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CAT devant une an mie de l enfant

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CAT devant une anémie
de l’enfant:
Aspects pratiques
DIU module 1 : 2010
Dr. Corinne Pondarré
Université Lyon1
Anémie du nourrisson et de l’enfant
• Maladie hématologique la plus fréquente dans cette
tranche d’âge
• L ’étiologie dominante est la carence martiale
•Mais ne pas méconnaitre les autres « multiples »
étiologies, certaines rares ou constitutionnelles:
Hémogramme: valeurs normales et
variations physiologiques
-Chez
l’enfant,
les
valeurs
normales
varient
considérablement pendant les différentes périodes de la
vie. L’hémogramme s’interprète donc toujours en fonction
de l’âge
-L’hémogramme s’interprète aussi toujours en fonction du
contexte clinique, socio-économique, ethnique
Constantes érythrocytaires
• Taux d’hémoglobine : g/l ou g/dl
• N hématies : 1012/l
TCMH = Hb / n GR
• TCMH : picogrammes/hématie
VGM = Ht / n GR
• VGM : µ3 (fl)
• CCMH : g/l ou g/dl
• Hématocrite : %
CCMH = Hb / Ht
•
Centre plus clair,
moins riche en Hb
Disque biconcave
Valeurs normales et variations physiologiques
-Polyglobulie néonatale physiologique et transitoire: Hb =165
g/l à la naissance
-Taux minimal d’Hb entre 2 et 6 mois: Hb=115 g/l
-Augmentation progressive du taux d’Hb après l’âge de 2-3 ans
-Valeurs adultes atteintes après la puberté
-L’évolution du VGM et TCHM suit l’évolution de l’Hb (max à la
naissance (macrocytose physiologique), minimum entre 6 mois
et 2 ans, et valeurs adultes après la puberté
Valeurs normales et variations physiologiques
Les 2 premiers mois de vie
J0
Hb
J1-3
J7
J14
J30
16,5/13,5 18,5/14,5 17,5/13,5 16,5/12,5 14,0/10,0
J60
11,5/9,5
VGM
108/98
108/95
107/88
105/86
104/85
96/77
TCMH
34/31
34/31
34/28
34/28
34/28
30/26
Valeurs = moyenne / -2DS
Valeurs normales et variations physiologiques
Après 2 mois de vie
M 3-6 M 6-24 2-6 ans 6-12 ans 12-18 F 12-18 G
Hb
11,5/9,5
12,0/10,5
12,0/11,5
13,5/11,5
14,0/12,0
14,5/13,0
VGM
91/74
78/70
81/75
86/77
90/78
90/78
TCMH
30/25
27/23
27/24
29/25
30/25
30/25
Valeurs = moyenne / -2DS
Diagnostic positif d’anémie
Anémie= diminution du taux d ’Hb en
dessous de 2 DS par rapport aux valeurs
moyennes pour l ’âge
• Chez l’adulte
< 13 g/dl chez l’homme
< 11,5 g/dl chez la
femme
• Chez l’enfant
Naissance : < 15 g/dl
2-6 mois : < 9,0 g/dl
6 mois – 4 ans : < 10,0 g/dl
Au dela puberté, cf.
adulte
Diagnostic étiologique de l’anémie
•Aborder le diagnostic étiologique en fonction :
- du contexte clinique, familial, ethnique, socio-économique,
- des données de l ’hémogramme.
*Analyse indispensable des indices érythrocytaires:
VGM et TCHM pour orienter le diagnostic étiologique et
hiérarchiser les examens complémentaires
*Analyse indispensable du taux de réticulocytes, pour
évaluer la capacité de production médullaire, dès lors que
l’anémie est normo ou macrocytaire.
1 : Anémies microcytaires et hypochromes
VGM et TCHM abaissés
NB: entre 2 et 10 ans, microcytose si VGM < 70 + age en
années
2 : Anémies normo ou macrocytaires, arégénératives
VGM nl ou augmenté, Réticulocytes abaissés
3 : Anémies normo ou macrocytaires, régénératives
VGM nl ou augmenté, Réticulocytes augmentés
Anémie hypochrome microcytaire
= GR mal coloré et petit
-toujours dues à un défaut de synthèse de l’Hémoglobine
-il peut s’agir:
*d’un défaut de synthèse de l’hème (étiologie de loin
la plus fréquente chez l’enfant), dans l’immense majorité
des cas par carence martiale
*d’un défaut de la synthèse de la globine (syndromes
thalassémiques)
l’examen à demander en priorité est le dosage de la
Ferritine (apprécie les réserves en fer de l’organisme)/ou
le fer sérique.
Anémie normo ou macrocytaire
Il faut impérativement demander le taux de
réticulocytes
(GR jeunes contenant de l’ARN qui viennent d’être libérés
par la moelle osseuse): leur taux reflète les capacités de
production médullaire
•
Coloration bleu crésyl +
•
Valeurs normales : 50 à 100 G/l
•
< 50 G/l : caractère hypoou arégénératif
•
> 100 G/l : caractère
régénératif
Anémie normo ou macrocytaire AREGENERATIVE
=réticulocytes bas
Il s’agit d’une anémie d’origine centrale et
ceci IMPOSE la réalisation d’un
MYELOGRAMME
Anémie normo ou macrocytaire régénérative
= réticulocytes élevés= anémies
→ hémolytiques (raccourcissement de la durée
de vie du GR)
→ ou par hémorragie.
-Le myélogramme est inutile
L’examen à demander en priorité et
avant toute transfusion est le
BILAN D’HEMOLYSE
1: Anémie par carence martiale
2: Syndromes Thalassémiques
e
Fr
c
dé
e
nt
sa
is
ro
Physiopathologie =
diminution synthèse d’Hb
(hème et globine)
ce
en
qu
Anémie microcytaire
3: Anémies
inflammatoires
4: Saturnisme
5: Anémies
sidéroblastiques
(cours module T.
Leblanc)
Anémies ferriprives
Carence d’apport: causes nutritionnelles
Si pas d ’amélioration sous traitement martial bien conduit, ou si
contexte clinique d’emblée évocateur, penser alors à:
Malabsorption intestinale
*diarrhées répétées
*intolérance aux protéines du lait de vache
*intolérance au gluten (maladie coeliaque)
Pertes excessives par le biais d’hémorragies chroniques
DIGESTIVES
*ulcères gastriques (douleurs épigastriques)
*diverticule de Meckel
*angiomes
*hernie hiatale avec œsophagite
GYNECOLOGIQUES
Thalassémies (cf rappels de base sur les
hémoglobinopathies
Attention: une carence martiale (fréquente chez l’enfant ou la
femme), peut gêner l’interprétation de l’analyse de l’hémoglobine
*L’augmentation de l’Hb A2 qui signe le trait béta thalassémique est
souvent « non visible » en cas de carence martiale= faux négatifs
*En pratique, si vous suspectez un trait béta thal chez un enfant qui
est aussi suspect d’une carence martiale, commencer par la
supplémentation martiale et ne faites réaliser l’analyse de l’Hb que
lorsque les réserves en fer sont reconstituées.
β thalassémie majeure
Anémies inflammatoires
Rares chez l’enfant
Ne s’observent que dans un contexte clinique de maladie inflammatoire
(lupus, chron, Maladie de Hodgkin, Neuroblastome, etc..)
Les infections ORL banales ne conduisent pas à une anémie
inflammatoire….
Anémies normocytaires ou macrocytaires régénératives
1: Hémorragie aiguë
Anomalies de structure de la
globine (Sd drépanocytaires)
A. hémolytiques
constitutionnelles
Anomalie de la membrane
du GR (Sphérocytose H)
Cf cours I. Thuret
2: Hémolyse
Physiopathologie =
Anomalie enzymatique du GR
(déficit en G6PD, PK)
Racourcissement de la durée de vie
des GR
Cf cours G. Michel
Ex clé: bilan d’hémolyse
Cas particuliers des dysérythropoièses
congénitales
Cf cours T. Leblanc
SHU
A. hémolytiques acquises
AHAI
Cf cours N. Aladjidi
Hémolyse chronique ou subaigüe
Triade classique:
-anémie normocytaire + réticulocytes élevés +- LDH ↑+- haptoglobine↓
-ictère
-splénomégalie
•
Hémoglobinopathies:
– Drépanocytose
•
→: analyse de l’hémoglobine
Anomalies de la membrane :
– Sphérocytose ou elliptocytose héréditaire
• → : recherche de sphérocytes, elliptocytes, étude fragilité
globulaire osmotique, ektacytométrie, cytométrie de flux
•
Déficit enzymatique:
– Pyruvate kinase
•
→ : dosage des enzymes érythrocytaires
Anémie acquise:
– AHAI chronique
→ : TCD
Hémolyse aigüe ou suraiguë
-anémie normocytaire +- réticulocytes élevés +- LDH ↑+- haptoglobine↓
-penser à rechercher une hémoglobinurie par une BU ++++
-+- ictère
-splénomégalie souvent absente
Anémie le plus souvent d’installation rapide et donc mauvaise tolérance clinique ++++
•
Déficit enzymatique:
– Déficit en G6PD
• Rechercher prise alimentaire de fèves.
• → : dosage des enzymes érythrocytaires
•
Syndrome hémolytique et urémique :
• → : recherche de schizocytes, atteinte rénale, thrombopénie, +tableau digestif
•
Anémie acquise:
– AHAI avec hémolyse intravasculaire
• → : TCD
Anemies Normo ou macrocytaires aregeneratives : consequence d’un défaut de production
médullaire (éliminer une Insuffisance rénale): Ex clé= myélogramme
Envahissement médullaire
Leucémies aiguës
Neuroblastomes
Insuffisances médullaires
Quantitatives: aplasie médullaire =
cytopénie à moelle pauvre
Absence de progéniteurs dans la
MO: MO pauvre sur le myélogramme;
BM: pas de progéniteurs, excès de
vacuoles adipeuses
Erythroblastopénie
Autoimmune: Erythroblastopenie Transitoire du nrs
Qualitatives: sd myélodysplasiques =
cytopénie à moelle riche
Progéniteurs présents, souvent
nombreux (MO hyperplasique), avec
anomalies qualitatives
(dysmyélopoïèse)
Aplasie médullaire ou sd
myélodysplasique
ACQUIS
Aplasie médullaire ou sd
myélodysplasique
CONSTITUTIONNELS
Acquise: Infections Parvovirus B19
Constitutionnelle: Anémie de
Blackfan-Diamond
Anemies mégaloblastiques : anomalies voie de synthèse des cobalamines
(folate and Vit B12)
Cytopathie mitochondriale :
Pearson Bone Marrow syndrome
Anémie mégaloblastique Thiamine responsive
Cf cours T. Leblanc
Case 1:
A 5 year-old girl, second child (3 siblings) of Caucasian non consanguineous
parents.
She has been diagnosed with growth hormone deficiency at 2 years (GH
treatment at 3 years) and hypothyroidism at 4 years . Her younger brother
explored more recently also has subnormal response to GH stimulation.
She is referred to a pediatric hematologist at age 5 because of
thrombocytopenia (40 G/l)
Retrospective analysis of CBCs at the time of GH deficiency shows:
MCV of 105 fl
A detailed clinical examination reveals microphtalmia, and café au lait patches
Case 1:
Quel est l’élément hématologique qui doit conduire à suspecter un Sd
myélodysplasique?
Macrocytose (toujours pathologique)
Augmentation du taux d’Hb F
Quel examen proposez vous ?
Myélogramme
Quand suspecter une maladie génétique sous jacente ?
Chaque fois que les anomalies hématologiques sont associées à des
anomalies extrahématologiques: ici déficit en GH
Quel est votre diagnostic ?
Anemie de Fanconi
Anemie de Fanconi
Rare mais la plus fréquente des insuffisances médullaires constitutionnelles
Maladie autosomique récéssive, hétérogène au plan génétique et phénotypique
Characterisée par une fragilité chromosomique: hypersensibilité aux
agents pontants (DNA cross-linking agents)
Au plan clinique, FA est characterisée par:
malformations congénitales (RCIU, petite taille, anomalies de la
pigmentation, anomalies colonne du pouce….)
Insuffisance médullaire progressive (quantitative et qualitative) se
développant dans les premières années de vie
prédisposition aux leucémies et cancers
Anémie de Fanconi : anomalies hématologiques
A la naissance, l’hémogramme est le plus souvent normal
< 1% of FA ont des anomalies hématologiques avant l’age de 1 an
La macrocytose est souvent la première anomalie détectée (avec autres signes de
dysérythropoïèse tels que élévation d’Hb F)
puis thrombopénie
et neutropénie
Pancytopenie entre 5 et 10 ans
Age médian de début = 7 ans
La mise en évidence d’anomalies extrahématologiques “discrètes” permet
d’évoquer plus tôt le Dg
Registre International FA - IFAR (Giampietro, AM J med Genet 1997 )
n=419 FA patients
IFAR
FA sans malformations
majeures
A Cutanées
A oculaires
A mains
A bouche
128/377
Equipe
expérim
entée
16/42
71%
20%
7%
1%
100%
75%
57%
19%
Case 2:
A 14 month-old girl was admitted to the hospital for progressive pallor. Growth
development was considered normal, but she had been previously referred to a
pediatric neurologist for global hypotonia without mental retardation. Detailed
examination revealed discrete thumb abnormalities.
CBC showed:
-Hb = 37g/l, MCV of 83 fl
-reticulocytes = 2G/l
- neutrophil count= 2.6G/l
-platelet count = 471G/l
Décrivez l’hémogramme
Anémie profonde arégénérative isolée
Quel est votre Dg physiopathologique?
Erythroblastopénie
Case 2:
Quel examen demandez vous ?
Myélogramme
MO normocellulaire, absence d’érythroblastes <5%
Pourquoi devez vous suspecter une maladie génétique sous jacente ?
Car anomalies hématologiques ici associées à des anomalies
extrahématologiques: ici retard de développement psychomoteur
Quel est votre diagnostic ?
Anémie de Blackfan Diamond (érythroblastopénie congénitale)
Anémie de Blackfan-Diamond
Maladie hétérogène au plan génétique et
phénotypique :
sporadique (>75%) ou transmission autosomique
dominante
Charactérisée par une anémie chronique avec
diminution des précurseurs érythroides
dans la MO alors que la cellularité médullaire
est normale ainsi que les autres lignées
mégacaryocytaire et myéloide sont normales
30%-40% des patients présentent des anomalies
malformatives associées
Anemie de Blackfan Diamond : Anomalies hématologiques
Critères diagnostics :
anemie normo or macrocytaire apparaissant dans les 2
premières années de vie
absence ou diminution importante des précurseurs de la lignée
érythrocytaire (érythroblastes) dans la MO (< 5% of cellules nuclées)
pas de fragilité chromosomique (caryotype)
Critères complémentaires :
macrocytose
taux d’Hb F elevé
Taux elevé d’ADA GR (adenosine deaminase)
Progression vers pancytopénie et aplasie médullaire rare mais possible
Transformation Maligne possible (2% incidence)
Cas C 3:
A 8 week-old girl was admitted to the hospital for failure to thrive.
She was born at 38 WG, with a birth weight of 2.9 Kg. Although
feeding input was adequate, weight did not increase and was of 3.1 Kg
at admission. Psychomotor development was normal. Physical detailed
examination revealed no malformation, but pallor, without hepato or
splenomegaly.
CBC showed:
-profound anemia Hb = 62g/l, MCV of 95fl, réticulocytes 61G/l
-normal neutrophil count= 2.73 G/L
-elevated platelet count= 495 G/L
decreased RA = 13 mmol/l, low protidemia = 36g/l
Cas C 3:
Quel examen demandez vous ?
Myélogramme
MO normocellulaire, vacuolisation des précurseurs érythroïdes et myéloïdes
Cas C 3:
Pourquoi devez vous suspecter une maladie génétique sous jacente ?
Car anomalies hématologiques ici associées à des anomalies
extrahématologiques: ici pas de prise de poids, acidose
Quel est votre diagnostic ?
Cytopathie mitochondriale : Pearson syndrome
Pearson Marrow-Pancreas Syndrome : anomalies hématologiques peuvent
révéler le Dg
Tableau clinique débute dans les 2 premières années de vie:
anémie sévere normo ou macrocytaire arégénérative
thrombopénie ou neutropénie peuvent être presentes
diarrhée /mauvaix développement staturopondéral
Plus tardivement :
insuffisance pancréatique exocrine
tubulopathie (Fanconi syndrome)
Evolution :
décès durant l’enfance
pour ceux qui survivent, apparition d’une maladie neuromusculaire
Maladie de Pearson : outils diagnostics
PMPS est une cytopathie mitochondriale
Due à des délétions ou réarrangements de l’ADN mitochondrial (délétions hétéroplasmiques)
La déletion emporte des gènes codant des enzymes de la chaine respiratoire
de la phosphorylation oxidative
→ anomalies
Dans un tissu donné, c’est la proportion de mitochondries anormales (hétéroplasmie) qui
determine l’apparition tissu-spécifique de la maladie
acidose lactique (inconstante)
Myelogramme:
vacuolisation cytoplasmique des précurseurs érythroides et myéloides
presence de sidéroblastes en couronne
Diagnostic de confirmation:
Identification de la mutation (lymphocytes DNA ou muscle DNA)
Mise en évidence d’un défaut de phosphorylation oxidative
Diagnostic différentiel= Thiamine Responsive Megaloblastic Anemia
TRMA est une maladie autosomique recessive rare, apparaissant dans la première décade,
définie par une triade de sp cardinaux:
anémie macrocytaire +- sévere avec neutropénie et thrombopénie modérées
non type I diabetes mellitus
surdité progressive neurosensorielle
autres (anomalies de la conduction cardiaque, myocardiopathie, atrophie optique,
etc…)
Myélogramme :
hyperplasie lignée érythroide (comme syndrome myélodysplasique), avec
maturation érythroide mégaloblastique, et dysérythropoièse
anomalies qualitatives (dysmyélopoïèse) peuvent être présentes dans le
compartiment myéloide ou mégacaryocytaire
présence de sidéroblastes en couronne (inconstant)
Diagnostic de confirmation:
Therapeutic : anémie (et diabète) se corrigent sous doses pharmacologiques de Thiamine
(Vit B1)
Identification de la mutation dans le transporteur de Haute affinité de la Thiamine
Case 4:
A 7 month-old boy, first child of a healthy mother, exclusively breast-fed, was admitted
to the neurologic pediatric department for increasing drowsiness. He had been
hospitalized 30 days before for a surgical cure of hernia. At that time, the neurological
symptoms had not come to medical attention.
Physical examination confirmed severe neurological regression. RMI showed dramatic
cerebral atrophy.
CBC showed:
-profound anemia Hb = 53g/l; MCV of 84 fl; réticulocytes 50G/L
-low neutrophil count = 0.4G/l
-normal platelet count = 290 G/l
Bone marrow aspirate revealed megaloblastic changes, without sideroblasts
Case 4:
Regression psychomotrice : vers quelle pathologie vous
orientez vous?
Déficit en cobalamines:
Anomalies du métabolisme des cobalamines
Carence
Carences en Cobalamines ou anomalies du métabolisme des cobalamines : les
dégats neurologiques parfois irréversibles peuvent être prévenus par un Dg
précoce
Nrs se présente:
anémie normo ou macrocytaire
thrombopénie or neutropenie souvent présentes (voire isolées)
diarrhée
symptomes neurologiques parfois sévères (anomalies du
developpement, convulsions, microcéphalie, coma)
SHU possible dans les anomalies du métabolisme des cobalamines
Myélogramme:
mégaloblastose du compartiment myéloide
absence de sidéroblastes en couronne
Une fois le Dg évoqué de cobalamin deficiencies: call the specialist for metabolic diseases !!
Cas C :
B12 < 40 ng/l (NV >160 )
Folate = 25.7 µg/l (NV>1.5)
Taux sériques bas de vit B12 ou Folate
Uniquement lorsque l’absorption intestinale
est déficiente ou en cas de carence d’apport
B12 mère < 40
Anémie de Biermer
Un taux normal de B12 ou ac Folique ne
permet pas d’exclure une anomalie du
métabolisme des cobalamines !!!!!!
Rechercher d’autres marqueurs:
-homocysteine ↑
-methionine ↓
- acid methylmalonique ↑(Blood and
urine)
Cobalamin metabolism pathways: Quadros E, BJH 2010
A. par carence martiale
(ferritine effondrée)
Hyposidérémiques
Anémies microcytaires et hypochromes
VGM et TCHM abaissés
Cq d’une diminution de la synthèse d ’Hb
(dim synthèse de l’hème ou de la globine)
Ex clé: ferritine
A. inflammatoires
(ferritine élévée)
Sd thalassémiques
Saturnisme
Normo ou hypersidérémiques
A. sidéroblastiques
Envahissement médullaire (leucémies
aiguës, Neuroblastome)
Anémies normo ou macrocytaires, arégénératives
VGM nl ou augmenté, Réticulocytes abaissés
Cq d ’une insuffisance de production médullaire
Myelogramme
Indispensable
(Eliminer IR
au préalable)
Insuffisances médullaires
quantitatives (aplasies médullaires)
et qualitatives (Sd myélodysplasiques)
Erythroblastopénie (congénitale
=Blackfan Diamond, ou transitoire,
ou liée au Parvovirus B19)
A. mégaloblastiques (anomalie
voie synthèse vit B12 ou folates)
A. par hémorragie aiguë
Anémies normo ou macrocytaires, régénératives
VGM nl ou augmenté, Réticulocytes augmentés
Cq d ’un raccourcissement de la durée de vie du GR
Ex clé: bilan d’hémolyse
A. hémolytiques
constitutionnelles
A. hémolytiques acquises
Anomalies de structure de la
globine (Sd drépanocytaires)
Anomalie de la membrane
du GR (Sphérocytose H)
Anomalie enzymatique du GR
(déficit en G6PD)
SHU
AHAI
Risques
Diagnostic
CAT devant une anémie aiguë (suspicion d’AH +- infection par le Parvovirus B19)
Clinique : rechercher subictère et hémoglobinurie , splénomégalie (ou ATCD de … dans le carnet de santé)
Biologique : Bili ↑, rétic pas toujours augmentés (voire effondrés si parvovirus B19), anémie souvent profonde
alors que les autres lignées sont normales ou élévées (myélémie, polynucléose etc…)
Désamorçage de la pompe cardiaque lors prélèvements sanguins de volume parfois important :
Il faut assurer la sécurité +++++
4: Juste avant transfusion
2: Bilan minimal
1: Pose de VVP
CAT
-NFP + rétic obligatoires:
-RAI
-Test de coombs direct
-Groupage N°1 et 2
3: Commander
le sang
-Bilan d’hémolyse (fragilité
globulaire)
-Analyse de l’hémoglobine
-Dosage enzymes érythrocytaires
(G6PD et PK)
-Reste bilan Iono créat, BH etc…)
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