4-094-A-10 Céphalées et migraines de l’enfant J.-C. Cuvellier Les céphalées primaires de l’enfant et de l’adolescent comprennent la migraine, les céphalées de typetension, les céphalées trigéminovasculaires et les céphalées chroniques quotidiennes. Dans la migraine sans aura, la céphalée, frontale et bilatérale, est plus courte que chez l’adulte. L’aura la plus fréquente est visuelle, mais sa typologie et son rapport temporel à la céphalée est moins stéréotypées que chez l’adulte. Les céphalées de type-tension sont d’intensité légère à modérée, pressives, sans autre signe d’accompagnement qu’une photo- ou une phonophobie. Elles sont associées à diverses comorbidités. Les céphalées trigéminovasculaires, exceptionnelles en pédiatrie, associent une douleur extrêmement sévère de siège trigéminal à des signes végétatifs selon des modalités temporelles différentes qui permettent de distinguer algie vasculaire de la face, hémicrânie paroxystique et syndrome Short-lasting Unilateral Nevralgiform headache with Conjunctival injection and Tearing (SUNCT). Les céphalées chroniques quotidiennes surviennent, par définition, au moins 15 jours par mois. Problème de santé publique, d’incidence croissante, elles sont dominées par la migraine chronique. Les deux principales comorbidités à rechercher sont l’abus d’antalgiques et les troubles psychopathologiques. Le diagnostic des céphalées primaires est facilité par l’emploi de la seconde édition de la classification développée par l’International Headache Society (ICHD-II). En dehors de la migraine sans aura, les critères diagnostiques pédiatriques ne diffèrent pas de ceux de l’adulte. La prise en charge thérapeutique, dictée par l’analyse soigneuse des facteurs déclenchants, du retentissement fonctionnel, et des comorbidités somatiques et psychiatriques, est au mieux globale, dans une perspective multidisciplinaire biopsychosociale. Peu d’études contrôlées ont évalué l’efficacité des médicaments en dehors de la migraine, où le traitement de crise repose sur l’ibuprofène et le sumatriptan. Les thérapeutiques préventives privilégieront les méthodes non médicamenteuses, comme la relaxation. Les prescriptions sont adaptées à la situation concrète du patient et font l’objet d’une réévaluation régulière, avec le souci de prévenir l’abus d’antalgiques. © 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Mots-clés : Céphalées primaires ; Migraine de l’enfant ; Migraine de l’adolescent Plan ■ Introduction Stratégie diagnostique Prise en charge 2 2 2 ■ Migraine Migraine sans aura Migraine avec aura Diagnostic Évolution Physiopathologie Prise en charge thérapeutique 3 3 3 3 3 3 4 EMC - Pédiatrie Volume 8 > n◦ 2 > avril 2013 http://dx.doi.org/10.1016/S1637-5017(13)59750-X ■ Céphalées de type-tension Diagnostic Comorbidités Physiopathologie Évolution Traitement 5 6 6 7 7 7 ■ Céphalées trigéminovasculaires 7 ■ Céphalées chroniques quotidiennes Généralités ■ Conclusion 7 ?? 9 1 4-094-A-10 Céphalées et migraines de l’enfant Céphalée primaire > 30 min < 30 min Durée 2–30 min Localisation : orbitaire unilatérale Signes végétatifs Jusqu’à 5 crises/j Sensible à l’indométhacine Durée 15–180 min Localisation : orbitaire unilatérale Signes végétatifs Jusqu’à 8 crises/j Hémicrânie paroxystique Non Déclenchés par Non Crises de 5 s à 4 min 5 à 200 crises/j Durée 1–72 h Localisation : frontotemporale ou unilatérale Typologie : pulsatile Nausées ou vomissements Photophobie ou phonophobie Durée 30 min–7 j Localisation : bilatérale Typologie : pression/serrement Absence de : nausées, vomissements, photophobie et phonophobie Migraine Céphalée de type tension Oui Algie vasculaire de la face SUNCT Toux Effort physique Réveil Froid Localisation faciale Céphalée primaire à la toux* Céphalée primaire d’effort* Céphalée primaire avec activité sexuelle** Céphalée hypnique* Céphalée primaire du froid* Céphalée primaire en coup de poignard* Figure 1. Arbre décisionnel. Orientation générale devant une céphalée primaire. *Ces céphalées primaires ne sont pas abordées dans le texte. Elles correspondent au quatrième groupe de la première partie de l’ICHD-II. AVF : algie vasculaire de la face ; ICHD-II : seconde édition de la classification de l’International Headache Society ; SUNCT : Short-lasting Unilateral Nevralgiform headache with Conjunctival injection and Tearing. Introduction Prise en charge Généralités. Dictée par l’analyse soigneuse des facteurs déclenchants, du retentissement fonctionnel, des comorbidités somatiques et psychiatriques, elle est idéalement globale, dans une perspective multidisciplinaire biopsychosociale [3] . L’objectif ne se limite pas au soulagement des céphalées, mais vise à la restauration d’un fonctionnement scolaire, familial, et social satisfaisant. La façon dont l’enfant ou l’adolescent appréhende et gère sa douleur, les facteurs de stress psychosociaux et économiques, les difficultés familiales, les problèmes comportementaux, le retentissement sur les résultats scolaires ou les loisirs sont autant de points qui doivent être abordés, car ils sont susceptibles de précipiter et/ou d’entretenir les céphalées. Il faut amener l’enfant à gérer la situation de céphalée, c’est-à-dire développer sa capacité à faire face ou coping [4] . Stratégie diagnostique Prise en charge non pharmacologique La stratégie diagnostique repose sur une analyse précise des caractéristiques cliniques tout en excluant parallèlement des céphalées secondaires. Pour chaque entité, le dernier item de l’ICHD-II « non attribué à un autre désordre » résonne comme un leitmotiv, qui laisse au clinicien toute liberté sur la stratégie à adopter. Elle s’inspire de celle décrite dans l’article EMC/AKOS – Céphalées chez l’enfant (hors céphalées récurrentes) auquel nous renvoyons le lecteur [2] . La distinction entre les différentes céphalées primaires repose exclusivement sur la description des céphalées (type, localisation, intensité, durée et fréquence) et des signes d’accompagnement (Fig. 1). Les techniques utilisées (relaxation, training autogène, rétrocontrôle [biofeedback], thérapie cognitivocomportementale, autohypnose) ont une efficacité démontrée [5, 6] et sont bien acceptées par l’enfant et les parents. Elles visent à diminuer l’anxiété et le stress et, partant, la perception de la douleur. Lors des séances de relaxation, des consignes ritualisées (sensation de relâchement, de bien-être, imagerie mentale) sont éventuellement associées à une verbalisation des expériences ressenties. Le rétrocontrôle consiste à capter et à amplifier, par l’utilisation d’un appareillage électronique ou informatique, un paramètre physiologique (température corporelle, activité La grande majorité des céphalées de l’enfant et de l’adolescent sont des céphalées primaires. Elles correspondent à la première partie de la seconde édition de la classification (ICHD-II), développée par l’International Headache Society (IHS), qui est d’une aide précieuse au diagnostic [1] . L’une des nouveautés de l’ICHD-II est d’avoir introduit des items propres à l’enfant. La qualité du diagnostic est le meilleur garant d’un traitement adéquat. 2 EMC - Pédiatrie Céphalées et migraines de l’enfant 4-094-A-10 musculaire, résistivité cutanée, etc.) et à le transformer en signaux auditifs ou visuels. L’objectif est de permettre au sujet de contrôler ces signaux et d’apprendre à moduler ses propres réactions physiologiques. De façon ultime, il arrive à répéter l’expérience par lui-même, seul, en l’absence du thérapeute. L’hypnose modifie notablement l’état de conscience du sujet (un état de relaxation y est souvent associé). Le professionnel instaure une relation spécifique avec le patient et le guide en lui proposant des images mentales agréables de confort ou de bien-être. L’autohypnose apprend au patient à retrouver seul cet état de conscience modifié, déconnecté partiellement de l’environnement externe. Les méthodes d’inspiration psychanalytique sont a priori moins souhaitables, mais peuvent rendre service dans des cas particuliers. La prévalence est de 7,7 % et croît avec l’âge (3 % chez les 3 à 7 ans, 4–11 % chez les 7 à 11 ans et 8–23 % chez les adolescents) avec un sex-ratio de 0,6 [7–9] . Les premières crises de migraine surviennent à un âge moyen de 7,2 ans chez le garçon, de 10,9 ans chez la fille. La migraine est responsable d’un absentéisme scolaire significatif. en particulier les plus jeunes, ont, pour des raisons cognitives, des difficultés à préciser la durée ou la chronologie des éléments constituant leur aura. Dans la migraine de type basilaire, la richesse de la séméiologie (troubles visuels bilatéraux intéressant les champs visuels nasaux et temporaux, ataxie, vertiges, acouphènes, dysarthrie, paresthésies, déficit moteur, nystagmus, diplopie, trouble de conscience, nausées, vomissements, pâleur, léthargie) contribue à égarer le diagnostic. La séméiologie devient moins bruyante et « plus classique » avec l’âge. La migraine hémiplégique (MH) familiale est une variété héréditaire rare de migraine avec aura motrice, définie par la présence d’un déficit moteur au cours de l’aura, associé à au moins un autre symptôme (visuel, sensitif et aphasique) et par l’existence d’une MH chez au moins un apparenté au premier ou au second degré. Des signes cérébelleux sont parfois associés. La transmission est autosomique dominante avec une pénétrance d’environ 90 %. Les trois gènes identifiés (CACNA1A [localisé en 19p13], ATP1A2 [1q23] et SCN1A [2q24]) codent pour des transporteurs ioniques, mais ne rendent compte que de 60 à 70 % des cas de MHF [11] . La MH sporadique se manifeste de façon similaire, mais en l’absence de sujet apparenté atteint. La tendance actuelle est d’en rapprocher la migraine confusionnelle, où le dysfonctionnement bihémisphérique, contemporain d’anomalies lentes bilatérales diffuses à l’électroencéphalogramme (EEG), entraîne confusion, agitation, ou somnolence, pendant moins de 24 heures. Un traumatisme crânien mineur, comme une tête au football, est un facteur déclenchant classique. La place manque pour aborder les syndromes périodiques de l’enfance, naguère qualifiés d’équivalents migraineux. Migraine sans aura Diagnostic La migraine sans aura (MSA) est la forme de migraine la plus fréquente (60 à 85 %). Les principales différences par rapport à l’adulte, dont a tenu compte l’ICHD-II [1] , sont : • une durée plus courte de la crise (en général 2 à 4 heures, parfois moins de 1 heure) ; • une céphalée plus souvent frontale et bilatérale que temporale et unilatérale ; • des signes digestifs souvent au premier plan. Pendant la crise, l’enfant est abattu, irritable, et souhaite qu’on le laisse tranquille. La photophobie le conduit à s’isoler dans un endroit sombre, la phonophobie se traduit par des injonctions à autrui pour qu’il fasse moins de bruit. Chez les très jeunes enfants, incapables de verbaliser, la survenue paroxystique des symptômes et leur intensité, jointe à des signes digestifs, une pâleur ou des vertiges sont autant de signes auxquels les parents seront d’autant plus attentifs qu’ils sont eux-mêmes migraineux. Inutile de dire qu’un traitement d’épreuve en pareils cas ne peut que s’avérer judicieux. La crise est fréquemment inaugurée par des prodromes, dont les plus fréquents sont : modifications du visage, fatigue et irritabilité [10] . Au fur et à mesure que l’enfant se rapproche de l’adolescent, la sémiologie se modifie pour se rapprocher de celle de l’adulte. Les critères diagnostiques de l’ICHD-II de MSA ont une spécificité de plus de 90 %, mais une faible sensibilité [12] . Pour les 10 % restants, hormis le cas où l’enfant consulte avant la cinquième crise, cela correspond essentiellement à deux cas de figures : • la durée de la crise est inférieure à une heure ; • en l’absence de signes d’accompagnement digestifs, il n’existe qu’une photophobie ou une phonophobie, mais pas les deux. En pareils cas, l’analyse de signes non retenus par l’ICHD-II [1] , comme la pâleur, l’irritabilité, les vertiges, le soulagement par le sommeil, permet de trancher. Une note annexée aux critères de MSA indique qu’« une localisation bilatérale est commune chez les jeunes enfants » et que « des céphalées occipitales sont rares chez les jeunes enfants et doivent rendre prudents ». La même remarque est valable quand l’hémicrânie concerne le même côté à chaque crise. On sera d’autant plus prudent que l’enfant est plus jeune (moins de 3 à 4 ans) et que le début des crises est récent. Dans ces cas, une imagerie par résonance magnétique (IRM) cérébrale est recommandée. En ce qui concerne la migraine avec aura (MA), l’ICHD-II [1] fournit des critères diagnostiques séparés pour l’aura et la céphalée (qui sont ceux de la MSA). Il est nécessaire de demander des explorations paracliniques lors du premier épisode de migraine de type basilaire ou de MH familiale (IRM cérébrale avec angio-RM). Prise en charge pharmacologique En dehors de la migraine, peu d’études contrôlées sont disponibles. Le choix du médicament sera adapté à la situation concrète du patient. Migraine Migraine avec aura L’aura la plus fréquente est visuelle, se manifestant par des distorsions, une vision floue ou trouble. Typiquement, les éléments surajoutés sont dans un dégradé de gris, sous forme de segments de droites, de lignes brisées, fixes par rapport au champ visuel. Scotome uni- ou bilatéral, vision de taches colorées, hallucinations ou vision monoculaire sont plus rares. La bizarrerie des signes visuels peut égarer le clinicien, réalisant le « syndrome d’Alice au pays des merveilles ». Les auras sensitives et/ou langagières surviennent rarement sans aura visuelle associée. Les critères de l’ICHD-II [1] ont des exigences temporelles strictes : l’aura doit durer de 5 à 60 minutes, la céphalée doit débuter dans l’heure qui suit le début de l’aura. La chronologie aura puis céphalée est moins souvent respectée chez l’enfant que chez l’adulte, ce qui explique que ces critères sont moins souvent vérifiés que ceux de MSA. Certains enfants, EMC - Pédiatrie Évolution Trente à 50 % des enfants migraineux guérissent en grandissant, en particulier les garçons [13] . Bille a suivi sur 40 ans une cohorte de 73 enfants migraineux : entre 13 et 19 ans, 62 % des sujets n’avaient plus de migraine [14] . À l’âge adulte, après 40 ans, cette proportion était de 46 %. Ce pronostic favorable fait partie des informations à communiquer à l’enfant et à ses parents. Physiopathologie La théorie vasculaire postulait que l’aura résultait d’une ischémie cérébrale transitoire, induite par une vasoconstriction artérielle, tandis que la céphalée résultait d’une vasodilatation 3 4-094-A-10 Céphalées et migraines de l’enfant Évaluer : − les caractéristiques des céphalées − l’histoire de la maladie − les signes et symptômes neurologiques Arguments en faveur de céphalées secondaires (anamnèse, examen clinique) Prendre en charge la maladie causale Figure 2. Arbre décisionnel. Schéma général diagnostique et thérapeutique général dans la migraine. Oui Non Identifier les facteurs déclenchants Éduquer enfant et parents à gérer les facteurs déclenchants Modifier l’hygiène de vie Analyser : − état émotionnel − situation familiale − relations interpersonnelles − résultats scolaires − événements de vie − comorbidités psychiatriques Conseiller la tenue d’un calendrier de céphalées Envisager un entretien psychologique Établir un protocole de traitement individualisé : − à tout âge : ibuprofène − à partir de 12 ans : sumatriptan spray nasal − si échec : autres triptans Envisager un traitement préventif si modifications de l’hygiène de vie inefficaces et : − plus de 6 jours de céphalées/mois − retentissement fonctionnel notable − traitement de crise inefficace et/ou mal toléré Prise en charge non pharmacologique : − relaxation − rétrocontrôle − thérapie cognitivocomportementale − autohypnose Traitement préventif : − flunarizine − propranolol − amitriptyline − pizotifène − topiramate Si échec, autres médicaments « rebond » qui activait les nocicepteurs périvasculaires. La démonstration, par des techniques de neuro-imagerie fonctionnelle, que l’hypodébit persistait après l’aura et que les céphalées apparaissaient avant le début de l’hyperémie a remis en cause cette théorie, au bénéfice de la théorie neuronale primitive. Celle-ci postule que l’aura et l’induction des crises sont d’origine neuronale, et que la céphalée est due à une activation et/ou à une sensibilisation du système trigéminovasculaire (STV) [15] : Chez un sujet prédisposé génétiquement, les facteurs déclenchants activeraient l’hypothalamus et des noyaux adrénergiques et sérotoninergiques, situés dans le mésencéphale et la protubérance. Cela entraînerait une vasoconstriction artériolaire corticale et une dérégulation des systèmes inhibiteurs de contrôle de la douleur. Les symptômes de l’aura migraineuse s’expliquent par la propagation sur le cortex de la dépression corticale envahissante (DCE). Les fibres sensitives du trijumeau libèrent du calcitonin gene-related peptide (CGRP) et de la substance P autour des vaisseaux, responsables d’une inflammation aseptique. Une cascade de phénomènes (vasodilatation, extravasation des protéines plasmatiques, dégranulation des mastocytes et activation des plaquettes) aboutit au relargage veineux massif de sérotonine. Le lien entre les deux phénomènes est peu clair. L’activation du STV pourrait être soit d’origine « périphérique » du fait du passage 4 d’une DCE sur le cortex (MA), soit d’origine « centrale » par démodulation des systèmes de contrôle de la douleur dans le tronc cérébral (MSA). Prise en charge thérapeutique (Fig. 2) [16–20] Les idées fausses étant largement répandues et tenaces, la part consacrée aux explications doit être conséquente. On peut parler de véritable éducation thérapeutique échelonnée sur plusieurs consultations. Traitement de crise Lors d’une première consultation, l’accent est mis sur le traitement de crise, encore trop souvent négligé par nombre de médecins [21] . Le repos dans l’obscurité est souvent réalisé spontanément par l’enfant sans consigne médicale. Deux médicaments ont fait la preuve de leur efficacité et constituent l’ossature de la majorité des prescriptions : ibuprofène et sumatriptan [22–24] . Le paracétamol a une efficacité faible (le gain est d’environ 15 % par rapport au placebo) [22] . Trois autres triptans (almotriptan, rizatriptan et zolmitriptan) ont également fait la preuve de leur efficacité chez l’adolescent, mais ils n’ont l’AMM en France qu’à partir de l’âge de 18 ans [25–29] . Opiacés et tramadol sont déconseillés [16] . EMC - Pédiatrie Céphalées et migraines de l’enfant 4-094-A-10 “ Point important “ Point important Prise en charge thérapeutique générale de la migraine • Expliquer ce qu’est la migraine • Rassurer enfant et parents sur l’absence de processus expansif intracrânien sous-jacent • Prôner quelques règles d’hygiène de vie ◦ alimentation équilibrée (en limitant la consommation des sodas à base de cola) ◦ activité physique modérée régulière ◦ hygiène de sommeil • Conseiller à l’enfant migraineux et à ses parents d’apprendre à reconnaître les facteurs déclenchants des accès, en vue de leur éviction • Remettre une notice écrite reprenant les informations données pendant la consultation. Un livret d’information est disponible sur Internet (www.migraine-enfant.org) Les grandes règles du traitement de la crise de migraine • L’objectif du traitement de crise est de : ◦ restaurer un état normal, ◦ en soulageant rapidement (en moins de deux heures), ◦ et régulièrement la céphalée et les symptômes associés, ◦ sans récurrence de la douleur dans les 24 heures suivantes, ◦ avec peu ou pas d’effets indésirables. • Les moyens d’y parvenir consistent en : ◦ la prise la plus rapide possible à partir du début de l’accès, ◦ conseiller à l’enfant d’avoir le médicament toujours à portée de main, y compris à l’école, ◦ lui remettre si besoin un certificat l’autorisant à en disposer à l’école, ◦ le respect d’une posologie correcte. • Limitation du nombre de jours de prises afin de prévenir l’abus d’antalgiques (deux jours de prises d’antalgique par semaine). • Le protocole de traitement de crise proposé sera testé sur au moins trois crises avant de conclure et de faire les adaptations souhaitables. “ Point important Facteurs déclenchant les crises de migraine La majorité des enfants migraineux (94–100 %) ont au moins un facteur déclenchant de leurs crises migraineuses et le plus souvent plusieurs : dans notre étude, le nombre moyen de facteurs déclenchants par enfant était de sept. Les facteurs déclenchants les plus fréquemment en cause sont le stress, notamment scolaire, le manque ou l’excès de sommeil, les conditions météorologiques, les jeux vidéo et les stimuli sensoriels (bruit, forte luminosité, odeurs). Contrairement à une croyance répandue, l’alimentation est rarement en cause (chocolat !). Il est judicieux d’individualiser la stratégie thérapeutique en fonction des caractéristiques habituelles des accès migraineux du patient. Une réévaluation régulière du traitement de crise est impérative, en portant une attention toute particulière à la prévention de l’abus d’antalgiques (ne pas dépasser deux jours de prises d’antalgiques par semaine de façon régulière [30, 31] ), sinon, il faut envisager l’instauration d’un traitement préventif, après tenue préalable d’un calendrier de crises. Traitement préventif Chaque fois que possible, on privilégiera les mesures non pharmacologiques. Un traitement préventif médicamenteux est proposé en cas d’échec des mesures précédentes ou d’indisponibilité des professionnels les pratiquant. L’instauration d’un traitement préventif doit être envisagée chez 30 à 40 % des patients [32] . Le choix du médicament dépend de l’individu, des effets thérapeutiques associés (par exemple, le choix de l’amitriptyline est judicieux en cas de troubles de l’humeur ou du sommeil) et des effets indésirables. Il est conseillé de commencer à faible dose puis de titrer jusqu’à obtention de la posologie efficace, tout en surveillant l’apparition d’effets indésirables. La durée du traitement préventif conseillée est de 9 à 15 mois [33] . Peu d’études contrôlées ont évalué l’efficacité des médicaments utilisés chez l’enfant. Deux études contrôlées contre placebo ont montré l’efficacité de la flunarizine, à la posologie de 5 mg/j ; une étude contrôlée contre placebo a montré l’efficacité du EMC - Pédiatrie “ Point important Le taux élevé de réponse placebo Le taux élevé de réponse placebo observé dans les études menées chez l’adolescent a un impact négatif sur l’interprétation statistique de l’effet du médicament de crise. La durée plus courte de l’accès, la consigne d’attendre que l’intensité soit modérée à sévère pour prendre le triptan et la nécessité de se faire aider du personnel de l’école ou de rentrer à domicile pour traiter l’accès ont tous pu contribuer à ce taux élevé de réponse placebo. Les adolescents seraient particulièrement vulnérables à l’effet participation à une étude et anticiperaient l’efficacité du médicament. propranolol à la posologie de 60 mg/j et du pizotifène à la posologie de 0,5 à 1,5 mg/j [34] . Les études récentes ont concerné les antiépileptiques. Seuls le valproate de sodium et le topiramate l’ont été de façon contrôlée, concluant à l’inefficacité du premier et à la probable efficacité du second [35] . La plupart des médicaments utilisés dans le traitement de fond de la migraine sont bien tolérés. Céphalées de type-tension La plus fréquente des céphalées de l’enfant a une prévalence comprise entre 9,8 [36] et 72,8 % [37] ! Celle des céphalées de typetension (CTT) chroniques est comprise entre 0,1 et 5,9 % [38] . Le sex-ratio est de 1 avant 11–12 ans, suivi d’une nette prédominance féminine après la puberté. Les CTT commencent souvent vers 7 ans. 5 4-094-A-10 Céphalées et migraines de l’enfant “ Point important “ Point important Comment traiter une crise de migraine en pratique Repos au calme, dans l’obscurité À tout âge Ibuprofène : 10 mg/kg par prise, renouvelable à deux heures • Attention aux formes disponibles : avec la suspension orale d’Advil® , une dose-poids équivaut à une posologie de 7,5 mg/kg, ce qui fait qu’il faut donner une dosepoids correspondant à une majoration de 30 % par rapport au poids réel de l’enfant pour obtenir une posologie de 10 mg/kg. En revanche, la dose-poids de la suspension orale de Nureflex® équivaut à une posologie de 10 mg/kg. Si les vomissements sont précoces et/ou entravent la prise orale de l’ibuprofène : diclofénac, par voie rectale, à la posologie de 1 mg/kg (Voltarène® , suppositoire à 25 mg) À partir de 12 ans • Sumatriptan en spray nasal (SPN) (Imigrane® ) • La posologie est d’une pulvérisation nasale (10 ou 20 mg), renouvelable une seule fois, après un minimum de deux heures • Commencer avec la forme à 10 mg et passer à 20 mg lors des crises suivantes en cas d’échec • S’il existe une aura, l’administration doit se faire au début de la céphalée (et non au début de l’aura) • Si l’adolescent n’est pas soulagé à H2, une seconde prise identique est conseillée • Prévenir l’adolescent que le gaz propulseur du spray nasal a mauvais goût, ce qui peut être atténué en suçant des bonbons acidulés avant ou après la pulvérisation nasale Autres possibilités • Les « petits moyens », comme l’induction du sommeil par un hypnotique qui met à profit l’amélioration par le sommeil ou la prescription d’un bandeau réfrigérant sur le front sont parfois utiles • L’association ibuprofène et triptan est parfois plus efficace que chacun des médicaments employé seul • Ne pas administrer deux triptans différents à moins de 24 heures d’intervalle • L’efficacité du sumatriptan en spray nasal peut apparaître dès l’âge de 5 ans, celle du zolmitriptan, du rizatriptan, et de l’almotriptan dès l’adolescence, mais leur utilisation hors autorisation de mise sur le marché (AMM) implique la responsabilité du prescripteur. L’auteur de cet article utilise régulièrement le sumatriptan en spray nasal (10 mg) chez des jeunes enfants et même des nourrissons Paramètres intervenant dans le choix du médicament de la crise de migraine • Liés à la crise de migraine ◦ horaire de survenue ◦ sévérité ◦ durée ◦ rapidité d’apparition du maximum de la douleur ◦ niveau de retentissement fonctionnel ◦ intensité des signes d’accompagnement ◦ fréquence et mode de survenue • Liés aux médicaments ◦ ibuprofène et paracétamol n’agissent que sur la céphalée à la différence des triptans qui peuvent supprimer les signes d’accompagnement et permettent le retour à un fonctionnement plus rapide du patient ◦ le spray nasal de sumatriptan a l’avantage de pouvoir être administré même en cas de vomissements et en tous lieux (école) ◦ le délai d’action peut être déterminant si les crises sont brèves – 15 à 30 minutes pour le sumatriptan en spray nasal – 30 à 45 minutes pour le paracétamol – 45 minutes à 1 heure pour l’ibuprofène ◦ les contre-indications des triptans sont rares en pratique – migraine hémiplégique – migraine de type basilaire – allergie au produit – antécédents d’infarctus cérébral – antécédents d’infarctus du myocarde – angor – implantation anormale des coronaires – hypertension artérielle non contrôlée – syndrome de Raynaud • Liés au patient ◦ expérience préalable des traitements ◦ acceptation des contraintes liées au traitement ◦ tenir compte – des préférences et des priorités souhaitées par le patient – des éventuels effets indésirables Diagnostic Les critères diagnostiques pédiatriques de l’ICHD-II [1] ne diffèrent pas de ceux de l’adulte et sont essentiellement le « négatif » de la migraine : absence de pulsatilité, d’unilatéralité, d’aggravation par l’activité physique et de signes végétatifs. Phonophobie ou photophobie sont possibles. D’intensité légère à modérée, la céphalée, pressive et bilatérale, débute souvent en fin d’après-midi, à l’école ou au retour de l’école, sans que l’enfant soit gêné dans ses activités. Les vacances apportent une amélioration. Les CTT sont subdivisées en trois types selon leur fréquence : CTT non fréquentes épisodiques (moins d’une fois par mois), CTT fréquentes épisodiques (moins de 15 jours par mois) 6 et CTT chroniques (plus de 15 jours par mois), chaque type étant lui-même subdivisé en deux sous-types selon qu’est associée ou non une sensibilité péricrânienne. La faible spécificité de la sémiologie en fait un diagnostic d’exclusion (de céphalées secondaires). Comorbidités Les CTT sont associées à diverses comorbidités : stress musculaire, dysfonctionnement oromandibulaire, stress psychosocial, troubles psychiatriques (anxiété, troubles de l’humeur). Les événements négatifs de la vie sont souvent déclenchants. Plusieurs auteurs ont souligné un pourcentage moindre de relations interpersonnelles, une atmosphère familiale moins heureuse et un taux plus élevé de divorces chez les parents. Une dépression majeure et des symptômes dépressifs ont été diagnostiqués chez respectivement 1,5 et 17 % d’adolescents finlandais de 12 ans souffrant de CTT épisodiques [39] . Les facteurs de stress peuvent contribuer au passage des CTT épisodiques aux CTT chroniques. EMC - Pédiatrie Céphalées et migraines de l’enfant 4-094-A-10 “ Point important Indications d’un traitement antimigraineux préventif • Crises de migraine ayant un retentissement fonctionnel tel qu’elles interfèrent significativement avec les activités quotidiennes, malgré le traitement de crise • Crises fréquentes • Contre-indication, abus, ou échec des médicaments de crise • Effets indésirables du traitement de crise • Coût des traitements de crise et de fond • Préférences du patient • Formes inhabituelles de migraine (comme la migraine de type basilaire ou la migraine hémiplégique) Physiopathologie Aucune étude n’a été consacrée spécifiquement à l’enfant sur ce point. Les études faites chez l’adulte suggèrent des mécanismes neurobiologiques, à la fois centraux et périphériques. La mise en tension prolongée des muscles striés péricrâniens et des nerfs périphériques induirait une sensibilisation de la substance grise périaqueducale, des anomalies biochimiques des systèmes sérotonines et endorphines endogènes, ainsi que des neuropeptides (oxyde nitrique [NO], calcitonin gene related peptide [CGRP], substance P, neuropeptide Y, vaso intestinal peptide [VIP]), contribuant à la pérennisation d’une sensibilité anormale à la douleur [40] . Tous sont susceptibles d’être influencés par des facteurs génétiques et épigénétiques qui expliqueraient les différences interindividuelles. L’environnement interviendrait de façon notable dans la genèse des CTT épisodiques, tandis que la contribution des facteurs génétiques serait plus importante dans celle des CTT chroniques. Évolution Trois études hospitalières [41–43] de suivi ont montré que les CTT s’amélioraient dans 44 à 66 % des cas avec l’âge (avec un recul de 6 à 20 ans) ou évoluaient vers une migraine, ce qui a conduit certains auteurs à suggérer un continuum entre CTT et migraine. La rémission est plus fréquente chez les garçons [41–43] . Traitement La plupart des CTT épisodiques ont une évolution autolimitée et sont gérées en médecine de ville. L’enfant consulte quand les CTT sont fréquentes et/ou ne répondent pas aux antalgiques. Peu d’études contrôlées ont été publiées. Chaque fois que possible, on préfère un traitement non médicamenteux. Pour la crise, on recourt au paracétamol, à l’aspirine, ou aux anti-inflammatoires non stéroïdiens. Pour le traitement préventif, on choisit entre amitriptyline, topiramate, ou gabapentin, à poursuivre pendant un minimum de 2 à 3 mois. Amitriptyline et relaxation ont toutes deux fait la preuve de leur efficacité dans l’étude de Grazzi [44] . Céphalées trigéminovasculaires Rares chez l’adulte, exceptionnelles en pédiatrie, elles ont en commun une douleur extrêmement intense, en coup de poignard, localisée au territoire du trijumeau, associée à des signes végétatifs locaux de même topographie. Les différences portent sur la durée des crises douloureuses, le nombre de crises par jour et la sensibilité aux traitements. EMC - Pédiatrie Nous n’envisagerons que les trois céphalées trigéminovasculaires (CTV) les moins rares chez l’enfant : algie vasculaire de la face (AVF), hémicrânie paroxystique (HP) et syndrome SUNCT. AVF et HP sont subdivisées en formes chronique ou épisodique selon qu’elles durent plus ou moins d’un an. Il existe des particularités pédiatriques. Céphalées chroniques quotidiennes La prévalence des céphalées chroniques quotidiennes (CCQ) est estimée à environ 1 % chez l’enfant (2,4 % chez les filles, 0,8 % chez les garçons [45] ). La définition pédiatrique des CCQ est la même que pour l’adulte [46] : céphalées survenant au moins quatre heures par jour (en l’absence de traitement) pendant au moins 15 jours par mois pendant plus de trois mois consécutifs. L’ICHDII [1] ne reconnaît pas le concept de CCQ, mais fournit des critères diagnostiques pour les quatre sous-types de la classification de Silberstein, sous la même appellation pour trois d’entre elles (céphalées de type tension chroniques [CTTC], céphalées quotidiennes nouvelles persistantes [CQNP] et hemicrania continua [HC]) et sous celle de migraine chronique (MC) pour la migraine transformée (MT) [46] . Dans la MT/MC, la phase de transformation est plus courte que chez l’adulte et même parfois totalement absente [47] . La MT/MC est prédominante (deux tiers des CCQ) et la part des CQNP (25 %) est un peu plus élevée qu’elle ne l’est chez l’adulte. Le diagnostic évoqué sur la base du seul interrogatoire est confirmé par la tenue d’un agenda de crises (Fig. 3). Le retentissement fonctionnel des CCQ concerne la scolarité, les loisirs, le sommeil. Les deux principales comorbidités à rechercher sont l’abus d’antalgiques et les troubles psychopathologiques (difficultés relationnelles à l’école ou dans la famille, facteurs de stress, consommation d’alcool et de stupéfiants, symptômes anxieux et/ou dépressifs, voire idées suicidaires) [48] . Des plaintes fonctionnelles sont fréquentes, contrastant avec un examen physique le plus souvent normal [47] . La prévalence pédiatrique de l’abus d’antalgiques est de 0,3 à 0,5 % chez les adolescents en population générale, plus élevée chez les filles (0,8 %) que chez les garçons (0,2 %) [45, 49] . Les médicaments concernés sont le plus souvent le paracétamol et les opiacés. La consommation excessive de caféine, sous forme de sodas à base de cola, est une variante [50] . La demande d’examens paracliniques est rarement utile, mais la normalité de l’imagerie cérébrale peut contribuer à la réassurance du patient. En cas de CQNP se discute parfois une sérologie du virus Epstein-Barr ou de la maladie de Lyme [47] . La prise en charge des CCQ chez l’enfant et l’adolescent est dictée par le sous-type de CCQ, la présence éventuelle d’un abus d’antalgiques associé, le retentissement fonctionnel et la présence d’accès migraineux surajoutés [51] . Le sevrage de l’abus d’antalgiques est impératif et peut être le plus souvent ambulatoire. Il doit être associé aux mesures non pharmacologiques envisagées au paragraphe Généralités. En cas d’indisponibilité locale, le recours à un traitement prophylactique se fera d’emblée ou de façon différée. Les symptômes associés, les comorbidités et les caractéristiques du patient influencent aussi le choix des médicaments préventifs. Rappelons que les patients souffrant d’HC répondent de façon élective à l’indométacine [47] . En cas de comorbidité psychiatrique, le recours à un pédopsychiatre est parfois souhaitable. Rassurer, expliquer, et éduquer le patient et sa famille sont essentiels. L’effet des mesures proposées n’est pas immédiat (Fig. 4). Il est donc nécessaire d’avoir des ambitions raisonnables et d’expliquer les attentes que le patient et la famille peuvent espérer 7 4-094-A-10 Céphalées et migraines de l’enfant A B C D Figure 3. Agenda de céphalées démontrant des céphalées chroniques quotidiennes associées à un abus d’antalgiques chez une adolescente (A à D). D : Durée; I : intensité ; (choisir L : légère ; M : modérée ; S : sévère) ; N : nausées ; V : vomissements. Médicaments : indiquer le nom et la dose. Ibu : ibuprofène ; Imi : Imigrane® (sumatriptan spray nasal). 8 EMC - Pédiatrie Céphalées et migraines de l’enfant 4-094-A-10 A B Figure 4. Agenda de céphalées chez un enfant de 9 ans souffrant de céphalées quotidiennes nouvelles persistantes montrant une amélioration progressive sur deux mois. La deuxième colonne correspond à l’intensité de la céphalée (M : modérée, S : sévère), la troisième à la durée de la céphalée, la quatrième (médicaments pris) mentionne le nombre de gouttes d’amitriptyline prises chaque jour (une goutte : 1 mg). Cet agenda de céphalées montre que, tandis que la céphalée survenait chaque jour, il y eut une réduction progressive de sa durée jusqu’à disparition complète des céphalées début août. C à court et à long terme. Typiquement, l’amélioration prend plusieurs semaines à plusieurs mois. La réinsertion scolaire et sociale du patient et l’évaluation du pronostic font partie des points qui doivent être abordés lors de la première consultation. On éduque le patient à la tenue d’un calendrier de crises, afin de colliger de façon détaillée l’information concernant les jours de céphalées et les prises d’antalgiques. Un suivi régulier et étroit est conseillé jusqu’à obtention d’une nette amélioration des symptômes. Il n’est pas rare de devoir procéder à de fréquents ajustements de la prise en charge, et plusieurs mois peuvent s’avérer nécessaires avant de trouver le traitement préventif adéquat pour un patient donné. Peu de données sont disponibles concernant l’évolution [52, 53] . Dans une étude en population générale [54] , 40 % avaient encore des CCQ à un an, et 25 % à deux ans. La persistance des CCQ concernait plus souvent les filles que les garçons : 32 versus 4 %. MSA et dépression majeure étaient les deux facteurs prédictifs, indépendants, de la persistance des CCQ [54] . La présence d’un abus d’antalgiques et/ou d’une comorbidité psychiatrique, une durée d’évolution supérieure à deux ans, un début avant l’âge de 13 ans sont aussi des facteurs de mauvais pronostic [53, 54] . EMC - Pédiatrie Conclusion L’incidence pédiatrique de la migraine et des CCQ s’est notablement accrue au cours des 30 dernières années, ce qui reflète probablement un changement de style de vie de l’enfant et de l’adolescent dans la société. Les céphalées primaires (et plus particulièrement la migraine et les céphalées de type-tension) constituent les étiologies les plus fréquentes dans cette tranche d’âge. Le diagnostic en est facile, à condition d’un minimum de rigueur et de méthode. Il repose essentiellement sur l’analyse des principales caractéristiques sémiologiques et la connaissance des critères de l’ICHD-II [1] . L’assurance d’un diagnostic de qualité est le prélude à un traitement adéquat. Orienté par les recommandations tirées de la médecine fondée sur les preuves, il doit faire l’objet d’une adaptation individualisée, régulièrement réadaptée aux données évolutives et soucieuses de prévenir l’abus d’antalgiques. L’objectif de la prise en charge thérapeutique ne se limite pas au soulagement des céphalées, mais vise à la restauration d’un fonctionnement scolaire, familial, et social satisfaisant. Elle combinera judicieusement, selon 9 4-094-A-10 Céphalées et migraines de l’enfant “ Point important CCQ : Principes thérapeutiques • Règles d’hygiène de vie (cf. infra) • Mesures diététiques (cf. infra) • Interventions comportementales ◦ gestion du stress ◦ relaxation • Utilisation judicieuse des antalgiques lors des acutisations (MT/MC) ◦ ibuprofène, naproxène ou triptan ◦ à réserver aux acutisations les plus sévères ◦ sans dépasser deux jours de prise par semaine ◦ les prises doivent être notées sur l’agenda de céphalées • Traitement pharmacologique préventif • Traitements complémentaires et alternatifs ◦ vitamines : riboflavine ◦ minéraux : magnésium ◦ yoga ◦ acupuncture ◦ toxine botulique “ Point important CCQ : Règles d’hygiène de vie • Allègement de l’emploi du temps • Alimentation équilibrée ◦ éviter les « régimes » ◦ éviter de sauter des repas ◦ s’hydrater correctement et régulièrement ◦ limiter la consommation de caféine • pratiquer un exercice physique régulier et si possible quotidien • avoir un sommeil adéquat et régulier “ Point fort • Les céphalées primaires de l’enfant et de l’adolescent sont un problème de santé publique croissant, probablement en rapport avec la modification du style de vie et des facteurs de stress. • Le diagnostic est relativement facile sous réserve d’une démarche clinique rigoureuse et de l’utilisation des critères de l’ICHD-II. • L’évaluation des céphalées primaires de l’enfant et de l’adolescent comprend l’analyse de leur retentissement social, scolaire, et familial. La recherche des comorbidités ne doit pas être négligée. • La prise en charge thérapeutique intègre des modalités non médicamenteuses et médicamenteuses. Elle consiste en un savant dosage des connaissances de la médecine fondée sur les preuves pour les modalités médicamenteuses, qui intègre le diagnostic, le retentissement fonctionnel des céphalées et les caractéristiques individuelles du patient. • Elle n’est pas figée, mais doit être perpétuellement ajustée aux résultats concrets obtenus et aux modalités évolutives du patient. 10 EMC - Pédiatrie Céphalées et migraines de l’enfant 4-094-A-10 les cas, traitement de crise et traitement préventif, selon des modalités non pharmacologiques (en première intention) et/ou pharmacologique. “ Points essentiels • La grande majorité des céphalées de l’enfant et de l’adolescent sont des céphalées primaires. • La seconde édition de la classification de l’International Headache Society (ICHD-II) est d’une aide précieuse au diagnostic. • La crise de migraine se différencie de celle de l’adulte par une durée plus courte et une localisation bifrontale de la céphalée. • Le bon usage des antimigraineux de crise repose sur le respect de trois principes fondamentaux : prise la plus rapide possible à partir du début de l’accès, posologie correcte, limitation du nombre de jours de prises mensuelles afin de prévenir l’abus d’antalgiques. • Âge, sexe, diagnostic, comorbidités et effets indésirables sont les paramètres à prendre en compte lors du choix du traitement médicamenteux d’une céphalée primaire. • L’information sur l’abus d’antalgiques et sa prévention sont un point crucial de la prise en charge thérapeutique. • Le diagnostic de céphalées chroniques quotidiennes sera confirmé par la tenue d’un agenda de crises, qui colligera les jours de céphalées et les prises d’antalgiques. 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Disponibles sur www.em-consulte.com Arbres décisionnels 12 Iconographies supplémentaires Vidéos/ Animations Documents légaux Information au patient Informations supplémentaires Autoévaluations Cas clinique EMC - Pédiatrie Cet article comporte également le contenu multimédia suivant, accessible en ligne sur em-consulte.com et em-premium.com : 1 autoévaluation Cliquez ici 16 informations supplémentaires Infosup 1 Critères de l'ICHD-II pour la migraine sans aura (ICHD-II 1.1). Cliquez ici Infosup 2 Critères de l'ICHD-II pour la migraine avec aura. Cliquez ici Infosup 3 Critères de l'ICHD-II pour la migraine hémiplégique familiale (ICHD-II 1.2.4). Cliquez ici 3 informations au patient Patient 1 Votre enfant a une migraine. Cliquez ici Patient 2 Traitement d'une crise de migraine chez l'enfant. Cliquez ici 16 informations supplémentaires Infosup 4 Rédaction d'un certificat type. Cliquez ici Infosup 5 Médicaments utilisés dans le traitement de fond de la migraine. Cliquez ici Infosup 6 Critères de l'ICHD-II pour les céphalées de type tension non fréquentes épisodiques (ICHD-II 2.1). Cliquez ici © 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 03/07/2013 par SCD Paris Descartes (292681) Infosup 7 Critères de l'ICHD-II pour les céphalées de type tension non fréquentes épisodiques associées ou non à une sensibilité péricrânienne (ICHD-II 2.1.1. et 2.1.2.). Cliquez ici Infosup 8 Caractéristiques cliniques des trois principales céphalées trigéminovasculaires chez l'enfant. Cliquez ici Infosup 9 Particularités pédiatriques. Cliquez ici Infosup 10 Critères révisés pour la migraine chronique (appendice à la seconde édition de l'International Headache Society ; ICHD-II 1.5.1). Cliquez ici Infosup 11 Critères de l'ICHD-II pour les Céphalées quotidiennes nouvelles persistantes (ICHD-II 4.8). Cliquez ici Infosup 12 Critères révisés de l'International Headache Society pour l'abus d'antalgiques (appendice à la seconde édition ; ICHD-II 8.2). Cliquez ici 3 informations au patient Patient 3 Migraine et abus d'antalgiques. Cliquez ici 16 informations supplémentaires Infosup 13 Médicaments utilisés comme traitement préventif des CCQ en pédiatrie. Cliquez ici 1 cas clinique Cliquez ici © 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 03/07/2013 par SCD Paris Descartes (292681)
