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Antidiabetiques oraux

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ANTIDIABETIQUES
ORAUX
BOUKLI HACENE Med Nassim
2013-2014.
COMPARAISON
DT1 VS DT2
DIAGNOSTIC DU DIABÈTE
OBJECTIFS GLYCÉMIQUES
ALGORYTHME DE TRT DU DT2
CLASSIFICATION DES ADO
1. Médicaments stimulant la sécrétion d’Insuline:
I
Insulino-Sécrétagogues.
–2 Sulfamides hypoglycémiants ou SulfonylUrées.
–4 Glinides ou Méglitinides: Répaglinide, Natéglinide.
2. Médicaments augmentant la sensibilité à l’insuline: I I
I
Insulino-Sensibilisants.
–1 Biguanides: Métformine
–3 Glitazones: Pioglitazone et Rosiglitazone
3.
–
–
Autres
:
Inh. Alpha-glucosidases intestinales: Acarbose et Miglitol.
Gliptines ou Inh. DipeptidylPeptidase 4 (DPP4):
Sitagliptine et Vildagliptine
MÉCANISME D’ACTION DES ADO
1
BIGUANIDES: MÉTFORMINE
Médicaments augmentant la sensibilité à l’insuline: I
I I
Insulino-Sensibilisants.
1
BIGUANIDES: MÉTFORMINE
MÉCANISME D’ACTION: INSULINOSENSIBILISANT
o ↓Production hépatique de glucose
 - Néoglucogénèse.
 + Glycogénolyse.
o ↑ Sensibilité à l’insuline (Foie, Muscles, Tissus…)
Conséquence:
o Action antihyperglycémiante basale et postprandiale.
o Pas de risque d’hypoglycémie (en monothérapie).
1
BIGUANIDES: MÉTFORMINE
EFFICACITÉ
o ↓ HbA1c 1.5-2% et ↓Glucose à jeun 60-80 mg/dl.
o Efficace même lorsque Glucose à jeun > 3 g/l.
o Devrait être utilisé chez tous les pts DT2
o Surtout si surpoids.
o Sauf CI.
o Lorsque le régime alimentaire et l’exercice ont été
insuffisants pr rétablir l’équilibre glycémique.
‘’LE SEUL ADO qui a prouvé son efficacité en terme
de réduction des risques CV et de mortalité.’’
1
BIGUANIDES: MÉTFORMINE
NOMS COMMERCIAUX
• GLUCOPHAGE.
• NOVOFORMINE
FORMULATIONS
• 500 mg
• 1000 mg
• 850mg
DOSE MAX JOURNALIÈRE
2g
2g
2.55 g
1
MÉTFORMINE: GLUCOPHAGE
EFFETS SECONDAIRES
 Très Fréquents (> 1/10): NVD, goût métallique:
 Prendre au milieu des repas.
 ↓ Absorption de la Vit. B12.
 Acidose lactique Rare (3/100.000), Pronostic sévère.
-Fatigue brutale et extrême.
-Douleurs et crampes abdominales
-Troubles digestifs.
-Oligurie.
o ↑ Prod. Ac. lactique:
Hypoperfusion tissulaire.
o ↓ Elimin. Ac. lactique:
– IC Congestive
– Affection pulmonaire sévère
– Hypoxie
– Etats de choc
– Septicémie.
– Affection hépatique sévère
– Alcoolisme.
CONTRE-INDICATIONS
1
MÉTFORMINE: GLUCOPHAGE
CONTRE-INDICATIONS
• Non-métabolisée et Eliminée s/f active par le Rein.
– Ajuster la dose en cas d’IR.
– CI: Clcréa < 60 ml/mn.
• CI: Grossesse – Allaitement.
INTÉRACTIONS MÉDICAMENTEUSES
• Cimétidine: Compétition pr l’élimination.
• Produits de contraste iodés:
o D/C 24h avant procédure
o Ne reprendre qu’après normalisation documentée de
la fc rénale.
• Alcool.
1
MÉTFORMINE GLUCOPHAGE
Médicaments augmentant la sensibilité à l’insuline: I
I I
Insulino-Sensibilisants.
• Vedette actuelle du trt du DT2
•
•
•
•
•
Pas d’effet sur la sécrétion d’Insuline.
Pas de prise de poids.
Acidose lactique.
IR. D/C
Grossesse-Allaitement: CI
2
SULFAMIDES HYPOGLYCÉMIANTS
• Médicaments stimulant la sécrétion d’Insuline:
I
Insulino-Sécrétagogues.
http://www.urgences-serveur.fr/images/sulfamides.swf
1ère génération
2ème génération
Acétohéxamide
Chlorpropamide
Tolazamide
Totbutamide
Glipizide OZIDIA
Glyburide MICRONASE
Glimépiride AMAREL
Gliclazide DIAMICRON
Glibenclamide DAONIL
2
SULFAMIDES HYPOGLYCÉMIANTS
MÉCANISME D’ACTION: INSULINOSÉCRÉTAGOGUES
http://www.urgences-serveur.fr/images/sulfamides.swf
o Pancréas: Ne sont pas hypoglycémiants en
absence de pancréas fonctionnel.
− ↑ Libération (et non la synthèse)
d’insuline.
EFFICACITÉ
o ↓ HbA1c 1-2% et ↓Glucose à jeun 60-70 mg/dl.
o Hyperglycémie: ↓ Efficacité des Sulfonylurées.
o Souvent utilisés en deuxième intention (Si CI: Métformine)
ou en bithérapie (Associés à Métformine).
2
SULFAMIDES HYPOGLYCÉMIANTS
EFFETS SECONDAIRES
• Fréquents: HYPOGLYCEMIE.
– Surtout (t1/2 ↑: Glibenclamide, Glipizide).
– Risque plus important:
o Pesonnes âgées
o Dénutrits
o IR
o IH
o Jeûne
o Exercice
4
GLINIDES: INSULINOSÉCRÉTAGOGUES
RÉPAGLINIDE NOVONORM, NATÉGLINIDE
MÉCANISME → Semblable SU (Site adjacent SUR).
→ Insulinosécrétagogue de courte durée d’action(t1/2 < SU)
D’ACTION
→ Libération d’Insuline glucose dépendante (Sensitive)
– Niveaux de glucose N, libération diminuée.
– Administrer 15-30 mn avant les repas.
– Pas de repas, Pas de dose.
EFFICACITÉ
→ ↓HbA1c 0.8-1%
→ Intérêt: Diminuent la glycémie post-prandiale.
→ Pas d’avantage à les combiner aux Sulfonylurées.
CI → Assoc. Gemfibrozil. HypoG
→ Grossesse et allaitement.
→ Moindre risque hypoglycémique.
→ Âge <12 ans
EFFETS SECONDAIRES
4
THIAZOLIDINEDIONES OU GLITAZONES
ROSIGLITAZONE AVANDIA
PIOGLITAZONE ACTOS
↑ LDL & Affecte PAS TG
↓ TG & Affecte PAS LDL
Initial: 15 mg/j
Max: 45 mg/j
Initial: 2-4 mg
Max: 4 mg. 2×/j.
BLACK-BOX WARNING: INSUFF. CARDIAQUE
Rétention hydrique dose-dépendante
→Œdème, Anémie dilutionnelle.
Aggravation de l’Insuffisance cardiaque.
→ CI: IC Stage 3 et 4,
→ Précaution: IC Stage 1 et 2.
4
THIAZOLIDINEDIONES OU GLITAZONES
EFFETS SECONDAIRES
1. Rétention hydrique dose-dépendante
→Œdème, Anémie dilutionnelle
→CI: IC Stage 3 et 4, → Précaution: IC Stage 1 et 2.
2. Prise de poids dose dépendante.
3. Troubles oculaires.
4. ↑ Fractures
5. Case report:
Hépatotoxicité.
6. Femme en Préménaupose:
• Reprise d’ovulation.
• Contraception
• Grossesse: Catégorie C
4
THIAZOLIDINEDIONES OU GLITAZONES
MÉCANISME D’ACTION
• Agonistes sélectifs des récepteurs nucléaires PPAR-γ.
– PPAR-γ: Adipocytes, Vaisseaux, Foie, Muscles.
– PPAR-γ: Régulent l’expression de gènes impliqués dans la
régulation des métabolismes des glucides et des lipides.
• Agoniste + PPAR-γ: Active et amplifie l’action de l’insuline.
o ↑ Sensibilité à l’insuline (Tissu adipeux, Foie, Muscles, …)
EFFICACITÉ
•
•
•
•
Nécessitent 3-4 mois pr être actifs.
Après 6 mois: ↓HbA1c 1.5%.
Monothérapie ineffective sauf au tout début de la maladie.
Bithérapie ou trithérapie.
PPAR-γ : Peroxysome Proliferator-Activated Factor Gamma
4
THIAZOLIDINEDIONES OU GLITAZONES
CONTRE-INDICATIONS
1. Insuffisance Cardiaque.
2. Insuffisance Hépatique (Métabolisme hépatique).
3. Association avec l‘Insuline (Rosiglitazone).
4. Insuffisance rénale sévère (<30mL/mn)
(Rosiglitazone)
5. Grossesse et Allaitement
− Passage transplacentaire: Catégorie C.
− Passage dans le lait maternel.
Autres
MÉCANISME
D’ACTION
INHIBITEURS DES ALPHA-GLUCOSIDASES
INETESTINALES
ACARBOSE GLUCOBAY
MIGLITOL GLUCOR
Cps 50 mg
Intestin
Poly-, Oligo-, et
Disaccharides
α-Glucosidases
Monosaccharides absorbables
(ex. Glucose, Fructose)
INTÉRÊT
Diminution de l’hyperglycémie post-prandiale.
− Prendre au début des repas
EFFETS SECONDAIRES - Flatulences.
- Météorismes.
-Diarrhées.
-Douleurs abdominales
ASSOC. MÉDICAMENTEUSES
Ne pas associer aux adsorbants intestinaux
ALGORYTHME DE TRT DU DT2
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