A Préface près le succès connu par les précédentes éditions du livre « Les intoxications. Prise en charge initiale », nous attendions avec intérêt l'édition suivante. Urgence Pratique met à notre disposition des mises à jour à un rythme qui garantit le médecin urgentiste de posséder le « up-to-date » livre de toxicologie aiguë. Cette nouvelle édition, est la concrétisation, s'il fallait en faire la preuve, de la volonté des auteurs du livre de respecter les impératifs contradictoires de l'exhaustivité et de la facilité d'accès à l'information. L'information est dense mais pertinente et surtout bien structurée illustrant le proverbe que « ce qui se conçoit clairement s'exprime simplement ». Cela reste vrai dans la vie de tous les jours, cela est particulièrement nécessaire dans le domaine des urgences toxicologiques où les minutes passées peuvent aboutir à une évolution inéluctable que des traitements appropriés auraient pu éviter. Bravo pour avoir inclus les limites des méthodes de dépistage qui éviteront bien des erreurs diagnostiques. Les auteurs doivent être félicités d'avoir intégré la traduction des arbres décisionnels de prise en charge ambulatoire d'un nombre grandissant d'intoxications qui permettront de décider rapidement de la bonne orientation du patient. De l'interne qui va rechercher une aide disponible à tout moment pour prendre en charge une pathologie qu'il ne connaît pas ou peu au sénior urgentiste ou réanimateur qui a besoin de précisions sur un traitement antidotique rarement prescrit, dans la troisième édition des « Intoxications. Prise en charge initiale» tout le monde y trouve son compte. Professeur Frédéric J BAUD Hôpital Lariboisière Réanimation Médicale et Toxicologique Université Paris Diderot 1 L a toxicologie aiguë est une discipline clinique. Elle entre dans le champ de la médecine d'urgence et de la réanimation. Nous espérons que ce guide de prise en charge des intoxications les plus fréquentes sera utile au plus grand nombre. L'amélioration du pronostic des intoxications aiguës est basée sur l'optimisation des protocoles de prise en charge. C'est l'affaire de tous, et particulièrement de ceux qui prennent en charge les patients au cours des premières heures. 2 Sommaire Principes de prise en charge d'une intoxication aiguë Principes généraux de prise en charge • Principaux toxidromes ou syndromes toxiques..............................................................p. 9 • Orientation devant un tableau présumé toxique .......................................................... p. 12 • Place de l'analyse toxicologique ............................................................................... p. 14 Les traitements en toxicologie • Traitements symptomatiques .................................................................................... p. 16 • Décontamination digestive ........................................................................................ p. 17 • Epuration des toxiques ............................................................................................. p. 18 • Les antidotes .......................................................................................................... p. 19 Principaux antidotes • Atropine Sulfate - Atropine® .................................................................................... p. 21 • Bleu de méthylène .................................................................................................. p. 22 • Déféroxamine - Desferal® ........................................................................................ p. 23 • Diphotérine® ......................................................................................................... p. 24 • Flumazénil - Anexate® ............................................................................................ p. 25 • Fragments Fab d'anticorps anti-digoxine - Digibind® ................................................... p. 26 • Glucagon - Glucagen® ............................................................................................. p. 27 • Hexafluorine® ........................................................................................................ p. 28 • Hydroxocobalamine - Cyanokit® 5 g.......................................................................... p. 29 • Insuline-glucose - NovoRapid®, Actrapid® ................................................................ p. 30 • Lactate et Bicarbonate de sodium .............................................................................. p. 31 • L-carnitine - Levocarnil ............................................................................................ p. 32 • 4 Méthylpyrazole - Fomépizole® ............................................................................... p. 33 • N - a céty I cystéïn e - Fluimucil® ............................................................................. p. 34 • Naloxone - Narcan® ................................................................................................ p. 35 • Octréotide - Sandostatine® ...................................................................................... p. 36 • Oxygène ................................................................................................................. p. 37 • Pralidoxime - Contrathion® ...................................................................................... p. 38 • Silibinine - Legalon Sil® ........................................................................................... p. 39 • Sulfate de protamine - Protamine® ........................................................................... p. 40 • Immunoglobulines anti-venin de vipère - Viperfav® .................................................... p. 41 3 Intoxications par les psychotropes • Intoxication aux benzodiazépines .............................................................................. p. 42 • Intoxication aux carbamates .................................................................................... p. 44 • Intoxication aux barbituriques .................................................................................. p. 45 • Intoxication aux antidépresseurs polycycliques ........................................................... p. 46 • Intoxication par les antidépresseurs inhibiteurs de recapture de la sérotonine ................ p. 49 • Intoxication par les neuroleptiques ........................................................................... p. 50 • Intoxication par les opiacés et opioïdes ..................................................................... p. 50 • Intoxication au valproate de sodium .......................................................................... p. 53 • Intoxication par la carbamazépine ............................................................................. p. 54 • Intoxication par le lithium ........................................................................................ p. 55 • Intoxication par le chloral ou la chloralose ................................................................. p. 56 Intoxications par les cardiotropes • Intoxication par les digitaliques ................................................................................ p. 57 • Intoxication par les bêta-bloquants ........................................................................... p. 58 • Intoxication par les inhibiteurs calciques ................................................................... p. 60 • Intoxication par la chloroquine ................................................................................. p. 61 • Intoxication par les anti-arythmiques de classe I ........................................................ p. 62 Intoxications par les antalgiques et autres médicaments • Intoxication par le paracétamol ................................................................................ p. 63 • Intoxication par l'acide acétylsalicylique (Aspirine) ...................................................... p. 64 • Intoxication par les anti-inflammatoires non stéroïdiens .............................................. p. 65 • Intoxication à la colchicine ....................................................................................... p. 66 • Intoxication par les sulfamides hypoglycémiants ......................................................... p. 67 • Intoxication par les biguanides ................................................................................. p. 68 • Intoxication à l'insuline ........................................................................................... p. 69 • Intoxication au fer .................................................................................................. p. 72 • Intoxication aux anti-vitamine K (AVK) ...................................................................... p. 73 Intoxications par les produits chimiques • Intoxication par l'éthanol ......................................................................................... p. 74 • Intoxication par l'éthylène glycol .............................................................................. p. 75 • Intoxication au méthanol ......................................................................................... p. 76 • Intoxication aux organo-phosphorés ......................................................................... p. 77 • Intoxication par le paraquat ..................................................... ............................... p. 79 • Intoxication au monoxyde de carbone (CO) ................................................................ p. 80 • intoxication au chlore et dérivés ............................................................................... p. 82 4 • Intoxication au plomb .............................................................................................. p. 83 • Intoxication par l'arsenic .......................................................................................... p. 84 • Intoxication cyanhydrique ........................................................................................ p. 85 • Intoxication au sulfure d'hydrogène ........................................................................... p. 86 • Intoxication au trichloroéthylène ............................................................................... p. 87 • Intoxication aux combustibles, carburants et solvants pétroliers ................................... p. 88 • Intoxication par caustiques ....................................................................................... p. 89 • Intoxication aux fumées d'incendie ............................................................................ p. 90 • Intoxication aux toxiques chimiques vésicants ............................................................ p. 91 • Evénement majeur, Contexte NRBC, Toxiques contaminants ......................................... p. 92 Intoxication par les drogues et produits stupéfiants • Intoxication par le cannabis ...................................................................................... p. 94 • Intoxication à la cocaïne .......................................................................................... p. 95 • Intoxication au Datura ............................................................................................. p. 96 • Intoxication par les amphétamines et dérivés ............................................................. p. 97 • Intoxication par le gamma-hydroxy-butyrate (GHB) ..................................................... p. 98 • Intoxication par les hallucinogènes ............................................................................ p. 99 • Intoxication aux méthémoglobinisants .................................................................. ..p. 100 • Soumission chimique .......................................................................................... ..p. 101 Principales envenimations • Morsures de serpents autochtones européens ........................................................ …p. 103 • Morsures de serpents exotiques ........................................................................... …p. 104 • Envenimation scorpionique .................................................................................. …p. 105 • Envenimation par les animaux marins ................................................................... …p. 106 Intoxications alimentaires • Intoxications par les champignons ........................................................................ …p. 107 • Intoxications par les baies et plantes .................................................................... …p. 112 Protocole de gestion ambulatoire des intoxications • Prise en charge ambulatoire après exposition à l'acide valproïque…………………………….….p. 113 • Prise en charge ambulatoire après intoxication aux anticoagulants rodonticides.............p. 114 • Prise en charge ambulatoire après exposition à un bêtabloqueur ............................. ..p. 115 • Prise en charge ambulatoire après exposition à un inhibiteur calcique ...................... ..p. 116 • Prise en charge ambulatoire après exposition à un antidépresseur spécifique de recapture de la sérotonine (ISRS) .................................................................... ..p. 117 • Prise en charge ambulatoire après exposition à un antidépresseur tricyclique ............ ..p. 118 • Prise en charge ambulatoire après exposition à un antipsychotique .......................... ..p. 119 • Prise en charge ambulatoire après exposition au camphre ....................................... ..p. 120 • Prise en charge ambulatoire après exposition au diphenhydramine et dimenhydrinate……………………………………………………………………………………………………..p. 121 5 • Prise en charge ambulatoire après exposition au dextromethorphane ........................ p. 122 • Prise en charge ambulatoire après exposition à l'éthylène glycol .............................. p. 123 • Prise en charge ambulatoire après intoxication au fer .............................................. p. 124 • Prise en charge ambulatoire après exposition au mercure ........................................ p. 125 • Prise en charge ambulatoire après exposition au méthylphénidate ............................ p. 126 • Prise en charge ambulatoire après exposition au paracétamol .................................. p. 127 • Prise en charge ambulatoire après exposition aux salicylés ...................................... p. 128 • Liste des 16 articles de consensus d'experts sur la prise en charge ambulatoire possible de certaines intoxications....................................................... p. 129 Données pratiques • Liste des substances non toxiques ........................................................................ p. 131 • Doses toxiques et spécificités pédiatriques ............................................................. p. 132 • Doses de cardiotropes pour adressage vers un centre d'assistance circulatoire............p. 134 • Arbre décisionnel intoxication avec effet stabilisant de membrane ............................. p. 135 • Adresses des centres antipoison ........................................................................... p. 136 • Adresses des caissons hyperbares ......................................................................... p. 137 • Lectures conseillées ............................................................................................ p. 139 • Abréviations ....................................................................................................... p. 140 Urgence Pratique Publications B.R 26 - 34190 Ganges - Tél. : 04.67.73.53.61 - Fax : 04.67.73.86.36 Courriel : [email protected] - Site : www.urgence-pratique.com Ont participé à la conception de cet ouvrage : Professeur Bruno Megarbane Réanimation Médicale et Toxicologique Hôpital Lariboisière 75475 Paris Docteur Jean-Luc Fortin Docteur Mohamed Hachelaf Service des Urgences Hôpital Universitaire 25030 Besançon Ce document est réalisé avec le soutien du Laboratoire Merck Santé Dépôt légal : Septembre 2011 ISBN: 2-916348-01-08 Achevé d'imprimé sur les presses de Clément Imprimeurs - Le Vigan - France 3ème trimestre 2011 6 Principes généraux de prise en charge Principes de prise en charge d'une intoxication aiguë Trois situations à individualiser en toxicologie d'urgence : 1 - Le patient a été exposé volontairement ou accidentellement à un toxique mais l'examen clinique initial est normal. En urgence, la certitude de l'intoxication n'est pas nécessaire, la seule suspicion d'intoxication suffit au raisonnement. Celui-ci est basé sur la détermination de la nature des produits, de la dose et du délai depuis l'ingestion. L'appel au centre anti-poisons permet de définir les points d'impact du toxique et donc les paramètres à surveiller, ainsi que l'intensité des troubles potentiels qui guide la nécessité d'une hospitalisation voire d'une admission en réanimation. 2- L'examen clinique initial du patient révèle la présence de symptômes et l'exposition à un toxique défini est suspectée. La démarche est basée sur la recherche et le traitement des défaillances vitales. « Traite le patient avant de traiter le poison ». Il faut connaître les situations où existe un risque vital immédiat afin d'en faire rapidement le diagnostic et de corriger les défaillances vitales. 3- Le patient présente des symptômes pour lesquels une étiologie toxique est suspectée mais sans orientation initiale. Si l'interrogatoire du patient ou de son entourage sont impossibles, seuls l'examen clinique et l'analyse critique des examens biologiques apportent des informations pouvant orienter le diagnostic. 7 Principes généraux de prise en charge Quatre types de traitement à discuter pour toute intoxication : - Traitements symptomatiques - Traitements évacuateurs : décontamination digestive (pour une ingestion) - Traitements épurateurs - Traitements spécifiques (antidotes) Dix règles d'or pour ne pas commettre d'erreur : 1- Une intoxication se définit comme grave en raison de la quantité de substance à laquelle le sujet a été exposé, des symptômes présentés (coma, convulsions, détresse respiratoire, hypoventilation alvéolaire, instabilité hémodynamique ou troubles du rythme ou de conduction cardiaque) ou du terrain sous-jacent (co-morbidités, âge très avancé ou nourrisson). Les intoxications graves doivent être admises en réanimation. 2- L'évaluation du pronostic doit tenir compte des caractéristiques du toxique, de la dose supposée ingérée, de la formulation (libération prolongée), du patient (âge et co-morbidités), du délai entre l'ingestion et la prise en charge, de l'apparition retardée des symptômes (métabolisme activateur). 3- Un patient asymptomatique initialement peut être gravement intoxiqué. 4- L'approche clinique d'un sujet intoxiqué doit être orientée sur la recherche de toxidromes. L'examen clinique doit être systématique, évalué plusieurs fois et consigné par écrit. L'ECG est systématique pour toute intoxication grave. 5- L'origine toxique d'un coma peut être évoquée devant l'absence de signe de focalisation (tonus, réflexes, motricité, pupilles). Les signes associés permettent d'évoquer une classe pharmacologique. 6- Le Score de Glasgow est utilisé pour apprécier la profondeur du coma toxique et son évo- lution. Il n'est pas adapté à l'évaluation d'une encéphalopathie toxique, car il mésestime la gravité de l'intoxication dans cette situation. 7- La prise en charge d'une intoxication est essentiellement symptomatique et repose avant tout sur l'approche clinique. Le bilan biologique prime toujours sur l'analyse toxicologique. 8- L'indication d'un antidote doit être discutée en fonction du bénéfice escompté et la modalité d'administration en fonction de la durée d'action respective du toxique et de l'antidote 9- La survenue d'un état de choc est une complication redoutable. La connaissance du méca- nisme en cause (hypovolémie, vasodilatation, altération de la contractilité) est fondamentale pour un traitement adapté. Elle justifie la réalisation d'explorations hémodynamiques invasives ou non. En cas d'arrêt circulatoire ou de choc réfractaire, le recours à une assistance circulatoire doit être discuté. 10- Tout patient admis pour une intoxication volontaire doit être évalué par un psychiatre dès 8 que son état le permettra, dans des conditions favorables respectant la confidentialité. Principes généraux de prise en charge Principaux toxidromes ou syndromes toxiques Si les produits de l'intoxication sont connus, la connaissance des toxidromes facilitera la surveillance. Leur apparition peut aussi alerter sur une intoxication méconnue. 1. Syndrome opioïde Thérapeutique : flumazénil (si BZD ou imida- Clinique : triade pathognomonique zopyridines). - Coma calme, hypotonique, hyporéflexique voire simple sédation. 3. Syndrome anticholinergique - Bradypnée voire apnée. Clinique : - Myosis serré bilatéral en tête d'épingle - Encéphalopathie : confusion, hallucinations, ± Bradycardie sinusale, hypotension délire, Etiologies : morphinomimétiques coma (peu profond), convulsions (fréquen- Opiacés (naturels) : héroïne, morphine, co- tes). déine, pholcodine, codothélyne. - Signes atropiniques : tachycardie sinusale, Opioïdes (de synthèse) : buprénorphine, mydriase bilatérale, sécheresse des muqueu- méthadone, ses, dextropropoxyphène, trama- dysarthrie, rétention tremblements, aiguë d'urine, agitation, constipation. dol. Etiologies: antidépresseurs tri/tétracycliques, Thérapeutique : naloxone phénothiazines, antihistaminiques Hl, anti- parkinsoniens, atropine, solanacées (datura). 2. Syndrome de myorelaxation Thérapeutique : contre-indication du fluma- Clinique : - Coma calme, hypotonique, hyporéflexique zénil. voire simple somnolence. 4. Syndrome cholinergique ± hypotension artérielle Clinique : ± Dépression respiratoire Etiologies : BZD, imidazopyrîdines (zolpidem, zopiclone), barbituriques, méprobamate, éthanol. - Syndrome muscarinique : myosis, bron- chorrhée, bronchospasme, bradycardie, douleurs abdominales, vomissements, diarrhées, sueurs. 9 Principes généraux de prise en charge - Syndrome nicotinique : fasciculations mus- véolaire, syndrome de détresse respiratoire culaires, paralysie, tachycardie, HTA. aiguë. - Syndrome central : agitation, céphalées, Etiologies : Antidépresseurs tri- et tétra- tremblements, confusion, ataxie, convulsions, cycliques, quinine et chloroquine, certains coma. bêta-bloquants Etiologies : insecticides acébutolol), anti-arythmiques de classe I, dextropropoxy- anticholinestérasiques phène, (carbamates ou organophosphorés), gaz de fortes doses, cocaïne. combat organophosphoré. Thérapeutique : atropine (pour le syndrome muscarinique) ± pralidoxime. Thérapeutique : sels de sodium hyperto- 1. Syndrome adrénergique Clinique : - Signes neurologiques : Agitation psychomotrice, tremblements, convulsions, risque d'AVC. - Signes cardiovasculaires : Tachycardie si- nusale, hypotension (bêta-stimulant) ou HTA (alpha-stimulant), palpitations, douleur thoracique, angor, risque d'infarctus myocardique. - Signes ECG : arythmie ventriculaire - Signes métaboliques : hyperglycémie, aci- dose lactique, hypokaliémie de transfert, hyperleucocytose, hypophosphorémie. Etiologies : bêta : xanthine, théophylline, salbutamol, éphédrine - alpha : amphétamine, cocaïne. Thérapeutique : prudence avec les bêta-bloquant si HTA liée à la cocaïne ; préférer le labétolol (effet α et β). - Signes ECG: aplatissement de l'onde T, allongement du QT, élargissement des QRS, syndrome de Brugada. - Complications cardiovasculaires : arythmie ventriculaire, bradycardie à QRS élargis, asystolie, hypotension, collapsus, choc. Complications extra-cardiaques: phénothiazines à niques (lactate ou bicarbonate molaire de sodium) 3. Syndrome sérotoninergique Clinique : - 3 ou plus des signes suivants : - Signes neurologiques : agitation, confu- sion, hallucinations, myoclonies, tremblements, syndrome pyramidal, incoordination, spasmes, convulsions, coma. - Signes neurovégétatifs : mydriase, sueurs, tachycardie, tachypnée, hyperthermie, frissons, hypotension artérielle, diarrhée. - Signes biologiques : hyperglycémie, hy- perleucocytose, hypokaliémie, hypocalcé- mie, CIVD, acidose lactique, rhabdomyolyse. + Exclusion d'une autre étiologie (infection, métabolique, sevrage) Absence d'introduction ou de modification de posologie d'un neuroleptique. Etiologies : ISRS, venlafaxine, amphétamines, lithium, antidépresseurs tricycliques, Thérapeutique : refroidissement externe, Clinique : - carbamazépine, L-tryptophane. 2. Syndrome stabilisant de membrane coma, convulsions, hypokaliémie de transfert, aci- 10 (propranolol, dose lactique, hypoxémie, hémorragie al- curarisation, cyproheptadine. 4. Syndrome d'hyperthermie maligne Clinique : - Hyperthermie, sueurs, troubles neurovégé- tatifs. - Troubles de la conscience, hypertonie gé- néralisée, hyperréflexie convulsions. ostéo-tendineuse, - Hypoglycémie, nausée, vomissement, hyper- nale aiguë. Etiologies : disulfiram + éthanol - Instabilité hémodynamique. Thérapeutique : fomépizole sudation. Etiologies : neuroleptiques (syndrome malin des neuroleptiques), halogénés, psychosti- 10. Syndrome de sevrage des psychotropes mulants sérotoninergiques (amphétamines, Clinique : ISRS). - Inversion du rythme nycthéméral, insomnie, Thérapeutique : refroidissement externe, céphalée, agitation, agressivité. dantrolène (sauf sérotoninergique), bromo- - Confusion, hallucinations visuelles ou audi- criptine. tives. - Diarrhées, mydriase, hyperthermie, sueurs, 9. Syndrome antabuse chair de poule, tachycardie, crampes. Clinique : - Coma, convulsions. - Malaise, lipothymie, flush, céphalées, bouf- Etiologies : éthanol, opiacés, BZD, méproba- fée vasomotrice, vertige, céphalée pulsatile, mate. vision floue, confusion, coma convulsif. Thérapeutique : Ré-introduction du psycho- - Vasodilatation, tachycardie, collapsus, in- trope incriminé. Principes généraux de prise en charge - Rhabdomyolyse, élévation des CPK. - Déshydratation, oligurie, insuffisance ré- suffisance coronaire, dyspnée. Diagnostic différentiel Syndrome malin neuroleptiques Hyperthermie maligne Syndrome sérotoninergique Syndrome anticholinergique Toxique Proséro toninergique Anti. cholinergique Agoniste Anesthésique Délai < 12h < 12h 1 à 3 jours 30 min - 24h Signes vitaux + + + + + + + + + + + Pupilles Mydriase Mydriase N N Muqueuses Sialorhée Sécheresse Sialorhée N Peau Diaphorèse Erythème sec Diaphorèse Moiteur, diaphorèse Bruits digestifs ↑ N OU ↓ ↓ ↑↑ Rigor mortis Bradyréflexie Hyporéflexie Tonus ↑, Mbres inf ↓ ↑, N ROT Hyperréflexie, clonus N Vigilance Coma, agitation Délire, agitation Stupeur, mutisme, coma Agitation 11 Principes généraux de prise en charge Orientation devant un tableau présumé toxique Un coma toxique se signale par l'absence de signes en foyer. Des signes associés orientent vers une classe pharmacologique. Une seringue vide évoque une intoxication par opiacés, insuline, Sédation • Coma calme : benzodiazépines et assimilés (zolpidem, zopiclone), barbituriques, méprobamate, phénothiazines sédatives, opiacés, phénytoïne, valproate de sodium, buspirone. • Coma agité : antidépresseurs polycycliques, anticholinergiques, antihistaminiques, doxylamine, substances hypoglycémiantes, alcools, cocaïne, amphétamines. Tonus • Hypotonie : benzodiazépines, phénobarbi- tal, méprobamate, opiacés. ISRS, cocaïne, amphétamines, sympatho- • Hypertonie : antidépresseurs polycycliques, mimétiques, phénothiazines, zépine, chloralose, hydroxyzine, atropine, substances hypoglycémian- tes. antiparkinsoniens, carbama- méthanol, haschich. Syndrome pyramidal Antidépresseurs, phénothiazines, antihistaminiques, doxylamine, méprobamate (10% des cas), substances hypoglycémiantes, monoxyde de carbone, anoxie cérébrale. Mouvements anormaux • Convulsions : antidépresseurs polycycliques, phénothiazines antihistaminiques, doxylamine, thiordazine, théophylline, carbamazépine, lithium, dextropropoxyphène, cocaïne, amphétamines, substances hypo- Syndrome extra pyramidal Neuroleptiques, benzamides substituées, butyrophénone, monoxyde de carbone. glycémiantes, isoniazide, raticides (crimi- dine, chloralose), monoxyde de carbone, sevrage de sédatifs. Myoclonies : antidépresseurs polycycli- Aspect des pupilles • • Myosis serré : opiacés, phénothiazines sé- ques, ISRS, lithium, valproate de sodium, datives, antihistaminiques, chloralose, mines, anticholinestérasiques, anticholinestérasiques (insecticides organophosphorés ou carbamates). 12 • Mydriase : antidépresseurs polycycliques, strychnine, anoxie cérébrale. amphéta ques, • Haleine particulière : éthanol, méthanol, héroïne, cocaïne, chloroquine, paraquat, fu- trichloroéthylène, produits pétroliers, éther, mées d'incendie. formaldéhyde, arsenic (odeur aillée), cya- • Urines foncées : hémolyse intravasculaire, nure (odeur amende), corps cétoniques produits méthémoglobinisants. • Hallucinations : antihistaminiques, anti- • Diarrhées : champignon, colchicine, trichlo- parkinsoniens, anticholinergiques. roéthylène, • Troubles hémodynamiques : méprobama- métaux lourds, digitaliques, hormones thyroï- ingestion d'hydrocarbures lithium, pétroliers, anticholinestérasiques, te, toxiques à effet stabilisant de membrane, diennes. bêta-bloquants, inhibiteurs calciques. • Hyperthermie : produits sérotoninergiques • Hypopnée / apnée brutale : opiacés, bar- (ISRS, bituriques, cyanure (incendies), curares, strychnine, anticholinestérasiques, hydrogène sulfuré. ecstasy), neuroleptiques (syndrome malin), anesthésiques, salicylés, IMAO A et B, théophylline, cocaïne, hormones thyroïdiennes. • Œdème pulmonaire lésionnel : inhalation Principes généraux de prise en charge Troubles associés de liquide gastrique, inhalation de gaz toxiAcidose métabolique à trou anionique ([(Na+ + K+) - (Cl- - HC03-)] > 17 meq/l) augmenté L'augmentation des lactates L'augmentation des lactates explique le trou anionique n'explique pas le trou anionique Mécanismes indirects Mécanismes indirects Collapsus cardio-vasculaire Salicylés Sepsis sévère Ethylène Convulsions généralisées et répétées glycolique) Insuffisance hépato-cellulaire acide formique) Ischémie tissulaire grave (mésentérique) Paraldéhyde (métabolisé en acétate) Mécanismes toxiques directs Mécanismes indirects Metformine et autres biguanides Insuffisance Salicylés fixes) Paracétamol (insuffisance hépato-cellulaire) Acidocétose Effets secondaires des traitements antirétroviraux chronique) glycol (métabolisé Méthanol rénale (diabète, en (métabolisé (rétention jeûne, acide en d'acides éthylisme Cyanure Théophylline et autres adrénergiques Propylène glycol Monoxyde de carbone (élévation modérée) 13 Principes généraux de prise en charge Place de l'analyse toxicologique L'analyse toxicologique est un complément de l'approche clinique dans la prise en charge des intoxications aiguës à l'hôpital. Les détections manquent de spécificité et de sensibilité, ce qui rend leur interprétation difficile. Les dosages doivent être réalisés lorsqu 'ils ont une valeur pronostique ou thérapeutique ainsi que pour apporter un diagnostic de certitude (intérêt médico-légal). Ils sont indispensables pour la recherche clinique. Le choix de la méthode dépend de la stratégie souhaitée et doit tenir compte des contraintes techniques et économiques à l'échelle d'un hôpital. Les dix règles d'or : 1- La prise en charge d'une intoxication est essentiellement symptomatique et repose avant tout sur l'approche clinique. Le bilan biologique prime toujours sur l'analyse toxicologique. élimination sanguine rapide en raison d'une demi-vie brève et/ou d'une forte fixation tissulaire. 7- Des prélèvements à visée conservatoire (plasmathèque et urothèque) à l'admission 2- Chaque fois qu'un toxique est à même de sont utiles pour une analyse toxicologique perturber le milieu intérieur, la mesure de ultérieure, lorsque le tableau est atypique ou l'amplitude de l'effet est plus utile pour la d'intérêt. prise en charge du patient intoxiqué que la mesure du toxique lui-même. 3- L'analyse toxicologique a de confirmer ou non 8- Le dépistage sanguin par immunochimie des médicaments et stupéfiants n'a pas de pour objectif d'identifier et/ou de doser le toxique afin l'hypothèse toxique, d'évaluer la gravité de l'intoxication ou de surveiller l'efficacité du traitement. Le dialogue entre le clinicien et le biologiste est très fortement souhaitable. place pour la prise en charge en urgence du patient. 9- Le dosage sanguin est indiqué pour les toxiques s'il a une incidence sur la prise en charge. C'est le cas de l'acide valproïque, de la carbamazépine, du fer, de la digoxine, 4- En urgence, les examens toxicologiques de la digitoxine, du lithium, du paracéta- n'ont d'intérêt que s'ils sont spécifiques et mol, du phénobarbital, des salicylés et de la s'ils peuvent être rendus avec le bilan biolo- théophylline. Pour toute suspicion d'intoxi- gique de routine. cation par le paracétamol ou en l'absence 5- Les analyses doivent être effectuées de préférence dans le sang, milieu biologique dans lequel la concentration d'une substance est le mieux corrélée à sa toxicité. 6- L'analyse toxicologique des urines peut ap- porter des informations sur la consommation de xénobiotiques dans les 24-48 heures pré- 14 cédant le recueil ou en cas de substance à de données précises concernant les toxiques ingérés, un dosage sanguin de paracétamol doit être effectué. 10- La recherche large par chromatogra- phie de toxiques sanguins ou urinaires peut être d'intérêt devant des troubles neurologiques inexpliqués en l'absence d'orientation avec l'anamnèse. +/ - Séparation I nterprétation Sang/plasma puis acquisition - Diagnostic Urine Liquide gastrique d'un signal Mais aussi : Salive Sueur Cheveux - P ronostic Thérapeutique M éthode analytique (chromotographie ou autre) I ntérêt de l'analyse Détection Quantification Qu'est-ce qu'une analyse toxicologique ? Principes généraux de prise en charge P rélèvem ents Méthodes d'analyse toxicologique utilisées en urgence : exemples et limites Méthodes de dosage Méthodes colorimétriques Exemples Méprobamate (réaction au furfural), paraquat (réaction au dithionite) Méthodes spectrophotométriques Carboxyhémoglobine, lithium Méthodes enzymatiques Ethanol, alcools toxiques Méthodes immunologiques Carbamazépine, phénytoïne, acide valproïque, digoxine, paracétamol, salicylés, théophylline, méthotrexate Méthodes de dépistage Limites Dépistage des antidépresseurs Faux positifs : carbamazépine, phénothiazines tricycliques Faux négatifs : antidépresseurs tétracycliques Dépistage des opiacés Dépistage des amphétamines Faux négatifs : opioïdes de synthèse (méthadone, buprénorphine) Faux positifs : décongestionnant nasal (éphédrine, phényléphrine) ou anorexigène (clobenzorex, fenfluramine) 15 Les traitements en toxicologie Traitements symptomatiques Dans le cadre de la prise en charge en urgence, le traitement symptomatique constitue la plus souvent une priorité. Il permet de corriger une défaillance organique induite par un toxique. Il suffit dans la majorité des intoxications bien qu'il ne modifie ni la toxicité du produit ni la durée de l'intoxication. 1. Etape secouriste : - installation en PLS en cas de troubles de la conscience (en attente d'une éventuelle d'intubation). - oxygénothérapie : indica- tion large, indispensable en cas d'intoxication au CO ou de trouble ventilatoire. - Réanimation naire / cardiopulmo- Défibrillation semi- automatique : à débuter immédiatement face à un ACR. 2. Étape médicale : - Remplissage vasculaire sys- tématique en cas de collapsus ou de déshydratation. - Intubation trachéale et ventilation mécani- que en cas de coma par psychotropes, de 3. Etape pharmacologique collapsus sévère (cardiotropes), d'insuffisance - Prescription d'antidote. respiratoire sévère, d'état de mal convulsif, d'intoxication grave à la nivaquine... 4. Mesures particulières - Adrénaline si état de choc. - Refroidissement - Glucose hypertonique en cas d'hypoglycé- maligne. mie. - Réchauffement - Atropine en cas de bradycardie < 45/mn. (coma toxique). - Benzodiazépines en cas d'état agitation, convulsions, syndrome de sevrage. - Alcalinisation (bicarbonates de sodium 1,4%) s'il est nécessaire de corriger une acidose. - Entraînement électrosystolique : en cas de bloc de conduction auriculo-ventriculaire de 16 haut degré. en cas d'hyperthermie en cas d'hypothermie L'élimination du tube digestif de toxiques non absorbés peut apporter un bénéfice thérapeutique. L'indication ne se pose pas pour de faibles quantités de substance sans danger réel. 1. Le charbon activé en dose unique bien le volume introduit et en s'aidant d'un • Indication : substance carbo-adsorbable à massage épigastrique. dose toxique et délai après ingestion <2 h • Contre-indications conscience, : vomissements, troubles de produits la causti- 3. Le charbon activé en doses multiples • Indication : ques, moussants ou pétroliers, défaillance hé- - Substance modynamique ou respiratoire non stabilisés. prolongée, ingérée à dose toxique • Posologie : adulte : 50 g - enfant : 1 g / - kg sans dépasser 50 g cycle entérohépatique: sone, digitoxine, carbo-adsorbable Substance et carbo-adsorbable à libération mais avec carbamazépine, phénobarbital, quinine 2. Le lavage gastrique théophilline • Indication : substance non carboadosrba- • Posologie : dose à renouveler toutes les bles, à dose toxique, <2 h après ingestion. 6 heures : adulte : 25 g - enfant : 1 g/kg. • Contre-indications conscience, ques, : vomissements, moussants hémodynamique ou ou troubles de produits pétroliers, respiratoire, et la causti- défaillance varices dap- Les traitements en toxicologie Décontamination digestive oe- 4. L'irrigation intestinale : • Indication : substance à dose toxique, à résorption retardée et non carboadsorbable, sophagiennes, ulcère gastrique aigu. au-delà de 2h après ingestion (exemple : in- • Toxiques concernés : les ions dont le li- toxication grave au fer ou au lithium LP) thium, les alcools toxiques, les sels de fer, les • Contre-indication : non intégrité du tube métaux lourds, les fluorures. digestif • Modalités : • Modalités 1. Matériel de réanimation vérifié et à dispo- sonde sition immédiate. d'une 2. Monitorage cardio-vasculaire. brée 3. Expliquer au patient la manière de procé- effluent rectal clair. der afin d'obtenir sa collaboration. - Adulte : 1500 à 2000 ml / h 4. Décubitus latéral et léger Trendelenbourg - Enfant < 6 ans : 500 ml / h 5. Utiliser un tube de Faucher (38 F ou 40 F). - Enfant entre 6 et 12 ans : 1000 ml / h : administration nasogastrique) solution en de d'une entérale grande polyéthylène électrolytes, jusqu'à (par quantité glycol équili- obtention d'un 6. Vérifier la position intra- gastrique 7. Aspirer le contenu gastrique (à examiner) 5. Vomissements provoqués, sirop d'Ipécap, avec une seringue 60 cc gros embout. apomorphine : abandonnés 8. Eau réchauffée à 37 °C, avec une cuillère Point important : à soupe de sel par litre. 9. 250 ml à la fois, soit environ la moitié Evaluer le rapport risque/bénéfice de la tulipe, en vérifiant que l'on récupère soit le mode de décontamination. quel que 17 Les traitements en toxicologie Principes généraux de prise en charge Epuration des toxiques Deux objectifs principaux : Augmenter l'élimination du toxique et diminuer la gravité de l'intoxication. Une interrogation : Le bénéfice par rapport au risque des techniques employées. • Alcalinisation urinaire : - intoxications salicylées ne justifiant pas une hémodialyse. - intoxications par le phénobarbital avec coma profond (discuté). Alterner NaCI 0,9% et Bicarbonates 1,4% pour un total de 3-6 litres/jour. Objectif thérapeutique : pH urinaire > 8 Surveillance du traitement : diurèse, pH urinaire /6h, tolérance respiratoire, Sp0 2 Contre-indications : insuffisance cardiaque sévère, anurie, cirrhose grave. • « dialysance » intestinale pour substances à cycle entérohépatique. dapsone, graves digitoxine, par carbamazépine, phénobarbital, aiguë. - Intoxication au méthanol si acidose mé- tabolique sévère non corrigée par bicarbonates de sodium, insuffisance rénale aiguë, signes oculaires, signes neurologiques ou concentration de méthanol > 0,5 g/l (indication à discuter). • Hémodiafiltration continue : alternative à l'hémodialyse si non disponible ou si mau- Charbon activé en doses multiples = Intoxications bonates de sodium ou insuffisance rénale quinine ou théophylline. Posologie : dose à renouveler toutes les 6 vaise tolérance hémodynamique prévisible. • Hémoperfusion sur colonne de char- bon : - Rôle très limité. - Rares cas d'intoxication sévère par théo- phylline ou carbamazépine lorsque l'administration de charbon activé à doses répé- heures : adulte: 25 g - enfant: 1 g/kg. tées est contre-indiquée ou impossible. • Hémodialyse : • MARS® : aucune indication dans l'élimi- - Intoxications au lithium, aiguës/prise chroni- nation des toxiques. que ou chroniques cliniquement sévères, avec lithémie élevée et perturbation de l'élimina- • Plasmaphérèse : aucune indication dans tion rénale du lithium. l'élimination des toxiques. - Intoxications sévères par salicylés si insuf- fisance rénale sévère, acidose métabolique • Exsanguino-transfusion : importante non corrigée par bicarbonates de - Hémolyse intravasculaire toxique sévère. sodium ou salicylémie > 1 g/l après distribu- - Méthémoglobinémies tion (>6h post-ingestion). ne répondant pas au traitement symptoma- - Intoxication à l'éthylène glycol si acidose tique et au bleu de méthylène. métabolique sévère non corrigée par bicar- 18 graves (>50-60%) Le traitement des intoxications aiguës repose principalement sur les mesures symptomatiques des défaillances vitales. Pour certains toxiques, il existe cependant des traitements spécifiques : les antidotes. • L'antidote est un médicament dont le mé- • L'antidote peut être utile dans le diagnos- canisme d'action a pu être établi, capable tic étiologique d'une intoxication (flumazénil de modifier soit la cinétique du toxique soit ou naloxone). Il est indispensable pour le d'en diminuer les effets au niveau des ré- traitement d'une intoxication potentiellement cepteurs ou des cibles spécifiques et dont grave avec un toxique lésionnel (comme le l'utilisation améliore le pronostic vital ou paracétamol). Il peut améliorer le pronostic fonctionnel de l'intoxication. fonctionnel d'une intoxication en optimisant la thérapeutique symptomatique et en évitant Les traitements en toxicologie Les antidotes des traitements invasifs. Classification des antidotes Antidotes toxicocinétiques Diminution de la biodisponibilité du toxique Charbon activé pour les formes LP Redistribution extra-cellulaire du toxique dans l'organisme Fragments Fab anti-digoxine et les digitaliques Promotion de l'élimination du toxique sous forme inchangée Chélateurs et métaux Ralentissement d'un métabolisme activateur Fomépizole et alcools toxiques Accélération d'un métabolisme inactivateur N -acétylcystéine et paracétamol Traitements toxicodynamiques Déplacement du toxique de son récepteur Naloxone et opioïdes Court-circuit de la liaison toxique-récepteur Glucagon et bêta-bloaquant Correction des effets périphériques du toxique Glucose et insuline 19 Les traitements en toxicologie Principaux antidotes utiles pour les intoxications aiguës (classés par ordre alphabétique) Antidotes Atropine Parasympathicomimétiques (insecticides organophosphorés) Bêta-adrénergiques (dobutamine, isoprénaline) Bêta-bloquants Bleu de méthylène Méthémoglobinisants (nitrites) Chélateurs : BAL, DMPS, EDTA, DTPA, DMSA Métaux (Plomb, arsenic, mercure,...) et radio-éléments Desféroxamine (Desferal®) Fer Flumazénil (Anexate®) BZD et apparentés (cyclopyrrolones, imidazopyridine) Fragments Fab anti-digoxine (Digibind®) Digitaliques Glucagon Hypoglycémiants, béta-bloquants Hydroxocobalamine (Cyanokit®) Cyanure Insuline euglycémique Inhibiteurs calciques Lactate et bicarbonate molaire de sodium Antidépresseurs tricycliques, chloroquine 4-Méthylpyrazole (fomépizole) 20 Toxiques Ethylène glycol, méthanol N-acétylcystéïne (Fluimicil®) Paracétamol Naloxone (Narcan®) Opiacés et opioïdes Oxygène Monoxyde de carbone, cyanure Physostigmine (Eserine®) Anti-histaminiques H1 sédatifs de l ère génération Pralidoxime (Contrathion®) Organophosphorés Protamine Héparine Pyridoxine (vitamine B6) Isoniazide et dérivés de l'hydrazine Sérum anti-venin de vipère (ViperFab®) Envenimation vipérine Vitamine K Antivitaminique K L'atropine est un parasympatholitique, anticholinergique muscarinique, vagolytique. Propriétés : Effets secondaires : Tachycardisant par accélération de la Troubles du rythme, angor chez le patient co- conduction auriculo-ventriculaire. ronarien. Antispasmodique, antisécrétoire gastrique, Hallucinations, confusion, coma, flush. mydriatique. Diminution de la fluidité des sécrétions de l'in- Les principaux antidotes Atropine sulfate - ATROPINE suffisant respiratoire chronique. Indications, posologie : Diminution voire blocage de la sudation. Intoxication digitalique : Adulte : 0,5 à 1,5 mg , Enfant 10 µg/kg IVD. Intoxication par Présentation : organo-phosphoré : 2 à 4 mg IVD puis 2 mg/5-10 mn jusqu'à assè Ampoules de 0,25 mg/ 1 ml ou 0,5 mg/1 ml ou 1 mg/1 ml. chement des sécrétions respiratoires. Cinétique : Contre-indications : Délai d'action : 30 à 90 secondes en IVD, 15 Glaucome à angle fermé, hypertrophie minutes en IM. prostatique, myasthénie. Prudence chez les sujets âgés, les patients coronariens, insuffisants hépatiques, rénaux, hypertendus, hyperthyroïdiens, et dans l'hyperthermie. Interactions : Ne doit pas être mélangé avec du Bicarbo- En pratique : nate de sodium. Adulte : sans dilution : 0,5 mg/ml ; Potentialise les effets anticholinergiques des Enfant : 0,5 mg dans 10 ml (50µg/ml) tricycliques, neuroleptiques, antispasmodi- ques. 21 Les principaux antidotes BLEU DE METHYLENE Le bleu de méthylène est un antidote très efficace de la méthémoglobine qu'il réduit en hémoglobine. Présentation : Solution à 1%, ampoule à 1 ml contenant Produits méthémoglobinisants : 10 mg Nitrites (nitrite d'amyle, nitrite de butyle, nitrite d'ammonium, nitrite de sodium, nitrite d'isobutyle), anesthésiques locaux (ben- Conservation : température ambiante zocaïne, prilocaïne, lidocaïne), dapsone, Indication : Méthémoglobinémie oxyde nitrique, nitroglycérine, nitroprusside, symptomatique ou > 30 % phénacétine, primaquine, phénazopyridine, sulfanilamide, chloroquine, aniline, chloro- benzène, nitrophénol, nitrates. Contre-indication : Déficit en G6PD et en NADPH-réductase Allergie connue au bleu de méthylène Conséquences de la Insuffisance rénale sévère méthémoglobinémie : Cyanose, Précaution : sang chocolat, de céphalées, couleur dyspnée, Risque à forte dose de provoquer une méthé- vertige, moglobinémie (oxydation du fer ferreux en fer acidose métabolique. ferrique) et une hémolyse intravasculaire. Dans les cas graves troubles du syncopes, tachypnée, rythme, coma, convulsions. Effets secondaires: Toujours liés à une dose excessive et/ou injection trop rapide • Nausée, vomissements, douleurs abdomiEn pratique : nales, vertige, céphalées, obnubilation, sudation, dyspnée, hypotension artérielle • Perfusion IV stricte en 15 minutes, dilu- • Coloration de l'urine, des selles et de la tion dans glucosé 5 % peau • 1 à 2 mg/kg soit 50 à 100 mg ou 0,1 • Falsification de l'oxymétrie de pouls : Sp0 2 à 0,2 ml/kg faussement élevée • A répéter si besoin sans dépasser 7 mg / kg • Hémolyse en cas de déficit en G6PD • Mesure répétée de la méthémoglobinémie pour le suivi thérapeutique Echec du traitement : • Alternative: Persistance du toxique (ré-exposition, absorp- 500 mg/kg/j en 4 injections ou per os tion digestive), mais action lente. Déficit en G6PD 22 Sulfhémoglobinémie acide ascorbique 100- ® La déféroxamine est le chélateur quasi-spécifique du fer ferrique et de l'aluminium. Présentation : Poudre, flacon de 500 mg douleur abdominale diffuse, pharyngite. injectable + solvant. • Vision floue, baisse acuité visuelle, troubles Conservation : température ambiante, de perception des couleurs et du champ vi- après reconstitution : 24 h suel, scotome, cataracte, Au aiguës cours : si bourdonnements névrite optique, d'oreille, perte d'acuité auditive. Indication : • rétinopathie, des dose intoxications ingérée est martiales d'au moins Précaution : 150 mg /kg et/ ou s'il existe des signes d'in- insuffisant toxication sévère et/ou si le fer sérique à H2 conduite - H4 > 500 µg/dl. < 3 ans. • Hémochromatose primitive et hémosidé- rénal, ou utilisation insuffisant de cardiaque, machines, enfant • Examen ophtalmologique si traitement prolongé. roses secondaires. • Chez l'enfant, faire une surveillance des Caractéristiques pharmacologiques : courbes de croissance staturo-pondérale tous • les 3 mois. Faible résorption par voie orale (15%): • En pratique :ie : chélate par cette voie le fer du tube digestif. • Les complexes déféroxamine-fer et déféroxamine-aluminium sont dialysables. • Chez les patients avec insuffisance rénale, l'élimination est augmentée par la dialyse. néale possibles). • Solvant : eau pour préparation injectable : ampoule de 5 ml. • Dose : 90 mg/kg (sans dépasser 6 g chez l'adulte). • Coloration rouille des urines et noires des • Débit de perfusion maximal : 15 mg/ kg/h à réduire dès que possible, après 4 à 6 h. selles. • Réactions allergiques : malaises, flush, urhypotension ou convulsions si injection rapide. • Syndrome de détresse respiratoire (perfusions prolongées de fortes doses). diarrhées, crampes • Ne pas dépasser 80 mg / kg / 24 h et 24 h de traitement. ticaire, crampes, choc anaphylactique. • Vomissements, • Voie IV préférentielle (IM, SC, intra-périto- • Perfusion dans un soluté isotonique. Effets secondaires : • Tachycardie, Les principaux antidotes Déféroxcamine - DESFERAL abdo- minales, vertiges, convulsions, prurit, crampes dans les jambes, frissons et fièvre. • Si les urines restent orangées en fin de perfusion, il est possible de poursuivre l'administration. • Une perfusion IV trop rapide peut provoquer une réaction vasomotrice avec hypotension, tachycardie, érythème, voire collapsus. • Surveillance : fer sérique, sidérurie des 24 h, fonction respiratoire et hématoloqique. • Entérite, entérocolite aiguë (à Yersinia enterocolitica et Yersinia pseudotuberculosis), 23 Les principaux antidotes Diphotérine ® Solution aqueuse amphotère hypertonique pour lavage en cas de projection chimique. Présentation : Flacons, lav'œils Interactions, détails à connaître : de 500 ml, aérosols de L'efficacité du lavage dépend de la rapidité 100 et 200 ml ou douche autonome por- d'emploi : à utiliser sur les lieux mêmes de table de 5 I. l'accident. Ne jamais retarder le lavage. Conservation : Endroit sec, à l'abri du gel ou de source de chaleur intense Pharmacologie : Dispositif médical de classe lIa. Indication : - Lavage des muqueuses et de la peau si contact avec un produit chimique irritant ou corrosif : 500 ml pour 1 œil, 200 ml pour En pratique : un visage, 5 I pour le corps entier. - A renouveler si lavage est retardé. • Utiliser le plus rapidement possible et en première intention en cas de projections chimiques irritantes ou corrosives sur Précaution : Action moindre sur l'acide fluorhydrique. Préférer le lavage à l'Hexafluorine®. les muqueuses ou la peau. • Déshabiller et/ou enlever les lentilles oculaires. • Laver en utilisant la totalité du conditionnement. Dans le cas d'un lavage débuté après la minute, prolonger le lavage de la surface touchée de 3 à 5 fois le temps de contact. Il n'est pas utile de poursuivre le lavage plus de 15 min pour un lavage oculaire retardé. • En cas de projection irritante ou corrosive au niveau des muqueuses buccales, rincer la bouche à la Diphotérine" puis recracher. 24 Le Flumazénil est utilisé dans le diagnostic et le traitement des intoxications isolées aux benzodiazépines (et molécules apparentées) avec coma nécessitant une assistance ventilatoire. Il peut être proposé dans le diagnostic des comas toxiques inexpliqués. Présentation : Précaution d'emploi : Ampoules de 0,5 mg (5 ml) ou 1 mg (10 ml) - Ne pas utiliser en routine si coma d'étio- Usage hospitalier. logie indéterminée ou si intoxication par plusieurs substances non exclue. Conservation : Température ambiante - T 1/2 du flumazénil (30 min) inférieure à celle des benzodiazépines Risque Pharmacologie : Antagoniste spécifique des endormissement après réveil initial. benzodiazépines et des molécules apparentés - Si (zolpidem, zopiclone) par inhibition compétitive la surveillance médicale. réveil partiel de Les principaux antidotes Flumazénil - ANEXATE ® ré- accroître au niveau des récepteurs GABAergiques. Surdosage : Aucun jusqu'à 100 mg IV. Contre-indications : - Antécédents d'épilepsie - Intoxication associée aux antidépresseurs tricycliques ou autres pro-convulsivants, - Allergie connue au flumazénil ou aux benzodiazépines. Effets secondaires : - Transitoires : nausées, vomissements, angoisse, agitation, convulsions , palpitations, tremblements (injection trop rapide ou fortes doses). - Sevrage si traitement par benzodiazépine au long cours. En pratique : • Préparation : dilution possible avec Nacl 0,9% ou Glucose 5% - concentration de base : 0,1 mg/ml • Titration IV • Dose initiale de 0.2 mg en 1 mn, suivie de doses additionnelles de 0.2 mg par mn jusqu'à une dose cumulative de 1-2 mg. • Absence de réponse clinique au-delà de 2 mg remettre en cause le diagnostic d'intoxication pure aux benzodiazépines • Relais à la seringue électrique : dose nécessaire initialement divisée par 2 = dose horaire (généralement : 0,1 à 0,5 mg/h) 25 Les principaux antidotes Fragments Fab d'anticorps anti-digoxine - DIGIBIND® Ces anticorps représentent un traitement spécifique de l'intoxication digitalique. Présentation : flacon poudre pour solution molaire en présence de signes pronostiques à perfuser péjoratifs. Contre-indication : allergie aux globulines. Conservation : Entre 2° C et 8°C, à l'abri de la lumière. La solution reconstituée doit être utilisée immédiatement, ou dans les 4 h au plus tard, après conservation au réfrigérateur. Fab kaliémie, insuffisance cardiaque d'immunoglobuline anti- pensation de la cardiopathie de fond), redi gitalisation (si neutralisation semi-molaire), Précaution d'emploi : Terrain atopique. digoxine d'origine ovine. Posologie : 1 flacon de Digibind® 38 mg neu- - Liaison rapide à la fraction libre du cardio- tralise 0,5 mg de digitalique. glycoside, entraînant sa redistribution dans le secteur vasculaire et sa neutralisation par formation de complexes inactifs. Mode d'emploi : Diluer chaque flacon avec 4 ml d'eau stérile pour préparations injecta bles. Cette solution peut être de nouveau di- Indication : luée dans une solution de NaCI 0,9 %. - Neutralisation curative ou équimolaire en Perfuser en 30 min. Sauf gravité immédiate présence d'un risque vital immédiat. nécessitant une injection directe. - Neutralisation prophylactique ou semi- En pratique : Calcul à partir de la dose supposée ingérée (QSI) : Q = DSI x F DSI (mg), F: biodisponiblité (0,6 pour la digoxine et 1 pour la digitoxine) Calcul selon la concentration plasmatique en digitalique (CDG): Q = CDG x Vd x P / 1000 CDG (ng/ml), Vd: volume de distribution (5,61 l/kg pour la digoxine et 0,56 l/kg pour la digitoxine), P: poids du patient (kg) Administration si diagnostic de certitude ou de forte probabilité, en fonction des signes de gravité, après traitement symptomatique et injection IV d'atropine, l'antidote de 1 er intention. Indication de neutralisation équimolaire, si présence d'un seul des signes de gravité suivants : arythmie ventriculaire (fibrillation ou tachycardie ventriculaire), bradycardie sévère <40 /min résistante à I mg d'atropine IV, kaliémie > 5,5 mmol/l, infarctus mésentérique, choc cardiogénique Indication de neutralisation semi-molaire, si présence d'au moins 3 des facteurs de mauvais pronostic suivants : sexe masculin, cardiopathie préexistante, âge >55 ans, BAV quelqu'en soit le degré, bradycardie <50 /mn résistante à 1 mg d'atropine IV, kaliémie >4,5 mmol/l En cas de neutralisation semi-molaire pour intoxication à la digitoxine, une 2 ème dose de charge peut être indiquée devant des signes de redigitilisation avec réapparition de facteurs péjoratifs 26 (décom thrombocytopénie Pharmacologie : - Fragments Effets secondaires : Hypersensibilité, hypo Le glucagon est utilisé dans les hypoglycémies insuliniques, mais aussi dans les intoxications aux bêtabloquants voire aux inhibiteurs calciques. Présentation : Flacon lyophilisé de 1 mg + Précaution d'emploi : Toujours s'assurer 2,5 ml de solvant. d'un resucrage après injection. Conservation : à 4 °C Délai d'action : 1 mn IV Pharmacologie : • Hormone pancréatique hyperglycémiante, agissant au niveau hépatique, en augmentant la néoglucogenèse et stimulant la glycogéno- et 5 mn IM/SC. Les principaux antidotes Glucagon - GLUCAGEN® Durée d'action : 10 mn IV et 20 à 30 mn IM/SC. lyse. • Inotrope et chronotrope positif à forte dose. Contre-indications : Hypoglycémie alcoolique ou insulinome, glucagonome, aux sulfamides, phéochromocy- tome. pokaliémie, Intoxication aux bêta-bloquants (voire : inhibiteurs calciques) : • Dose de charge : 50 à 100 µ/kg en Effets secondaires : Nausées, En pratique : vomissements, réactions hypocalcémie, allergiques, hypertensive (si phéochromocytome). hy- poussée 2 mn IVL [5-10 mg] Dose d'entretien : 70 µg/kg/h en IVSE ou toutes les 30 mn [1 -5 mg] En association avec autres inotropes + + A ne poursuivre que si efficace, car coûteux et réserves hospitalières limitées Hypoglycémie : 1 mg en IM ou SC, à renouveler après 25 minutes si besoin. • Nouveau né : 300 /µg/kg/dose. • Nourrisson : 25 à 100 µg/kg/dose • Enfant : 0,5 mg IM ou SC 27 Les principaux antidotes Hexafluorine ® Solution aqueuse amphotère hypertonique pour lavage en cas de projections d'acide fluorhydrique Présentation : Flacons, lav'œils de 500 ml ou douche autonome portable de 5 I. Conservation : Endroit sec, à l'abri du gel ou de source de chaleur intense Pharmacologie : Dispositif médical de classe lIa. Indication : Lavage des muqueuses et de la peau en cas de contact avec l'acide fluorhydrique ou autres fluorures en milieu acide : 500 ml pour 1 œil, 5 litres pour le corps entier. A renouveler si le lavage retardé. En pratique : • A utiliser le plus rapidement possible et en première intention en cas de projections d'acide fluorhydrique sur les mu- queuses ou la peau. Précaution : Sans efficacité sur les projections basiques. Préférer l'utilisation de la Diphotérine®. • Déshabiller et/ou enlever les lentilles oculaires. • Laver en utilisant la totalité du conditionnement. Dans le cas d'un lavage débuté Interactions, détails à connaître : après la minute, prolonger le lavage de la L'efficacité du lavage dépend de la rapidité surface touchée de 3 à 5 fois le temps de d'emploi : à utiliser sur les lieux de l'acci- contact. Il n'est pas utile de poursuivre le dent lavage plus de 15 minutes pour un lavage Ne se substitue pas à la prescription de glu- oculaire retardé. conate de calcium • En cas de projection d'acide fluorhydri- Ne jamais fluorhydrique retardées. retarder peut le lavage entraîner car des l'acide que au niveau des muqueuses buccales, douleurs rincer la bouche à l'Hexafluorine® puis recracher. • Ne se substitue pas à l'emploi d'un antidote type gluconate de calcium. 28 ® Antidote des intoxications confirmées ou suspectées au cyanure (adulte et enfant). Réactivation de la chaîne respiratoire mitochondriale (cytochrome oxydase). Indications, posologie : Intoxication confirmée généralement asymptomatique de la pression ou suspectée par artérielle. Interférence avec certains examens l'acide cyanhydrique et dérivés, et par pro- de laboratoire. duits induisant la formation de cyanures : exposition aux fumées d'incendie, accidents Présentation : industriels, ingestion de sels de cyanures, Kit composé d'un flacon de 250 ml contenant perfusion de nitroprussiate de sodium. 5 g de lyophilisat (bouchon du flacon de cou- • Chez l'adulte, la dose initiale est de 5 g leur grise). Les principaux antidotes Hydroxocobalamine - CYANOKIT 5 g (soit 1 flacon de 5 g) à reconstituer dans 200 ml de diluant. • Chez l'enfant (de 0 à 18 ans), la dose initiale est de 70 mg/kg sans dépasser un maximum de 5 g. En fonction de lo sévérité de l'intoxication et de laréponse clinique , une seconde dose de 5g peutêtre administrée chez l'adulte comme chez l'enfant sans toutefois dépasser un maximum de 5g chez ce dernier. Poids corporel en kg 5 10 20 30 40 50 60 Dose initiale en g en ml 0,35 14 0,70 28 1,40 56 2,10 84 2,80 112 3,50 140 4,20 168 Contre-indications : Relative en fonction du risque vital. Interactions, détails à connaître : L'efficacité antidotique dépend de la rapidité d'emploi : utilisation en urgence sur les lieux mêmes de l'intoxication. d'hydroxocobalamine l'oxygénothérapie. ne Les se L'administration substitue autres pas à médicaments En pratique : • Reconstituer 1 flacon de Cyanokit® 5 g avec 200 ml de NaCl 0,9% • Retourner plusieurs fois le flacon sans agiter pendant 1 minute. • Connecter le set de perfusion fourni dans le kit. • Administrer en IV en 15 minutes. Signes évocateurs d'une intoxication cyanhydrique en cas d'inhalation de fumées d'incendie 1 - Suies autour de la bouche, du nez et/ou oropharynx et/ou expectoration ne doivent pas être administrés par la même 2- Trouble neurologique (y compris coma) voie veineuse que l'hydroxocobalamine. 3- L'un des signes suivants : anomalie respiratoire (bradypnée ou polypnée) ou hypo- Effets secondaires : Coloration rosée réversible des téguments, muqueuses et urines. Elévation transitoire et tension, choc, arrêt cardiaque ou acidose lactique (lactates ≥ 10 mmo/l). 29 Les principaux antidotes ® Insuline-glucose - NOVORAPID , ® ACTRAPID Cette thérapeutique fait appel à l'action inotrope positive de l'insuline. Ce traitement doit toujours être complété par les thérapeutiques habituelles: catécholamines, sels de calcium, éruption, réaction glucagon. Présentation : flacons injectables. • Hypokaliémie. NovoRapid® 100 Ul/ml, • Rare Actrapid®100 Ul/ml. anaphylactoïde. Conservation : réfrigérateur (entre 2°C et Précaution d'emploi : 8°C), à l'abri de la lumière. Risque d'augmentation des besoins en insu- : urticaire, rash, line en présence de contraceptifs oraux, thiaPharmacologie : zidiques, glucocorticoïdes, hormones • Insuline facilite la pénétration du glucose diennes, sympathicomimétiques et danazol. thyroï- dans les cellules du myocarde et augmente l'entrée intracellulaire du potassium qui favorise à son tour l'influx de calcium intracellulaire et améliore l'inotropisme et la réponse aux catécholamines. • Il existe une insulinopénie par réduction de synthèse pancréatique au cours des intoxications par inhibiteurs calciques. Indication : Intoxications aux inhibiteurs calciques et bétabloquants, nécessitant un apport de catécholamines. sensibilité à l'insuline asparte ou à l'un des excipients. de glucose hypertonique et le monitorage rapproché de la glycémie capillaire). 30 • Associer du glucose : 20 à 30 g/h pour une euglycémie • Délai d'action : 30 à 40 minutes. qu'au sevrage des amines ; sinon à inter- • Hypoglycémie (le plus fréquent, à prévenir perfusion suivi d'une perfusion continue de 0,5 U/ • Durée du traitement : si efficacité, jus- Effets secondaires : la • Injecter un bolus de 1 U/kg d'insuline, kg/h (IV-SE). Contre-indication : hypoglycémie, hyper- par En pratique : rompre. • Surveillance horaire de la glycémie, avec maintien d'une euglycémie. • Surveillance régulière de la kaliémie Ces alcalinisants sont simples, efficaces et de diffusion rapide. Contre-indications : Présentation : Flacon de 250 ml et 500 ml • Rétention hydrosodée, hyperosmolarité plasmatique. Conservation : à température < 25 %. • Insuffisance cardiaque, syndrome œdémato-ascitique. Pharmacologie : Soluté molaire 8,4%, semi-molaire de sodium 4,2 % ou isotonique 1,4% Alcalose métabolique, 2/3 des ions HC0 3 - restent dans le secteur hypokaliémie, surcharge extracellulaire. sodée, hypernatrémie, hypocalcémie. Indication : • Solutés Effets secondaires : Les principaux antidotes LACTATE et BICARBONATE DE SODIUM molaires: Intoxication avec effet stabilisant de membrane: QRS > 0,12 s + hypotension. • Solutés isotoniques : diurèse alcaline pour intoxications par aspirine et phénobarbital. Tous les solutés : En pratique : Déficit en bicarbonates : Quantité à perfuser = 1/3 x Poids x base excès Intoxications avec effet stabilisant de • Rhabdomyolyse, crush syndrome. membrane : bicarbonate de sodium 8,4% • Hyperkaliémie menaçante. 1 mEq/kg (2 ml/kg) en perfusion sur • Arrêt circulatoire. 15-30 mn puis répéter 0,5 mEq/kg • Collapsus sévère et état de choc. (1 ml/kg) toutes les 10 mn • Correction des acidoses métaboliques, no- Soit 100 à 250 ml jusqu'à un volume tamment avec déficit en bicarbonates. maximal de 750 ml Surveillance de la kaliémie + + Précaution : Critères efficacité: correction QRS et hy- • Tenir compte de l'apport de sodium avec potension artérielle risque de surcharge et d'hypernatrémie. • Apporter 2 g de KCI pour 250 ml de bicarbonate 8,4%. Diurèse alcaline : 6 à 8 l/j, alternant NaCI 0,9% et bicarbonate de sodium 1,4% Hyperkaliémie menaçante: 100- 250 ml Bic.8, 4 % en IV à débit libre Non-indication : Alcaloses, acidoses respiratoires. Enfant : 3 à 5 ml/kg à 4, 2% dilué à part égale dans Glucosé 5 % sur 2 heures IVSE avec un débit < 10 ml/mn 31 Les principaux antidotes L-carnitine - LEVOCARNIL ® La L-carnitine concourt à la normalisation des voies métaboliques de l'acide valproïque et à la réduction de la formation de métabolites potentiellement hépatotoxiques. Mais : absence d'études prospectives et absence d'AMM pour cette indication. Présentation : Ampoules de 5 ml (boîtes Indication : de 5), solution injectable à 1 g/5 ml voie Intoxication grave au valproate de sodium IM ou IV (Dépakine®, Dépamide®) définie par : • acidose lactique significative (en l'absence Pharmacologie : d'une explication alternative) • β-oxydation hépatique de l'acide valproï- • insuffisance hépatocellulaire que en présence de L-carnitine. • oedème cérébral • Déviation du métabolisme vers une yoxydation en l'absence de L-carnitine avec production de dérivés hépatotoxiques • concentration plasmatique >850 mg/1 et d'une hyperammoniémie. Effets indésirables : • ½ vie : 7 à 17 h pouvant atteindre 30 h en Essentiellement gastro-intestinaux avec nau- cas de surdosage. • Présence d'un cycle entéro-hépatique En pratique : • 100 mg/kg/jour, en perfusion de 4 à 8 h, pendant 1 à 3 jours • Surveillance de la lactacidémie, de l'ammoniémie et de la gazométrie artérielle. 32 En inhibant l'alcool déshydrogénase, le 4 méthylpyrazole bloque la formation des métabolites toxiques de l'éthylène glycol et du méthanol et permet leur élimination sous forme inchangée par les urines. Présentation : Ampoules de 20 ml (boîte Effets secondaires : vertiges, sensation de 5) - Fomépizole® : 5 mg pour 1 ml (soit d'ébriété, céphalées, nausées, vomissements, 100 mg ) douleur au point d'injection, veinite, prurit, éruption cutanée, élévation des Conservation : à une température < 25°C, transaminases, hyperéosinophilie. à l'abri de la lumière. Des cas de nystagmus et de troubles du langage ont été rapportés. Pharmacologie : Inhibiteur de l'alcool En cas de surdosage important le fomépi- déshydrogénase, enzyme du métabolisme zole est dialysable Les principaux antidotes 4 Méthylpyrazole - FOMEPIZOLE ® hépatique des alcools toxiques. Précaution d'emploi : La prise en charge doit Indication : Traitement des intoxications être modifiée si réaction allergique majeure. aiguës par éthylène glycol et méthanol Surveillance (à prévoir 7 à 10 jours plus tard): Contre-indication : Allergie connue aux transaminases, NFS (rechercher une hyperéo- pyrazolés. sinophilie). Schéma d'administration : • Dilution dans sérum physiologique ou G 5% dans 250 ml • Dose de charge : 15 mg/kg en perfusion sur 30 mn • Dose d'entretien : 10 mg / kg à renouveler toutes les 12 h jusqu'à disparition ou obtention d'une concentration en alcool toxique < 0,1 g/l. • En cas d'hémodialyse : 1 mg/kg/heure en perfusion continue pendant toute la dialyse. • Syndrome antabuse : 7 mg/kg en perfusion sur 30 mn (hors AMM) • Intoxication à l'éthylène glycol (EG) : Il est possible de décroître régulièrement la posologie du traitement d'entretien selon le schéma suivant EG EG Plasmatique Plasmatique (g/l) (mmol/l) Fomépizole Dose initiale (mg/kg) Fomépizole 2e dose (mg/kg) Fomépizole 3e dose (mg/kg) Fomépizole 4e dose (mg/kg) Fomépizole 5e dose (mg/kg) Fomépizole 6e dose (mg/kg) 6 96 15 10 10 10 7,5 5 3 48 15 10 10 10 7,5 0 1,5 24 15 10 10 7,5 0 0 0,75 12 15 10 7,5 0 0 0 0,35 5,6 15 7,5 0 0 0 0 0,10-0,3 1,6-5,5 15 0 0 0 0 0 33 Les principaux antidotes N acétyIcystéine - FLUIMUCIL ® Traitement princeps de l'intoxication aiguë au paracétamol. Présentation : Flacon de 5 g (25 ml) Contre-indications : Conservation : à l'abri de la lumière et de la chaleur Effets secondaires : - Troubles Pharmacologie : digestifs : Nausées, Neutralise les radicaux libres et dérivés hépatotoxiques du paracétamol. - Réactions anaphylactoïdes si perfusion trop rapide: facial urticaire, et bronchospasme, laryngé, hypotension oedème artérielle, réactions inflammatoires locales. Indications : aiguë au paracétamol (dose Incompatibilité : supposée ingérée ≥ 125 mg/kg), selon inter- Tétracyclines, prétation de la paracétamolémie sur le nor- érythromycine. mogramme de Rumack et Matthew (zones de Délai d'action : 30 minutes toxicité possible ou probable) - Surdosage vomisse- ments. Précurseur de la synthèse du glutathion. - Intoxication Allergie au paracétamol avec vomisse- ments, élévation des transaminases et paracétamolémie élevée Effet protecteur administré <10h ampicilline, maximal après in- gestion. Posologie IV : • D'abord 150mg/kg dilués dans 500 ml de Nacl 0,9% à passer sur une heure • Puis 50 mg/kg dilués dans 500 ml de Nacl 0, 9% à passer sur 4 heures • Puis 100mg/kg dilués dans 500 ml de Nacl 0,9% à passer sur 16 heures • IV lente, ligne de perfusion équipé d'un dialaflow • Si patient vu > 24 h ou si hépatite cytolytique : même protocole, suivi de 300 mg/ kg/24h jusqu'à guérison Posologie par voie orale : • 140 mg/kg suivi de 70 mg/kg/4 h pendant 72h • en l'absence de vomissements ou d'utilisation du charbon activé 34 La naloxone est utilisée dans le diagnostic et le traitement des intoxications par opioïdes agonistes µ, agonistes partiels et agonistes-antagonistes. Il est licite de l'utiliser devant tout trouble de la conscience d'origine inconnue avec bradypnée et myosis bilatéral. Son inefficacité rend peu probable un coma opioïde, sauf à la buprémorphine. Présentation : ampoules de 0,4 mg (1 ml) Conservation : à l'abri de la lumière et - Sevrage du sujet dépendant: réveil brutal, température ambiante anxiété, éternuements, rhinorrhée, nausées, vomissements, diarrhées, et crampes abdominales ou musculaires Pharmacologie : - Antagoniste pur, spécifique et compétitif Les principaux antidotes Naloxone - NARCAN ® - Réveil brutal chez sujet avec car- des opioïdes, sans effet agoniste diopathie ou maladie respiratoire - Diffusion cérébrale et traverse la barrière grave risque trouble cardiovas- placentaire culaire - Inefficace pour réverser les effets de la buDélai d'action : 1 à 2 mn en IV prénorphine Durée d'action : 20 à 30 mn (IV), 2 à 3 h (IM, SC) Contre-indication : Allergie naloxone Précaution : - Objectif thérapeutique = fréquence respiratoire > 15/mn sans obtention d'un réveil complet En pratique : • Titration IV : 1 ampoule diluée dans 10 ml NaCI 0,9% ou Glucosé 5% . • Injecter 0,1 mg par 0,1 mg toutes les 2-3 mn - 1/2 vie inférieure aux opioïdes risque de jusqu'à obtention d'une FR > 15 /mn. réapparition • Correction des perturbations de l'hématose d'une dépression respiratoire après réveil par - Durée clinique de l'action antagoniste im- que. possible • Echec après une dose cumulée de 2 mg: re- à prédire surveillance continue oxygénothérapie ou ventilation au mas- chercher une autre étiologie. indispensable • Entretien en IVSE: 2/3 de la dose nécessaire au réveil = dose horaire. Effets secondaires : - Mineurs : somnolence, angoisse, frustration - Exceptionnels, à très forte dose (>0,3 mg/ Recommandé si intoxication avec un morphinique ayant une durée d'action prolongée (méthadone) ou héroïne à doses massives (ruptures de sachets dans le tube digestif). kg) : troubles mémoire, dysphagie, oedème • Enfant : 0,01 mg / kg en IV, doses augmen- pulmonaire, tées en cas d'inefficacité (jusqu'à 0,1 mg/kg). laryngospasme, hypertension artérielle, convulsions 35 Les principaux antidotes Octréotide - SANDOSTATINE® Traitement de 2 e ligne des intoxications par sulfamides hypoglycémiants graves (derrière le resucrage IV). Présentation : Solution injectable 50 µg/ml, Précaution : 100 µ/g/ml ou 500 µg/ml. • Interaction avec la cyclosporine (diminution Ampoules de 1 ml par boîte de 6. de Prescription hospitalière. patient sous insuline. l'absorption) et risque d'hypoglycémie si • Amélioration de la tolérance locale en laisConservation : au réfrigérateur (entre 2°C sant et 8°C), à l'abri de la lumière. température ambiante, juste avant emploi, en réchauffer l'ampoule quelques temps à injectant lentement le produit (plus de 20 sePharmacologie : • Absorption condes) et en variant les points d'injection. rapide après injection sous- cutanée. • Concentration plasmatique maximale en 30 minutes. • 1/2 vie d'élimination de 100 minutes. • Bloque la libération d'insuline, permettant l'absence de récurrence des hypoglycémies et la diminution des besoins en glucose. Indications : Intoxication par hypoglycémiants sulfonylu- rés (sulfamides hypoglycémiants) nécessitant En pratique : de fortes doses de glucose ou réfractaire au • Posologie : 50 à 100 µg par voie sous- resucrage. cutanée toutes les 8 à 12 heures (25 à 50µ/g toutes les 6 à 12 heures chez l'en- Contre-indications : • Hypersensibilité fant) dès la survenue d'une hypoglycémie à l'octréotide ou aux résistante à l'administration de glucosé autres composants de la solution. hypertonique. • Femme enceinte ou allaitante. • Surveillance de la glycémie pendant au moins 12 heures après la dernière injec- Effets secondaires : • Irritations au point d'injection • Troubles digestifs, • Hypo ou hyperglycémie • Elévation enzymes hépatiques 36 tion. L'oxygénothérapie doit être systématique et précoce dans les intoxications au monoxyde de carbone et aux fumées d'incendie. Présentation : Oxygène médical, bouteille • administration précoce d'0 2 à fort débit d'0 2 (12-15 l/min) au masque à haute concentration. Indications : Intoxication au CO, intoxication • si coma : intubation avec ventilation à aux fumées d'incendie (CO + CN + gaz Fi02 à 100 % irritants). • prévoir transfert vers un centre d'OHB. • Soit oxygénothérapie hyperbare (OHB) : • examen clinique complet associé à un perte de connaissance, signes neurologiques ECG en foyer, insuffisance coronaire, femme en- • prélèvements sanguins dès que possible : ceinte, enfant. HbCO, lactates, troponine, CPK, GDS. • Soit oxygénothérapie normobare Les principaux antidotes Oxygène (ONB): préhospitalier et si non-indication ou contre- Préparation au caisson hyperbare : indication au caisson hyperbare. Radio de thorax, examen ORL, dosage βHCG, laver et retirer tout corps gras, voie Contre-indication au caisson hyperbare : Claustrophobie, emphysème veineuse périphérique sans perfusion. pulmonaire, œdème pulmonaire mal toléré, choc cardiogénique instable, troubles du rythme sévères. • OHB: 2-3 ATA durant 1h30 à 2h, 1 Pharmacologie : • ONB : 12 l/min avec Fi0 2 à 100 % Dissociation du CO de l'hémoglobine et des enzymes à hème tissulaires. Inhibition de la fixation d'ions cyanure sur le cytochrome oxydase. Amélioration de l'oxygénation tissulaire par augmentation de l'0 2 dissous dans le sang. Précaution : L'0 2 est inflammable au contact des corps gras et des flammes. Interdiction stricte de fumer à proximité. En pratique : ou 2 séances. pendant 12 h minimum (exclure lunettes et sondes). A savoir : • Alerte et déclaration obligatoire auprès du service santé-environnement de la DDASS. • Patient informé des risques secondaires de complications neurologiques (syndrome post-intervallaire). • Prescription d'un arrêt de travail. • Si accident de travail : rédiger le certificat initial des lésions. Sur les lieux : • soustraction rapide des victimes, mesure du CO dans l'air ambiant et de la SpCO. 37 Les principaux antidotes Pralidoxime - CONTRATHION ® Traitement princeps des intoxications aux anticholinestérasiques. Présentation : Flacons: poudre et solvant L'intoxication par les insecticides carbamates pour solution injectable, 2 g / 100 ml de ne relève pas d'un traitement par pralido- pralidoxime. xime car liaison non covalente, réversible et de faible énergie avec l'acétylcholinestérase Conservation : 36 mois, à température Contre-indication : Hypersensibilité ambiante, à l'abri de la lumière pralidoxime Indications : Intoxication : insecticides et gaz de guerre Effets secondaires : organophosphorés • Troubles visuels : diplopie, vision floue. Efficacité varie selon la classe de l'organo- • Autres : céphalées, tachy- phosphoré : cardie, malaise, vertige. - Plus efficace pour le parathion, méthylparathion, diazinon, dichlorvos, et mévinphos - Moins efficace pour le malathion et le méthyldemeton Précaution d'emploi : • Réduire les posologies en cas d'insuffisance rénale. • A éviter en cas de grossesse ou allaitement. En pratique : 1. Débuter par l'atropine, l'oxygénation et les mesures symptomatiques d'urgence 2. Utilisation le plus précocement possible, avant vieillissement de l'enzyme (liaison non réversible avec l'organophosphoré), selon un délai variable en fonction de la classe d'organophosphoré 3. Administration concomitante à l'atropine dont la posologie d'entretien doit permettre l'arrêt de l'hypersécrétion bronchique. 4. Durée du traitement d'entretien: jusqu'à amélioration de l'état du patient et arrêt de l'atropine 5. Perfusion: solution pure avec une vitesse lente (1 ml/mn) ou après dilution dans NaCI 0,9% ou glucosé 5% 6. Adultes : 1 à 2 g (30 mg/kg) à perfuser sur 30 mn Si nécessaire poursuivre : 500 mg/h (30 mg/kg/4-6h) en perfusion continue 7. Enfants : 20 à 40 mg/ kg à perfuser sur 30 mn Si nécessaire poursuivre : 8-10 mg/kg/h en perfusion continue 38 Principal constituant actif de la silymarine, extraite des graines de chardon-Marie (Silybum morianum). Efficacité non établie formellement, mais reste utilisé comme hépatoprotecteur. Présentation : Comprimés de 70 mg ou flacons de 350 mg injectable (boîte de 4, laboratoire Madaus Pharma) Pharmacologie : Les principaux antidotes Silibinine - LEGALON SIL ® • Limite l'absorption intestinale et le transport intra-hépatocytaire des amatoxine. • Stimule l’ARN polymérase. Indication : Intoxications aiguës par l'amanite phalloïde et syndrome phalloïdien. En pratique : Contre-indication : • Hypersensibilité connue au produit (rarissime). • Femme enceinte (absence d'étude). Effets secondaires : Gastralgies, diarrhées, rarement réactions allergiques. • Administrer le plus précocement après ingestion de champignons contenant des amatoxines. • Posologie : Perfusion de 5 mg/kg dans un soluté glucosé 5% sur 2 heures. A répéter toutes les 6 heures pendant 6 jours ou 20 à 30 mg/kg/j. En l'absence d'hépatotoxicité, arrêt de la perfusion à J4. Eventuellement : Schéma per os (2 comprimés, 2 à 3 fois par jour). • En complément d'autres traitements : hydratation massive et précoce, char- bon activé (même au-delà de 2 heures), épuration extrarénale, MARS, transplantation hépatique au stade ultime. • Surveillance : ionogramme, équilibre acido-basique, bilan hépatique. 39 Les principaux antidotes Sulfate de protamine - PROTAMINE ® Le sulfate de protamine est indiqué dans le traitement des hémorragies sévères par surdosage en héparine (non fractionnée ou de bas poids moléculaire). Présentation : Effets secondaires : si injection trop rapide Ampoules de 10 000 UAH = 100 mg • Hypotension artérielle transitoire avec bra- (10 ml) - 1 UAH = 1 Unité antihéparine. dycardie, hypertension artérielle pulmonaire. • Réaction immunoallergique allant jusqu'au choc anaphylactique. Conservation : entre 2 et 8 °C • Flush, dyspnée, bronchospasme, nausées, Pharmacologie : action immédiate par vomissements. libération des complexes héparine/ antithrombine III et formation de complexes Délai et durée d'action : héparine/protamine. Délai : 1 minute Surdosage héparine : normalisation du Durée : 2 heures. temps de thrombine. Surdosage HBPM : neutralisation com- Surdosage : Persistance de l'hémorragie plète de l'activité anti-lla mais partielle (50- par action anticoagulante propre de la 60%) de l'activité anti-Xa. protamine. Contre-indication : allergie à la protamine, voie intramusculaire. En pratique : • IV sans dépasser 5 ml en 10 mn. • Est fonction de l'héparinémie constatée plus que de la dose d'héparine reçue. Précautions : administrer la protamine • Tenir compte du délai par rapport au dans un délai de 30 minutes à 4 heures. moment du surdosage en héparine. • 100 UAH neutralise 100 Ul d'héparine standard, 1 mg d'énoxaparine ou 100 Ul anti-Xa de tédelparine ou fraxiparine. Délai Posologie / 100 Ul héparine 40 < 30 mn. 30 à 60 mn. > 60 mn. 100 UAH 50 UAH 25 UAH Immunoglobuline anti-venin d'origine équine spécifique (Fragments F(ab')2) pour envenimation par vipère aspis, berus ou ammodytes. Indications : Mesures d'accompagnement • Traitement des envenimations (grade II ou Pose de 2 voies veineuses périphériques. III) par les vipères européennes (Vipera be- Préparer une seringue d'adrénaline diluée rus, Vipera aspis, Vipera ammodytes) en cas 1 mg/10 ml (même dose quel que soit âge d'œdème régional rapidement extensible et/ et poids). Désinfection locale de la plaie et ou vaccination anti-tétanique. signes rhée, systémiques: douleurs vomissements, abdominales, diar- Les principaux antidotes Immuitoglobulines anti-venin ® de vipère - VIPERFAV hypotension, choc, saignements. • A instituer à l'hôpital dès apparition des signes de gravité et au mieux dans les 6 premières heures. • Recommandée chez les enfants, les femmes enceintes et les adultes porteurs d'une maladie chronique (diabète, hémophilie, antécé- dents cardio-vasculaires). En pratique : • Dose de 4 ml diluée dans 100 ml de Contre-indications relatives: • Hypersensibilité aux sérums hétérologues équins. • Hypersensibilité à l'un des autres composants. • La grossesse n'est pas une contre-indication à l'instauration du traitement. anaphylactique d'intolérance 50 ml/h. • Durée totale de la perfusion: 1 heure. • Surveillance médicale: scope cardia- que, pression artérielle, fréquence car• Enfant : même dose que chez l'adul- arrêt de la per- fusion immédiatement. • Réaction • Perfusion IV débit 15 gouttes/mn ou diaque, fréquence respiratoire, Sp0 2 Effets secondaires : • Réaction Nacl 0,9%. réduire la de perfusion ou interrompre si nécessaire. vitesse te. • Traitement peut être renouvelé 2 fois à 5 heures d'intervalle selon l'évolution clinique. 41 Intoxications par les psychotropes Intoxication aux Benzodiazépines Les benzodiazépines sont utilisées pour leurs propriétés anxiolytiques, sédatives, anti-convulsivantes ou myorelaxante. L'intoxication est d'incidence élevée, mais de mortalité faible. Rentrent dans le même cadre des hypnotiques apparentés : Zolipem (Stilnox®), zopiclone (Imo vane®). PHARMACOLOGIE Les • benzodiazépines xiolytiques, ont des amnésiques, propriétés an- antiépileptiques et Complications - Pneumonie d'inhalation. - Hypothermie. action sur le GABA A, récepteur des GABA, - Points qui res). lui même un neurotransmetteur in- d'un coma : myorelaxantes. Leurs effets sont dus à leur est non-spécifiques de compression hibiteur. - Rhabdomyolyse Leur utilisation à long terme peut induire to- loge, compression nerveuse. lérance et addiction. - Kérato-conjonctivite. de (phlyctènes, posture, escar- syndrome de • Sevrage après l'intoxication : CLINIQUE Apparition après une intoxication chez un sujet • Symptômes neurologiques : dépendant traité au long cours par BZD de : - Coma calme, hypotonique d'installation confusion, inversion du rythme nycthéméral, progressive (sauf BZD de courte durée d'ac- agitation, convulsions voire coma. tion). Nécessite la réintroduction du traitement par BZD. - Possibles agitation ou hallucinations initia- les. - Dépression marquée pour nitrazépam), respiratoire modérée : témazépam, triazolam, fréquence respiratoire (plus flu- normale mais potentialisation des effets d'autres psychotropes. mais entraînant avec un une hypotonie encombrement marquée bronchique et un risque d'inhalation. - Chez ment l'enfant, l'intoxication accidentelle et est générale- mono-médicamenteu- se, responsable d'un coma calme. bradycardie sinusale zépam et loflazépate d'éthyle. 42 respiratoire, hypoxémie. - Dépistage des BZD dans le sang et les urines : tests semi-quantitatifs (réponse : 0 à 4 avec - Le dosage des BZD n'est pas de routine. - EEG : présence de rythmes rapides évocateurs d'une imprégnation par BZD. FACTEURS PRONOSTIQUES - Profondeur du coma - Survenue de complications non-spécifiques - Terrain • Symptômes cardio-vasculaires : - Possible - Gaz du sang artériel : hypercapnie, acidose croix). - Chez le sujets âgés, le coma peut être peu profond EXAMENS COMPLEMENTAIRES flunitra- chronique : sujet âgé, insuffisant respiratoire Traitement immédiat - Décontamination digestive par charbon ac- tivé si vu dans les 2h en l'absence de contreindications. Deux stratégies en cas de coma profond : 1- Stratégie pharmacologique : Flumazénil (Anexate ® ) en titration. chez l'adulte : 0,2 par 0,2 mg sans dépasser 2 mg pour amélioration de la vigilance sans induire d'agitation ou d'anxiété, chez l'enfant : 10 µ/g/kg en injection intraveineuse lente jusqu'au réveil complet/ Oxygénothérapie adaptée à la Sp02 et à la Dose toxiques indicatives gazométrie. adultes 2- Stratégie symptomatique : Intubation, ven- enfants Halcion ® 2,5 mg 0,05 mg/kg Imovane ® 75 mg 1,3 mg/kg Lexomil ® 120 mg 2 mg/kg (Anexate®) en perfusion continue à la serin- Lysanxia ® 800 mg 10 mg/kg gue électrique avec une dose (chez l'adulte: Mogadon ® 100 mg 2 mg/kg Myolastan ® 500 mg 10 mg/kg Noctran ® 100 mg 2 mg/kg Normison ® 200 mg 3 mg/kg Rohypnol ® 10 mg 0,2 mg/kg Seresta® 200 mg 3 mg/kg Stilnox ® 200 mg 3 mg/kg Attention au syndrome de sevrage chez Témesta ® 50 mg 1 mg/kg le sujet traité au long cours. Tranxène® 200 mg 3 mg/kg Valium ® 200 mg 3 mg/kg Victan® 40 mg 0,6 mg/kg Xanax ® 10 mg 0,1 mg/kg tilation mécanique. Traitement à poursuivre 1- Stratégie pharmacologique: Flumazénil 0,2-0,5 mg/h et chez l'enfant : 10 µg/kg/h) adaptée à la profondeur du coma (score de Glasgow), la Sp0 2 et à la gazométrie. 2- Stratégie symptomatique : Poursuite de la ventilation mécanique jusqu'à extubation se- lon réveil et récupération d'un tonus suffisant (sujet âgé notamment). A savoir : Anexate® contre-indiqué en cas d'intoxication polymédicamenteuse (BZD / Tricycliques). Intoxications par les psychotropes TRAITEMENT 43 Intoxications par les psychotropes Intoxication aux carbamates Cette classe pronizine® ( médicamenteuse mépromabate comprend + essentiellement, acépprométazine, qui l'Equanil® est un (mépobramate), antihistaminique), et la Mé- l'Atrium® (fébarmate). PHARMACOLOGIE FACTEURS PRONOSTIQUES - Dose toxique : > 4g chez l'adulte. • Complications non spécifiques du coma > 0,05 g/kg chez l'enfant. • Choc cardiogénique - Cinétique : demi-vie de 11 h. Liaison protéique à 20%. Inactivation hépatique. Elimi- TRAITEMENT nation rénale. Initial - Antidote : néant. • Décontamination digestive par charbon activé dans les 2 heures en l'absence de contre- CLINIQUE indications. Neurologique • Intubation - Syndrome pseudo-ébrieux initial. coma. - Coma calme, hypotonique, hyporéflexi- que. - Coma et ventilation mécanique selon • Remplissage initial (jusqu'à 1500 ml) en cas de collapsus. hypertonique avec signes pyrami- • Collapsus persistant : dopamine (si modéré) daux (< 10%). ou adrénaline (si grave). - Pupilles normales voire en mydriase réac- A poursuivre tive. • Si hypotension persistante : monitorage hé- - Possibilité de ré-aggravation du coma modynamique. après une phase de réveil (réabsorption di- profil vasoplégique : noradrénaline. gestive). profil cardiogénique : adrénaline voire dobu- Cardiovasculaire tamine. - Hypotension, collapsus, choc. choc réfractaire aux catécholamines : discuter - Mécanisme dose-dépendant : par hypovo- assistance circulatoire. lémie, puis vasoplégie puis action cardiogé- • Traitement nique. ques du coma. • Epuration EXAMENS PARACLINIQUES des complications extra-rénale non spécifi- (hémoperfusion sur charbon, hémodialyse) : exceptionnellement. • Concentration thérapeutique de méprobamate : 150-250 jL/mol/l • Bonne corrélation entre concentration plasmatique et profondeur du coma. Attention au syndrome de sevrage après • Echographie cardiaque: arguments en fa- élimination du méprobamate chez un pa- veur d'une atteinte cardiogénique. tient traité au long cours. • EEG en cas de coma profond : tracé déprimé et peu réactif ; possible silence réversible. 44 Les barbituriques sont moins prescrits, et l'intoxication est devenue rare. Ils sont utilisés comme anti-convulsivants, myorelaxants, hypnotiques. PHARMACOLOGIE Barbitémie corrélée à la profondeur du Il existe des barbituriques d'action lente (phé- coma : 10-40 mg/l : zone thérapeutique ; nobarbital), 40-70 mg/l : coma modéré ; >70 mg/l : d'action intermédiaire (amobar- bital, butobarbital), et d'action rapide (séco- coma profond. barbital, pentobarbital). Dose toxiques du phénobarbital : > 0,5 g FACTEURS PRONOSTIQUES chez l'adulte. > 0,02 g/kg chez l'enfant. - Profondeur du coma Antidote : néant. - Survenue de complications non-spécifi- ques - Barbitémie. CLINIQUE Symptômes neurologiques - Coma calme, hypotonique, hyporeflexif, profond, prolongé >72h pour phénobarbital. - Possible : coma hypertonique, mouvements de décérébration. - Dépression respiratoire inha- lation. (phlyctènes, escar- res). - Rhabdomyolyse de - Intubation/ventilation mécanique guidée Ultérieur - Charbon activé 50 g puis 25 g toutes les 9‰ et 500 ml bicarbonate 14‰ (+ 2 g - Hypothermie. compression activé si vu dans les 2h. - Diurèse alcaline : alterner 500 ml NaCI - Pneumonie d'inhalation. de charbon 8 h par la sonde gastrique. Complications non-spécifiques d'un coma - Points par mie. - Bradypnée voire pauses respiratoires. rechercher digestive - Réchauffement passif externe si hypother- Symptômes respiratoires superficielle Initial par la profondeur du coma. - Peut mimer un état de mort apparente - Tachypnée TRAITEMENT - Décontamination - Parfois précédé d'une obnubilation. Intoxications par les psychotropes Intoxication aux barbituriques posture, syndrome de loge, compression nerveuse. - Kérato-conjonctivite. EXAMENS COMPLEMENTAIRES Gaz du sang artériel : hypercapnie, acidose respiratoire, hypoxémie. EEG : phase de rythmes alpha rapides puis de KCI par 500 ml) pour 3-6 l/j, avec un objectif: pH urinaire > 8 - Antibiothérapie si pneumonie d'inhala- tion. - Epuration extrarénale : phénobarbital dialysable mais indications exceptionnelles. - Surveillance: rielle, diurèse, conscience, pH urinaire, pression arté- ionogrammes urinaire et sanguins. rythmes lents thêta ou delta puis grandes ondes lentes silencieuses puis silence électrique. 45 Intoxications par les psychotropes Intoxication aux antidépresseurs polycydiques Reste fréquente malgré la prescription très large des inhibiteurs de recapture de la sérotonine. PHARMACOLOGIE Symptômes Cinétique : leur absorption est ralentie, de thie anticholinergique par leur effet anticholinergique. Les produits • de métabolisation hépatique sont actifs. Eli- sarthrie, tremblement des extrémités, incoor- mination urinaire. dination Dose toxique : Globalement, chez l'adulte > favorisées par les stimulations nociceptives. 500 mg, et chez l'enfant > 10 mg/kg. • Syndrome pyramidal avec hypertonie pré- Antidotes : Les bicarbonates permettent dominant sur les extenseurs des membres in- de lutter contre l'effet stabilisant de mem- férieurs et les fléchisseurs des membres supé- brane. rieurs, signe de Babinski bilatéral, trépidation Agitation, neurologiques hallucinations, motrice, : encéphalopa- confusion, myoclonies, dy- convulsions épiléptoïde, clonus de la rotule. CLINIQUE • Coma peu profond sans signes de localisa- Anomalies dans les 4-6 h; réduction du ris- tion, hypotonique, hyporéflexique. que si ≥6h; aggravation possible jusqu'à Syndrome atropinique : tachycardie, bouche 72h. sèche, mydriase, rétention urinaire, réduction Normalité d'un examen clinique précoce ne des bruits hydro-aériques. permet pas de préjuger de l'évolution. Aspects ECG d'une intoxication par antidépresseur tricylcique - Tachycardie sinusale liée à l'effet anticholinergique (A). - Effet stabilisant de membrane avec aplatissement des ondes T (A), allongement du QT et élargissement des QRS (B), exposant au risque d'arythmie ventriculaire. - Syndrome de Brugada avec élévation du point J et segment ST descendant ou concave vers le haut en hamac (C); aspect régressif avec baisse de la concentration du toxique. 46 Biologie : hypokaliémie de transfert, aci- née, inhalation, œdème pulmonaire. dose - Symptômes cardiovasculaires : tachycar- (hypoventilation die, effet stabilisant de membrane, collapsus, poxémie. choc. Dépistage métabolique lactique, alvéolaire, des hypercapnie inhalation), hy- antidépresseurs tricycliques. EXAMENS COMPLEMENTAIRES Faux positifs : carbamazépine (Tégrétol®) et ECG : Tachycardie sinusale, tachycardie su- phénothiazines ; faux négatifs : antidépres- praventriculaire ou jonctionnelle. seurs tétracycliques (Ludiomil®, Athymil®). Effet stabilisant de membrane : QRS élargi, Dosage sanguin : grave si ≥ 1 mg/1 (envi- ondes ron 3 µmol/l). T aplaties, QT modérément allongé, déviation axiale droite, bloc de branche droit, ASP : comprimés de clomipramine (Anafra- bloc nil® 75 mg) radio-opaques auriculo-ventriculaire, Extrasystoles ven- triculaires, TV, torsades de pointes, FV, bradyarythmie précédent une asystolie. Aspects Intoxications par les psychotropes - Symptômes respiratoires : dyspnée, polyp- de syndrome de Brugada. Antidépresseurs polycycliques DCI Formes galéniques Dosages (mg) Antidépresseurs tricycliques Anafranil® clomipramine Cp ; Inj 10;25; 75 Elavil® amitriptyline Cp 10; 25 Laroxyl® amitriptyline Cp ; Buv ; Inj 25 ; 50 ; 1 mg/goutte Pertofran ® désipramine Cp 25 Cp ; Gel 25 ; 75 Prothiaden ® dosulépine Quitaxon ® doxépine Cp ; Buv ; Inj 10 ; 25 ; 50 ; 0,5 mg/goutte Surmontil® trimipramine Cp ; Buv ; Inj 25 ; 100 ; 1 mg/goutte Cp 10; 25 Tofranil® imipramine Antidépresseurs tétracycliques Défanyl® amoxapine Cp ; Buv 50;100 Ludiomil® maprotiline Cp ; Inj 25; 75 Norset ® mirtazapine Cp ; Buv 15 ; 15 mg/ml Antidépresseurs bicycliques Athymil® miansérine Cp 10; 30; 60 47 Intoxications par les psychotropes FACTEURS PRONOSTIQUES A poursuivre - QRS ≥ 0,16 s corrélé avec la survenue de Hospitalisation, convulsions et d'arythmies ventriculaires sévères, - Convulsions électro-cardioscopique. - Hypoxémie Etat de choc : Adrénaline si choc cardiogéni- - Profondeur du coma que. Noradrénaline si choc vasoplégique. Etat - Association aux IMAO de même pour choc des monitorage réfractaire : intoxications non hémodynamique envisager et assistance circulatoire. TRAITEMENT Sortie du patient Dans l'immédiat : Si état de conscience parfaitement normal, en Charbon si vu dans les 2h après ingestion. l'absence Remplissage vasculaire modéré (environ 1000 ml de NaCI 0,9%). ECG normalisé depuis > 6 h. Lactates molaires de sodium : 250 ml + 2 g KCL, pour « tamponner » l'effet stabilisant de membrane. Adrénaline adaptée à la PA, si collapsus. Intubation trachéale, si troubles de la conscience, convulsions répétées. BZD si convulsions. de syndrome Si avis du psychiatre favorable. Point important : Contre-indication au flumazénil ! En présence d'un coma, d'étiologie inconnue, avec hypertonie pyramidale, syndrome atropine, et ECG en faveur d'un effet stabilisant de membrane : Pas de flumazénil ! 48 atropinique, et avec Cette intoxication est fréquente de par l'augmentation des prescriptions de cette classe médicamenteuse. Les plus connus sont l'Effexor® (venlafaxine), le Prozac® (fluoxétine), le Fraxyfral® (fluvoxamine), le Seropram® (citalopram). Il s'agit souvent d'une ingestion massive à but suicidaire, avec interaction médicamenteuse. EXAMENS COMPLEMENTAIRES PHARMACOLOGIE Pharmacodynamie : Les inhibiteurs sélectifs de recapture de la sérotonine (ISRS) n'induisent pas d'effet anticholinergique marqué. Les effets des ISRS sur le recaptage de la noradrénaline sont minimes. Ils n'induisent pas d'effet anticholinergique marqué, ni de forte sédation, et la toxicité cardio vasculaire est généralement modeste. Antidotes : La Périactine ® (cyproheptadine) peut être prescrite à la posologie de 4 à 8 mg 3 fois/jour, en cas d'effet serotoninergique grave. créatininémie, urémie, hé- mostase, NFS, transaminases, CPK • ECG • Dosage de la molécule ingérée TRAITEMENTS Traitement immédiat • Hospitalisation • Charbon activé si délai post-ingestion < 2 heures en l'absence de contre-indication. • Arrêt du traitement causal Traitement à poursuivre : • Réhydratation large CLINIQUE • Symptômes neurologiques : confusion, agitation, • lonogramme, Intoxications par les psychotropes Inhibiteurs de recapture de la sérotonine myoclonies, tremblements, mydriase, hypertonie, syndrome pyramidal, ataxie, trismus, convulsions, coma. • Symptômes respiratoires : tachypnée, arrêt respiratoire (rare). • Refroidissement externe • Myorelaxants dont benzodiazépines • Intubation trachéale - ventilation mécanique si nécessaire • Curarisation pour trismus invalidant ou hyperthermie maligne réfractaire. • Symptômes cardiaques : tachycardie, trouble du rythme ou de conduction (rare). Point important : • Autres symptômes : fièvre, sueurs, diarrhée, rhabdomyolyse, déshydratation et insuffisan- ce rénale. Un syndrome sérotoninergique grave peut survenir en cas d'association avec d'autres inhibiteurs du recaptage de FACTEURS PRONOSTIQUES la 5-HT, ou avec des médicaments qui • Rhabdomyolyse avec CPK >100 Ul/I augmente la sérotonine intra-synaptique • Coma et convulsions (IMAO). • Elargissement des QRS et arythmies ventriculaires • Hyperthermie > 40,5°C • CIVD 49 Intoxications par les psychotropes Intoxication par les neuroleptiques • Incidence en augmentation et élevée dans la population psychiatrique. • Trois classe hétérogènes : + Phénotiazines utilisés comme neuroleptiques (chlorpromazine, lévopromazine, thiopropérazie, thioridazine), antihistaminiques (buclizine, doxylamine, prométazine), antiparkinsoniens (chlorproétazine) ou antispasmodiques (thiéthylpérazine). + Butyrophénones (halopéridol, dropéridol, pipampérone). + Benzamides substituées (triapide, sultopride, amisulpiride). CLINIQUE EXAMENS COMPLEMENTAIRES Symptômes neurologiques : • lonogramme, + Neuroleptiques sédatifs : confusion, som- mie, transaminases, CPK nolence, • ECG coma calme hvpotonique avec Butyrophénones, phénothiazines pipéra- zinées: coma hypertonique, agité avec dystonies, créatininémie, glycé- • Dépistage des phénothiazines myosis. + urée, raideur dyskinésie extrapyramidale, • Dépistage des antidépresseurs tricycliques : faussement positif dysarthrie, bucco-linguo-faciale (torticolis, • Dosage quantitatif du neuroleptique ingéré protrusion de la langue, plafonnement oculaire) et convulsions. TRAITEMENT + Antihistaminiques : coma avec syndrome Traitement immédiat : anticholinergique. - Intubation et ventilation si coma. Symptômes respiratoires : dépression res- - Remplissage vasculaire si hypotension arté- piratoire modérée. rielle. Symptômes cardiaques : hypotension ar- - Benzodiazépines si convulsions. térielle, effet stabilisant de membrane (phé- - Charbon activé dans les 2h suivant inges- nothiazines tion, en l'absence de contre-indication. pipérazinées à fortes doses), allongement du QT et torsades de pointe (benzamides Syndrome hyperthermie et surtout malin des amisulpride). neuroleptiques inexpliquée >40°C chez : un Traitement à poursuivre : Si syndrome malin des neuroleptiques. - Réhydratation très abondante. patient prenant des neuroleptiques (surtout : - Refroidissement externe . neuroleptique incisif et retard) au long cours, - Myorelaxant spécifique : Dantrolène (Dan- avec musculaires, trium®) rhabdomyo- l'hyperthermie, dose maximale cumulée : confusion, hypertonie contractures extrapyramidale, lyse, déshydratation. 1 mg/kg jusqu'à régression 10 mg/kg. - Arrêt définitif de tout neuroleptique. FACTEURS PRONOSTIQUES Point important : • Intoxication aiguë dose-dépendante • Troubles 50 neurologiques sion en réanimation). (critère d'admis- Risque d'effet stabilisant de membrane avec les phénothiazines à fortes doses. de • Intoxication volontaire (overdose) ou accidentelle (iatrogène, enfant de parents toxicomanes) • Overdoses en baisse depuis les traitements de substitution mais responsables de 78% des décès des toxicomanes. • Substitution en France : 90 000 à la buprénorphine et 20 000 à la méthadone. - Dose létale de méthadone : 50 mg chez sujet non tolérant. PHARMACOLOGIE • Agonistes done, purs: héroïne, dextromoramide morphine, (Palfium®), méthapéthidine (Dolosal®), codéine. • Agonistes • Antagonistes Opiacés naturels héroïne, faibles: dextropropoxyphène (An- purs = morphine, pholcodine Opioïdes : naloxone dérivés codéine, de talvic®, Diantalvic®), tramadol (Topalgic®) autres • Agonistes buprénorphine, tramadol). tes): partiels Ibuprénorphine (ou agonistes-antagonis- (Subutex®, (Narcan®) de l'opium: codéthyline, synthèse (dextropropoxyphène, = les méthadone, Temgesic®), Intoxications par les psychotropes Intoxication par opiacés et opioïdes nalbuphine (Nubain®), pentazocine (Fortal®). Données pharmacologiques des produits de substitution Méthadone Pharmacodynamie Antagoniste des récepteurs k per os sublinguale 40-80 mg/j (variabilité + + +) 8-16 mg/j 80% 75% hépatique hépatique urinaire > fécès, sueur fécès (70%) > urines (30%), sueur 35 h 3h Biodisponibilité Métabolisme Elimination Agoniste des récepteurs µ Agoniste des récepteurs µ Voie d'administration Posologie Buprénorphine Demi-vie CLINIQUE Symptômes respiratoires : rechercher une Syndrome opioïde pathognomonique : complication coma halation, (calme, hypotonique, avec myorelaxa- surajoutée œdème (pneumonie pulmonaire d'in- cardiogéni- tion) + bradypnée (fréquence respiratoire que ou lésionnel). ≤ 12/mn) + myosis (bilatéral, serré, en tête Symptômes spécifiques : d'épingle). Dextropropoxyphène: convulsions, hypo- Symptômes neurologiques : peuvent résulter glycémie, effet stabilisant de membrane, de l'hypoxie cérébrale ou de la prise associée troubles du rythme ventriculaire, choc car- de psychotropes. diogénique 51 Intoxications par les psychotropes Tramadol: nausées, vomissements, agita- Besoin de plus fortes doses pour le dextropro- tion, convulsions, tachycardie, hypertension, poxyphène. signes sérotoninergiques. Absence d'efficacité des doses habituelles pour la buprénorphine. EXAMENS COMPLEMENTAIRES Echec après dose cumulée de 2 mg: recher- - Gaz du sang artériel : hypoventilation al- cher autre psychotrope associé ou autre étio- véolaire. logie. - Radiographie de thorax : inhalation, œdèA poursuivre : me pulmonaire (rare). - Bilan standard : ionogramme sanguin, de la dose nécessaire au réveil. créatininémie, transaminases, numération, CPK. - ECG : effets stabilisants de membrane du dextropropoxyphène. - Dépistage urinaire par méthode immunoenzymatique. Tous les opiacés naturels se transforment en morphine en passant par le 6-monoacétylmorphine (6-MAM) détectée dans les urines Les dérivés de synthèse ne sont pas détectés recourir dosage à des méthodes spécifique (HPLC de et - Naloxone en continu à dose horaire = 2/3 dépistage/ spectrométrie de masse). Recommandé si morphinique de longue durée d'action (méthadone) ou héroïne à doses massives (ruptures de sachets dans le tube digestif). - Traitement symptomatiques des tions non spécifiques (antibiotiques si inhalation). - Pour dextropropoxyphène : bicarbonates de sodium 8,4% si collapsus à QRS élargis, catécholamines (dobutamine, adrénaline) si choc cardiogénique. - Surveillance: score de Glasgow (réveil), fréquence respiratoire, Sp0 2 , dextro (dextropro- FACTEURS PRONOSTIQUES - Anoxie cérébrale (absence de réveil com- poxyphène). plet après naloxone en l'absence de tout Point important : autre psychotrope). - Complications (inhalation, non spécifiques hypothermie, du coma compression, TRAITEMENT Immédiat : besoin ou ventilation (inhalation, mécanique collapsus, si intoxication mixte). - Naloxone (Narcan®) en titration : injecter 0,1 mg par 0,1 mg toutes les 2-3 mn jusqu'à obtention d'une FR >15 /mn, sans chercher un réveil complet. 52 Naloxone ne modifie pas la durée de l'intoxication (attention à la méthadone à longue demi-vie d'élimination). rhabdomyolyse, syndrome de loge,...). - Oxygène complica- Le valproate de sodium (Dépakine®, Dépamide®) est prescrit comme anti-épileptique. Son intoxication isolée n'entraîne qu'une somnolence. PHARMACOLOGIE FACTEURS PRONOSTIQUES Cinétique : Forte liaison protéique (90%), fai- - Hyperlactatémie et acidose métabolique ble volume de distribution (0,15 l/kg). Demi- - Œdème cérébral au TDM vie <20h. - Complications non spécifiques du coma Dose toxique : Adulte : > 6 g. Enfant : - Concentration plasmatique >850 mg/1. > 60 mg/kg. > 200 mg/kg coma TRAITEMENT Antidote : Lévocarnil® (L-carnitine). Initial : CLINIQUE - Décontamination Signes neurologiques : activé dans les 2 heures. - Syndrome confusionnel - Intubation et ventilation mécanique. - Somnolence, coma hypotonique hyporé- digestive par charbon Intoxications par les psychotropes Intoxication au valproate de sodium - Benzodiazépines si convulsions flexique - Remplissage initial (jusqu'à 1500 ml) en - Convulsions, état de mal convulsif cas de collapsus. Signes cardiovasculaires : A poursuivre : - Collapsus, bradycardie - L-carnitine (100 mg/kg/j pendant 1 à 3 Dépression respiratoire jours) si acidose lactique, insuffisance hépatique, œdème cérébral, concentration >850 mg/l. EXAMENS PARACLINIQUES - Acidose métabolique avec trou anionique (profil élevé, hyperlactatémie. - Cytolyse - Si hypotension persistante : noradrénaline hépatique, insuffisance hépatocel- vasoplégique) ou adrénaline (profil cardiogénique). lulaire, syndrome de Reye (stéatose micrové- - Traitement des complications non spécifi- siculaire). ques du coma. - Thrombopénie, allongement du temps de - Charbon activé à doses répétées si formes saignement, diminution du fibrinogène. LR - Hyperammoniémie (>80 µmol/l) - Epuration - Hyponatrémie modiayse) : efficace mais exceptionnelle. - Concentration plasmatique : zone thérapeu- - Surveillance : gaz du sang artériel, iono- tique gramme sanguin, lactates, amoniémie. 40-100 tomatique mg/1; >450 patient mq/l ; toujours symp- intoxication qrave >850 mg/1. extrarénale (hémofiltration, hé- Attention : - TDM cérébral (si intoxication massive avec Risque d'hyperlactatémie et d'œdème coma profond) : œdème cérébral. cérébral de h 12 à h72, justifiant la Lcarnitine. 53 Intoxications par les psychotropes Intoxication à la carbamazépine La carbamazépine (Tégrétol®) est un anticonvulsivant, thymorégulateur. PHARMACOLOGIE FACTEURS PRONOSTIQUES Cinétique : Absorption digestive prolongée - Convulsions (formes LP, conglomérats gastriques), liaison - Complications non spécifiques du coma protéique à 70%. Demi-vie de 15 h. Méta- - Elargissement des QRS, choc cardiogénique bolisée en carbamazépine époxyde, qui est - Carbamazépinéme > 170 µmol/l anti-convulsivant. Dose toxique : Adulte : > 3g ; enfant > TRAITEMENT 30 mg/kg. Initial : - Décontamination digestive par charbon ac- CLINIQUE tivé dans les 2 heures en l'absence de contre- Signes neurologiques : indications. - Encéphalopathie voire coma profond - Intubation - Hypertonie pyramidale coma. - Convulsions fréquentes, état de mal et ventilation mécanique selon - Bicarbonate molaire de sodium (250 ml dé- convulsif bit libre, + 2g KCI) si élargissement des QRS - Signes anti-cholinergiques et hypotension. Signes cardiovasculaires : - Remplissage initial (jusqu'à 1500 ml) en cas - Tachycardie sinusale de collapsus - Effet stabilisant de membrane: élargisse- - Benzodiazépines si convulsions ment des QRS, risque d'arythmie ventricu- A poursuivre : laire ou d'asystole - Charbon activé à dose répétée (50 g puis - Bradycardie sinusale ou bloc auriculo-ven- 25 g toutes les 8 heures) triculaire - Si hypotension persistante : monitorage hé- Signes respiratoires : modynamique - Hypoventilation alvéolaire Profil vasoplégique : noradrénaline - Syndrome de détresse respiratoire aigu Profil cardiogénique : adrénaline voire dobutamine PARACLINIQUE Choc réfractaire aux catécholamines : discu- - Carbamazépinémie: 20-40 élevé µmol/l; de >170 convulsions zone thérapeutique /jmol/l et de risque plus complications cardiaques. - Hyponatrémie par SIADH - Hypokaliémie de transfert intracellulaire 54 à ter assistance circulatoire - Traitement des complications non ques du coma. Attention : Risque de cardiotoxicité et de toxicité neurologique parfois retardée spécifi- Les sels de lithium (carbonate et gluconate) ont une action curative dans les psychoses maniaco-dépressives. PHARMACOLOGIE - Cinétique : fusion lente du lithium au travers de la bar- La fixation aux protéines est rière hémato-encéphalique. nulle. La clearance rénale est de 20 ml/mn. la La demi-vie est <24h. quelques - Particularité : Une dose ingérée, même limi- lithémie. tée, en cas de traitement préalable peut être - Un rapport Li érythrocytaire / Li plasmati- plus que > 0,4 indique une intoxication grave. grave qu'une dose ingérée élevée chez régression des jours signes Inversement, après peut se normalisation produire de la un sujet non traité. FACTEURS PRONOSTIQUES - Intoxication aiguë du sujet traité plus grave CLINIQUE que intoxication aiguë du sujet non traité Symptômes généraux - Troubles digestifs : nausées, vomissements, diarrhée myoclonique pyramidale, : coma, confusion, convulsions, atteinte oculomotrice. Le tableau neurologique peut être prolongé (encéphalopathie crépusculaire). troubles de repolarisation; BAV; élar- gissement des QRS; syndrome de Brugada - Collapsus hypovolémique voire choc vaso- plégique Traitement initial - Lavage gastrique dans les 2 heures. - Charbon activé inefficace. Traitement à poursuivre - Réhydratation par NaCI 0,9%. - Hémodialyse : si lithémie élevée (généralement > 4 mmol/l) en présence d'une insuffisance rénale et de manifestations neurologi- BIOLOGIE ques graves ou s'aggravant. Biologie standard Déshydratation TRAITEMENT - Réhydratation veineuse par NaCl 0,9%. Symptômes cardiovasculaires - ECG: - Insuffisance rénale tation Symptômes neurologiques hypertonie - Hypotension ou anomalies ECG - Lithémie élevée : attention à son interpré- - Polyurie par diabète insipide - Encéphalopathie Intoxications par les psychotropes Intoxication par le lithium extra suffisance rénale et/ou intracellulaire ; in- ; acidose ; hypercalcémie ; - Surveillance : natrémie (+ + +), créatininémie et lithémie. hyperamylasémie. Point important : Interprétation de la lithémie - Lithémie thérapeutique < 1,2 mmol/l. Ne pas apprécier la gravité de l'intoxi- - Une lithémie élevée chez un patient sans trai- cation sur les seules manifestations cli- tement antérieur peut être asymptomatique. niques initiales. - Il existe un délai entre le pic de lithémie et le pic des effets toxiques, en raison de la dif- 55 Intoxications par les psychotropes Intoxication par le chloral ou la chloralose Hydrate de chloral : médicament hypnotique (présent dans de nombreuses spécialités) Chloralose (hydrate de chloral + glucose) : raticide ou taupicide sédatif CLINIQUE TRAITEMENT Chloral Initial - Coma d'installation subite avec risque de - Décontamination digestive par charbon ac- vomissements et d'apnée initiale tivé dans l'heure suivant l'ingestion en l'ab- - Secondairement : hyperventilation, insuffi- sence de contre-indications sance circulatoire, troubles du rythme ven- - Intubation triculaire profond, - Risque de tolérance et de syndrome de se- pétées vrage ultérieur en cas de traitement au long - Aspirations bronchiques répétées cours - Anti-convulsivants Chloralose pam IV en première intention ; midazolam si - Etat d'ébriété à faible dose intubation, phénobarbital ou fosphénytoïne si - Coma hypertonique de courte durée (12- état de mal convulsif 24 h) A poursuivre - Mydriase - en - Hypersécrétion salivaire et bronchique. première ligne (chloralose) : pentobarbital ou - Myoclonies ou convulsions spontanées et propofol provoquées à la moindre excitation cutanée - en cas d'hyperexcitabilité ventriculaire (chlo ou sensorielle. ral) : propranolol risque mécanique d'inhalation, : si convulsions clonazépam ou des complications non ques du coma. - Présence de dérivés trichlorés (trichloréthanol et dérivés glucuroconjugués) dans le sang et les urines. - EEG : recherche de convulsions. FACTEURS PRONOSTIQUES Hypersécrétion respiratoire pouvant être anoxique. - Etat de mal convulsif réfractaire aux antiépileptiques de première ligne. 56 Attention : Distinction difficile entre myoclonies et convulsions pouvant justifier un EEG. - Complications non spécifiques du coma coma ré- diazé- cas d'échec des anti-convulsivants - Traitement EXAMENS PARACLINIQUES ventilation de spécifi- Intoxication médicamenteuse grave avec une mortalité, sans antidote, de l'ordre de 10%, par FV (65%), asystolie (25%), choc cardiogénique (10%). PHARMACOLOGIE Ce sont des inhibiteurs de la Na/K-ATPase membranaire qui assure l'équilibre ionique transmenbranaire (donc la polarisation de la cellule myocardique). Dose toxique : > 2 mg sur cardiopathie. > 5 mg sur cœur sain. > 4,5 mmol/l. TRAITEMENT Traitement immédiat : - Charbon activé si < 2h après ingestion, en l'absence de contre-indications CLINIQUE neurologiques : obnubilation, agitation, confusion, délire. Symptômes oculaires : dyschromatopsie, vision floue, scotomes. Symptômes cardiaques : bradycardie, troubles de conduction auriculoventriculaire, troubles du rythme ventriculaire, asystolie. Symptômes digestifs (constants) : vomissements, douleurs abdominales, diarrhées. - ECG : ondes T aplaties voire négatives, segment ST sous décalé, bradycardie sinusale, sino-auriculaire, auriculoventriculaire, rythme jonctionnel accéléré, ESV, TV, FV, torsade de pointe, asystolie. - Concentration plasmatique - Atropine 0,5-1 mg IV Traitement à poursuivre : - Fragments Fab d'anticorps anti-digoxine (Digibind®) : effet quasi-immédiat sur les troubles cardiaques. Un seul signe de gravité Neutralisation plus des facteurs pronostiques molaire. Trois ou Neutralisation semi-molaire. • Calcul à partir de la dose supposée in- EXAMENS COMPLEMENTAIRES bloc pondant pas à l'atropine 1 mg IV, kaliémie - Monitorage cardio-vasculaire Antidote : Digibind®. Symptômes soit le degré, bradycardie < 50/mn ne ré- Intoxications par les cardiotropes Intoxication par les digitaliques du digitalique incriminé. FACTEURS PRONOSTIQUES Signes de gravité : arythmie ventriculaire, bradycardie sévère <40 /mn résistante à gérée (QSI) : Q = DSI x F DSI (mg), F : biodisponiblité (0,6 pour digoxine et 1 pour digitoxine) • Calcul selon la concentration plasmatique en digitalique (CDG) : Q = C D G x Vd x P / 1000 CDG (ng/ml), Vd: volume de distribution (5,61 l/kg pour digoxine et 0,56 l/kg pour digitoxine), P : poids (kg) - EES si antidote non disponible. Point important : 1 mg d'atropine IV, kaliémie >5,5 mmol/l, Intoxication grave alors que présentation infarctus mésentérique, choc cardiogénique. clinique plutôt rassurante Facteurs de mauvais pronostic : âge, antécédents cardiovasculaires, BAV quel que 57 Intoxications par les cardiotropes Intoxication par les β-bloquants La plus fréquente des intoxications aux cardiotropes. Nom DCI Cardio-sélectivité ASI Elimination Sectral® + + H et R Tenormine® ++ 0 R Bisoprolol Détensiel® +++ 0 R Céliprolol Celectol® + + H et R Labétolol Trandate® 0 0 H et R Métoprolol Séloken® + 0 H Nadolol Corgard® 0 0 R Avlocardyl® 0 0 H Sotalex® 0 0 R Acébutolol Aténolol Propanolol Sotalol ASI : activité sympathomimétique intrinsèque - élimination prédominante hépatique (H) ou rénale (R) PHARMACOLOGIE Cinétique : Résorption digestive rapide. Les FACTEURS PRONOSTIQUES - Effet stabilisant de membrane : propranolol métabolites hépatiques sont actifs. La demi- (dose ingérée >2 g). vie d'élimination varie de 2 à 18 h. - Co-ingestion d'un autre cardiotrope. Activité : Tous sont des antiarythmiques de - Cardiopathie sous-jacente. classe 2 de la classification de Vaughan- - Bradycardie ne répondant pas à l'atropine. Williams avec actions inotrope, chronotrope, - Attention aux formes à LP dromotrope et bathmotrope négatives. Le sotalol a des propriétés classe 3 ( ↑ espace QT). Le L'acébutolol, labétalol et le est labétalol α-bloquant. possèdent un EXAMENS COMPLEMENTAIRES - Signes d'hypoperfusion tissulaire : insuffisance rénale, baisse du rapport PaO 2 /Fi0 2 , effet stabilisant de membrane qui en fait la - Hypoglycémie, gravité > 2 g. tabolique, élévation des lactates, hyperkaliémie, acidose mé- -ECG: CLINIQUE + Trouble de la conduction auriculo-ventri- Symptômes cardiaques : bradycardie, hy- culaire, potension, choc, asystolie. (élargissement des QRS), Symptômes neurologiques : agitation, convulsions, délire, coma. Symptômes respiratoires : dépression respiratoire, bronchospasme. 58 sino-auriculaire et intra-ventriculaire + Allongement du temps de dépolarisation ventriculaire avec QT allongé, gé et risque de torsades de pointes (sotalol), TRAITEMENT DES INTOXICATIONS PAR BÊTA-BLOQUANTS + Effet stabilisant de membrane. Suspicion d'intoxication par 6-bloquant Concentration plasmatique du bêta-bloquant (FC < 60/mn et/ou PAS < 100 mmHg) ingéré : pas toujours corrélée à la sévérité. TRAITEMENTS Atropine 0.5 mg IV bolus Traitement immédiat : (si FC < 60/mn) - Monitorage cardiovasculaire - Oxygène voire intubation - ventilation mé- Remplissage 500 - 1000 ml (si PAS < 100 mmHg) canique - Remplissage prudent (maximum : 1000 ml de NaCI 0,9%) - Atropine 0,5-1 mg IV bolus - Echec des traitements symptomatiques Intoxications par les cardiotropes + Bradycardie à complexe fins avec QT allon- Dobutamine : doses croissantes jusqu'a 25 µ g/kg/mn. - Glucagon : 5-10 mg IV en 2 mn Dobutamine 5 - 20 µ /g/kg/mn - Choc grave ou ACR : adrénaline Isoprénaline 1 - 5 mg/h (Sotalol) - Charbon activé dans les 2 h suivant l'ingestion, en l'absence de contre-indications. Glucagon Traitement à poursuivre : - Poursuite dobutamine) des au - 10 mg IV bolus 2 - 5 mg/h perfusion continue catécholamines adaptée 5 (adrénaline, profil hémodyna- mique. Adrénaline 0,5 - 10 mg/h - Glucagon 2-5 mg/h IVSE (si efficace). - Isoprénaline (Isuprel®) 0,125-5 mg/h adapté à la fréquence cardiaque pour toute bradycardie au sotalol à cause du risque important EES Traitement d'exception (assistance) de torsade de pointe. - Choc ou ACR réfractaire : discuter l'assistance circulatoire. Point important : Admission en réanimation si symptomatique, effet stabilisant de membrane ou formes LP 59 Intoxications par les cardiotropes Intoxication par les inhibiteurs calciques Intoxication rare, mais grave (l ère cause de mortalité par cardiotropes aux USA). PHARMACOLOGIE FACTEURS PRONOSTIQUES Antiarythmiques de classe IV, qui diminuent - Vérapamil plus grave que diltiazem et nicar- l'influx de Ca + + dans les canaux calci- dipine plus que amlodipine et nifédipine ques lents. Il faut distinguer les dihydropy- - Choc cardiogénique ridines (nifédipine - Adalate®, amlodipine - Sévérité des troubles à l'ECG - Amlor®) qui sont vasodilatateurs avec hy- - Cardiopathie sous-jacente potension et tachycardie réflexe, des non dihydropyridines (diltiazem - Tildiem®, nicar- TRAITEMENTS dipine - Loxen®). Le vérapamil (Isoptine®) Traitement immédiat : possède par une gravité particulière > 2 g. - Atropine 0,5 -1 mg IV si bradycardie sinusale ou BAV I. CLINIQUE - Remplissage prudent (maximum : 1000 ml Symptômes cardiaques : bradycardie, hy- de NaCI 0,9%). potension, choc, asystolie. - Chlorure Symptômes neurologiques : confusion, symptômes : calcium: oligurie, asthénie, 1 g IV bolus /15- 20 mn. - Catécholamines agitation, convulsions, coma. Autres de (adrénaline, noradrénaline, dobutamine) si échec du remplissage. - Charbon activé dans les 2 h troubles digestifs. Traitement à poursuivre : EXAMENS COMPLEMENTAIRES - Poursuite - Signes d'hypoperfusion tissulaire : insuffi- profil hémodynamique. sance rénale, baisse du rapport Pa02 /Fi02. - Chlorure de calcium : 20-50 mg/kg/h - Hyperglycémie, acidose métabolique. - Insuline 1 Ul/kg IV bolus puis 0,5 Ul/kg/h -ECG: IVSE + glucose hypertonique (adapté aux gly- + Trouble de la conduction auriculo-ventri- cémies) + potassium. culaire, - Glucagon 5-10 mg IV bolus puis 2-5 mg/h sino-auriculaire et intra-ventriculaire catécholamines adaptée au (élargissement des QRS). - Isoprénaline + Bradycardie sinusale ou à complexe élar- systolique si bradycardie avec P visible ou gis. BAV III. + Arythmies ventriculaires (ESV, TV, torsade - Choc ou ACR réfractaire : discuter l'assis- de pointe, FV). tance circulatoire. - Concentration plasmatique de l'inhibiteur calcique ingéré : pas toujours corrélée à la sévérité. - Monitorage tion hémodynamique (échocardiographie, diaque droit,...). 60 des en réanima- cathéterisme car- et/ou entraînement Point important : Gravité extrême justifiant une admission très large en réanimation. Attention aux formes LP électro- La gravité de l'intoxication à la chloroquine provient du caractère brutal et précoce des troubles cardiovasculaires. PHARMACOLOGIE EXAMENS PARACLINIQUES Antipaludéen de synthèse (Nivaquine®) doté, - Hypokaliémie de transfert à fortes doses, d'un puissant effet stabilisant - Acidose métabolique lactique de membrane quinidinelik e. Elle bloque le - Hypokaliémie: <3 mM = surmortalité. courant sodique entrant (phase O), et potas- - Chloroquinémie : mortalité nulle sous trai- sique sortant (phase 3). Elle réduit le calcium tement si ≤ 12 µ/M ; 2% entre 12 et 25 µM ; entrant inotrope . 21% >25 µM L'absorption est rapide (< 3h) et complète. L'élimination est lente (demi-vie >24h). TRAITEMENT Chloroquinémie thérapeutique < 6 µM. Immédiat : - Remplissage modéré CLINIQUE - Adrénaline - Délai : 30 minutes à 6 heures, avec aggra- pour obtenir PA systolique > 100 mmHg vation tardive possible. - Diazépam : 2 mg/kg en 30 minutes puis - Symptômes cardiovasculaires : 2- 0,25 µg/kg/mn puis adapté 4 mg/kg/j hypotension, - Bicarbonate 8,4% 250 ml débit libre + choc cardiogénique ou vasoplégique, bradycar- 1 g de KCI si QRS ≥ 0,12 s + hypotension die, troubles du rythme ventriculaire. A poursuivre : ECG : aplatie, Dérivation allongée, D2 la plus sensible absente. BAV 1 er P degré. - Charbon activé si vu dans les 2h - Correction prudente de l'hypokaliémie car BBD. QT allongé. QRS > 0,12 sec. Aplatisse- pool potassique conservé: 80-160 meq/j ment de T (voire onde U). (4-6 g/j) - Symptômes neurologiques : - Si état de choc réfractaire : discuter assis- Agitation, anxiété, coma, convulsions. tance circulatoire. Atteinte VIIIe paire crânienne (bourdonnement, Intoxications par les cardiotropes Intoxication par la chloroquine Point important : hypoacousie, vertiges). Atteinte IIe paire crânienne (flou visuel, diplo- Les anomalies ECG ont une valeur pie, cécité transitoire). d'alarme. Elles précèdent toujours les - Symptômes digestifs : vomissements pré- manifestations hémodynamiques et les coces troubles du rythme graves. - Symptômes respiratoires : polypnée, hypoxémie sans hypercapnie (effet shunt). Facteurs pronostiques Dose ingérée PA systolique Durée QRS Grave > 4 g ou < 100 mmHg ou > 0,10 s Benigne < 4 g et > 100 mmHg et <0,10 s 61 Intoxications par les cardiotropes Intoxication aux anti-arythmiques de classe I Intoxication rare, mais de mortalité élevée : 10 à 15%. Classe 1a : quinidine, hydroxyquinidine, ajmaline, procaïnamide, disopyramide Classe 1b : lidocaïne, méxilétine, tocaïnide Classe 1c : encaïnide, flécaïnide, lorcaïnide, propafénone, cibenzoline PHARMACOLOGIE FACTEURS DE MAUVAIS PRONOSTIC Les anti-arythmiques de classe I inhibent - Co-ingestion de cardiotropes le courant entrant sodé rapide au cours de - Cardiopathie sous-jacente la phase O du potentiel d'action, et ont un effet stabilisant de membrane. Ils ont des ef- TRAITEMENT fets chronotrope, inotrope et dromotrope . Dans l'immédiat : - Décontamination digestive. CLINIQUE - Remplissage prudent (maximum : 1000 ml Toxicité rapide dans les 6h après l'ingestion de NaCI 0,9%). - Symptômes cardiovasculaires : bradycar- - Atropine 0,5-1 ma IV si bradycardie sinusale die, hypotension, choc, arrêt cardiaque. ou BAV I. - Symptômes neurologiques : confusion, - Adrénaline en cas d'ACR ou de choc. tremblements, pyra- - Bicarbonates de sodium molaires 84‰ avec midal, coma, troubles neurosensoriels avec KCI 2 g /250 ml, sans dépasser 750 ml, si quinidine et lidocaïne à type d'amaurose, hypotension + QRS élargis > 0,12 s vision floue, hallucinations, vertiges, hypoa- - Magnésium si torsade de pointe ou ESV ré- cousie. pétés (2 grammes en IVL à renouveler). EXAMENS COMPLEMENTAIRES A poursuivre : • ECG: - Poursuite convulsion, syndrome catécholamines adaptée au - Effet stabilisant de membrane : onde P profil hémodynamique. aplatie voire absente, QT allongé, bloc - Isoprénaline et/ou entraînement électrosys- intraventriculaire (QRS élargi > 0,12 s), tolique si bradycardie P visible ou BAV. bloc de branche droit. - Charbon activé à doses répétées si intoxica- - Bradycardie sinusale tion par quinidine. - Arythmies ventriculaires - Choc ou ACR réfractaire : discuter l'assis- - Tachycardie supraventriculaire tance circulatoire. • Signes d'hypoperfusion tissulaire : insuffisance rénale, baisse du rapport Pa0 2 /Fi0 2 • Acidose métabolique • Monitorage hémodynamique (échocardio- graphie, cathéterisme cardiaque droit,...). 62 des Point important : Gravité extrême justifiant une admission systématique en réanimation. Intoxication fréquente au regard de la banalisation du médicament comme antalgique de l ère intention (automédication). La gravité extrême de cette intoxication est en relation avec une cytolyse hépatique irréversible. PHARMACOLOGIE FACTEURS PRONOSTIQUES Sa toxicité est liée à son métabolite responsa- - Dose ingérée : hépatotoxicité >150 mg/ ble de lésions cellulaires et de cytolyse. kg, risque létal > 10 g. A faibles doses, le métabolite toxique est inac- Plus basse si induction enzymatique (éthanol, tivé par le glutathion. anti-épileptiques) ou déplétion en glutathion Peu d'effets toxiques pour une prise (anorexie, dénutrition, antirétroviraux). < 125 mg/kg. - Paracétamolémie Antidote : N-acétylcystéine (NAC). TRAITEMENT Traitement immédiat : CLINIQUE Intoxication du sujet conscient et asymptomatique dans les 24h après ingestion. - Symptômes digestifs : nausées, vomissements, douleurs abdominales. - Symptômes neurologiques ou respiratoires : si association à codéïne. - Symptômes neurologiques ou cardiaques: si association au dextropropoxyphène. - Formes vues avec retard (>24h) : hépatite cytolytique, insuffisance rénale, acidose lacti- Charbon activé si délai post-ingestion <2 h et en l'absence de contre-indication. Traitement à poursuivre NAC. La voie IV est préférable à la voie per os. La NAC peut être responsable dans 14% des cas de nausées et de prurit, qui ne doivent pas faire arrêter le traitement. Posologie : 150 mg/kg dans 250 ml G5% en 60 mn, puis 50 mg/kg dans 500 ml G5% que, CIVD, pancréatite. en 4h, puis 100 mg/kg dans 500 ml G 5% en 16 h. EXAMENS COMPLEMENTAIRES L'administration de l'antidote doit se faire - Paracétamolémie interprétée selon ie nomogramme de Rumack-Matthew. Conditions de validité : intoxication à dose unique, heure de l'ingestion connue, interprétable à partir de la 4 ème heure post-ingestion. Heure d'ingestion inconnue : ½ vie >4h : risque d'hépatite; ½ vie >12h : insuffisance hépatocellulaire. - Transaminaes, créatininémie, taux Intoxications par les antalgiques et autres médicaments Intoxication par le paracétamol après confirmation par le dosage de paracétamol et son effet protecteur est maximal jusqu'à la 10 ème heure après l'ingestion. Point important : Paracétamol : tueur silencieux par cytolyse hépatique ou hépatite fulminante. de prothrombine, ECG. 63 Intoxications par les antalgiques et autres médicaments Intoxication par l'acide ® acétylsalicylique (Aspirine ) Intoxication fréquente, et grave aux extrêmes de la vie. PHARMACOLOGIE - Salicylémie (nomogramme de A forte dose l'acide acétylsalicylique ralen- la phase de distribution >H6) : Done, tit la vidange gastrique. Il est responsable ≤ 500 mg/l : zone thérapeutique d'une ≥ 1000 mg/l : intoxication grave alcalose respiratoire par stimulation après des centres respiratoires et d'une acidose métabolique complexe. Dose toxique : > 10 g chez l'adulte. FACTEURS PRONOSTIQUES > 100 mg/kg chez l'enfant. - Dose supposée ingérée. Dose létale : > 450 mg/kg - Age (enfants et vieillards). - Trouble de conscience ou convulsions. CLINIQUE - Intensité de l'acidose métabolique et surtout • Symptômes neurologiques apparition d'une acidose mixte. - Somnolence, coma, convulsions chez l'en- - Salicylémie : intoxication modérée si 500- fant. 750 mg/l ; sévère si >750 mg/l. - Troubles neurosensoriels chez l'adulte : TRAITEMENT acouphènes, hypoacousie. Traitement initial : • Symptômes respiratoires - Décontamination - Hyperpnée centrale puis secondaire à une les acidose. contre-indications. 2h suivant - Réhydratation • Signes généraux - Syndrome digestive l'ingestion veineuse (charbon) en et dans l'absence de remplissage si collapsus. d'hypermétabolisme (surtout chez l'enfant): sueurs, hyperthermie, déshy- Traitement à poursuivre : dratation. - Diurèse alcaline : 3-6 l/jour en alternant bi- - Nausées, vomissements. carbonate 1,4% et NaCI 0,9%, avec comme objectif thérapeutique : pH urinaire > 8. BIOLOGIE - Acidose métabolique à trou anionique augmenté. - Hypokaliémie (sueurs, vomissements). - Déshydratation globale. - Insuffisance rénale. 64 Hémodialyse à discuter si salicylémie > 1000 mg/1 ; insuffisance rénale anurique ; acidose non contrôlée. Point important : Etat clinique faussement rassurant (le sujet va bien jusqu'à ce qu'il soit mort). Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sont responsables d'intoxications fréquentes, mais généralement bénignes. PHARMACOLOGIE Les AINS forment un groupe hétérogène de substances dérivées de l'acide carboxylique ou de l'acide énolique. Les effets secondaires les plus graves sont digestifs (ulcère aigu, hémorragie digestive), hépatiques (hépatite), rénaux (insuffisance rénale aiguë), hématologiques (agranulocytose, thrombopénie), cutanées (érythème, épidermolyse). plopie, neurologiques nystagmus, méfénamique, Symptômes glycémie, urée, créatininé- mie, NFS plaquettes, hémostase, transaminases. TRAITEMENT Traitement immédiat - Hospitalisation si dose massive sence de contre-indications. : vertige, céphalées, di- somnolence, coma, ataxie fasciculations, convulsions (acide - lonogramme, - Charbon activé si vu dans les 2h en l'ab- CLINIQUE Symptômes EXAMENS COMPLEMENTAIRES Ponstyl® respiratoires : > alcalose, 4 g). dépres- sion respiratoire. Symptômes cardiaques : brady ou tachycardie, hypotension artérielle. Traitement à poursuivre - Pansement gastrique - Hydratation - Traitement symptomatique - Surveillance des complications spécifi- ques. Point important : Autres symptômes : troubles digestifs, insuf- Risque plus élevé chez le sujet âgé ou fisance rénale aiguë, hématurie, protéinurie, déshydraté. hypothermie, hypoglycémie, Intoxications par les antalgiques et autres médicaments Intoxication par les anti-inflammatoires non stéroïdiens hypocoagulabi- lité, cholestase, hépatite. FACTEURS PRONOSTIQUES - Toxicité dose-dépendante - Présence préalable d'une hypovolémie ou d'une insuffisance rénale. 65 Intoxications par les antalgiques et autres médicaments Intoxication à la colchicine Intoxication rare, mais dont la gravité extrême est en relation avec les effets cardiovasculaires (diminution de la contractilité myocardique et vasoplégie). PHARMACOLOGIE Troisième phase (> J7) Médicament de la crise de goutte, la colchi- - Aplasie médullaire transitoire pouvant se cine est synthétisée à partir de la colchique. compliquer d'hémorragie et d'infections. Toutes les parties de cette plante contiennent - Alopécie transitoire au décours de l'aplasie.- l'alcaloïde toxique. CLINIQUE FACTEURS PRONOSTIQUES - Dose ingérée Phase initiale (J0-J1) - TP < 20% avec facteur V < 20% dans les 48h Manifestations missements, digestives diarrhée, constantes douleurs : vo- abdomina- les, météorisme. Déshydratation, hypovolémie, anomalies électrolytiques. Formes graves : CIVD, hyperleucocytose, cytolyse hépatique. - Leucocytose > 18 g/l dans les 48 h - Choc cardiogénique résistant à remplissage et drogues vasoactives. -SDRA TRAITEMENT Traitement initial - Décontamination digestive (même retardée) Deuxième phase (J2-J7) par charbon activé. Respecter la diarrhée ! - Collapsus / choc dû à : - Remplissage vasculaire (massif), compensa- + hypovolémie (pertes digestive), + atteinte cardiogénique réfractaire aux cathécholamines. - Atteinte neurologique : polynévrite, confusion, convulsions, coma. tion des pertes hydro-électrolytiques. Traitement à poursuivre - Traitement du choc (catécholamines). - Antibiothérapie à large spectre. - Fragment Fab anti-colchicine (non disponi- - Insuffisance respiratoire SDRA. - Nécrose tubulaire aiguë, insuffisance hé- ble à ce jour). patique, pancréatite, rhabdomyolyse. Point important : - Défaillance multiviscérale. - Hyponatrémie par SIADH, hypophosphorémie. hypocalcémie, Pronostic vital strictement corrélé à la dose supposée ingérée. - CIVD, hyperleucocytose. Facteurs pronostiques 66 Dose ingérée Clinique Probabilité de décès < 0,5 mg/kg Troubles digestifs <5% 0,5 - 0,8 mg/kg Aplasie médullaire 10% > 0,8 mg/kg Insuffisance circulatoire 100% en 72h Intoxication volontaire mais possible accident iatrogène chez un diabétique non-insulinodépendant (insuffisance rénale, erreur de posologie). FACTEURS PRONOSTIQUES PHARMACOLOGIE • De nombreuses molécules : Tolbutamide - Pas de corrélation entre la dose ingérée et (Dolipol®), carbutamide (Glucidoral®), chlor- la profondeur de l'hypoglycémie. propamide - Réponse de l'hypoglycémie au resucrage. (Diabinèse®), (Daonil®, can®), Hémi-daonil®, gliclazide (Glutril®), glibenclamide Miglucan®, (Diamicron®), glipizide Euglu- glibornuride (Glibinèse®, Minidiab®, TRAITMENTS Dans l'immédiat : Ozidia®), métahexamide (Isodiane®), glimépi- - Décontamination par charbon dans les 2h ride (Amarel®),... après ingestion, en l'absence de contre-in- • Hypoglycémie entre 8 et 11 heures après dications. l'intoxication ; durée augmentée en cas de - Resucrage IV adapté à la surveillance de la métabolites glycémie capillaire /30 min initialement. actifs, d'insuffisance hépatique ou rénale. - Utiliser du glucosé 30% voire 50% sur voie • Traitement symptomatique (glucosé hyper- veineuse centrale. tonique) souvent insuffisant du fait d'un pic - Traitements symptomatiques. d'insuline en réaction à la charge en sucre. - Glucagon (Glucagen®) : En attendant le SMUR, l'entourage peut injecter 1 mg en IM. Relais sera pris par 1 mg IV. CLINIQUES - Glycémie capillaire : hypoglycémie + + + + - Signes neurologiques : asthénie, agitation, convulsion, Intoxications par les antalgiques et autres médicaments Intoxication par les sulfamides hypoglycémiants babinski bilatéral, coma, déficit focal. - Signes cardiovasculaires : tachycardie, hypotension. - Signes digestifs diarrhée, douleur : nausées, épigastrique, dominales, apathie. vomissement, crampes ab- A distance : - Poursuivre le resucrage adapté par voie IV - Si résistance au glucosé hypertonique : octréotide 50 µ /g 2 à 3 fois par jour (11,25 µ g/kg chez enfant) en SC (antidote). - Si octréotide - Hyperleucocytose disponible: diazoxide (Hyperstat®) 300 mg /4h IV en 30 mn ou en alternative diazoxide (Proglicem®) 38 mg/kg/j en 2 à 3 prises orales. EXAMENS PARACLINIQUES - Hypoglycémie non Point important : Hypoglycémie = risque de lésions neu- rologiques irréversibles. 67 Intoxications par les antalgiques et autres médicaments Intoxication par les biguanides Il s'agit le plus souvent d'un accident iatrogène chez un diabétique non insulinodépendant, et souffrant de déshydratation, ou venant d'avoir une injection d'iode. PHARMACOLOGIE FACTEURS PRONOSTIQUES La metformine est la principale molécule de - Profondeur cette classe médicamenteuse. Non métabo- l'élévation des lactates. - Insuffisance rénale aiguë. lisée, elle est éliminée par voie rénale sous forme inchangée. Les principaux médica- l'acidose, importance de - Retard thérapeutique. ments sont le Glucophage®, le Stagid®, la TRAITEMENT Metformine®. Immédiat : CLINIQUE - Décontamination par charbon dans les 2h Signes digestifs : nausées, vomissements, après ingestion, en l'absence de contre-indi- diarrhée, cations. crampes abdominales, épigastral- - Traitements symptomatiques. gie, voire hématémèse. Signes neurologiques : agitation, confu- - Bicarbonate de sodium 1,4%. sion, coma, convulsions, mydriase, hypo ou hyperthermie. A poursuivre : Signes respiratoires : polypnée, dyspnée de - Bicarbonate de sodium 1,4% : larges quan- Kussmal. tités si acidose profonde. Signes cardiovasculaires : tachycardie, hy- - Hémodialyse ou hémodia-filtration (si insta- potension, infarctus du myocarde. bilité hémodynamique) à discuter. EXAMENS PARACLINIQUES - Insuffisance rénale aiguë, possible hyperkaliémie. - Gaz du sang artériel : acidose métabolique à trou anionique augmenté d'origine lactique. - Hypoglycémie (rare). - Bilan hépatique, bilan de coagulation : signes de défaillance multiviscérale. - Dosage sanguin (laboratoire spécialisé). 68 de Point important : Intoxication très grave avec létalité élevée en cas d'insuffisance rénale. Intoxication rare mais sévère avec risque de séquelles neurologiques ou décès. Urgence diagnostique et thérapeutique PHARMACOLOGIE FACTEURS PRONOSTIQUES L'insuline favorise la pénétration du glucose Réponse de l'hypoglycémie au resucrage. dans les cellules. Le cerveau peut utiliser Co-ingestion : alcool, bêta-bloquants, inhi- d'autres substrats (pyruvates, corps cétoniques) biteurs de l'enzyme de conversion. mais sans compenser une carence soutenue. Per os : destruction enzymatique. TRAITEMENT IV : action en 5 min pendant 90 min. Traitement immédiat : SC : délai et durée variable. - voie veineuse périphérique (voire centrale • Insuline rapide: délai d'action: 15 à pour les solutés hypertoniques à 50%) 30 min ; durée d'action : 2 à 8 h. - resucrage immédiat après confirmation • Insuline intermédiaire : délai d'action : biologique : Glucosé 30% IV 2-3 ampoules 15 à 90 min ; durée d'action : 10 à 24 h. pour réveiller le patient (renouvelable) • Insuline lente ou semi-lente : délai d'ac- - Si agitation : débuter par le glucagon IM tion : 1 à 6 h ; durée d'action : 18 à 28 h. 1 mg - Poursuite par glucosé hypertonique à 10 CLINIQUE ou 20, 30 ou 50% • Symptômes neuropsychiques : nervosité, - Hydratation : NaCI 0,9% vertiges, fringale, sueurs, état - Antiépileptiques : clonazépam, phénobar- confusionnel, dysarthrie, agitation, agressivité, déficits fo- bital après resucrage caux, tremblements, coma, myoclonies, rigidité de décérébration, convulsions. Traitement à poursuivre : • Symptômes respiratoires : polypnée. - Resucrage IV adapté à la surveillance de la • Symptômes cardiaques : douleurs thoraci- glycémie capillaire ques, - Apport de potassium adapté palpitations, collapsus, OAP arythmie, bradycardie, décès. - A distance, en dehors des complications, BIOLOGIE tes... relais par sucres lents per os : pain, biscot- • Glycémie basse < 0,5 g/l ou 2,8 mmol/l. • lonogramme : hypoglycémie, hypokaliémie • N F S : hyperleucocytose • Insuline/peptide C (rapport < 1 : origine endogène ; >1 : origine exogène de l'insuline) Intoxications par les antalgiques et autres médicaments Intoxication à l'insuline Point important Se méfier des formes trompeuses qui peuvent retarder le traitement spécifique • BNP : OAFî myocardite • Phosphatémie, magnésémie : baisse • Analyse toxicologique : éthanolémie, insulinémie • CPK, lactates : selon circonstances 69 Intoxications par les antalgiques et autres médicaments Prise en charge en cas de surdosage asymptomatique (Recommandations HAS, 2008) Mesures correctrices recommandées en fonction de NNR mesuré et de NNR cible INR mesuré INR cible 2,5 (fenêtre entre 2 et 3) INR cible >3 (fenêtre entre 2,5-3,5 ou 3-4,5) INR < 4 • Pas de saut de prise • Pas d'apport de vitamine K 4 < INR <6 • Saut d'une prise • Pas d'apport de vitamine K • Pas de saut de prise • Pas d'apport de vitamine K • Arrêt du traitement • Saut d'une prise • 1 à 2 mg de vitamine K par • Un avis spécialisé est recom- voie orale (1/2 à 1 ampoule bu- mandée (cardiologue si prothè- vable forme pédiatrique) se valvulaire mécanique) 6 < INR < 10 • Arrêt du traitement INR > 10 • 5 mg de vitamine K par voie orale (1/2 ampoule buvable • Un avis spécialisé sans délai • Ou une hospitalisation forme adulte) PPSB : 1 Ul/kg de PPSB augmente immédia- Un traitement de plusieurs semaines avec tement le TP de 1,5%. contrôle du TP 2x/semaine peut s'avérer né- Le nombre d'unités à administrer se calcule cessaire. selon la formule suivante : La guérison est affirmée si TP normal au 3 ème Poids (en kg) x (TP souhaité (en %) jour après arrêt de la vitamine K 1. -TP initial (en %)) / 1,5 - Si prise en charge retardée (hémorragie ou Intoxication en raticide AVK : baisse TP avec risque hémorragique majeur) - Fortes doses de vitamine Kl : 100 mg puis vitamine Kl + PPSB (Kaskadil®, Octaplex®) 50 mg /8h po (en l'absence de charbon) ou voire PFC. 50 mg puis 25 mg /8h en IV. La vitamine K 1 normalise le TP en 48h. Ces doses peuvent s'accompagner d'hypersensibilité en cas d'administration parentérale trop rapide. La dose d'entretien est diminuée de moitié sous réserve d'un TP normal contrôlé 48h après chaque réduction de dose. 70 Point important : Baisse de l'INR décalée après ingestion et parfois prolongée (raticides). Intoxications par les antalgiques et autres médicaments Prise en charge hospitalière d'une hémorragie grave (objectif : INR< 1,5) (HAS 2008) *: RCP : Résumés des caractéristiques du produit. 71 Intoxications par les antalgiques et autres médicaments Intoxication au fer L'intoxication est essentiellement accidentelle chez l'enfant par ingestion de sels ferreux ou ferriques, qui sont employés comme pigments ou herbicides. EXAMENS COMPLEMENTAIRES PHARMACOLOGIE Les sels de fer sont rapidement absorbés (moins d'une heure) surtout au niveau duodénal. Le fer se distribue dans trois compartiments : sanguin, où il se lie à la transferrine, tissulaire, et sous forme d'un pool labile. Il existe un chélateur, la déféroxamine (Desferal®) pour des sidérémies > 500 µg/dl. - Phase initiale dans les 2h après ingestion, avec symptômes digestifs : douleurs abdominales, vomissements, diarrhées sanglantes. - Phase de rémission de quelques heures. - Symptômes neurologiques : coma, convulsions. - Symptômes cardiaques : hypotension artérielle, choc. - Autres symptômes : hyperglycémie, déshydratation, insuffisance rénale aiguë, hépatite cytolytique, acidose métabolique lactique, de consommation, complica- tions hémorragiques - Risque ultérieur de sténoses digestives FACTEURS PRONOSTIQUES Dose supposée ingérée : • < 20 mg/kg : risque faible créatininémie, glycémie, NFS, hémostase, GDS, lactates. -ECG. - Dosage sérique du fer. - ASP (fer : conglomérats radio-opaques). TRAITEMENT Traitement immédiat : post-ingestion en l'absence de contre-indications. - Irrigation intestinale si intoxication grave. - Charbon activé inefficace. Traitement à poursuivre : - Traitements symptomatiques : remplissage vasculaire, hydratation, correction de l'acidose. - Déféroxamine (Desféral®) 90 mg/kg sans dépasser 6 g chez adulte ; débit maximal 15 mg/kg/heure. Poursuivre administration si urines restent orangées en fin de perfusion. Indications: dose ingérée >150 signes cliniques ou fer sérique h2-h4 >500 µg/dl. Point important : • 20-60 mg/kg : risque modéré Ne pas sous-estimer car intoxication • > 60 mg/kg : risque important grave avec risque vital. • > 200 mg/kg : risque vital La concentration sérique du fer n'est pas toujours bien corrélée à la clinique. 72 lonogramme, - Lavage gastrique dans un délai de 2 h CLINIQUE coagulopathie - mg/kg, Les AVK sont utilisées comme médicament anti-thrombotique ou comme raticide. PHARMACOLOGIE • La réversibilité de l'action dépend de la demi-vie d'élimination de l'AVK et de la vitesse de renouvellement des facteurs vitamine K-dépendants. • Deux familles chimiques de raticides : déri- vés de la 4-hydroxycoumarine (demi-vie : 2-3 semaines; coum, exemple : coumachlore, bromadiolone, brodifa- coumatétralyl, diféna- coum) et dérivés de l'indanedione (demi-vie : 7 jours ; exemple : chlorophacinone, diphacinone). • Il existe un antidote qui est la Vitamine K, mais la correction rapide des troubles de la coagulation repose sur l'apport de facteurs vitamine K dépendants : PPSB. CLINIQUE - Hémorragies, parfois retardées de plu- sieurs jours pour les raticides. BIOLOGIE - Baisse du taux de prothrombine intéressant les facteurs VII, X, II, et V. La baisse est progressive mais prolongée avec les raticides (pouvant durer plusieurs mois). FACTEURS PRONOSTIQUES - T P e t INR. - Syndrome hémorragique (notamment hémorragie cérébrale) TRAITEMENT : Intoxications par les antalgiques et autres médicaments Intoxication aux anti-vitaminiques K (AVK) Médicaments à disposition Produit PPSB -Octaplex ® - Kaskadil ® Vitamine K Posologie Administration Délai d'action Durée d'action 1 ml/kg 30 U/kg IV lente immédiat 6h 2,5 à 10 mg po / IV lente 6h prolongée 73 Intoxications par les produits chimiques Intoxication par l'éthanol Intoxication fréquente, banalisée mais à haute morbidité. La symptomatologie dépendant de la dose ingérée, de la vacuité gastrique, des habitudes de consommation, des intoxications associées (somnifères). PHARMACOLOGIE L'éthanol est EXAMENS PARACLINKQUES rapidement absorbé dans - Alcoolémie. l'estomac. Sa métabolisation se fait par un - Glycémie (enfant + + +). système saturable (alcool déshydrogénase). - Si La vitesse d'élimination médiane est de artériel, radiographie de thorax. 0, - TDM cérébral si signes neurologiques atypi- 2 g/l/h. suspicion d'inhalation La dose létale chez l'adulte est d'environ 3 ques ou asymétriques. à 5 g/kg (éthanolémie de 5 - 8 g/l selon D sujet). d'éthanol La dose létale chez l'enfant est de 3 g/kg. 2100/1. CLINIQUE - Phase excito-motrice : troubles du comportement, logorrhée, levée des inhibitions. - Phase d'incoordination : parole pauvre et atic entre éthanolémie dans l'air : gaz et expiré du sang concentration (éthylomètre) : FACTEURS PRONOSTIQUES - Coma avec dépression respiratoire. - Complications non-spécifiques du coma. - Hypoglycémie prolongée. répétitive, troubles de l'élocution, hallucinations visuelles ou auditives, diminution de la TRAITEMENT nociception, syndrome cérébelleux (tremble- Immédiat : ment des extrémités et démarche titubante), - Position latérale de sécurité. syndrome vestibulaire avec vertiges rotatoi- - Resucrage si hypoglycémie. res et nystagmus, risque de chute. - Remplissage vasculaire si hypotension. - Coma éthylique : coma calme hypotoni- - Oxygène voire intubation et ventilation mé- que, hyporéflexique et sans signe de loca- canique (selon profondeur du coma). lisation; pupilles variables; miction involon- - Réchauffement passif, si hypothermie. taire. - Complications non spécifiques (si décou- A poursuivre verte tardive) : insuffisance respiratoire (hy- - Antibiotique (amoxicilline - acide clavulani- popnée voire apnée obstructive), pneumo- que) si pneumonie d'inhalation. Surveillance jusqu'à réveil et dégrisement. nie d'inhalation, rhabdomyolyse de posture, hypothermie, conjonctivite. Point important : - Complications spécifiques : convulsions, collapsus, insuffisance débit x % éthanol x densité éthanol (0,8 g/ml) élevé (Shoshin béribéri), acidocétose, pan- / volume distribution (0,6 l/kg) x poids (kg). créatite aiguë. 74 cardiaque à Ethanolémie (g/l) = volume ingéré (ml) L'éthylène glycol est utilisé comme antigel ou solvant. PHARMACOLOGIE Toxicité, en relation avec ses métabolites, est • due à la combinaison d'une acidose métabo- nique lique (acide glycolique) et à la précipitation de >16 meq/l. cristaux d'oxalate de calcium responsable de • Trou osmolaire : osmolarité mesurée - os- lésions organiques. molarité calculée (= 1,86 [Na + ] + [urémie] Absorption rapide : 30 à 60 mn. + [glycémie]) / 0,93, en mmol/l, N : 10- Vitesse d'élimination de 1 ml/l/h ; demi-vie 15 mosmol/kg). d'élimination de 11 -17 h sous antidote. Un trou osmolaire de 16 mosmol/kg = une La métabolisation résulte de l'action de l'al- concentration d'éthylène glycol à 1 g/l. Acidose métabolique (Na + élevé + avec K+) - trou (Cl + anioHC0 3 ) cool déshydrogénase hépatique. Dose létale : ingestion d'environ 100 ml. FACTEURS PRONOSTIQUES Deux antidotes possibles : un inhibiteur com- - Dose ingérée. pétitif (Fomépizole®) et un substrat compétitif - Acidose (éthanol) de l'alcool déshydrogénase. <10 mmol/l) avec trou anionique important. CLINIQUE TRAITEMENT - Initialement asymptomatique : ébriété, po- Immédiat : lyurie avec soif. - Lavage gastrique si vu dans la l ère heure. - Délai des signes : 12-24h après ingestion. - Bicarbonate de sodium 1,4% (environ 1- - Signes respiratoires : polypnée. 2 meq/kg) si acidose importante. métabolique profonde (HC0 3 Intoxications par les produits chimiques Intoxication par l'éthylène glycol - Signes digestifs : nausées, vomissements, douleurs musculaires (myosite). A poursuivre : - Signes neurologiques : convulsions, coma, - 4-méthylpyrazole (Fomépizole®) : antidote œdème cérébral. de première ligne ; 15 mg/kg en 30 mn (dose - Défaillance multiviscérale si intoxication de charge) puis 10 mg/kg /12h tant que la massive vue tardivement. concentration d'éthylène glycol > 0,2 g/l. EXAMENS PARACLINIQUES - Gaz du sang artériel, ionogramme sanguin - Ethanol (Curethyl®) : si fomépizole non dis- et urinaire, créatininémie, urée sanguine, lac- central puis 0,1 g/kg/h en IVSE avec main- tates, bandelette urinaire. tien d'une éthanolémie >1 g/l tant que la - Calcémie: hypocalcémie. concentration d'éthylène glycol > 0,2 g/l. - Dosage plasmatique de l'éthylène glycol ponible; 0,6 g/kg en 30 minutes sur cathéter - Hémodialyse à discuter si acidose profonde (seuil de toxicité: 0,2 g/l). (pH artériel <7,10 ou HC0 3 . <5 mmol/l), - Recherche de cristaux biréfringeants d'oxa- insuffisance rénale. late de calcium dans les urines. - Charbon activé inefficace. 75 Intoxications par les produits chimiques Intoxication au méthanol Le méthanol (alcool méthylique, alcool de bois) est responsable d'intoxications graves. Il est présent dans de nombreux produits domestiques ou industriels. L'alcool à brûler, par exemple, en contient 10%. PHARMACOLOGIE EXAMENS PARACLINIQUES Le méthanol est métabolisé par l'alcool dés- - Gaz du sang artériel, ionogramme sanguin, hydrogénase hépatique. créatininémie, urée sanguine, lactates. L'absorption est rapide (30 à 60 mn). - Dosage plasmatique du méthanol (seuil de La dose létale débute à 30 ml. Elle est d'en- toxicité: 0,2 g/l) et de l'éthanol. viron 1 g/kg (1 g = 1,2 ml). - Fond d'œil : flou ou oedème papillaire, réti- Vitesse d'élimination spontanée de 3-6 ml/ nite, névrite optique rétrobulbaire. l/h ; demi-vie d'élimination de 40-50 h sous - Si signes neurologiques ou oculaires: TDM antidote. voire IRM cérébral. Deux antidotes possibles : un inhibiteur com- • Acidose métabolique et trou anionique pétitif (Fomépizole®) et un substrat compétitif Le trou anionique est expliqué par les forma- (éthanol) tes. L'absence de trou anionique ne doit ja- Acidose de l'alcool métabolique avec déshydrogénase. trou anionique ↑ mais laisser sous-estimer la gravité potentielle (> 16 meq/l) non expliqué par une éléva- d'une intoxication vue précocement. tion des lactates, mais du à la présence de • Trou osmolaire : osmolarité mesurée - os- formates. molarité calculée (= 1,86 [Na+] + [urémie] + [glycémie]) / 0,93, en mmol/l, N: 1015 mosmol/kg). CLINIQUE asymptomatique, ébriété fai- Un trou osmolaire de 34 mosmol/kg corres- ble, somnolence (trouble de conscience plus pond à une concentration de méthanol à 1 g/l. marqué si éthanol associé). Il est nul à la phase tardive alors même que - Délai des signes : 12-24h après ingestion. l'acidose est la plus profonde. - Initialement - Signes respiratoires : dyspnée de Kussmal. - Signes digestifs (modérés) : nausées, vo- FACTEURS PRONOSTIQUES missements, douleurs abdominales. - Dose ingérée, prise en charge > 10 h. - Signes oculaires : vision trouble, baisse de - Trou anionique important. l'acuité visuelle, anomalie vision des cou- - Signes oculaires ou neurologiques. leurs, - Mydriase aréactive. photophobie, scintillations amaurose, mydriase. - Signes neurologiques : céphalées, vertiges, TRAITEMENT convulsions, coma. Voir fiche éthylène glycol. - Défaillance multiviscérale massive vue tardivement. si intoxication L'hémodialyse est indiquée en plus si signes oculaires, signes neurologiques et peut être discutée si méthanolémie > 0,5 g/l. 76 Les organophosphorés sont utilisés comme insecticides. Le plus connu est le parathion, mis au point en 1944. Ils se sont substitués, dans les années 1970, aux organochlorés, dont le chef de file, le DDT, faisait l'objet d'interdictions. Ils peuvent être utilisés comme gaz de combat (Sarin, Tabun). PHARMACOLOGIE Les composés laires, paralysie respiratoire, ataxie, confu- organophosphorés se répar- sion, coma, convulsions. tissent en différentes classes selon le degré Autres signes : rhinorhée, hypersialorhée, d'oxydation hypersalivation, du phosphore. Ils sont dotés hypersécrétion sudorale, d'une toxicité aiguë élevée mais d'une faible incontinence fécale et urinaire, douleurs ab- rémanence. dominales, asthénie. Ils sont rapidement et facilement absorbés par voie orale, respiratoire ou cutanée. Le taux Variabilité du syndrome toxique : sanguin est maximum en 1 heure. - Après ingestion : d'abord signes diges- Leurs métabolites sont très souvent actifs. La tifs (nausées, vomissements, douleurs abdo- métabolisation est oxydative. Ils sont tous neu- minales, diarrhées) puis autres signes. rotoxiques, par inhibition de l'acétylcholines- - Après épandage (agents neurotoxiques) : térase du système nerveux, et accumulation manifestations d'Ach au niveau des synapses. oculaires, troubles de la vision et rhinorrhée) oculaires (myosis, Intoxications par les produits chimiques Intoxication aux organo-phosphorés douleurs et centrales (céphalées) rapides. CLINIQUE - Convulsions et Accumulation d'acétylcholine : hyper-exci- tation des récepteurs cholinergiques avec syn- apnée centrale : rapide avec gaz de combat et rare avec insecticides. drome muscarinique, nicotinique et central. EXAMENS COMPLEMENTAIRES Symptômes cardiovasculaires : - Dosage Effets muscariniques : bradycardie, hypoten- plasmatiques : abaissée. sion artérielle. Relation entre sévérité des symptômes et Effets nicotiniques : l'activité des cholinestérases hyperten- baisse de l'activité : 20-50% dans les formes sion artérielle, troubles du rythme cardiaque, mineures, 10-20%, dans les formes modé- allongement du QT, torsades de pointes, fi- rées, < 10% dans les formes sévères. brillation ventriculaire. Faux positifs : grossesse, anémie, insuffi- Symptômes respiratoires : bronchoconstric- sance hépatocellulaire. tion, bronchorrhée, toux, œdème pulmonaire, - Dosage des cholinestérases globulaires : apnée d'origine centrale. plus spécifique, laboratoires spécialisés. Pneumonie tachycardie, de d'inhalation (généralement liée - Signes biologiques du syndrome nicotini- au solvant pétrolier). que Symptômes neurologiques : phosphorémie Myosis, tremblements, fasciculations muscu- type lactique. : hyperglycémie, et hypokaliémie, acidose hypo- métabolique de 77 Intoxications par les produits chimiques FACTEURS PRONOSTIQUES - Nature de l'organophosphoré : toxicité - Traitement anti-convulsivant : diazépam (Va- dérivé O > dérivé S, dérivé diéthyl > dérivé lium®). diméthyl. - Possibilité d'utilisation (Ineurop®) : seringue - Présence précoce d'un syndrome nicotini- que. bicompartimentée (atropine + avizafone et H16 ou pralidoxime). - Hypoventilation alvéolaire. A poursuivre : - Choc cardiogénique. - Fortes doses d'atropine pour contrôler le - Surveillance des fonctions vitales. syndrome muscarinique. - Poursuite de l'administration d'atropine pour - Effondrement des cholinestérases. tarissement des sécrétions et levée du bronchospame. TRAITEMENT La mydriase n'est pas le but recherché mais = Immédiat : signe de surdosage. - Protection des équipes de secours par te- Administration nue adaptée. des symptômes ou continue à la SE. - Décontamination percutanée tamination : en cas déshabillage cutanée par d'intoxication complet, solution décon- d'hypochlo- rite de sodium 8 g/l, absorption par terre de Foulon. - Charbon activé en cas d'ingestion <2h en l'absence de contre-indications. - Assistance respiratoire : Oxygénothérapie ou intubation et ventilation mécanique. - Atropine : 2 mg / 5-10 mn jusqu'à tarissement de l'hypersécretion bronchique. 78 discontinue selon réapparition - Sulfate de pralidoxime (Contrathion®) : 1 à 2 g (30 mg/kg) en perfusion de 30 mn, avec relais si nécessaire par 500 mg/h (30 kg/4-6h) en perfusion continue. Points importants : Atropine à forte dose pour corriger les symptômes précoces. Protection des équipes de secours (si gaz ou contamination cutanée). mg/ Le paraquat est un herbicide largement utilisé, actif par inhibition de la photosynthèse des plantes. Il n'existe pas de traitement réellement efficace à son ingestion. Il est responsable d'environ 8% des intoxications par produit agricole, mais de plus de 25% des décès. PHARMACOLOGIE Les voies d'entrée sont digestives ou cutanées. L'ingestion de 6 g donne des signes cliniques • Paraquatémie : décès si >2 mg/l à h4 - 0, 3 mg/l à h 10 - 0,1 mg/l à h 24 • Intensité du test urinaire patents dans les 2h. La concentration pulmonaire est 10 fois celle du plasma, par transfert TRAITEMENT actif. La demi-vie est de 24h. L'élimination in- Immédiat : changée se fait par voie rénale. - Décontamination digestive : charbon ac- Dose létale : 35 mg/kg (2 gorgées à 100 g/l). tivé, Terre à Foulon (150 g dilué dans 1 I d'eau), Bédelix® (silicates, 10 sachets dans CLINIQUE 1 I d'eau), diarrhée osmotique avec man- - Phase initiale: douleurs pharyngées et ab- nitol 10%. dominales, - Traitements symptomatiques vomissements, lésions caustiques oro-pharyngées et œsophagiennes. A poursuivre : - Phase tardive (à partir 4 e- 10 e jour) : dysp- - Bains de bouche antalgiques née, insuffisance respiratoire par fibrose. - - Formes gravissimes (dans les 48h) : Insuffi- radicaux libres à partir de l'0 2 ). Monoxyde sance circulatoire aiguë et décès. d'azote Eviter plus oesogastrique si Pa0 2 tardivement <60 si (production mmHg, Pa0 2 de oxygène <50 mmHg: VNI initiale, intubation tardive. EXAMENS PARACLINIQUES - Fibroscopie oxygénothérapie précoce : œso- le → - Epuration extra-rénale si paraquatémie phagite ± gastrite - perforation rare. ≥ 6 mg/l à h 4. - Bilan biologique : cytolyse hépatique, insuf- - Protocole fisance rénale aiguë. bénéfice attendu pour les formes mineures - Dépistage urinaire (coloration bleue à la d'immunosuppression IV avec et modérées. dithionine). • Cyclophosphamide (Endoxan®) 15 mg/kg - Paraquatémie interprétée sur le nomogram- à J1, J2 • Méthylprednisolone (Solumédrol®) 1 g à me de Proudfoot. - Radiographie de thorax, gaz du sang J1,j2, j3. • Dexaméthasone (Soludécadron®) 30 mg/j FACTEURS PRONOSTIQUES pendant 14 jours • Dose supposée ingérée • Ingestion estomac vide • Insuffisance rénale organique précoce • Cytolyse hépatique précoce Intoxications par les produits chimiques Intoxication par le paraquat Point important : Evolution fatale à craindre alors même que patient peu symptomatique initialement. 79 Intoxications par les produits chimiques Intoxication au monoxyde de carbone (CO) CO = gaz incolore, inodore, insipide, diffusible (densité = 0,97 kg/l). • Intoxication le plus souvent domestique, individuelle ou collective. • Première cause de mort toxique en France. • 5000 à 10 000 cas/an en France dont 10% de décès. PHARMACOLOGIE Symptômes neurologiques : confusion, dé- Le monoxyde de carbone est produit par les lire, perte de connaissance, crises hypertoni- microorganismes ques, trismus, convulsions, coma de profon- marins ou par oxydation du méthane. Son danger provient surtout de deur variable, déficit neurologique. sa production « domestique » par oxydation Autres signes : teinte « rouge cochenille » de incomplète la peau, rhabdomyolyse. des hydrocarbures lors de leur combustion. Signes vitaux cardiaques ou respiratoires : Après inspiration, le CO diffuse rapidement généralement normaux si intoxication pure au CO. dans les capillaires alvéolaires. Il possède une affinité 200 à 300 fois plus élevée que l'0 2 pour le Fe2 + de l'hémoglobine. On peut considérer que 0,1% de CO en volume dans l'air inspiré bloque la moitié de la capacité de transport de l'0 2 par l'hémoglobine. L'anoxie tissulaire est rapidement majeure. EXAMENS COMPLEMENTAIRES - Sur place : ECG, glycémie, prélèvement sanguin sur tube hépariné pour dosage HbCO - Mesure de la carboxyhémoglobinémie (% HbCO) ou du CO sanguin (ml/100 ml) ml/100 ml = mmol/l x 2,24 % HbCO = ml/100 ml x 5 x (1/Hb x 1,39) 1 mmol/l de CO = 11% d'HbCO CLINIQUE Symptomatologie clinique riche. Début vertiges, visuels. 80 : nausées, céphalées, vomissement, asthénie, acouphènes, troubles • Une HbCO > 25% s'accompagne généralement d'une manifestation neurologique grave. - Durée de l'exposition - Gravité de la symptomatologie neurologique (coma) - Taux élevés de CO sanguin ou d'HbCO - Enfant, femme enceinte, sujet coronarien CO HbCO (%) Clinique mmol/l ml/100 ml 0,45 1 5 Pas de symptomatologie 0,9 2 10 Diminution des fonctions supérieures 1,35 3 15 Céphalées 1,8 4 20 Céphalées, asthénie, nausées 2,25 5 25 Perte de connaissance 4 9 45 Coma 6,25 14 70 Décès Intoxications par les produits chimiques FACTEURS PRONOSTIQUES TRAITEMENT Immédiat : - Soustraction au risque (patients, famille, sauveteurs) - Prélèvements atmosphériques par les sapeurs-pompiers (exprimés en ppm) Points importants : - Oxygénothérapie au masque à haut débit (10-15 l/mn) Y penser devant toute céphalée ou perte - Si coma et/ou détresse respiratoire: intu- de connaissance dans un contexte évo- bation trachéale et ventilation assistée avec cateur. Fi0 2 = 100% Attention à une SP0 2 faussement rassu- - Traitement des convulsions rante; L'oxymétrie puisée n'est pas fiable - Réanimation cardiorespiratoire si ACR en cas d'intoxication au CO. Déclaration obligatoire car risque d'in- A poursuivre : toxication collective. Oxygénothérapie normobare. Oxygénothérapie hyperbare : si perte de connaissance, coma, déficit neurologique focal, femme enceinte, insuffisance coronarienne, enfant. A discuter si symptômes ne disparaissent pas après 6 h d'0 2 normobare. 81 Intoxications par les produits chimiques Intoxication au chlore et dérivés • Matière première pour synthèse de nombreux composés organiques et minéraux, agent de blanchiment en papeterie, agent de désinfection et de stérilisation. • Gaz caustique pour l'arbre trachéobronchique et le poumon par son effet oxydant. • Intoxication professionnelle. • Intoxication domestique lors du mélange d'eau de javel (hypochlorite de sodium) et d'acides (détartrants de cuvette). CLINIQUE TRAITEMENT Symptômes respiratoires : toux, insuffi- Immédiat : sance - Soustraction de l'atmosphère contaminée respiratoire aiguë par œdème pul- monaire lésionnel. - Oxygène Symptômes cardiaques : douleur thoraci- - Bronchodilatateurs : salbutamol en aérosol. que. A répéter. Autres signes : céphalées, vomissements, irritation conjonctivale, larmoiement, rhinorrhée. Dérivés du chlore Odeur caractéristique de foin coupé Phosgène Dégradation de solvants chlorés Œdème pulmonaire lésionnel retardé Trifluorure de chlore Irritation muqueuse et cutanée à faible dose Œdème pulmonaire à forte concentration Inflammable et explosible Pentafluorure de chlore Bronchospasme à faible concentration Œdème pulmonaire à forte concentration EXAMENS COMPLEMENTAIRES A poursuivre : - Gaz du sang artériel Surveillance en réanimation si présence d'un - Radiographie de thorax facteur de mauvais pronostique en raison du risque de bronchopneumonie chimique d'ag- FACTEURS PRONOSTIQUES gravation retardée. - Dysphonie, polypnée, ronchi à l'auscultation - Hypoxie, hypercapnie et acidose respiratoire - Images alvéolaires à la radiographie de thorax 82 Points importants : Risque d'œdème pulmonaire lésionnel retardé. L'intoxication aiguë est rare, et se fait par ingestion d'un sel de plomb ou consommation d'écailles de peinture par des enfants. Il s'agit plus souvent de manifestations aiguës d'une intoxication chronique (saturnisme). L'encéphalopathie qu'elle provoque est une urgence médicale. PHARMACOLOGIE EXAMENS COMPLEMENTAIRES Le plomb se fixe à l'hémoglobine et se distri- - Cytolyse hépatique bue ainsi à tous les organes. - Anémie et présence d'hématies granula- tions basophiles CLINIQUE - Plombémie : > 1000 µg/ \ = intoxication Toxicité aiguë : aiguë sévère Après latence de 2 à 48 heures. - Abdomen Symptômes digestifs : vomissements, douleurs d'opacités digestives sans préparation : recherche abdominales, diarrhées. Plus rarement : TRAITEMENT Symptômes neurologiques : céphalées, agita- Immédiat : tion, délire, hallucination. - Lavage gastrique dans les 2 heures ou si Autres symptômes : arthralgies, hémolyse, Intoxications par les produits chimiques Intoxication au plomb opacités gastriques. - Accélération du transit et/ou lavement éva- hépatite cytolytique, nécrose tubulaire. cuateur si opacités intestinales. Toxicité chronique : A poursuivre : - Symptômes neurologiques : encéphalopathie Traitement étiologique chélateur : dès que la saturnine (délire, hallucinations, déficit moteur plombémie est supérieure à 1000 µg/l. et/ou sensitif, amaurose, coma, convulsions), - Acide dimercaptosuccinique (DMSA, Succi- neuropathies périphériques rares. captal®) 10 mg/kg 3 fois par jour. - Symptômes abdominaux : violentes crises - A défaut douloureuses tate calcicodisodique abdominales (coliques satur- : éthylène diamine (EDTANa 2 Ca, tétra-acéCalcium niques), constipation, vomissements, pas de édétate de sodium®) 500 ou 1000 mg/m 2 /j fièvre, pas de contracture abdominale, pan- en une ou deux perfusions IV de 1 heure. créatite, parotidite. - Chez - Symptômes rénaux : protéinurie (Syndrome 1000 de Toni-Debré-Fanconi). ne débuter que EDTANa2 Ca que 4h après - Symptômes cardio-vasculaires : HTA l'autre chélateur. - Signes d'imprégnation : liseré gingival de - Durée du traitement : 5 jours Burton, tâches ardoisées jugales de Gubler, semis de Sonkin au fond d'œil. - Grossesse : risque élevé de fausse couche et d'hypotrophie fœtale. l'enfant µg/l, dès associer que les 2 plombémie > traitements et Points importants : Traitement chélateur si plombémie > 1000 µg/l . 83 Intoxications par les produits chimiques Intoxication par l'arsenic L'arsenic forme deux oxydes, l'anhydride arsénieux (As 2 0 3 ) le plus toxique, et l'anhydride arsénique (As 2 0 5 ). Il est utilisé comme herbicide, fongicide et insecticide. C'est un toxique lésionnel dont certaines manifestations peuvent être réversibles. PHARMACOLOGIE - Fibroscopie digestive : contrôle des brûlures Absorption à 90% dans l'intestin grêle. Accu- muqueuses. mulation dans les phanères. Elimination surtout rénale, parfois salivaire (goût métallique). Détoxication par méthylation hépatique. tavalents. - Dose ingérée CLINIQUE - Brûlure chimique au site de contact cutané ou muqueux. - Symptômes digestifs : douleurs abdominales, vomissements, diarrhée, haleine alliacée. - Symptômes cardiaques : hypotension, choc, myocardite (BAV, allongement QT). - Symptômes pulmonaires : œdème pulmonaire transitoire - Symptômes neurologiques : vertiges, coma , convulsions. - Si survie : dermatose exfoliatrice palmoplantaire, FACTEURS PRONOSTIQUES - Toxicité des dérivés trivalents > dérivés pen- bandes unguéales blanches - Sévérité de l'atteinte systémique - Myocardite, choc cardiogénique, anomalies rythme et conduction cardiaque. TRAITEMENT Immédiat : Projection oculaire ou cutanée : Laver abondamment à l'eau pendant 15 mn Retirer vêtements souillés Traitement symptomatique Ingestion (Trioxyde d'arsenic) : Lavage gastrique dans les 2 h. Traitement symptomatique transversales de Mees, dépilation, alopécie, A poursuivre : polynévrite (ascendante aboutissant à tétra- Hospitalisation systématique en raison de la plégie flasque), irritation oculaire si projec- latence (quelques heures à quelques jours) tion (conjonctivite, chémosis, photophobie). Traitement chélateur si diurèse conservée et pendant les 10 premiers jours : Acide EXAMENS COMPLEMENTAIRES - Anémie conjuguée hémolytique élevée, : bilirubine haptoglobine non- effondrée, dimercaptosuccinique - Hépatite cytolytique. Acidose métabolique. - Dosage et cinétique d'élimination de l'arsenic (sous chélation). - ASP : sels d'arsenic radio-opaques. 84 10 mg/ kg/8h per os ou dimercaprol (BAL) 3-5 mg/ kg/4h puis /6h IM (injections douloureuses). hémoglobinurie. - Déshydratation, insuffisance rénale aiguë. (DMPS) Points importants : Une concentration urinaire > 50 µg/l, ou 100 µg/24h est compatible avec une intoxication. Le cyanure bloque les capacités cellulaires d'utilisation de l'oxygène par blocage de la cytochrome oxydase mitochondriale. Différents contextes d'intoxication : • Inhalation de fumées d'incendie + + + • Intoxication par sel de cyanure ou produit cyanogène (suicide ou homicide). • Intoxication accidentelle (noyaux d'abricot chez l'enfant, perfusion de nitroprussiate de sodium). • Gaz de combat - Contexte terroriste. PHARMACOLOGIE pour dosage ultérieur du cyanure et des lac- L'acide cyanhydrique (HCN) est issu, comme tates sanguins. le CO, d'une combustion incomplète de composés contenant de l'azote. La toxicité provient TRAITEMENT de l'ion cyanure (CN ), qui se lie au Fe3+ du Immédiat : cytochrome - Oxygénothérapie mitochondrial. Après absorption orale les premiers signes apparaissent en 15 - 2 voies veineuses périphériques à 30 minutes. Après inhalation, les effets sont - foudroyants : 200 ml/m 3 de HCN sont mor- coma tels, 100 ml/m 3 sont dangereux. - Massage cardiaque et adrénaline si ACR Intubation et ventilation mécanique si Intoxications par les produits chimiques Intoxication cyanhydrique - Hydroxocobalamine (Cyanokit® 5 g) : CLINIQUE Dose initiale de 5 g chez l'adulte et de Symptômes cardio-vasculaires : hyperten- 70 mg/kg chez l'enfant. A passer en IV en sion artérielle, hypotension, tachycardie, bra- 1 5 minutes. dycardie, troubles du rythme, troubles de la conduction, ACR. A poursuivre : Symptômes respiratoires : hyperpnée, hypo- - Surveillance des fonctions vitales pnée ou apnée. - Ne pas hésiter à refaire une nouvelle dose Symptômes neurologiques : agitation, ob- de 5 g d'hydroxocobalamine en cas d'ACR nubilation, coma, convulsions initial ou secondaire, en cas de persistance du coma ou d'hypotension. - Discuter la perfusion de thiosulfate en cas EXAMENS COMPLEMENTAIRES de produit cyanogène. - Acidose métabolique + + + - Augmentation des lactates sanguins : >8 mmol/l (intoxication par sels de cyanure) et > 10 mmol/l (inhalation de fumées d'incendie). Dosage des cyanures sanguins : seuil toxi- Point important : Hydroxocobalamine présomptif devant tout contexte évocateur avec coma, an o- malie respiratoire, hypotension ou ACR. que (40 µ mol/l) et seuil létal (100 µmol/l). Penser à prélever si possible 2 tubes sanguins 85 Intoxications par les produits chimiques Intoxication au sulfure d'hydrogène • Sulfure d'hydrogène = Hydrogène sulfuré (H 2 S) • Gaz toxique par inhalation • Utilisé dans l'industrie chimique pour la fabrication d'acide sulfurique, de sulfures inorganiques, de composés organiques sulfurés ; dans l'industrie nucléaire pour la production d'eau lourde, dans les tanneries, dans les exploitations de raffinage, de vulcanisation du caoutchouc. PHARMACOLOGIE H 2 S, gaz incolore et inflammable est un produit de la dégradation des protéines (10% d'H 2 S dans les gaz d'égouts). Il est aussi libéré lors de la réaction d'acides avec les sulfures de métaux lourds, comme lors du nettoyage de canalisations ou de récurage de puits. Il induit un blocage de la cytochrome oxydase, et une inhibition de la respiration cellulaire. Son odeur caractéristique d'œuf pourri sert d'alerte. EXAMENS COMPLEMENTAIRES Acidose métabolique CLINIQUE Concentrations supérieures à 1000 ppm : toxicité suraiguë : décès en quelques minutes. Eviter toute source d'îgnition potentielle + + + toxicité aiguë. neurologiques : perte de connaissance, convulsions, coma. - Symptômes respiratoires : dyspnée, cya- nose, œdème pulmonaire. - Symptômes cardiaques : bradycardie, tachycardie, fibrillation, hypotension. - Symptômes oculaires : prurit des paupières, brûlures oculaires, kérato-conjonctivite, photophobie, halos lumineux. - Autres symptômes nausées, anorexie, sialorrhée. 86 : Mise en PLS si inconscient Traitement symptomatique Lavage oculaire prolongé en cas de projection A poursuivre : Transfert en milieu hospitalier par ambulance médicalisée. Points importants : rhinite, douleurs Immédiat : Evacuation de la zone contaminée Concentrations supérieures à 500 ppm : - Symptômes TRAITEMENT céphalées, abdominales, Gaz inflammable et toxique nécessitant la protection des intervenants. • Liquide incolore d'odeur douce rappelant celle du chloroforme. • Solvant industriel (dégraissage des pièces métalliques, nettoyage à sec, extraction). • Intoxication accidentelle (accident du travail), par ingestion suicidaire, par inhalation chez un adolescent toxicomane. PHARMACOLOGIE Le trichloroéthylène est transformé en époxydes lors de sa biotransformation hépatique. Ses composés réactifs se lient aux macromolécules cellulaires. Il n'a qu'un faible effet hépatoxique à faibles concentrations. Certains métabolites (hydrate de chloral, trichloroéthanol) sont pourvus d'effets calmants et narcotiques). TRAITEMENT Immédiat : En cas de contact cutané : - laver immédiatement à grande eau - retirer les vêtements souillés En cas de projections oculaires : laver immédiatement et abondamment à l'eau pendant 15 mn En cas d'inhalation importante : Eloigner le patient de la zone polluée CLINIQUE En cas d'ingestion : Après un intervalle libre - Symptômes sensation neurologiques d'ébriété, : céphalées, hallucinations auditives, - Ne pas provoquer de vomissement Intubation et ventilation mécanique si coma visuelles et sensitives, obnubilation voire coma A poursuivre : aréflexique, épisodes hypertoniques. - Transfert en milieu hospitalier par ambu- - Symptômes cardiaques : troubles de l'exci- lance médicalisée. tabilité myocardique (extrasystoles ventriculai- - Surveillance des fonctions cardiaques, neu- res isolées ou en salve, fibrillation ou tachy- rologiques, pulmonaires et hépato-rénales. cardie ventriculaire), possibilité d'ACR. - Traitement symptomatique en milieu de - Symptômes respiratoires : fausses routes, réanimation si gravité. surinfection broncho-pulmonaire. - Evacuation digestive : irrigation intestinale - Symptômes digestifs : haleine caractéristi- si ingestion massive (s'aider de l'ASP). que, vomissements, diarrhées érosives, dou- - Bêta-bloquant (propranolol en perfusion leurs abdominales. IV) en cas d'hyperexcitabilité ventriculaire. Points importants : EXAMENS COMPLEMENTAIRES Eviter l'administration de tout médica- - Monitorage ECG continu - ASP : opacités radiologiques Intoxications par les produits chimiques Intoxication au trichloroéthylène intra-digesti- ment adrénergique (vasopresseurs). ves. - Identification et dosage dans les urines des métabolites trichlorés (trichloréthanol et acide tricholoracétique). 87 Intoxications par les produits chimiques Intoxication aux combustibles, carburants et solvants pétroliers Carburants issus du raffinage pétrolier, comprenant : • Fioul lourd (utilisé dans l'industrie et dans les centrales thermiques), • Fioul domestique. • Gasoil. • Kérosène (ou carburéacteur ou « Jet A1 »). • Supercarburants automobiles (ou « essences »), contenant octane, n-hexane et benzène. Solvants issus du raffinage pétrolier, comprenant : • Alcanes (paraffines, chaînes linéaires saturées) : hexane (C 6 H 14 , heptane (C 7 H 16 ) • Alcènes (oléfines, chaînes linéaires însaturées) • Cycloalcanes (composés cycliques) : cyclohexane (C 6 H ]2 ). • Mélanges complexes : kérosène (ou pétroles lampants), essences spéciales de pétrole, white spirit ou naphtas. TOXICITE TRAITEMENT - Atteinte cutanée en cas de contact direct - Retrait de l'ambiance ou projection. - Traitement symptomatique - Atteinte respiratoire par inhalation lors - Lavage avec eau si exposition cutanée d'exposition aux vapeurs. - Contre-indication - Atteinte digestive et/ou respiratoire par in- si ingestion décontamination digestive gestion accidentelle. PRÉVENTION CLINIQUE - Stockage dans récipients adaptés et fermés Symptômes respiratoires : irritation des et locaux ventilés. voies aériennes supérieures (toux, œdème - Protection oculaire (lunettes de protection, laryngé), masque facial). pneumonie Symptômes neurologiques pseudo-ébrieux, coma, d'inhalation. céphalées, polynévrite : syndrome somnolence, périphérique (hexane, pentane). ments, diarrhée irritative (brûlures anales). Symptômes cutanés : sécheresse cutanée, dermatose irritative, eczéma, allergie, cancers cutanés. Symptômes hématologiques (benzène) : 88 touche filtrante (type AX). - Protection cutanée (vêtements de protection, gants adaptés). Symptômes digestifs : nausées, vomisse- thrombopénie, - Protection respiratoire avec masque à car- leucopénie, pathies malignes. anémie, hémo- Points importants : Tenue de protection adaptée en cas de manipulation. La mise sur le marché de nombreux produits domestiques à base de bases ou acides forts a considérablement augmenté la fréquence de cette intoxication. CLINIQUE TRAITEMENT - Symptômes digestifs : hypersialorrhée, dys- Traitement immédiat : phagie, - Neutralisation brûlures buccales et rétrosternales, chimique pour le perman- vomissements sanglants. ganate de K+: Hyposulfite de sodium 20% - Symptômes neurologique : agitation (Hyposulfène) 200 ml chez l'adulte et 50- - Symptômes respiratoires : dyspnée laryn- 100 ml chez l'enfant; puis 10 min plus tard, gée, œdème laryngé, dysphonie. lavage d'estomac avec NaCI 0,9% tiède jusqu'à retour d'un liquide clair. EXAMENS COMPLEMENTAIRES - lonogramme, créatininémie, gaz du sang Traitement à poursuivre : artériel, NFS, hémostase, calcémie. - Avis chirurgical rapide + + + - Radiographie de thorax et ASP - Réhydratation IV large - Fibroscopie oeso-gastro-duodénale en ur- gence. - Pansements digestifs (après fibroscopie) Intoxications par les produits chimiques Intoxication par caustiques - Reprise alimentation immédiate pour stade I et après 24-72h pour stade IIa FACTEURS PRONOSTIQUES - Repos digestif et nutrition parentérale pour - Propriétés physico-chimique du caustique les autres - Quantité ingérée et concentration de la so- - Antibiotiques : uniquement en cas de per- lution foration ou d'infection documentée - Temps de contact de la solution Ce qu'il ne faut pas faire : - Complications : hémorragie digestive, syn- - Faire une évacuation digestive : à chaque drome infectieux, choc, médiastinite passage - Stade à la fibroscopie sions. du contenu, aggravation des lé- - Essayer de neutraliser le caustique : réacStade I : érythème, pétéchies. tion exothermiques et aggravation des lé- Stade MA : ulcérations muqueuses de petit sions. diamètre (5 mm) en petit nombre (<5). - Administrer un pansement digestif : cela Stade MB : identique au stade IIA mais inté- gênerait la fibroscopie. resse toute la circonférence de l'œsophage. Stade NIA : ulcérations profondes, hémorragiques, de taille modérée et espacées. Stade IIIB : ulcérations profondes, hémorra- Point important : Hospitalisation en milieu médico-chirurgical spécialisé. giques et circonférentielles. Stade IV : nécrose extensive, transparié- tale, inhibition du péristaltisme et sphincters béants. 89 Intoxications par les produits chimiques Intoxication aux fumées d'incendie Chaque année, en France, les sapeurs pompiers interviennent sur environ 300 000 incendies, dont la moitié d'habitations. Prés de 350 personnes décèdent chaque année intoxiquées par des fumées d'incendie, ce qui représente 80% du total des décès dans ce contexte. Il faut noter que 80% de ces décès surviennent pendant l'exposition et 20% par la suite. PHARMACOLOGIE FACTEURS PRONOSTIQUES - Profondeur du coma Deux causes toxiques essentielles : - Intoxication au CO, qui est constante dés que l'inhalation est prolongée. - Intoxication cyanhydrique, qui est à suspecter sur tout incendie, mais surtout domestique. - Oxygénothérapie à fort débit - Symptômes neurologiques : céphalées, agitation, troubles de conscience. - Symptômes ORL : présence de suies au niveau des orifices respiratoires et brûlures des vibrisses, raucité de la voix, lésions tympaniques (si explosion). - Symptômes respiratoires : toux, dyspnée, insuffisance respiratoire aiguë, pneumonie d'inhalation. - Symptômes circulatoires : collapsus, troubles du rythme, troubles de la conduction, arrêt cardiaque. - Symptômes oculaires : conjonctivite d'irritation. - Intubation ventilation mécanique si détresses respiratoires, circulatoires et neurologiques. - Traitement d'un arrêt cardiaque - Hydroxocobalamine (Cyanokit®) 70 mg/kg en perfusion en 15 à 20 min. • Précocement sur les lieux de l'incendie • Si intoxication cyanhydrique suspectée (arrêt cardiaque, collapsus, coma, trouble respiratoire, lactates élevés) • A renouveler selon l'évolution clinique. A poursuivre : - Traitement symptomatiques des défaillances - Oxygénothérapie - Mesure du CO expiré ou du CO atmosphérique (si possible). - Prélever sur place un tube de sang pour de la carboxyhémoglobine et cation perte au de CO hyperbare (coma, connaissance, signes pour l'intoxi- neurologiques, insuffisance corona- rienne, enfant, femme enceinte) sinon oxygé- - Mesure de l'HbCO par oxymétrie de pouls du cyanure sanguin, (si possible avant mise sous oxygénothérapie et administration antidote). - Gaz du sang artériel : acidose métabolique voire respiratoire, hypoxémie. - Lactatémie : lactates >8 mmol/l = signe sensible et spécifique d'intoxication cyanhydrique. 90 - Remplissage vasculaire vitales. BIOLOGIE mesure Immédiat : - Dégagement de l'atmosphère toxique CLINIQUE sibilants, TRAITEMENT nothérapie normobare. Point important : Défaillance respiratoire ou circulatoire ou métabolique = suspicion d'intoxication au cyanure. Suies endocavitaires = forte suspicion d'intoxication au cyanure. CLASSIFICATION Agents chimiques TRAITEMENT vésicants, généralement lé- taux et persistants : Initial : - Décontamination immédiate cutanée avec - les moutardes au soufre ou à l'azote : gants poudreurs et lavage au permanganate Ypérité (sulfure de 2-2'-chloroéthyle) de potassium 2 g/l ou par la Diphotérine®. - les arsines caustiques : Lewisite (mélan- - Déshabillage gée à l'Ypérite, elle en accroît le « danger - Lavage vapeur »). ou à la Diphotérine® oculaire au sérum physiologique - Traitement de la douleur CIRCONSTANCES - Traitement des lésions cutanées identiques En France, 2 circonstances d'exposition : à celle d'un brûlé. - accidentelle, assez fréquente lors de la ma- - Intubation nipulation d'anciennes munitions de la 1 ère ventilation mécanique si dé- Intoxications par les produits chimiques Intoxication aux toxiques chimiques vésicants tresse respiratoire. - Aérosols de béta 2-mimétiques. guerre mondiale (région de Verdun + ++). - par acte de terrorisme. Ultérieur : DÉTECTION - Poursuite Détection de l'ypérite sous forme liquide: par adaptés. papier détecteur modèle F1 (teinte rouge). - Dimercaprol (British Anti Lewisite ou B.A.L.) Détection de l'ypérite sous forme de vapeurs: uniquement pour la Lewisite : 3 mg/kg IM par tubes Drâger ou par appareil AP2C. toutes les 4 à 8 heures. des traitements symptomatiques CLINIQUE - Contamination oculaire, cutanée et respira- toire - Symptômes oculaires pharospasme, œdème : larmoiement, conjonctival et blé- palpé- bral, photophobie. - Symptômes respiratoires : douleur laryngée, toux, voix rauque, bronchorrhée, œdème pulmonaire aigu. - Symptômes cutanés retardés : phlyctènes Point important : Attention au risque de contamination du personnel soignant. Hospitalisation dans un centre de grands brûlés. des zones exposées (face, mains), érythèmes 91 Intoxications par les produits chimiques Evénement majeur - Contexte NRBC Toxiques contaminants * RECONNAISSANCE / DETECTION DU TOXIQUE / DÉTERMINATION DES ZONES Identification de l'état civil des victimes après décontamination Tenue de protection NRBC obligatoire +++ Intervention des Cellules Mobiles d'interven- LIEU DE DÉCONTAMINATION tion Chimiques (CMIC) Victimes contaminées : chaîne de décontami- Détermination des zones (exclusion, contrô- nation lée, soutien) et bouclage (forces de police) Victimes non contaminées : chaîne de décontamination ZONE D'EXCLUSION / PRV / TRI sinon établissements répertoriés (douches publiques, gymnases, piscines) Tenue de protection NRBC obligatoire +++ Définition d'un point de rassemblement de ZONE DE SOUTIEN victimes (PRV) Installation du Poste Médical Avancé (PMA) / Regroupement des victimes Poste de Secours Mobiles (PSM) : Urgences Gestes de survie : PLS, Libération des voies absolues (U.A.) et Urgences relatives (U.R) aériennes Définition d'un point de regroupement des Décontamination sommaire du visage et des évacuations (PRE) parties découvertes (gant poudreur) Définition d'un point de regroupement des Distribution de dispositifs individuels de pro- vecteurs médicalisées et non médicalisés tection respiratoire Installation de la Cellule d'urgence Médico- Tri des victimes : non contaminés / contami- Psychologique (CUMP) nés / valides / invalides Installation du Centre d'Accueil des Impliqués (CAI). Pose de bracelets aux victimes Point important : ZONE CONTRÔLÉE / DÉCONTAMINATION La décontamination des victimes prime Tenue de protection NRBC obligatoire sur tout geste médical + + + +++ Protection NRBC des intervenants en zo- Principe de la « marche en avant » pour les nes d'exclusion et contrôlée. victimes contaminées et non contaminées - déshabillage par découpe des ments - douche - séchage - contrôle de la décontamination - rhabillage (tenues papiers) 92 , vête- Rentre dans la composition des antirouilles, Utilisé dans les industries minérales, des semi-conducteurs, métallurgie, chimie analytique PHYSIOPATHOLOGIE Absorption rapide par toutes les voies. Chélation du calcium et magnésium, à l'origine d'une atteinte systémique (cardiaque, pulmonaire, digestive). CLINIQUE TRAITEMENT Local : • Lavage cutanée et oculaire par Hexafluorine® • Bain du membre exposé dans une solution de gluconate de calcium • Gel de gluconate de calcium 2,5% 6 ap- Atteinte cutanée et oculaire : douleur suraiguë plications par jour initiale sans lésion évidente, lésions retardées • Gluconate de calcium 0,5 ml/cm 2 en in- si solution diluée, évolution vers la nécrose jections sous-cutanées des tissus. • Gluconate de calcium en injection întra- Atteinte pulmonaire si intoxications par va- artérielle dans le membre exposé peurs ou fumées. Atteinte digestive par ingestion. Général : Défaillance circulatoire avec atteinte cardio- • Calcium IV (10 ml de chlorure de calcium génique et multiorgane à l'origine du décès. dans 40 ml de Nacl 0,9% en 4 heures) Intoxications par les produits chimiques Intoxication par l'acide fluorhydrique • Aérosols de gluconate de calcium à 2,5% EXAMEN PARA-CLINIQUES • Epuration extra-rénale • Calcémie et magnésémie toutes les heures • ECG (mesure régulière du QT) • Echographie cardiaque (fraction d'éjection) Points importants : Risque d'hypocalcémie profonde et de toxicité cardiaque 93 Intoxications par les drogues et produits stupéfiants Intoxication par le cannabis - Première substance illicite consommée en France. - Pas de risque vital direct suite à une intoxication aiguë mais risque traumatique et accidentologie suite au syndrome confusionnel. PHARMACOLOGIE • Symptômes cardiaques : Cannabis sativa ou chanvre contient > 60 - syncope orthostatique cannabinoïdes - bradycardie (intoxication chronique) psychoactif différents. est le Le plus important delta-9-tetrahydrocanna- • Symptômes digestifs : binol ou THC. - sécheresse buccale Fumé (herbe ou haschich) ou ingéré (huile - crampes épigastriques de cannabis, space cakes). - diarrhée, vomissements • l'herbe « chimique » : 4 fois plus de THC - boulimie (effet orexigène) que l'herbe normale. • Autres symptômes : • résine à base de plantes, compactées et - hyperhémie conjonctivale très évocatrice (les raffinées : jusqu'à 30% de THC. yeux rouges) - hypersudation • huile, solubilisation de résine pure dans de l'alcool : 30-50% de THC. THC lipophile d'où présence rapide dans le cerveau Métabolite urinaire (11 -nor-δ-9 THC- COOH) : inactif et recherché par immunochimie, seuil de positivité à 50 ng/ml. Détectabilité dans les urines : jusqu'à 3 mois Faux positifs avec ibuprofène et faux négatifs si mauvaise conservation de l'échantillon. CLINIQUE • Symptômes neuropsychiques : - ivresse cannabique + + - anxiété, attaque de panique, céphalées - troubles du langage avec dysarthrie EXAMENS COMPLÉMENTAIRES • Troponine : selon symptômes • Analyse toxicologique : alcoolémie, autres toxiques suspectés • Rx : rechercher pneumopathie, pneumothorax... FACTEURS PRONOSTIQUES Selon contenu en THC et association à d'autres drogues. TRAITEMENT Traitement immédiat : - hydratation - sédation si agitation - troubles psychotiques - exacerbation des sens et stéréovision Traitement à poursuivre : - syndrome cérébelleux - surveillance comportement et suivi psychia- - mydriase (inconstance et modérée) trique le cas échéant. - nystagmus et photophobie • Symptômes respiratoires : Si ébriété, penser à une imprégnation au - bradypnée cannabis si l'éthylotest est négatif. - toux, - expectorations - râles sibilants 94 Point important : Différentes présentations sont rencontrées : feuilles de coca, pâte de coca, poudre, freebase, crack. Selon la forme, la cocaïne peut être inhalée, fumée, injectée. PHARMACOLOGIE FACTEURS PRONOSTIQUES Le chlorhydrate de cocaïne est le sel obtenu - Convulsions ou état de mal convulsif (re- après extraction de l'alcaloïde de l'Erythroxy- chercher body packing + + +). lum coca. La cocaïne base est le produit de - Troubles du comportement l'extraction d'un mélange de chlorhydrate et - Accident vasculaire cérébral. d'alcalin - Hyperthermie maligne. au moyen d'un solvant organique volatil. - Hypertension artérielle maligne. - Insuffisance coronarienne aiguë. CLINIQUE - Rhabdomyolyse aiguë. Intoxication mineure : signes comparables à - Co-intoxications : éthanol (métabolite : co- un surdosage en amphétamines. caéthylène, x 18 le risque de décès), héroïne. Euphorie, logorrhée, tachycardie sinusale, HTA, sudation, hallucinations. Le risque de traumatisme TRAITEMENT par troubles du Immédiat : comportement est réel. - Monitorage ECG continu. Intoxication importante : symptomatologie - Benzodiazépines riche. mé- - Halopéridol (manifestations psychotiques). hyperthermie - Dérivés nitrés (syndrome coronarien aigu). Psychose, tabolique, métabolique convulsions, rhabdomyolyse majeure et s'associent acidose à une dé- - Hydratation IV. pression de la conduction et de la contractilité - Traitement cardiaque, ainsi qu'à des troubles du rythme, ment externe). décès. - Traitement de l'hypertension : tous les an- EXAMENS COMPLEMENTAIRES tihypertenseurs sont possibles - préférer le - ECG : insuffisance coronaire, effet stabili- labétolol aux autres bêta-bloquants. sant de membrane (élargissement des QRS), A poursuivre : troubles du rythme ventriculaire. Prise en charge psychiatrique. - Elévation des troponines cardiaques. Si body-packer : huile de paraffine, sur- - Elévation des CPK si rhabdomyolyse. veillance - Elévation des transaminases hépatiques. boulettes. - Anomalies métaboliques liées au syndrome En cas de rupture de boulette (signes adré- adrénergique nergiques, convulsions) ou occlusion : lapa- cémie, : hypophosphorémie, hypokaliémie, acidose hypergly- métabolique lactique. - Dépistage urinaire de la cocaïne. - ASP si suspicion de portage intracorpore de boulettes (body-packer). de l'hyperthermie médicale jusqu'à 2 Intoxications par les drogues et produits stupéfiants Intoxication à la cocaïne (refroidisse- selles sans rotomie en urgence pour extraction. Points importants : Signes cardiovasculaires dans les 2 heures suivant la consommation. 95 Intoxications par les drogues et produits stupéfiants Intoxication au Datura Datura Stramonium : Hallucinogène consommé à usage festif. Les feuilles, tiges ou graines sont consommées en infusion ou ingérées. Plusieurs noms donnés à la plante: « pomme épineuse », « herbe à sorcier », « herbe du diable », « Jimson weed », « la mauvaise herbe de Jamestown ». PHARMACOLOGIE BIOLOGIE Contient 4 alcaloïdes : atropine, hyosciami- • lonogramme : déshydratation ne, hyoscine, scopolamine. • NFS : hyperleucocytose Blocage réversible par les alcaloïdes des • Dosage dans les urines ou plasma si in- récepteurs muscariniques de l'acétylcholine. toxication sévère (rare) La concentration en alcaloïdes est variable • CPK, lactates selon les parties ingérées. FACTEURS PRONOSTIQUES CLINIQUE (syndrome anticholinergique) Manifestations cliniques dose-dépendantes, • Symptômes neuropsychiques : selon saison et concentrations en alcaloïdes. - hallucinations angoissantes auditives et Dose létale : variable de 2 à 10 mg. visuelles - confusion, désorientation temporospatiale TRAITEMENT - agitation furieuse Traitement immédiat : - ataxie, vertiges - contention physique si agitation - dysarthrie - charbon activé si absence de contre-indication - mydriase, diplopie - sédatif : benzodiazépines - convulsions - bêtabloquant si tachycardie - coma avec paralysie médullaire et syn- - neuroleptiques et psychotropes cholinergi- drome pyramidal ques contre-indiqués • Symptômes respiratoires : - hydratation -tachypnée - détresse respiratoire Traitement à poursuivre : • Symptômes cardiaques : - tachycardie sinusale - HTA - surveillance 48 h minimum en unité d'hospi- - collapsus - arrêt cardio-circulatoire (dose létale) • Autres symptômes : - hyperthermie - rétention aiguë d'urine - sécheresse des muqueuses talisation de courte durée ou de soins continus - sondage vésical si indication Point important : Risque d'anxiété et de dépersonnalisation pouvant aboutir à un acte de violence ou de suicide. Consommation associée d'alcool synergique, avec risque délictueux (vol, viol, soumission chimique). 96 Découverte en 1910, la Benzédrine fut synthétisée en 1935, et était vendue comme décongestionnant nasal. Ses effets psychostimulants l'on ouverte à d'autres utilisations, non thérapeutiques ! Il existe de nombreux dérivés : Ecstasy (MDMA- méthylène dioxy métamphétamine), métamphétamine, MDA ( méthylène dioxy amphétamine), DMA (diméthoxyamphétamine), phentermine... PHARMACOLOGIE Les - Rhabdomyolyse avec CPK >1000 Ul/I amphétamines agissent par inhibition de la recapture de la sérotonine. Les circonstances nement, effort, de -CIVD - Pas de corrélation entre concentration san- consommation déshydratation) (confi- guine et symptomatologie. contribuent à la toxicité. TRAITEMENT Pour l'ecstasy, la toxicité dépend de la concen- Traitement immédiat : tration (très variable) en produit actif. - Charbon activé dans les 2 heures après ingestion en l'absence de contre-indications. - Sédation par BZD CLINIQUE Symptômes neurologiques rotoninergique) agitation, tions, : stimulation logorrhée, céphalées, perréflexie, (syndrome psychomotrice, convulsions, mydriase, tremblements, sé- - Réhydratation large - Refroidissement externe hallucina- hypertonie, œdème hy- cérébral, Traitement à poursuivre : - Monitorage cardiovasculaire, assistance res- accident vasculaire cérébral. piratoire le cas échéant. Symptômes respiratoires : tachypnée. - Sédation ou traitement des convulsions par Symptômes cardiaques : tachycardie, pal- les benzodiazépines, pitations, troubles du rythme, HTA, insuffi- - Anesthésie sance coronarienne, arrêt cardiaque. trismus Autres symptômes : signes anticholinergi- réfracta ire ques, - Antidote = cyproheptadine (Périactine®) 4- lyse, hyperthermie hépatite, maligne, acidose rhabdomyo- métabolique, dysna- EXAMENS COMPLEMENTAIRES urée, invalidant ou puis curarisation hyperthermie pour maligne 8 mg 3 fois /jour par sonde gastrique - Dantrolène inefficace. trémie, CIVD, insuffisance rénale. lonogramme, générale, Intoxications par les drogues et produits stupéfiants Intoxication par amphétamines et dérivés Point important : créatininémie, CPK, ga- zométrie artérielle. ECG Risques vitaux en cas d'hyperthermie maligne dû au syndrome sérotoninergique. FACTEURS PRONOSTIQUES - Manifestations neurologiques : coma et convulsions. - Hyperthermie > 40,5°C 97 Intoxications par les drogues et produits stupéfiants Intoxication par gamma-hydroxy-butyrate (GHB ou Gamma-OH) Le Gamma-OH est un produit d'anesthésie, inscrit sur la liste des stupéfiants. Il est utilisé dans un but festif (liquid ecstasy, liquid X), généralement en association avec de l'alcool. Il est aussi utilisé dans un but de soumission chimique (drogue des violeurs). L'intoxication peut également résulter d'une consommation de Gamma-butyrolactone (GBL) contenu dans certains produits de nettoyage ou de 1,4-butanediol (solvant industriel). Ce sont des précurseurs du GHB. PHARMACOLOGIE FACTEURS PRONOSTIQUES Il existe sous forme liquide ou comprimés. Il - est de synthèse facile. Son action sur les ré- somnolence (20 mg/kg), coma (50 mg/ cepteurs GABA-B, et non GABA-A, rend le Kg), dépression respiratoire et cardiaque flumazénil inefficace. Il induit un état d'hypnose, et d'amnésie. Il est myorelaxant. C'est un analgésique faible. Dose ingérée: amnésie (10 mg/kg), (70 mg/kg). - Complications non-spécifiques du coma. TRAITEMENT CLINIQUE Troubles d'apparition rapide (15-20 mn) et ne durant jamais au-delà de 3-4h. Signes neurologiques: ataxie, nystagmus, vertiges, agitation, amnésie, coma hypotonique Immédiat : - Position latérale de sécurité. - Oxygène voire intubation mécanique (selon profondeur et ventilation du coma et complications). et profond, myoclonies, convulsions - Atropine si bradycardie. Signes cardiovasculaires: bradycardie, hypo- - Anti-convulsivants si convulsions. tension Signes respiratoires: dépression respiratoire, hypopnée, inhalation, laryngospsasme A poursuivre : - Traitements symptomatiques. Autres signes: vomissements, hypotension - Surveillance de 6 heures. - Sédation courte si besoin : attention au EXAMENS PARACLINIQUES réveil - Gaz du sang artériel : hypoventilation alvéo- bation. brutal laire. généralement Y penser devant un coma inexpliqué - Radiographie de thorax et ECG. des stupéfiants (problème médico-légal). - Dosage possible du GHB. dans les urines dans un contexte festif, ne répondant pas aux antidotes. Prélèvement dans les cheveux si consultation a posteriori pour troubles de la conscience inexpliqués ou soumission chimique. 98 auto-extu- Point important : - Alcoolémie. - Dépistage avec Dans le groupe des hallucinogènes (psychodysleptiques) se retrouvent le cannabis, le LSD25, le PCP le Gamma-OH, la mescaline, la psylocybine (champignons), les solvants. Peuvent être classés dans ce groupe l'atropine et les substances anticholinergiques naturelles (datura, belladone). PHARMACOLOGIE Les hallucinogènes, par activation des récepteurs 5 HT (hydroxytriptamine) la présynaptiques, inhibent l'activité du raphé médian. Par activation des récepteurs 5HT2a, ils activent le néocortex ainsi que le noyau ceruleus, qui redistribue les influx sensoriels, somatiques et viscéraux . CLINIQUE - Symptômes neurologique anticholinergique, hallucinations de la : syndrome tremblements, visuelles, perception mydriase, confusion, troubles temporo-spatiale, coma, convulsions. - Symptômes respiratoires : dépression respiratoire. - Symptômes cardiaques : tachycardie, palpitations, HTA. - Autres ments, symptômes troubles du : nausées, vomisse- comportement, délire, agitation, anxiété, dépression, flash back. -ECG - Dépistage des produits stupéfiants dans les urines (amphétamines, cocaïne, opiacés). FACTEURS PRONOSTIQUES Si présence EXAMENS COMPLEMENTAIRES créatininémie, urée, minases, CPK. de signes neurologiques ou car- dio-vasculaires. Risque - lonogramme, Intoxications par les drogues et produits stupéfiants Intoxication par les hallucinogènes transa- traumatique lié au syndrome confu- sionnel ou convulsions. TRAITEMENT Traitement immédiat : Point important : Adhésion du sujet à ses hallucinations avec risque de passage à l'acte, de défenestration, de violences. - Charbon activé - Sédation par benzodiazépines Traitement à poursuivre : - Surveillance des paramètres vitaux - Réhydratation - Sédation si besoin 99 Intoxications par les drogues et produits stupéfiants Intoxication aux méthémoglobinisants Parmi les agents méthémoglobinisants, on peut citer le nitrite d'amyle (« poppers » qui sont inhalés), le nitrite de sodium (conservateur d'aliments), mais aussi les anesthésiques locaux, l'oxyde nitrique, la nitroglycérine, le nitroprusside. PHARMACOLOGIE EXAMENS COMPLEMENTAIRES Le maintien du fer à l'état ferrique (Fe 3+ ) rend - Méthémoglobinémie > 5% l'hémoglobine, - Gaz du sang artériel : Pa0 2 normale, Sa0 2 appelée alors methémoglobi- ne, impropre au transport de l'oxygène. Taux basse, pas de correction sous oxygène physiologique < 2-3%. TRAITEMENT CLINIQUE • Oxygénothérapie à haut débit. - Asymptomatique • Décontamination - Cyanose, gris ardoisé en l'absence de cause suivant ingestion. cardiaque ou pulmonaire • Bleu de méthylène si MetHb >30% ou pa- - Teint brun chocolat du sang tient symptomatique. digestive, dans les - Sp0 2 non fiable (surestimation de la Sa0 2 ) - 1-2 mg/kg IV (50-100 mg pour adulte) - MetHb >30% : risque hypoxie tissulaire cé- en 15 min; rébral ou cardiaque - Disparition de la cyanose dans l'heure - Dose totale < 7 mg/kg Taux de MetHb Symptômes 0-15% Aucun 15-20% - Contre-indication: déficit en G6PD - Effets secondaires (injection trop rapide) : douleur thoracique, dyspnée, HTA, Sang «chocolat» Asthénie 20-45 % - Coloration bleu-vert des urines Cyanose Dyspnée Vertiges anxiété. • Exsanguino-transfusion si intoxication massive, pronostic engagé, hémolyse sévère associée. Céphalées syncopes Coma 45-70 % Convulsions Troubles du rythme Collapsus >70% 100 2h Décès Point important : Ne pas se fier à la mesure de la Sp0 2 . Administration de produits psychoactifs à l'insu d'une victime à des fins délictueuses ou criminelles. CIRCONSTANCES Groupes particulièrement vulnérables : fem- mes, enfants, personnes âgées. • Victimes « endormies » pour que soit comtoute résistance, Syndrome anticholinergique, trouble de vi- gilance. Deux types de situation : promise • Par neuroleptique ou anti-histaminique-1 : autorisant vols ou abus sexuels. • Victimes « actives » conscientes mais soumises, commettant des actes contre leur volonté conduisant à des spoliations de biens, à des abus sexuels ou à des actes de pédophilie. • Par opiacés : Myosis. • Par LSD : Délire, hallucinations. • Par GHB : Confusion, amnésie. Etat psychologique de la victime ? Signes de violences sexuelles : examen gynécologique + prélèvements locaux. Indices matériels évocateurs : perte de chéquier, carte bleu, désordres vestimentaires... PRODUITS EN CAUSE • Ethanol, benzodiazépines et apparentés, barbituriques et carbamates. • Neuroleptiques, histaminiques anesthésiques anti(GHB), kétamine. • Stupéfiants • Après consentement de la victime. • Avant anticholinergiques, sédatifs, ANALYSE TOXICOLOGIQUE toute administration thérapeutique de sédatifs ou anxiolytiques. • Le médecin prescripteur rédige une fiche de renseignements destinée au laboratoire. : cannabis, cocaïne, opiacés, amphétamines... ASPECTS JURIDIQUES • Autres molécules en fonction des traitements • La victime doit être systématiquement in- antérieurs de la victime. formée de la nécessité de porter plainte, et Intoxications par les drogues et produits stupéfiants Soumission chimique vivement incitée à le faire, dès les Urgences ORIENTATION CLINIQUE et avant tout examen complémentaire, afin Interrogatoire : que les constats faits par les médecins et les • Circonstances et horaires des faits. résultats • Symptômes associés et leur évolution. des éléments de preuve opposables dans le • Traitements suivis dans les 15 jours. cadre de l'enquête judiciaire. toxicologiques puissent constituer • Le cas échéant, l'entourage et les témoins seront sollicités. • Signaler à l'autorité judiciaire tous les cas survenus chez des mineurs de 15 ans, ou EXAMEN CLINIQUE ceux où la victime n'est plus en état de pren- Rechercher les toxidromes ou tout signe évo- dre une décision avec discernement (Article cateur d'imprégnation. 226-14 du code pénal). • Par BZD : hypotonie, trouble de vigilance, amnésie. 101 Intoxications par les drogues et produits stupéfiants • Association d'aide aux victimes : numéro 3/ Identifications des prélèvements : à national Azur 0 810 09 86 09 l'aide de marqueurs indélébiles : Nom, prénom, • Si cadre juridique : prise en charge des date de naissance, sexe - date et heure de coût des examens au titre des frais de jus- prélèvements - date et heure de l'envoi - nom tice. et adresse du prescripteur. • Si instruction judiciaire: respecter condi- 4/ Fiche de renseignement : information tions légales de prélèvement, de scellés et sur le cas, diagnostic suspecté, toxiques sus- de conservation : pectés, éléments cliniques évocateurs, délai - Les prélèvements doivent être effectués écoulé par rapport à l'infraction présumée en présence d'un officier de police judi- (obligatoire + +). ciaire. - Les prélèvements sont transportés dans 5/ Transport des échantillons : attention. le laboratoire désigné par l'autorité judi- Dire au laboratoire le risque de saisie sur ré- ciaire quisitions judiciaires. - La liste nationale des laboratoires quali- fiés par l'Afssaps : Tél. 01 55 87 42 33 Référence : - Destruction des prélèvements conserva- Circulaire DHOS/ DGS n° 2002/626 du 24 toires uniquement après autorisation de décembre 2002 (protocole national). l'autorité judiciaire. 1/ Nature du prélèvement : recueil de sang et d'urine est indispensable. - échantillons de boisson ou de nourriture. - l'examen des récipients peut être perti- nent. 2/ Modalités de prélèvement : - Sang : 2 tubes de 10 ml, tube sec ou sur EDTA, pas de désinfection à l'alcool. - Urine : une miction complète dans des flacons ECBU, sans antiseptique ni conservateur et fractionnée en 2 échantillons d'au moins 30 ml. Un des 2 prélèvements de sang et d'urine doit obligatoirement être conservé à- 20°C. 102 Espèces : Vipère Aspis. Vipère Berus ou Péliade. Vipère Ammodyte. CLINIQUE - Désinfecter la plaie. - Un à deux points d'injection distants de 0,5 - Pas de succion, pas d'incision, pas de débri- à 1 cm (traces des crochets). dement de la plaie, pas de garrot. - Si morsure incertaine : diagnostic selon - Aspiration du venin inutile car pénétration anamnèse, signes locaux et signes généraux hypodermique. d'apparition décalée mais toujours avant la 4 ème heure si envenimation. A poursuivre : Tableau de neurotoxicité possible ( certaines - Sérothérapie spécifique (Viperfav®) si né- Vipères Aspis - Aveyron - Arrière Pays Ni- cessaire (Grade II ou III) en milieu hospitalier. çois) : ptôsis, diplopie, dysarthrîe, troubles - Vaccination anti-tétanique. de la déglutition, sensation de difficultés - Traitement symptomatique des complica- respiratoires, vertiges, paresthésies. tions. Principales envenimations Morsures de serpents autochtones européens (Vipères) - Antibiothérapie au moindre doute (amoxicil- BIOLOGIE line - acide clavulanique). - Systématique dès l'apparition de signes lo- - Surveillance : évolutivité des signes locaux et caux : Numération formule sanguine, bilan généraux, bilan d'hémostase régulier, signes d'hémostase, fibrinogène, PDF, ionogram- infectieux. me, urée et créatinine sanguine, CPK. - Pas de corticoïdes ou d'anti-inflammatoires non stéroïdiens. TRAITEMENT Immédiat : Point important : Surveillance hospitalière car évolution - Rassurer la victime et l'entourage. possible des lésions locales et des signes - Allonger la victime. - Enlever les bagues, bracelets et garrots généraux. potentiels. Grade Appellation 0 Pas d'envenimation 1 Envenimation minime 2 Envenimation modérée 3 Envenimation sévère Signes / symptômes Marque des crochets. Pas d'œdème. Pas de réaction locale Œdème local autour de la morsure. Pas de signes généraux Œdème régional et/ou symptômes généraux modérés (hypotension passagère, vomissements, diarrhée,...) Œdème étendu et/ou symptômes généraux sévères (hypotension, choc, hémorragies...) 103 Principales envenimations Morsures de serpents exotiques • Morsure de serpents accidentelles : Guyane : Bothrops bilineatus, Bothrops brazili, Bothrops lachasis, Crotalus durissus, Micrurus surinomensis (Serpent Corail). Martinique : Bothrops lonceolotus (Trigonocéphale). • Morsure de serpent hasardeuse : Elevages de serpents exotiques déclarés ou non, Nou- veaux Animaux de Compagnie (NAC). En 2006, 25 morsures hasardeuses en France métropolitaine, dont > 50% d'envenimations sévères, 3 cas mortels. CLINIQUE - Ventilation mécanique si insuffisance respi- ratoire ou troubles déglutition (envenimation - Traces de crochets - Complications : rhabdomyolyse, troubles de la coagulation, choc, troubles neurologiques. cobraïque). A poursuivre : - Vaccination anti-tétanique BIOLOGIE - Systématique dès l'apparition de signes lo- caux : NFS, bilan d'hémostase, fibrinogène, PDF, ionogramme, urée et créatinine sanguine, CPK. - Prélèvement bactériologique du site de la morsure, hémocultures si fièvre. - Echographie doppler à la recherche d'une thrombophlébite sous-jacente si signes locaux - Sérothérapie spécifique : CroFab® BothroFab® pour envenimation par Crotalidés et FAV-Afrique" pour envenimation cobraïque. - Traitement symptomatique des complica- tions. - Antibiothérapie (amoxicilline - acide clavu- lanique). importants. Point important : TRAITEMENT Connaître type de serpent pour savoir Immédiat : disponibilité de la sérothérapie. Désinfecter la plaie, pas de succion, pas d'incision, pas de débridement, pas de garrot. Envenimation par Crotalidés Espèces Bothrops, Crotales Douleur, œdème l o c a l , nécrose extensive Clinique Altération majeure de l'hémostase Hypotension artérielle sévère Troubles du rythme cardiaque 104 ou Envenimation Cobraïque Cobras, Najas, Mambas, Serpent Corail Ptôsis, diplopie, Troubles de la déglutition Paresthésies Paralysie respiratoire dans un délai de 2 à 10 heures • 1500 espèces de scorpions dont 25 dangereuses : scorpions noirs ( Euscorpius flavicaudis, Euscorpius italicus , Euscorpius carpathicus, Belisarius xambeni), scorpions jaunes ( Buthus occitan us}. • Scorpions vivant dans les pays compris entre les 50° parallèles • Incidence élevée : Pays méditerranéens, Sud de la France • Piqûre d'avril à octobre dans l'hémisphère Nord. CLINIQUE TRAITEMENT Signes locaux : douleur vive, inflammation. Immédiat : Cardiaque : hypertension ou hypotension, - Désinfection locale (antiseptique non alcoo- tachycardie, parfois état de choc (mécanis- lique). me : cardiogénique et sidération myocardi- - Antalgique : paracétamol ; intérêt de la que catécholaminergique). crème lidocaïne-prilocaïne (Emla® 5%) chez Respiratoire : dyspnée, cyanose, oedème l'enfant. pulmonaire parfois arrêt respiratoire. - Vérification de la vaccination anti-tétanique. Neurologique : agitation, fasciculations, - Contact avec le centre anti-poison pour convulsions, coma. identification de l'espèce. Autres signes : fièvre, hypersudation, fris- - Sérothérapie spécifique utile en cas d'at- sons, vomissements, diarrhées, priapisme. teinte grave et de prise en charge très précoce Principales envenimations Envenimation scorpionique (sinon : inutile). FACTEURS PRONOSTIQUES Espèce (scorpions jaunes ou noirs), âge (En- A poursuivre : fant), temps de prise en charge (+ 1 heure) - Si un des signes de gravité : transfert en réa- Trois niveaux de gravité (voir tableau). nimation, monitorage de l'état hémodynami- - Surveillance clinique pendant 24 heures. que, dobutamine si choc cardiogénique, asEXAMENS COMPLEMENTAIRES Pas d'examens spécifiques mais surveillance sistance circulatoire si défaillance cardiaque réfractaire. des paramètres suivants : glycémie, ionogramme sanguin, urée et créatinémie, enzymologie cardiaque, ECG et radiographie pulmonaire. Niveau 1 Niveau 2 Point important : Prendre contact avec le centre anti-poison pour identification de l'espèce. Symptomatologie locale isolée au point d'inoculation (douleur, rougeur, brûlure, fourmillement, engourdissement...) Signes généraux d'origine neurovégétative (hypersudation , fièvre, frissons, vomissement, diarrhées, ballonnement abdominal, hypertension, priapisme) Détresse vitale : cardio-circulatoire (collapsus, choc, accès hypertensifs), Niveau 3 respiratoire (polypnée, cyanose, encombrement, œdème aigu du poumon, bradypnée, arrêt respiratoire), neurologique (agitation, irritabilité, obnubilation, convulsions, coma) 105 Principales envenimations Envenimation par les animaux marins Mollusques : Conidés ou cônes : Cône géographique ( Conus geographicus ) = le plus dangereux . Poissons marins : - Dasyatidés (Raies armées) - Acanthuridés (Poissons-Chirurgiens) - Siluroidés (Silures ou poissons-chats) : piqûres mortelles comme Plofosus onguilloris (zone indo-pacifique) - Muraénidés (Murènes) - Trichinidés (Vives) - Scorpaénidés : genre Pterois ( Pterois volitans), genre Scorpaena (Rascasses), genre Synonce a dont Synanceo verrucoso (Poisson-Pierre, Stone-Fish ou crapaud de mer) le plus dangereux CLINIQUE : suite à la/les piqûres - Cnidaires (Actinies ou anémones de mer, - Signes locaux : douleur volontiers synco- Méduses, Physalies ou grandes méduses pale, des mers chaudes). Parmi les physalies, cu- oedème, phlyctènes hémorragiques, nécroses. boméduse (Chirones fleckeri ): la plus dan- - Signes généraux : troubles sensitifs, convul- gereuse, avec décès (douleurs syncopales et sions, paralysies, troubles cardiaques et respi- choc) en Australie. ratoires, décès (poisson-pierre). - Echinodermes (Etoiles de mer, Oursins): douleurs localisées. TRAITEMENT Immédiat : - Annélides (Vers marins): œdème et impo- - « Chauffer » la lésion (venin thermolabile) : - Hydrophidès (Serpents marins): eau chaude (entre 50 et 60°C) • Espèces généralement pacifiques, évitant - Antalgiques : paracétamol l'homme. - Vaccination anti-tétanique • Sérothérapie spécifique anti-venimeuse (Poisson-pierre) : fabriquée en Australie (Stone fish antivenin Common Wealth Sérum Laboratories, Department of Health. Melbourne, Victoria). Autres animaux marins venimeux : - Octopolidés (Pieuvre): la plus dangereuse (Hapialochlaeio maculosa), petite pieuvre de 10-15 cm, peut tuer en quelques minutes (principalement en Australie !). 106 Quelques espèces de l'Océan Indien agressives (Enhydrina schistos a) attaquant A poursuivre : - tence fonctionnelle du membre incriminé. les plongeurs. • Venin : myotoxicité quasi-immédiate (30 minutes après morsure) et neurotoxicité retardée. • Décès par hyperkaliémie, insuffisance ré- nale et arrêt respiratoire suite à la lyse des muscles respiratoires. • Manifestations majeures : 10% des intoxications par les champignons SYNDROMES A LATENCE LONGUE (> 6h) Syndrome phalloïdien FACTEUR DE GRAVITE Courte latence entre symptomatologie et dé- Champignons responsables : but de l'ingestion. Amanites : - Amanita phalloïde (Amanite phalloïde) - Amanita verna (Amanite printanière) - Amanita virosa (Amanite vireuse) Lépiotes : - Lepiota brunneoincarnafa - Lepiota brunneololacina - Lepiota helveola - Lepiota helveoloides - Lepiota josserandii - Lepiota pseudohelveola - Lepiota sublincarnata Galères : - Galerina autumnalis - Galerina marginata - Galerina venenata 2,6% des intoxications par les champignons. Plusieurs décès par an en France. Toxine : anatoxine TRAITEMENT Initial : - Décontamination digestive (charbon activé voire lavage gastrique) si vu dans les 2 heures. - Maintien d'une hydratation et d'une fonction rénale correcte. A poursuivre : Silymarine (Legalon ®) 140 mg 3 fois /j per os (fonction de protection des hépatocytes). - N-acétylcystéine (Fluimicil®) - Epuration extra-rénale - Mars® (système de dialyse sur albumine) - Transplantation hépatique Syndrome orellanien Champignons responsables : Cortinaire : CLINIQUE en plusieurs phases - Latence : 10 à 12 heures après ingestion. - Phase de signes digestifs : vomissements importants brutaux, douleurs abdominales, diarrhée cholériforme, déshydratation sé- vère, insuffisance rénale, état de choc possible - Phase de diminution des symptômes cliniques mais apparition d'une cytolyse hépatique. - Phase d'aggravation avec hépatoméga- lie, ictère, hémorragie digestive, encéphalopathie décès. hépatique, insuffisance Intoxications alimentaires Intoxications par les champignons hépatique, - Cortinarius orrellanus (Cortinaire des monta- gnes, cortinaire couleur de rocou) - Cortinarius speciosissimus (Cortinaire superbe) Toxine : orellanine CLINIQUE en plusieurs phases : - Latence de 12 heures à 14 jours (médiane 3 jours) après ingestion. - Phase gastro-intestinale et neuro- musculaire : vomissements, nausées, diarrhée ou constipation, déshydratation, douleurs abdominales, paresthésies des membres, spasmes, crampes, asthénie et myalgies. - Intervalle libre. 107 Intoxications alimentaires - Phase rénale (néphrite tubulo-interstitielle): galie, hyperbilirubinémie). douleur des flancs et des lombes, hématurie - Atteinte rénale, hémolyse intravascu- microscopique, oligo-anurie, leucocyturie, al- laire, méthémoglobinémie plus rares. buminurie. TRAITEMENT TRAITEMENT Initial : Initial : - Décontamination digestive si vu dans les - Décontamination digestive si vu dans les 2 2 heures heures en l'absence de contre-indications. tions. - Maintien d'une hydratation et d'une fonction - Compensation des pertes hydro-électroly- rénale correcte. tiques. à poursuivre : - Anti-convulsivants - Pas de furosémide (aggrave les lésions ré- - Amanita proxima (Amanite à volve rousse) Champignon responsable : Gyromitres : - Gyromitra esculenta (Gyromitre « comestible ») - Amanita pseudoporphyria - Amanita smithiana CLINIQUE - Latence de 8 à 14 heures après ingestion. - Gyromitra gigas (Gyromitre géante) - Cytolyse hépatique réversible. - Gyromitra infula (Gyromitre en turban) - Néphropathie tubulo-intersticielle réversi- Toxine : gyromitrine ble. CLINIQUE - Latence de 6 à 12 heures après ingestion. - Première phase : nausées, vomissements, déshydratation, as- thénie, céphalées, fièvre. - Guérison en quelques jours. - Deuxième phase lors d'intoxications plus sévères avec : - Atteinte neurologique (confusion, délire, somnolence, tremblements, fasciculations musculaires, convulsions). - Atteinte hépatique (cytolyse, hépatomé- 108 contre-indica- Amanite : Syndrome gyromilrien abdominales, de Champignons responsables : - Transplantation rénale. douleurs l'absence Syndrome proximien nales). - Epuration extra-rénale. en TRAITEMENT Initial : - Décontamination digestive si vu dans les 2 heures en l'absence de contre-indications. - Compensation des pertes hydro-électroly- tiques. à poursuivre : - Epuration extra-rénale. Syndrome acromelalgien - Myocardite, polypnée, détresse respiratoire Champignons responsables : Clitocybes : TRAITEMENT - Clitocybe inverso (Lepiste inversée) Initial : - Clitocybe ocromelalga (Clitocybe à bonne - Décontamination digestive si vu dans les 2 odeur) heures en l'absence de contre-indications. - Clitocybe a moenolens (Champignon aux - Symptomatique. brûlures) Atteinte du système CLINIQUE - Acrosyndrome douloureux évoquant une érythermalgie. - Séquelles possibles à type de paresthésies douloureuses. TRAITEMENT Initial : - Décontamination digestive si vu dans les 2 heures en l'absence de contre-indications. - Antalgiques, à poursuivre : Antidépresseurs si besoin. Atteinte musculaire : Rhabdomyolyse Champignons responsables : Tricholomes : - Tricholoma aurafum (Tricholome bidaou, tricholome des chevaliers) - Tricholoma equestre (Tricholome equestre) Russule : - Russula subnigricans nerveux central Champignons responsables : Intoxications alimentaires - Décès possible Hapalopilus rutilons CLINIQUE - Latence de 6 heures après ingestion. - Signes digestifs. - Vertige, ataxie, somnolence, troubles de la vision. - Atteinte hépatorénale biologique (augmen- tation des ALAT et de la créatinémie). - Réversibilité en quelques jours. TRAITEMENT Initial : - Décontamination digestive si vu dans les 2 heures en l'absence de contre-indications. - Symptomatique. SYNDROMES À LATENCE COURTE (< 6h) Syndrome entolomien ou lividien CLINIQUE - Latence de 1 à 3 jours après ingestion - Myalgie, rhabdomyolyse (élévation des CPK) Champignons responsables : Entolomalividum Toxine : vinylglycine 109 Intoxications alimentaires CLINIQUE - Traitement spécifique : atropine : SC ou en IV - Latence de 3 à 8 heures après ingestion 0, - troubles digestifs :vomissements, diarrhée Evolution : abondante pendant 2 à 4 jours (déshydra- - variable suivant : quantité ingérée, sensibi- tation avec quelques cas d'insuffisance ré- lité, âge du sujet nale), hépatite cytolytique modérée. - cas bénins : amélioration spontanée en 2 - troubles neurologiques : agitation, mouve- à 6 heures ments anormaux involontaires, somnolence. - cas sévères : troubles persistent pendant 5 à 1 mg chez l'adulte dans les cas graves. 24 heures. Syndrome panthérinien TRAITEMENT - hospitalisation dans un service de réanima- tion (en cas de symptomatologie majeure) Champignons responsables : - réhydratation - omonitamuscaria - Symptomatique - omanitopantherina Syndrome sudorien Toxine : acide iboténique, muscimol Champignons responsables : CLINIQUE - Clitocybe dealboto - latence de 30 minutes à 3 heures après in- - Inocybe patouillordii gestion - Inocybe fastigiata - troubles digestifs :nausées, vomissement, Toxine : muscarine, épimuscarine, allomus- parfois diarrhée,douleurs abdominales carine, épiallomuscarine - troubles neurologiques centraux .-agitation pseudo-ébrieuse, euphorie, délire avec disCLINIQUE torsions visuelles et auditives, alternance de - Latence del 5 minutes à 3 heures phases de fatigue, somnolence - troubles digestifs : vomissements, nausées, - excitation du sympathique : tachycardie, diarrhée importante, douleurs abdominales mydriase - hypersécrétion généralisée : hypersuda- tion pendant plusieurs heures, rhinorrhée, TRAITEMENT hypersalivation, larmoiement - mise au repos, sous surveillance électrocar- - troubles diographique cardio-pulmonaires :bradycardie, hypotension, dyspnée asthmatiforme par bronchospasme - évolution : rétablissement en 24 heures - troubles neurologiques : angoisse, pares- thésies, myosis TRAITEMENT - Traitement symptomatique : réhydratation - Surveillance les cas sévères 110 - traitement symptomatique : diazépam électrocardiographique dans Syndrome narcotinien Champignons responsables : -psylocybesemilanceota - paneolesubalteatus TRAITEMENT turelle avec le LSD) - traitement symptomatique :réhydratation Risque de toxicomanie. Cueillette interdite (in- - évolution favorable en quelques heures ou terpellations policières). quelques jours suivant la gravité Syndrome coprinien CLINIQUE - Latence de 15 minutes après ingestion - troubles neuro-végétatifs : mydriase, brady- Champignon responsable : cardie, hypotension, somnolence - Coprinusatramentarius - troubles neurologiques sensoriels : troubles Toxine : Coprine (cyclopropanole-L-gluta- de l'équilibre et de la coordination motrice, dif- myl) : inhibition de l'acétaldéhyde deshy- ficultés d'élocution, hallucinations visuelles co- drogénase) lorées avec distorsions des objets et auditives, pertes des notions du temps et de l'espace CLINIQUE - troubles psychiques : euphoriques, dysphori- - Latence de 20 à 30 minutes après inges- ques (rires suivis de pleurs, agressivité) tion (24 à 48 heures si prise d'alcool tardive - asthénie intense persistante d'une durée de associée) Intoxications alimentaires Toxine : psylocibine, psylocine (parenté struc- Eréthisme cardiovasculaire< = >effet 4 à 12 heures antabuse(bouffées de chaleur, rougeurs de TRAITEMENT la face, tachycardie, vasodilatation généra- - traitement évacuateur : lavage gastrique lisée, angoisse, tremblements des extrémi- - traitement symptomatique : repos, sédatifs tés, goût métallique dans la bouche) - évolution : généralement favorable moins de Ces signes se renouvellent après chaque Syndrome résinoïdien prise d'alcool pendant 2 semaines après Syndrome d'intoxication le plus fréquent ingestion des champignons Champignons responsables : TRAITEMENT - Agaricusxanthoderma - suppression d'alcool pendant 2 semaines - Agoricusromagnesii - traitement symptomatique - Boletus sotanas - repos - Ramctriaformosa Ne pas oublier que les champignons peuvent être à l'origine de syndromes d'intolérance, qui peuvent être dues à des champignons avariés ou pollués ou de réactions idiosyncrasiques. - Clytocybeolearia - Clytocybenebularis CLINIQUE - latence de 20 mn à 3 heures - troubles digestifs : nausées, vomissements, diarrhée (intensité fonction de l'espèce Point important : Latence entre ingestion et début de la consommée, de la quantité et des antécédents symptomatologie > 6 heures du sujet) = facteur de gravité 111 Intoxications alimentaires Intoxications par les baies et plantes • 80 % des intoxiqués sont des enfants de 1 -4 ans. • Chez l'adulte : souvent accidentel (confusion de plantes ou ignorance), plus rarement sui cide. • Attention à la toxicité de certaines herbes médicinales. CLINIQUE Risque cardiaque Risque convulsif Risque atropinique Aconit Ciguë vireuse Belladone Digitale pourpre Grande ciguë Datura If à fausses baies Redoul Jusquiame noire Laurier rose, des bois Lupins lupins Muguet Sabine Troène Verâtre blanc, coloquinte Absinthe Pommier de sodome Sabine, Brione, bois joli Bois joli FACTEURS PRONOSTIQUES Nature de la plante, quantités ingérées, in- Traitement à poursuivre : toxication volontaire, syndrome atropinique. Atropine (bradycardie sinusale), anti-convul- Traumatismes suite au syndrome confusionnel sivant, antipyrétiques. ou aux convulsions. Réhydratation - Traitements symptomatiques adaptés: gestifs. (diarrhée), Oxygénothérapie, pansements assistance res- EXAMENS COMPLEMENTAIRES piratoire. lonogramme, glycémie, urémie, créatininé- circulatoire). mie, bilan hépatique, taux de prothrombine, - Digitale : Fragments Fab d'anticorps anti- CPK, ECG. digoxine (Digidot®). Digitale Concentration plasmatique en - Surveillance médicale. Cathécholamines (défaillance digitaliques. TRAITEMENT Traitement immédiat : - Charbon activé dans les 2 heures suivant l'ingestion. - Lavage cutané et rinçage de la bouche. 112 di- Point important : Rechercher systématiquement un syndrome atropinique. (d'après Manoguerra et al., Clin Toxicol 2008) Protocoles de gestion ambulatoire des intoxications Prise en charge ambulatoire après exposition à l'acide valproïque 113 Protocoles de gestion ambulatoire des intoxications Prise en charge ambulatoire après intoxication aux anticoagulants rodonticides (d'après Caravati et al., Clin Toxicol 2007) * Cabinet médical ou service de consultation externe capable d'obtenir un bilan de coagulation en moins de 24 ** A l'exclusion des enfants <6 ans . 114 (d'après Wax PM et al., Clin Toxicol 2005) Protocoles de gestion ambulatoire des intoxications Prise en charge ambulatoire après exposition à un bêtabloqueur 115 Protocoles de gestion ambulatoire des intoxications 116 Prise en charge ambulatoire après exposition à un inhibiteur calcique (d'après Oison KR et al., Clin Toxicol 2005) (d'après Nelson et al., Clin Toxicol 2007) Protocoles de gestion ambulatoire des intoxications Prise en charge ambulatoire après exposition à un antidépresseur inhibiteur spécifique de recapture de la sérotonine (ISRS) 117 Protocoles de gestion ambulatoire des intoxications 118 Prise en charge ambulatoire après exposition à un antidépresseur tricydique (d'après Woolf et al., Clin Toxicol 2007) (D'après Cobaugh et al. Clin Toxicol 2007). * légère somnolence = faible sédation levée par la voix ou l'effleurement cutané. Protocoles de gestion ambulatoire des intoxications Prise en charge ambulatoire après exposition à un antipsychotique 119 Protocoles de gestion ambulatoire des intoxications 120 Prise en charge ambulatoire après exposition au camphre (D'après Manoguerra et al., Clin. Toxicol 2006) (d'après Scharman et al. Clin Toxicol 2006) Protocoles de gestion ambulatoire des intoxications Prise en charge ambulatoire après exposition au diphénhydramine et dimenhydrinate * doses d'hydrochloride ou de tannafe de diphénhydramine. Si citrate de diphénhydramine, multiplier les doses par 0,658. ** Pour expositions cutanées, rincer zones de contact à l'eau et au savon. Si patient symptomatique, h l l 121 Protocoles de gestion ambulatoire des intoxications Prise en charge ambulatoire après exposition au dextrométhorphane (D'après Chyka et al. Clin Toxicol 2007) * 122 Multiplier doses de tannate de dextrométhorphane par 0,6 pour avoir un équivalent de dextrométhorphane . (d'après Caravati et al., Clin Toxicol 2005) Protocoles de gestion ambulatoire des intoxications Prise en charge ambulatoire après exposition à l'éthylène glycol 123 Protocoles de gestion ambulatoire des intoxications 124 Prise en charge ambulatoire après intoxication au fer (D'après Manoguerra et al. Clin Toxicol 2005) (D'après Caravati et al. Clin Toxicol 2008) Protocoles de gestion ambulatoire des intoxications Prise en charge ambulatoire après exposition au mercure 125 Protocoles de gestion ambulatoire des intoxications 126 Prise en charge ambulatoire après exposition au méthylphénidate (d'après Scharman Ei et al., Clin Toxicol 2007) (d'après Dart RC et al., Clin Toxicol 2006) Protocoles de gestion ambulatoire des intoxications Prise en charge ambulatoire après exposition au paracétamol 127 Protocoles de gestion ambulatoire des intoxications Prise en charge ambulatoire après exposition aux salicylés (d'après Chyka PA et al., Clin Toxicol 2007) * En cas d'exposition cutanée ou oculaire : la dose absorbée est difficile à évaluer. Adresser aux urgences en cas de 128 symptômes. Pour une exposition oculaire : irrigation avec de l'eau à température ambiante pendant 15 min ; adresser à un ophtalmologiste en cas de douleur oculaire, d'irritation persistante ou de baisse persistante de l'acuité visuelle. Pour une exposition cutanée : lavage à l'eau et au savon. Si patient asymptomatique : suivi ambulatoire. Si patient symptomatique : adresser aux urgences selon gravité clinique. Il est extrêmement peu probable qu'une aggravation clinique survienne une fois le produit enlevé de la peau. 1. Manoguerra AS, Erdman AR, Woolf AD, Chyka PA, Caravati EM, Scharman EJ, Booze LL, Christianson G, Nelson LS, Cobaugh DJ, Troutman WG. Valproic acid poisoning: an evidence-based consensus guideline for out-of-hospital management. Clin Toxicol (Phila) 2008; 46:661-676. 2. Caravati EM, Erdman AR, Christianson G, Nelson LS, Woolf AD, Booze LL, Cobaugh DJ, Chyka PA, Scharman EJ, Manoguerra AS, Troutman WG. Elemental mercury exposure: an evidence-based consensus guideline for out-of-hospital management. Clin Toxicol (Phila) 2008; 46:1-21. 3. Cobaugh DJ, Erdman AR, Booze LL, Scharman EJ, Christianson G, Manoguerra AS, Caravati EM, Chyka PA, Woolf AD, Nelson LS, Troutman WG. Atypical antipsychotic médication poisoning: an evidence-based consensus guideline for out-of-hospital management. Clin Toxicol (Phila) 2007;45:918-942. 4. Scharman EJ, Erdman AR, Cobaugh DJ, Oison KR, Woolf AD, Caravati EM, Chyka PA, Booze LL, Manoguerra AS, Nelson LS, Christianson G, Troutman WG. Methylphenidate poisoning: an evidence-based consensus guideline for out-of-hospital management. Clin Toxicol (Phila) 2007;45:737-752. Protocoles de gestion ambulatoire des intoxications Liste des 16 articles de consensus d'experts sur la prise en charge extrahospitalière possible de certaines intoxications 5. Chyka PA, Erdman AR, Manoguerra AS, Christianson G, Booze LL, Nelson LS, Woolf AD, Cobaugh DJ, Caravati EM, Scharman EJ, Troutman WG. Dextromethorphan poisoning: an evidence-based consensus guideline for out-of-hospital management. Clin Toxicol (Phila) 2007; 45:662-677. 6. Nelson LS, Erdman AR, Booze LL, Cobaugh DJ, Chyka PA, Woolf AD, Scharman EJ, Wax PM, Manoguerra AS, Christianson G, Caravati EM, Troutman WG. Selective serotonin reuptake inhibitor poisoning: An evidence-based consensus guideline for out-of-hospital management. Clin Toxicol (Phila) 2007;45:315-332. 7. Woolf AD, Erdman AR, Nelson LS, Caravati EM, Cobaugh DJ, Booze LL, Wax PM, Manoguerra AS, Scharman EJ, Oison KR, Chyka PA, Christianson G, Troutman WG. Tricyclic antidepressant poisoning: an evidence-based consensus guideline for out-of-hospital management. Clin Toxicol (Phila) 2007; 45:203-233. 129 Protocoles de gestion ambulatoire des intoxications 8. Chyka PA, Erdman AR, Christianson G, Wax PM, Booze LL, Manoguerra AS, Caravati EM, Nelson LS, Oison KR, Cobaugh DJ, Scharman EJ, Woolf AD, Troutman WG. Salicylate poisoning: an evidence-based consensus guideline for out-of-hospital management. Clin Toxicol (Phila) 2007;45:95-131. 9. Caravati EM, Erdman AR, Scharman EJ, Woolf AD, Chyka PA, Cobaugh DJ, Wax PM, Manoguerra AS, Christianson G, Nelson LS, Oison KR, Booze LL, Troutman WG. Long-acting anticoagulant rodenticide poisoning: an evidence-based consensus guideline for out-of-hospital management. Clin Toxicol (Phila) 2007; 45:1-22. 10. Manoguerra AS, Erdman AR, Wax PM, Nelson LS, Caravati EM, Cobaugh DJ, Chyka PA, Oison KR, Booze LL, Woolf AD, Keyes DC, Christianson G, Scharman EJ, Troutman WG. Camphor Poisoning: an evidence-based practice guideline for out-of-hospital management. Clin Toxicol (Phila) 2006; 44:357-370. 11. Scharman EJ, Erdman AR, Wax PM, Chyka PA, Caravati EM, Nelson LS, Manoguerra AS, Christianson G, Oison KR, Woolf AD, Keyes DC, Booze LL, Troutman WG. Diphenhydramine and dimenhydrinate poisoning: an evidence-basedconsensus guideline for out-of-hospital management. Clin Toxicol (Phila) 2006; 44:205-223. 12. Dart RC, Erdman AR, Oison KR, Christianson G, Manoguerra AS, Chyka PA, Caravati EM, Wax PM, Keyes DC, Woolf AD, Scharman EJ, Booze LL, Troutman WG. Acetaminophen poisoning: an evidence-based consensus guideline for out-of-hospital management. Clin Toxicol (Phila) 2006; 44:1-18. 13. Oison KR, Erdman AR, Woolf AD, Scharman EJ, Christianson G, Caravati EM, Wax PM, Booze LL, Manoguerra AS, Keyes DC, Chyka PA, Troutman WG. Calcium channel blocker ingestion: an evidence-based consensus guideline for out-of-hospital management. Clin Toxicol (Phila) 2005;43:797-822. 14. Manoguerra AS, Erdman AR, Booze LL, Christianson G, Wax PM, Scharman EJ, Woolf AD, Chyka PA, Keyes DC, Oison KR, Caravati EM, Troutman WG. Iron ingestion: an evidence-based consensus guideline for out-of-hospital management. Clin Toxicol (Phila) 2005; 43:553-570. 15. Caravati EM, Erdman AR, Christianson G, Manoguerra AS, Booze LL, Woolf AD, Oison KR, Chyka PA, Scharman EJ, Wax PM, Keyes DC, Troutman WG. Ethylene glycol exposure: an evidence-based consensus guideline for out-of-hospital management. Clin Toxicol (Phila) 2005; 43:327-345. 16. Wax PM, Erdman AR, Chyka PA, Keyes DC, Caravati EM, Booze L, Christianson G, Woolf A, Oison KR, Manoguerra AS, Scharman EJ, Troutman WG. Beta-blocker ingestion: an evidence-based consensus guideline for out-of-hospital management. Clin Toxicol (Phila) 2005;43:131-146. 130 (D'après McGuigan et al. Clin Toxicol 2003) • Pommade A & D • Brillants • Antiacides non salicylés (sauf produits conte- • Colle (à base d'amidon, tous genres) nants du magnésium or sodium bicarbonate) • Encre, stylo • Antibiotiques (locaux) • Rouge à lèvre et hydratant (sans cam- • Antifungiques (locaux) phre) • Décolorant, hypochlorite • Lotion à la calamine (sans antihistamini- • Craie (pour tableau noir ou trottoir) ques ou anesthésiques locaux) • Cigarettes • Pastilles à sucer (sans anesthésiques lo- • Argile caux) • Contraceptifs oraux • Produits de maquillage • C o rti costé roïd es (locaux) • Peinture à base d'eau • Corticostéroïdes (locaux), avec antibiotiques • Peinture, aquarelle • Pastels • Crayons mines • Détergents, liquides vaisselle • Engrais pour plantes • Crèmes et pommades hydratantes pour al- • Silice, gel lergies aux couches • Colle à base d'amidon, imprimeries • Assouplissants pour lessive • Vitamines, polyvitamines avec fer (pédiatrie) Données pratiques Liste des substances non toxiques validée par un groupe d'experts internationaux Les expositions non toxiques ont les caractéristiques suivantes : 1. Le centre antipoison doit s'assurer de la véracité des faits et pouvoir communiquer efficacement avec l'interlocuteur. 2. Le centre antipoison s'assure de la nature du produit en cause et évalue la quantité maximale supposée impliquée dans l'exposition. 3. Un produit non toxique peut contenir plusieurs composés. 4. Une exposition non toxique peut impliquer plus d'une substance. 5. Une exposition non toxique peut se produire par ingestion, inhalation ou contact dermique/oculaire. 6. Une exposition non toxique peut être unique, répétée ou chronique. 7. Les risques de réactions défavorables ou d'effets prévus semblent acceptables pour le centre antipoison et l'appelant en regard de la littérature disponible et de l'expérience clinique. 8. L'exposition n'exige pas de consultation médicale immédiate si les effets potentiels sont bénins et limités 131 Données pratiques Doses toxiques pédiatriques Principe actif Nom commercial Dose toxique Antidépresseurs tricycliques Amitriptyline ELAVIL®, LAROXYL® > 5 mg/kg Imipramine TOFRANIL® > 5 mg/kg Bêta-bloquants Acébutol ACEBUTOLOL® > 12 mg/kg Aténolol ATENOLOL® > 2 mg/kg Labétaloi TRANDATE® > 20 mg/kg Nadolol CORGARD® > 2,5 mg/kg Sotalol SOTALOL®, SOTALEX® > 4 mg/kg Inhibiteurs calciques Amiodipine AMLOR® > 0,3 mg/kg Bepridil UNICORDIUM® n'importe quelle dose Diltiazem DILTIAZEM® > 1 mg/kg Félodipine FELODIPINE® > 0,3 mg/kg Isradipine ICAZ® > 0,1 mg/kg Nicardipine LOXEN® > 1,25 mg/kg Nifédipine NIFEDIPINE® n'importe quelle dose Nimodipine NIMOTOP® n'importe quelle dose Vérapamil VERAPAMIL® > 2,5 mg/kg Antipaludéens Chloroquine NIVAQUINE®, SAVARINE® > 25 mg /kg Hydroxychloroquine PLAQUENIL® > 25 mg/kg Quinine > 10 mg/kg Clonidine et imidazolines Apradonidine IOPIDINE® > 5 mg/kg Clonidine CATAPRESSAN® n'importe quelle dose Naphazoline Oxymétazoline 132 XYLOCAINE NAPHAZOLINE® > 2,5 ml d'une solution à 0,1% DETURGYLONE® > 2,5 ml d'une solution à 0,05% Clozapine CLOZAPINE ® n'importe quelle dose Flécainide Flécainide FLECAINIDE® n'importe quelle dose Loxapine Loxapine LOXAPAC® > 10 mg Données pratiques Clozapine Opioides Codéine Hydromorphone > 5 m/kg SOPHIDONE® > 0,31 mg/kg Morphine > 2,5 mg/kg Propoxyphène DEXTROPROPOXYPHENE® n'importe quelle dose Tramadol TRAMADOL® > 10 mg/kg Phénothiazines Chlorpromazine LARGACTIL® | > 2 mg/kg Camphre Camphre BAUME SAINT BERNARD® > 30 mg/kg ACTIVOX pommade® Systèmes thérapeutiques transdermiques Clonidine n'importe quelle dose Fentanyl n'importe quelle dose Nicotine n'importe quelle dose Nitroglycérine n'importe quelle dose Scopolamine n'importe quelle dose 133 Données pratiques 134 Doses seuils devant faire craindre des troubles cardio-vasculaires graves susceptibles de nécessiter une assistance circulatoire périphérique Acébutolol > 1,5 g Amitritptyline >2g Carbamazépine > 10 g Chloroquine > 4g Clomipramine >2g Dextropropoxyphène > 500 mg Dosulépine >1,25 g Flécaïnide > 1,5 g Maprotiline >3g Propranolol >2g Données pratiques Arbre décisionnel pour les intoxications avec effet stabilisant de membrane 135 Données pratiques 136 Centres antipoison (http://www.centres-antipoisen.net) VILLE ADRESSE TELEPHONE Angers Centre Hospitalier, 49033 Angers cedex 01 ([email protected]) 02 41 48 21 21 Bordeaux Hôpital Pellegrin, Place Amélie Raba Léon, 33000 Bordeaux ([email protected]) 05 56 96 40 80 Grenoble Clinique de Grenoble, Hôpital Albert Michallon BP 217 - 38043 Grenoble Cedex 09 ([email protected]) 04 76 76 56 46 Lille CHRU, 5 avenue Oscar Lambret, 59037 Lille Cedex ([email protected]) 08 25 81 28 22 Lyon Hôpital Edouard-Herriot, Place d'Arsonval, Pavillon N - 69437 Lyon Cedex 3 ([email protected]) 04 72 11 69 1 1 Marseille Hôpital Salvator, 249, bd Sainte Marguerite, 13009 Marseille ([email protected]) 04 91 75 25 25 Nancy Hôpital Central, 29, av de Lattre de Tassigny, 54000 Nancy ([email protected]) 03 83 32 36 36 Paris Hôpital Fernand Widal, 200, rue du Faubourg Saint-Denis, 75475 Paris cedex 10 ([email protected]) 01 40 05 48 48 Reims Hôpital Maison Blanche, 45, rue Cognac-Jay 51092 Reims Cedex ([email protected]) 03 26 06 07 08 Rennes Centre Hospitalier Régional Pontchaillou Rue Henri le Guillou, 35033 rennes Cedex ([email protected]) 02 99 59 22 22 Rouen Hôpital Charles Nicolle, 1, rue de Germont - 76031 Rouen Cedex ([email protected]) 02 35 88 44 00 Strasbourg Hospices civils, Place de l'Hôpital, 67000 Strasbourg ([email protected]) 03 88 37 37 37 Toulouse Hôpital Purpan, Place Baylac, 31052 Toulouse ([email protected]) 05 61 77 74 47 VILLE ADRESSE TELEPHONE Ajaccio Centre Hospitalier de la Miséricorde 1 avenue Impératrice Eugénie 20 000 Ajaccio 04 95 29 91 93 Angers CHR d'Angers Service de réanimation médicale 4 rue Larrey -49 033 Angers 02 41 35 38 71 (Jour) 02 41 35 36 54 (Nuit) Besançon Service de réanimation médicale CHU J. Minjoz - 3 bd Alexander Fleming 25030 Besançon Cedex 03 81 21 40 15 Brest Unité de soins hyperbare CHR Cavalle-Blanche Bd Tanguy Prigent - 29609 Brest Cedex 02 98 34 70 98 Bordeaux Service de réanimation - CHU Pellegrin-Tripode 1 Place Amélie-Raba-Léon 33076 Bordeaux cedex 05 56 79 49 24 (Jour) 05 56 79 49 04 (Nuit) Garches CHU Raymond Poincaré Service de réanimation - Unité 3 104 bd Raymond Poincaré - 92380 Garches 01 47 10 77 78 poste 3340 Le Havre Hôpital Jean Monod Avenue Pierre Mendès France BP 24 76 083 Le Havre Cedex 02 32 73 32 40 Lille Centre régional de médecine hyperbare CHU Calmette - 59037 Lille Cedex 03 20 44 54 91 Lyon Service de réanimation CHU Edouard Herriot 5 place d'Arsonval - 69003 Lyon 04 72 1 1 00 31 Marseille Service de réanimation hyperbare CHU Sainte-Marguerite, 270 bd Sainte-Marguerite 13 274 Marseille Cedex 09 04 91 74 49 96 Données pratiques Centres Hyperbares 137 Données pratiques Metz Service des urgences Hôpital d'instruction des ArméesLegouest 27 bd de Plantières - 57998 Melz Armées 03 87 56 47 65 Nancy CHRU de Nancy - Hôpital Central 29 avenue du Maréchal de Lattre de Tassigny 54035 Nancy Cedex 03 83 85 14 62 03 83 85 19 87 03 83 85 14 95 Nice Hôpital Pasteur - Pavillon G BP 69 - 06 002 Nice Cedex 04 92 03 77 72 Reims CHRU de Reims - Hôpital Maison Blanche 45 rue Cognacq Jay - 51092 Reims Cedex Toulon Hôpital Brunet 1208 avenue Colonel Picot, BP 1412 83056 Toulon Cedex 04 94 61 80 97 Toulon Hôpital Ste-Anne Service d'urgences et de soins intensifs 83 800 Toulon Ste-Anne 04 94 09 90 00 Paris Hôpital d'instruction des Armées Val-de-Grâce 74 bd de Port-Royal - 75013 Paris Strasbourg Service de réanimation médicale CHRU de Strasbourg - Hôpital Hautepierre 1 avenue Molière, 67098 Strasbourg Cedex 2 03 88 12 67 19 03 88 12 79 01 Toulouse CHU Purpan, Place Baylac 31052 Toulouse 05 61 77 22 95 Pointe-àPitre CHU de Pointe-à-Pitre/ Les Abymes BP 465, 97 159 Pointe-à-Pitre Cedex 05 90 89 10 10 Fort-deFrance CHU de Fort de France Hôpital de la Meynard, 97261 Fort-de-France 05 96 75 26 63 Groupe Hospitalier Sud Réunion Rue du Dr Charrière, 97430 Le Tampon 02 62 35 90 00 Papeete Tahiti Centre Hospitalier territorial deMamao BP &640 - 98713 Papeete 46 62 62 Nouméa NouvelleCalédonie CH territorial de Nouvelle-Calédonie Hôpital Gaston Bourret BP 15 , 7 avenue Paul Doumer 98 849 Nouméa Cedex + 687 25 67 09 + 687 25 67 70 Ile de la Réunion 138 03 26 78 48 75 (Jour) 03 26 06 07 08 (Nuit) 01 40 51 45 10 (Jour) 01 40 51 46 26 (Nuit) que vous venez de prendre en charge... Voici quelques articles et ouvrages de référence qui pourraient aider à actualiser vos connaissances. LECTURES CONSEILLEES Articles de référence : - Mégarbane B, Donetti L, T. Blanc T, Chéron G, Jacobs F, groupe d'experts de la SRLF. Intoxi- cations graves par médicaments et substances illicites en réanimation. Réanimation 2006; 15: 332-42. Données pratiques Comment ne pas terminer par un vif encouragement à lire encore plus sur l'intoxication aiguë - Villa A, Baud F, Mégarbane B, Lapostolle F, Garnier R, Bismuth C. Intoxications aiguës les plus fréquentes. Encyclopédie Médico-chirurgicale, Médecine d'urgence, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, 2007, 25-030-A-10, www.emc-consulte.com. - Mégarbane B, Baud F. Intoxications médicamenteuses aiguës. In : Traité de Médecine Akos, EMC, Masson, 2008. www.emc-consulte.com. Livres de référence en langue française : - Bismuth C. Toxicologie clinique. Médecine-Sciences, Flammarion, 5 e édition, 2000, Paris. - Jaeger A, Vale JA. Intoxications aiguës. Elsevier, 1999, Paris. - Danel V, Mégarbane B. Urgences toxicologiques de l'adulte. Arnette, 2009. - Baud F. Réanimation des intoxications aiguës. Collection d'anesthésiologie et de réanimation. Masson, 1995, Paris. - Reich F.-X. Guide pratique de toxicologie. De Boeck. 2004. - Danel V., Llanas B., Fayon M., Bédry R. Guide pratique de toxicologie pédiatrique. 2 e édition. Arnette.2007. Livres de référence en langue anglaise : - Shannon MW, Borron SW, Burns MJ. Haddad and Winchester's clinical management of poiso- ning and drug overdose. Saunders Elsevier, 4th Edition, 2007, Philadelphia. - Brent J, Wallace KL, Burkhart KK, Philipps SD, Donovan JW. Critical care toxicology. Diagnosis and management ofthe critically poisoned patient. Elsevier Mosby, 2005, Philadelphia. - Hardman JG, Limbird LE. Goodman & Gillman's The pharmacological basis of therapeutics. McGraw-Hill, lOth Edition, 2001, New York. - Goldfrank LR, Flomenbaum, Lewin, Weisman, Howland, Hoffman. Goldfrank's toxicologie emergencies. Appleton & Lange, 6th Edition, 1998, Stamford, Connecticut - Ellenhorn MJ. Ellenhorn's médical toxicology. Diagnosis and treatment of human poisoning. Williams & Wilkins, 1997, Pennsylvania. 139 Données pratiques 140 Les principales abréviations utilisées dans cet ouvrage ACR : Arrêt cardio-respiratoire IMAO : Inhibiteurs de la monoamine oxydase ASP : Abdomen sans préparation INR : International normalized ratio AVC : Accident vasculaire cérébral ISRS : Inhibiteur sélectif de recapture de la AVK : Antivitamine K sérotonine BAL : British antilewisite IVD : Intraveineuse directe BAV : Bloc auriculo-ventriculaire IVSE : Intraveineux à la seringue électrique BZD : Benzodiazépine LP : Libération prolongée CAP : Centre antipoison NFS : Numération formule sanguine CIVD : Coagulation intravasculaire PA, PAS : Pression Artérielle, Systolique disséminée PDF : Produit de dégradation de la fibrine CO : Monoxyde de carbone PFC : Plasma frais congelé DCI : Dénomination commerciale PLS : Position latérale de sécurité internationale PPSB : Complexe prothrombique DMPS : Acide 2,3 RCP : Réanimation cardio-pulmonaire dimercaptopropanesulfonique ROT : Réflexe ostéo tendineux CPK : Créatinine phosphokinase SC : Sous-cutané DMSA : Acide 2,3 dimercaptosuccinique SDRA : Syndrome de détresse respiratoire DPTA : Acide diéthylènetriaminepentacétique aiguë ECG : Electrocardiogramme SE : Seringue électrique EDTA : Acide éthylènediaminetétraacétique SIADH : Sécrétion inappropriée d'hormone EEG : Electroencéphalogramme anti-diurétique EES : Entraînement externe electrosystolique Sp02 : Saturation périphérique en oxygène ESV : Extra systoles ventriculaires TDM : Tomodensitométrie (scanner) Fi02 : Fraction inspirée en 02 TP : taux de protrombine FR : Fréquence expiratoire TV : Tachycardie Ventriculaire Note : J’ai reçu ce livre en cadeau, et en le lisant j’ai pensé au moyen de le partager et en faire profiter mes collègues et leurs patients, mais tout en gardant les couleurs et les images, car c’est vraiment un bon ouvrage, précis, pratique, récent, et vous sortira de biens des mauvais pas (et donc à garder dans la chambre de garde ou sur vous). Je l’ai alors scanné, passer à l’OCR, corrigé et remis en forme ; ce qui m’a pris un petit bout de temps et d’effort, mais le résultat est la : un PDF exact et ready to print. PS : Le format d’origine est A5 (½ A4), donc pensez à cochez l’option « Ajuster ». par MORCHID. Pensez à dire Merci à l’occasion. Tous droits de traduction, d’adaptation et de reproduction par tous procédés, réserves pour tous pays. Toute reproduction ou représentation intégrale ou partielle, par quelque procédé que ce soit, des pages publiées dans le présent ouvrage, faite sans l’autorisation de l’éditeur est illicite et constitue une contrefaçon. Seules sont autorisées, d’une part, les reproductions strictement réservées à l’usage privé du copiste et non destinées à une utilisation collective,et d’autre part, les courtes citations justifiées par le caractère scientifique ou d’information de l’œuvre dans laquelle elles sont incorporées (artî. 122-4, L. 122-5 et L.335-2 du Code de la propriété intellectuelle). Imprimé en France.