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Stratégie des examens complémentaires - Hypercalcémie

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Hypercalcémie (avec le traitement) - Orientation diagnostique (Item 319)
Devant une hypercalcémie, argumentez les principales hypothèses diagnostiques
et justifiez les examens complémentaires
Identifiez les situations d’urgence et planifier leur prise en charge
Professeur Pascal Sève – Mai 2010
1-Définition
Calcémie > 2,63 mmol/l (105 mg/l)
Mieux définie par détermination du calcium ionisé : Ca ionisé>1,40 mmol/l
Tenir compte de l’albumine :
Ca2+ corrigé = Ca mes. + (40 – Alb)X0,02
Ex : Ca2+ = 2,7 et albumine = 30
Ca2+ corrigé = 2,7 + (40-30)x0,02= 2,9 mmol/l
2-Circonstantes de découvertes
1-Fortuite (bilan de santé)
Hypercalcémies généralement modérée (<3 mmol/L)
2-Bilan d’une affection hypercalcémiante
Ex : néoplasie, sarcoïdose
3-Signes cliniques : dépendent de la vitesse d’installation, de la valeur absolue et du terrain
Asthénie physique et psychique
Signes digestifs : anorexie, nausées, vomissements, constipation, douleurs
épigastriques (parfois tableau pseudo-chirurgical)
Signes neurologiques : céphalées, pseudo-myopathie , confusion, somnolence
jusqu’au coma, présentation psychiatrique (agitation, troubles de la mémoire,
léthargie)
Signes rénaux : syndrome polyuropolydypsique→déshydratation extracellulaire,
insuffisance rénale
Manifestations cardiovasculaires : signes ECG+++
4-Séparer :
Hypercalcémie majeure
Hypercalcémie chronique : signes rénaux (lithiases, néphrocalcinose, diabète insipide,
insuffisance rénale chronique), signes ostéo-articulaires (ostéoporose, douleurs
osseuses, crises de chondrocalcinose, tuméfactions, fractures)
Connaître :
Signes ECG d’une hypercalcémie+++
Tachycardie
PR : allongement
Raccourcissement QT et segment ST
Aplatissement onde T
Signe de gravité :
Troubles du rythme (extra-systole ventriculaire, fibrillation ventriculaire)
ou de la conduction (bloc auriculo-ventriculaire)
Signes d’hypercalcémie majeure : Traitement en urgences en réanimation
Déshydratation avec risque d’insuffisance rénale aiguë (syndrome polyuropolydipsique)
Fièvre (deshydratation)
Obnubilation
Douleurs abdominales pseudo-chirurgicales et vomissements.
Troubles du rythme et de la conduction cardiaque
3-Etiologies
1-Hyperparathyroïdie primaire (55%)
Hypercalcémie modérée (a ou paucisymptomatique)
Chronique
Adénome>>hyperplasie, cancers
Hypercalciurie, hypophosphorémie, clairance du phosphore élevée
PTH augmentée ou inappropriée en regard de l’hypercalcémie
Echographie cervicale++
2-Néoplasies (30%)
Souvent symptomatique
Aigue
3 mécanismes : lyse osseuse, production de PTH-rp>>>granulomatose
Etiologies : myélome et cancers ostéophiles, cancer du poumon et digestifs,
lymphomes
PTH basse, signes associés
3-Autres (10-20%)
Granulomatoses : sarcoïdose
Médicaments ou toxiques (Vit D, A, lithium, thiazidiques…)
Endocrinopathies (hyperthyroïdie)
Immobilisation
Hypercalcémie hypocalciurique
4-Prise en charge thérapeutique (Principes)
Traitement étiologique
Arrêt des médicaments hypercalcémiants
Chirurgie d’une hyperparathyroïdie primitive
Traitement des métastases osseuses (chimiothérapie, hormonothérapie, radiothérapie)
Traitement symptomatique (si hypercalcémie symptomatique)
Equilibration hydroéléctrolytique (si déhydratation) :
sérum salé isotonique Na Cl 9 0/00 (si hypercalcémie sévère)
3l à 6l/24h , plus 2 g de K CL/l (adapté à la déshydratation et en surveillant
étroitement la diurèse)
Furosémide 20mg IV toutes les 6 h
après réhydratation
en l’absence de protéines monoclonales urinaires (risque de tubulopathie),
intérêt surtout si : insuffisance rénale fonctionnelle ou une insuffisance
cardiaque associée.
Compensation de la diurèse : sérum physio avec 4g K CL et une ampoule de
Mgcl2/l
Administration IV immédiate d’un bisphosphonate (pamidronate, zolédronate).
La dose est adaptée à la fonction rénale et à la calcémie.
Exemple: pamidronate 30 à 90 mg dans 500 ml sérum physiologique sur 2 à 4h
Délai d’action 3 à 5 j
Durée: 2 à 3 semaines
Calcitonine : délai d’action rapide mais moins bonne tolérance
Pronostic vital engagé : Ca2+>3,5 mmol/L ou signes de gravité (QS)
Hospitalisation en soins intensifs ou réanimation médicale: scope
volume de perfusion supérieur à 6 l/24h avec monitorage de la fonction cardiaque
furosémide à forte dose
éventuellement, épuration extra-rénale (dialyse péritonéale ou hémodialyse).
Pour en savoir plus :
Prié D. Hypercalcémie. Rev Prat. 2006;56:1827-33.
Réussir l’ECN. Médecine Interne. Collège national des enseignants de Médecine
Interne. Ellipses 2008.
Koenig M, Gonthier R. Hypercalcémie. Diagnostics difficiles en Médecine Interne
2008:465-74.
Démarche diagnostique
↑ Ca
Dosage
PTH intacte
Eliminer :
Hyperprotidémie
Prise médicamenteuse
(lithium, vitamine D..)
Insuffisancre rénale
Immobilisation prolongée
↑ PTH
PTH ↓ ou N
Hyperparathyroïdie Primaire
Hypercalcémie non-parathyroïdienne
(cancer, granulomatoses, endocrinopathies
Intoxication vitamine D)
Evaluation pré-thérapeutique :
Age, calcémie, calciurie des 24h
Fonction rénale, Densitométrie osseuse
PTHrp
PTHrp ↑
PTHrp N
Pas d’indication chirurgicale
(ou risque opératoire élevé)
Indication chirurgicale
Hypercalcémie
humorale des cancers
1,25 (OH)2 vit.D
Surveillance
Traitement médical
Eliminer HFH, NEM
Chirurgien expérienté
Localisation pré-opératoire
Elevée :
Granulomatose
Lymphome
25 (OH) vit.D
Elevée :
Intoxication vit.D
N ou basse :
Ostéolyse locale maligne
Immobilisation
Hyperthyroïdie
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