Stratégie des examens complémentaires - Hypercalcémie

Hypercalcémie (avec le traitement) - Orientation diagnostique (Item 319)
 Devant une hypercalcémie, argumentez les principales hypothèses diagnostiques
et justifiez les examens complémentaires
 Identifiez les situations d’urgence et planifier leur prise en charge
Professeur Pascal Sève – Mai 2010
1-Définition
Calcémie > 2,63 mmol/l (105 mg/l)
 Mieux définie par détermination du calcium ionisé : Ca ionisé>1,40 mmol/l
 Tenir compte de l’albumine :
Ca2+ corrigé = Ca mes. + (40 – Alb)X0,02
 Ex : Ca2+ = 2,7 et albumine = 30
Ca2+ corrigé = 2,7 + (40-30)x0,02= 2,9 mmol/l
2-Circonstantes de découvertes
1-Fortuite (bilan de santé)
 Hypercalcémies généralement modérée (<3 mmol/L)
2-Bilan d’une affection hypercalcémiante
 Ex : néoplasie, sarcoïdose
3-Signes cliniques : dépendent de la vitesse d’installation, de la valeur absolue et du terrain
 Asthénie physique et psychique
 Signes digestifs : anorexie, nausées, vomissements, constipation, douleurs
épigastriques (parfois tableau pseudo-chirurgical)
 Signes neurologiques : céphalées, pseudo-myopathie , confusion, somnolence
jusqu’au coma, présentation psychiatrique (agitation, troubles de la mémoire,
léthargie)
 Signes rénaux : syndrome polyuropolydypsique→déshydratation extracellulaire,
insuffisance rénale
 Manifestations cardiovasculaires : signes ECG+++
4-Séparer :
 Hypercalcémie majeure
 Hypercalcémie chronique : signes rénaux (lithiases, néphrocalcinose, diabète insipide,
insuffisance rénale chronique), signes ostéo-articulaires (ostéoporose, douleurs
osseuses, crises de chondrocalcinose, tuméfactions, fractures)

Connaître :
Signes ECG d’une hypercalcémie+++
 Tachycardie
 PR : allongement
 Raccourcissement QT et segment ST
 Aplatissement onde T
Signe de gravité :
 Troubles du rythme (extra-systole ventriculaire, fibrillation ventriculaire)
 ou de la conduction (bloc auriculo-ventriculaire)
Signes d’hypercalcémie majeure : Traitement en urgences en réanimation
 Déshydratation avec risque d’insuffisance rénale aiguë (syndrome polyuro-
polydipsique)
 Fièvre (deshydratation)
 Obnubilation
 Douleurs abdominales pseudo-chirurgicales et vomissements.
 Troubles du rythme et de la conduction cardiaque
3-Etiologies
1-Hyperparathyroïdie primaire (55%)
 Hypercalcémie modérée (a ou paucisymptomatique)
 Chronique
 Adénome>>hyperplasie, cancers
 Hypercalciurie, hypophosphorémie, clairance du phosphore élevée
 PTH augmentée ou inappropriée en regard de l’hypercalcémie
 Echographie cervicale++
2-Néoplasies (30%)
 Souvent symptomatique
 Aigue
 3 mécanismes : lyse osseuse, production de PTH-rp>>>granulomatose
 Etiologies : myélome et cancers ostéophiles, cancer du poumon et digestifs,
lymphomes
 PTH basse, signes associés
3-Autres (10-20%)
 Granulomatoses : sarcoïdose
 Médicaments ou toxiques (Vit D, A, lithium, thiazidiques…)
 Endocrinopathies (hyperthyroïdie)
 Immobilisation
 Hypercalcémie hypocalciurique

4-Prise en charge thérapeutique (Principes)
Traitement étiologique
 Arrêt des médicaments hypercalcémiants
 Chirurgie d’une hyperparathyroïdie primitive
 Traitement des métastases osseuses (chimiothérapie, hormonothérapie, radiothérapie)
Traitement symptomatique (si hypercalcémie symptomatique)
 Equilibration hydroéléctrolytique (si déhydratation) :
 sérum salé isotonique Na Cl 9 0/00 (si hypercalcémie sévère)
 3l à 6l/24h , plus 2 g de K CL/l (adapté à la déshydratation et en surveillant
étroitement la diurèse)
 Furosémide 20mg IV toutes les 6 h
 après réhydratation
 en l’absence de protéines monoclonales urinaires (risque de tubulopathie),
 intérêt surtout si : insuffisance rénale fonctionnelle ou une insuffisance
cardiaque associée.
 Compensation de la diurèse : sérum physio avec 4g K CL et une ampoule de
Mgcl2/l
 Administration IV immédiate d’un bisphosphonate (pamidronate, zolédronate).
 La dose est adaptée à la fonction rénale et à la calcémie.
 Exemple: pamidronate 30 à 90 mg dans 500 ml sérum physiologique sur 2 à 4h
 Délai d’action 3 à 5 j
 Durée: 2 à 3 semaines
 Calcitonine : délai d’action rapide mais moins bonne tolérance
Pronostic vital engagé : Ca2+>3,5 mmol/L ou signes de gravité (QS)
 Hospitalisation en soins intensifs ou réanimation médicale: scope
 volume de perfusion supérieur à 6 l/24h avec monitorage de la fonction cardiaque
 furosémide à forte dose
 éventuellement, épuration extra-rénale (dialyse péritonéale ou hémodialyse).
Pour en savoir plus :
 Prié D. Hypercalcémie. Rev Prat. 2006;56:1827-33.
 Réussir l’ECN. Médecine Interne. Collège national des enseignants de Médecine
Interne. Ellipses 2008.
 Koenig M, Gonthier R. Hypercalcémie. Diagnostics difficiles en Médecine Interne
2008:465-74.

Démarche diagnostique
↑Ca
Dosage
PTH intacte
Eliminer :
Hyperprotidémie
Prise médicamenteuse
(lithium, vitamine D..)
Insuffisancre rénale
Immobilisation prolongée
↑PTH PTH ↓ou N
Hyperparathyroïdie Primaire
Evaluation pré-thérapeutique :
Age, calcémie, calciurie des 24h
Fonction rénale, Densitométrie osseuse
Pas d’indication chirurgicale
(ou risque opératoire élevé)
Surveillance
Traitement médical
Indication chirurgicale
Eliminer HFH, NEM
Chirurgien expérienté
Localisation pré-opératoire
Hypercalcémie non-parathyroïdienne
(cancer, granulomatoses, endocrinopathies
Intoxication vitamine D)
PTHrp
PTHrp ↑
PTHrp N
1,25 (OH)
2
vit.D
Elevée :
Granulomatose
Lymphome
25 (OH) vit.D
Elevée :
Intoxication vit.D N ou basse :
Ostéolyse locale maligne
Immobilisation
Hyperthyroïdie
Hypercalcémie
humorale des cancers
↑Ca
Dosage
PTH intacte
Eliminer :
Hyperprotidémie
Prise médicamenteuse
(lithium, vitamine D..)
Insuffisancre rénale
Immobilisation prolongée
↑PTH PTH ↓ou N
Hyperparathyroïdie Primaire
Evaluation pré-thérapeutique :
Age, calcémie, calciurie des 24h
Fonction rénale, Densitométrie osseuse
Pas d’indication chirurgicale
(ou risque opératoire élevé)
Surveillance
Traitement médical
Indication chirurgicale
Eliminer HFH, NEM
Chirurgien expérienté
Localisation pré-opératoire
Hypercalcémie non-parathyroïdienne
(cancer, granulomatoses, endocrinopathies
Intoxication vitamine D)
PTHrp
PTHrp ↑
PTHrp N
1,25 (OH)
2
vit.D
Elevée :
Granulomatose
Lymphome
25 (OH) vit.D
Elevée :
Intoxication vit.D N ou basse :
Ostéolyse locale maligne
Immobilisation
Hyperthyroïdie
Hypercalcémie
humorale des cancers