de Guedel.
Sparadrap ou cordonnet pour fixer la sonde.
Spray de silicone pour lubrifier la sonde et le mandrin.
Spray de lidocaine 5% pour AL de la glotte.
1 pince de Magill.
1 raccord coudé avec filtre antibactérien.
1mandrin souple en plastique(guide sonde), et un mandrin d’Eishmann.
• Protège-dents.
• Ventoline en spray.
• Sparadrap.
Autre matériel
.Une source d’oxygène
.un ballon autoremplisseur avec sa valve et un masque facial adapté.
.un stéthoscope.
.Un manomètre pour mesurer la pression du ballonnet.
.Gants et lunettes de protection.
.Système et sondes d’aspiration de différentes.
.Appareil de ventilation artificielle vérifié et préreglé.
TECHNIQUE
• Préparation
- Tenue des opérateurs: gants non stériles, masque et lunettes de protection
-Installation du patient:
.expliquer et rassurer
.ôter les éventuelles prothèses dentaires
.monter le lit ou la table à hauteur de l’opérateur
.décubitus dorsal ou position semi-assise en cas d’intubation nasotrachéale à l’aveugle
.vérifier la qualité de la VV
.vérification de la fonctionnalité du matériel: aspiration, lumière du laryngo,
masque et ballon, ballonnet de la sonde d’intubation.
TECHNIQUE
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La tête est positionnée de manière à aligner les axes du pharynx et du larynx.
La flexion de la colonne cervicale basse par élévation du plan occipital de 7 à
10 cm et l'extension de la tête au niveau atloïdo-occipital réalisent la position
classique dite "sniffing position" qui favorise l'exposition de la glotte.
la lame est introduite du côté droit de la bouche. elle repousse la langue vers la
gauche.
La traction sur le manche visualise la glotte.
La sonde doit être enfoncée pour que le ballonnet soit à 2,5 cm sous les cordes
vocales.
s'assurer que la sonde est bien dans la trachée en constatant trois courbes
successives de CO2 expiré normales et vérifier l'absence d'intubation sélective
par l'auscultation des deux poumons.
La sonde doit être fixée
• Pour l’intubation en urgence: elle se fait sous induction séquence
rapide(crush induction) en excèrçant la manœuvre de Sellik qui
consiste à comprimer fortement le cartilage cricoide pour prévenir
l’inhalation du liquide gastrique, dès la perte de conscience jusqu’au
gonflement du ballonnet.
INTUBATION NASOTRACHÉALE
• Anesthésie locorégionale: lidocaine 5% en spray
• Enduire l’extrémité de la sonde avec la lidocaine en gel
• Glisser la sonde dans la narine jusqu’à l’oropharynx puis l’enfoncer dans la
trachée lorsque le meilleur flux expiratoire est obtenu(sonde en face de la
glotte)
• Patient sous AG, la sonde est dirigée par la pince de Magill sous
laryngoscopie
INCIDENTS ET ACCIDENTS
.Traumatismes dentaires principales complications favorisés par une
denture précaire, une ouverture buccale limitée
• Traumatismes bénins des lèvres et
muqueuses oropharyngées
favorisés par des lésions pré existantes, ou un traitement anti-
coagulant.
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Rarement lésions traumatiques laryngées sévères peuvent être
observées,
EB
• Spasme laryngé, bradycardie réflexe: approfondir l’anesthésie, atropine
• Inhalation du liquide gastrique
• Intubation sélective(sonde trop enfoncée); retirer prudemment la sonde en
auscultant jusquà la symetrie des MV aux deux champs pulm
• Intubation dans l’œsophage: retirer la sonde, reventiler le patient au
masque, réintuber
FACTEURS PRÉDICTIFS D’UNE
INTUBATION DIFFICILE
• Les conditions d’intubation sont appréciées lors de la visite préanesthésique.
• Différents éléments anamnestiques, cliniques et radiologiques
peuvent faire suspecter une intubation difficile.
DÉTECTION PAR L’INTERROGATOIRE
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Intubation(lieu - ancienneté)
ATCD arthrosiques, maladie rhumatismale.
Brûlure, sclérodermie
Chirurgie ou tumeur de la sphère ORL
Chirurgie rachidienne cervicale
Diabète, DID
Traumatismes maxillo-faciaux, rachidiens
ATCD familiaux (malformations)
Dysphagie – Dyspnée – Dysphonie, Stridor, ronflement.
DÉTECTION PAR L’EXAMEN
CLINIQUE
• Rechercher cicatrices, asymétrie,
tuméfactions faciales, mauvais état
dentaire, anomalies intrabuccales.
• Apprécier la mobilité cervicale
• Distance cartilage thyroïde - menton
si < 6 cm : Attention
• Apprécier l’ouverture de la bouche
< 35 mm (homme): Attention
<30 mm (femme): Attention
CLASSIFICATION DE MALLAMPATHIE
ET
CLASSIFICATION DE CORMACK
SCORE DE WILSON
DÉTECTION PAR LA
RADIOGRAPHIE
• Crâne, profil, cou en hyperextension
Angle de Delègue: formé par l’horizontale passant par le
maxillaire et la verticale passant par la filière aérienne.
<90°: Danger; 90° à 100°: prudence;
>100° OK
• Épaisseur mandibule> 2.9 cm
• Crâne, profil, cou en position neutre
Distance atlas – occiput: si < 4 mm : Attention
CAUSES DES INTUBATIONS DIFFICILES
Causes anatomiques
Causes pathologiques
-Bouche
Obésité
Acromégalie
Goitre thyroïdien
Arthrose
PR
SPA
Atteinte articulaire
temporomandibulaire
Cicatrices rétractiles péribuccales
Tumeurs
Traumatismes
Infections
-Palais
ogival
-Protrusion des incisives supérieures
-Mobilité maxillaire réduite
-Mobilité cervicale réduite
-Cou court
-Macroglossie
-Prognathisme
-Rétrognathisme
-Mauvais état dentaire
INTUBATION OROTRACHÉALE
OU
NASOTRACHÉALE
Intubation orotrachéale
Intubation nasotrachéale
+rapide à réaliser
Indication en urgence
Sédation + profonde
+ de risque
d’autoextubation
Sevrage de la VM
+facile
CI si Traumatisme étagée
Risque hgique et traumatique
Plus de sinusite
Intubation aveugle
Fixation plus facile
Mieux tolérée
Soins de bouche plus facile
INTUBATION DIFFICILE
• En cas d’intubation prévue difficile, le maintien de la ventilation
spontanée est systématiquement recherché, l’emploi du propofol
par titration associé à l’anesthésie locale des voies aériennes supérieures permet de se placer
dans des conditions de sécurité acceptables.
• Durant toute la procédure, une surveillance constante de l’oxygénation
du patient est indispensable.
• Les techniques utilisables sont choisies en fonction de la possibilité
de ventiler manuellement le patient, de l’expérience de l’opérateur
et du contexte clinique.
• En cas d’échec d’une technique, il est recommandé de ne pas
s’obstiner (pas plus de deux tentatives) et d’envisager rapidement
une technique alternative.
• Le masque laryngé pour intubation trachéale (Fastrach) doit être
systématiquement disponible, que l’on envisage initialement de
l’utiliser ou non.
Fibroscopie éventuellement
ALGORITHME DE PRISE EN CHARGE
D'UNE INTUBATION DIFFICILE PRÉVUE,
D'APRÈS ROSENBLATT
ALGORITHME DÉCISIONNEL
ALGORITHME D'INTUBATION
ALGORITHME D'OXYGÉNATION