(Microsoft PowerPoint - loboisthmectomie chez l`ob\350se C\351cile

Présentation
Le terrain de l’obèse
Impératifs de la chirurgie thyroïdienne
La sonde de NIM
Gandin Cécile
Promotion 2007-2009
1
Taille : 1.62m
Poids : 97Kg
IMC : 37,02 kg/m² soit véritable obésité
Pas de traitement
patiente ASA 1
Problèmes
Conséquences
Impératifs
d’anesthésie
Respiratoires:
•Altération de la mécanique ventilatoire ⇒
Insuffisance Respi obstructive
•Troubles des échanges gazeux
•Effets de la position sur les volumes
pulmonaires
Pré oxygénation
prolongée (Fe02
2 > 85 %)
Position proclive ou
assise
• Syndrome d’Apnée Obstructive du
Sommeil
Difficultés
d’intubation
Ventilation difficile
•Baisse de mobilité cervicale
•Baisse distance thyro mentonnière
•Baisse ouverture de bouche
•Augmentation du volume de la langue
•Augmentation graisseuse du voile
palatin
Prévoir intubation
difficile
Fi02 élevée
↑
↑Vt
Peep modérée
PIT + élevées
•↑
↑ DC, ↑ volémie⇒
⇒ HTA, ↑ RVS
⇒I Cardiaque gauche
• HTAP hypoxémique⇒
⇒I
cardiaque droite
Normo volémie
Surv hémo
Surv segment
ST
TTT hypo TA
• Risque thromboembolique
HBPM
Lever précoce
Contention per
op
• Abord veineux difficile
Prévoir VVC
Système digestif
• RGO, ↑ hernie hiatale, ↑ PI
Abdo
⇒ Risque d’inhalation
SNG et
vidange
gastrique
Système
métabolique
• ↑ incidence diabète
• Dyslipidémie
Contrôle
glycémie
capillaire
Cardiovasculaires:
•
La thyroïde est une glande endocrine (30g)
située à la partie antérieure du cou, devant la
trachée, contre le larynx. Glande unique, elle
est composée de deux lobes latéraux et d'un
isthme qui les relie.
Elle sécrète des hormones grâce à l'iode qu'elle
se procure dans le sang : la T3, la thyroxine
(T4) et la calcitonine.
Le taux d'hormones thyroïdiennes iodées dans
le sang est sous le contrôle d'une hormone
hypophysaire : la TSH .
Les hormones T3 et T4 stimulent les
métabolismes lipidique, glucidique et
protidique, ainsi que la croissance.
Le rôle de la calcitonine est d'abaisser le taux
sanguin du calcium et du phosphore en
empêchant la destruction osseuse.
Définition : ablation d’un lobe de la thyroïde .
Chirurgie céphalique: pas d’accès à la tête, nécessite une
protection optimum de la tête et du visage.
Tuyaux longs, bonne fixation de la sonde et des raccords.
Protection oculaire par vitamine A et fermeture des yeux
Chirurgie réglée, fonctionnelle
Durée : 1h à 3h, examen extemporané
Incision : Cervicotomie, isthmolobectomie
L’incision est horizontale, assez basse, située dans les plis naturels
du cou.
Position : position de Rose
Décubitus dorsal avec billot sous la ceinture scapulaire, glotte au
zénith, léger proclive. La tête est maintenue en hyper extension,
fixée sur la table, le cou et les bases du thorax seront dégagés, les
bras le long du corps et les pieds dans des cale-pieds. Les
électrodes seront positionnées dans le dos.
TEMPS OPÉRATOIRES
Incision
Dissection de la loge thyroïdienne
Ablation de la pièce
Fermeture
CHIRURGIE PLUS OU MOINS DOULOUREUSE :
Anesthésie profonde et analgésie précoce débutée en per opératoire.
CHIRURGIE RÉFLEXOGÈNE :
Dissection du nerf sympathique cervical, risque de bradycardie sinusale lors de la
manipulation du glomus carotidien.
CHIRURGIE POTENTIELLEMENT HÉMORRAGIQUE :
Organe très vascularisé et proximité des vaisseaux du cou.
Nécessité de réduire le saignement par proclive de 15 à 25° et (hypo)tension contrôlée.
Groupe sanguin (deux déterminations) et RAI valides
ALTEMEIER :
Classe 1, propre, pas d’Antibioprophylaxie.
RISQUE THROMBOEMBOLIQUE : faible
CHIRURGIE HYPOTHERMISANTE :
Si intervention longue ,de plus, la thyroïde intervient dans la thermorégulation.
RISQUES LIÉS À LA CHIRURGIE :
Proximité des nerfs récurrents : risque de paralysie des cordes vocales
(Utilisation d’une sonde de NIM)
Intubation difficile
Hémorragie
Extubation accidentelle
Bradycardie
Proximité de l’œsophage : risque de nausées et vomissements au réveil
RISQUES POST OPÉRATOIRES :
Hématome compressif (> ablation des fils, reprise au bloc pour hémostase)
Risque hémorragique (> surveillance des drains et pansement)
Risque de douleur cervicale si élongation du plexus cervical
Permet d’assurer la perméabilité des voies
respiratoires à la fois pour la ventilation du patient
et pour le monitorage per opératoire du nerf
récurent .
Les 4 électrodes, au dessus du ballonnet, doivent
être en contact avec les cordes vocales.
Ne pas utiliser de gels ou crèmes anesthésiques
locaux pour lubrifier le tube ni appliquer de sprays
anesthésiques topiques sur les cordes vocales.
L’utilisation d’anesthésiques paralysants ou de
bloquants neuromusculaires réduit la réponse visà-vis d’une stimulation nerveuse.
Chirurgie fréquente dont les complications sont rares mais
non négligeables.
Le risque de lésion du nerf récurent peut être réduit par
l’utilisation d’une sonde de NIM.
Pourtant, il ne faut pas oublier que cet appareillage ne reste
qu’un outil supplémentaire mais n’est pas destiné à
remplacer le jugement médical du chirurgien ni sa
connaissance de l’anatomie et de la physiologie nerveuse.
Dans le cas de Madame D, aucune complication n’est à
déplorer.
La durée d’hospitalisation se situera entre 2 et 5 jours. Un
bilan thyroïdien et parathyroïdien en vue d’une suppléance
hormonale ne sera pas nécessaire, la chirurgie ayant
conservé la plus grande partie de la thyroïde.
Il faut manger pour vivre et non vivre pour
manger
A-t-on vraiment respecté cet adage pendant
ces deux années de formation?
Merci de votre
attention