ANTIDIABETIQUES ORAUX BOUKLI HACENE Med Nassim 2013-2014. COMPARAISON DT1 VS DT2 DIAGNOSTIC DU DIABÈTE OBJECTIFS GLYCÉMIQUES ALGORYTHME DE TRT DU DT2 CLASSIFICATION DES ADO 1. Médicaments stimulant la sécrétion d’Insuline: I Insulino-Sécrétagogues. –2 Sulfamides hypoglycémiants ou SulfonylUrées. –4 Glinides ou Méglitinides: Répaglinide, Natéglinide. 2. Médicaments augmentant la sensibilité à l’insuline: I I I Insulino-Sensibilisants. –1 Biguanides: Métformine –3 Glitazones: Pioglitazone et Rosiglitazone 3. – – Autres : Inh. Alpha-glucosidases intestinales: Acarbose et Miglitol. Gliptines ou Inh. DipeptidylPeptidase 4 (DPP4): Sitagliptine et Vildagliptine MÉCANISME D’ACTION DES ADO 1 BIGUANIDES: MÉTFORMINE Médicaments augmentant la sensibilité à l’insuline: I I I Insulino-Sensibilisants. 1 BIGUANIDES: MÉTFORMINE MÉCANISME D’ACTION: INSULINOSENSIBILISANT o ↓Production hépatique de glucose - Néoglucogénèse. + Glycogénolyse. o ↑ Sensibilité à l’insuline (Foie, Muscles, Tissus…) Conséquence: o Action antihyperglycémiante basale et postprandiale. o Pas de risque d’hypoglycémie (en monothérapie). 1 BIGUANIDES: MÉTFORMINE EFFICACITÉ o ↓ HbA1c 1.5-2% et ↓Glucose à jeun 60-80 mg/dl. o Efficace même lorsque Glucose à jeun > 3 g/l. o Devrait être utilisé chez tous les pts DT2 o Surtout si surpoids. o Sauf CI. o Lorsque le régime alimentaire et l’exercice ont été insuffisants pr rétablir l’équilibre glycémique. ‘’LE SEUL ADO qui a prouvé son efficacité en terme de réduction des risques CV et de mortalité.’’ 1 BIGUANIDES: MÉTFORMINE NOMS COMMERCIAUX • GLUCOPHAGE. • NOVOFORMINE FORMULATIONS • 500 mg • 1000 mg • 850mg DOSE MAX JOURNALIÈRE 2g 2g 2.55 g 1 MÉTFORMINE: GLUCOPHAGE EFFETS SECONDAIRES Très Fréquents (> 1/10): NVD, goût métallique: Prendre au milieu des repas. ↓ Absorption de la Vit. B12. Acidose lactique Rare (3/100.000), Pronostic sévère. -Fatigue brutale et extrême. -Douleurs et crampes abdominales -Troubles digestifs. -Oligurie. o ↑ Prod. Ac. lactique: Hypoperfusion tissulaire. o ↓ Elimin. Ac. lactique: – IC Congestive – Affection pulmonaire sévère – Hypoxie – Etats de choc – Septicémie. – Affection hépatique sévère – Alcoolisme. CONTRE-INDICATIONS 1 MÉTFORMINE: GLUCOPHAGE CONTRE-INDICATIONS • Non-métabolisée et Eliminée s/f active par le Rein. – Ajuster la dose en cas d’IR. – CI: Clcréa < 60 ml/mn. • CI: Grossesse – Allaitement. INTÉRACTIONS MÉDICAMENTEUSES • Cimétidine: Compétition pr l’élimination. • Produits de contraste iodés: o D/C 24h avant procédure o Ne reprendre qu’après normalisation documentée de la fc rénale. • Alcool. 1 MÉTFORMINE GLUCOPHAGE Médicaments augmentant la sensibilité à l’insuline: I I I Insulino-Sensibilisants. • Vedette actuelle du trt du DT2 • • • • • Pas d’effet sur la sécrétion d’Insuline. Pas de prise de poids. Acidose lactique. IR. D/C Grossesse-Allaitement: CI 2 SULFAMIDES HYPOGLYCÉMIANTS • Médicaments stimulant la sécrétion d’Insuline: I Insulino-Sécrétagogues. http://www.urgences-serveur.fr/images/sulfamides.swf 1ère génération 2ème génération Acétohéxamide Chlorpropamide Tolazamide Totbutamide Glipizide OZIDIA Glyburide MICRONASE Glimépiride AMAREL Gliclazide DIAMICRON Glibenclamide DAONIL 2 SULFAMIDES HYPOGLYCÉMIANTS MÉCANISME D’ACTION: INSULINOSÉCRÉTAGOGUES http://www.urgences-serveur.fr/images/sulfamides.swf o Pancréas: Ne sont pas hypoglycémiants en absence de pancréas fonctionnel. − ↑ Libération (et non la synthèse) d’insuline. EFFICACITÉ o ↓ HbA1c 1-2% et ↓Glucose à jeun 60-70 mg/dl. o Hyperglycémie: ↓ Efficacité des Sulfonylurées. o Souvent utilisés en deuxième intention (Si CI: Métformine) ou en bithérapie (Associés à Métformine). 2 SULFAMIDES HYPOGLYCÉMIANTS EFFETS SECONDAIRES • Fréquents: HYPOGLYCEMIE. – Surtout (t1/2 ↑: Glibenclamide, Glipizide). – Risque plus important: o Pesonnes âgées o Dénutrits o IR o IH o Jeûne o Exercice 4 GLINIDES: INSULINOSÉCRÉTAGOGUES RÉPAGLINIDE NOVONORM, NATÉGLINIDE MÉCANISME → Semblable SU (Site adjacent SUR). → Insulinosécrétagogue de courte durée d’action(t1/2 < SU) D’ACTION → Libération d’Insuline glucose dépendante (Sensitive) – Niveaux de glucose N, libération diminuée. – Administrer 15-30 mn avant les repas. – Pas de repas, Pas de dose. EFFICACITÉ → ↓HbA1c 0.8-1% → Intérêt: Diminuent la glycémie post-prandiale. → Pas d’avantage à les combiner aux Sulfonylurées. CI → Assoc. Gemfibrozil. HypoG → Grossesse et allaitement. → Moindre risque hypoglycémique. → Âge <12 ans EFFETS SECONDAIRES 4 THIAZOLIDINEDIONES OU GLITAZONES ROSIGLITAZONE AVANDIA PIOGLITAZONE ACTOS ↑ LDL & Affecte PAS TG ↓ TG & Affecte PAS LDL Initial: 15 mg/j Max: 45 mg/j Initial: 2-4 mg Max: 4 mg. 2×/j. BLACK-BOX WARNING: INSUFF. CARDIAQUE Rétention hydrique dose-dépendante →Œdème, Anémie dilutionnelle. Aggravation de l’Insuffisance cardiaque. → CI: IC Stage 3 et 4, → Précaution: IC Stage 1 et 2. 4 THIAZOLIDINEDIONES OU GLITAZONES EFFETS SECONDAIRES 1. Rétention hydrique dose-dépendante →Œdème, Anémie dilutionnelle →CI: IC Stage 3 et 4, → Précaution: IC Stage 1 et 2. 2. Prise de poids dose dépendante. 3. Troubles oculaires. 4. ↑ Fractures 5. Case report: Hépatotoxicité. 6. Femme en Préménaupose: • Reprise d’ovulation. • Contraception • Grossesse: Catégorie C 4 THIAZOLIDINEDIONES OU GLITAZONES MÉCANISME D’ACTION • Agonistes sélectifs des récepteurs nucléaires PPAR-γ. – PPAR-γ: Adipocytes, Vaisseaux, Foie, Muscles. – PPAR-γ: Régulent l’expression de gènes impliqués dans la régulation des métabolismes des glucides et des lipides. • Agoniste + PPAR-γ: Active et amplifie l’action de l’insuline. o ↑ Sensibilité à l’insuline (Tissu adipeux, Foie, Muscles, …) EFFICACITÉ • • • • Nécessitent 3-4 mois pr être actifs. Après 6 mois: ↓HbA1c 1.5%. Monothérapie ineffective sauf au tout début de la maladie. Bithérapie ou trithérapie. PPAR-γ : Peroxysome Proliferator-Activated Factor Gamma 4 THIAZOLIDINEDIONES OU GLITAZONES CONTRE-INDICATIONS 1. Insuffisance Cardiaque. 2. Insuffisance Hépatique (Métabolisme hépatique). 3. Association avec l‘Insuline (Rosiglitazone). 4. Insuffisance rénale sévère (<30mL/mn) (Rosiglitazone) 5. Grossesse et Allaitement − Passage transplacentaire: Catégorie C. − Passage dans le lait maternel. Autres MÉCANISME D’ACTION INHIBITEURS DES ALPHA-GLUCOSIDASES INETESTINALES ACARBOSE GLUCOBAY MIGLITOL GLUCOR Cps 50 mg Intestin Poly-, Oligo-, et Disaccharides α-Glucosidases Monosaccharides absorbables (ex. Glucose, Fructose) INTÉRÊT Diminution de l’hyperglycémie post-prandiale. − Prendre au début des repas EFFETS SECONDAIRES - Flatulences. - Météorismes. -Diarrhées. -Douleurs abdominales ASSOC. MÉDICAMENTEUSES Ne pas associer aux adsorbants intestinaux ALGORYTHME DE TRT DU DT2
