ITEM 192 - POLYARTHRITE RHUMATOIDE

!"#$%&'(%)%*+,-./"0/!"#%/01$."+23#%
!
*456789:8;9<%8:=>794?@<!=!plus!fréquent!des!rhumatismes!inflammatoires!chroniques,!prévalence!=!ABC%D%ABEF%
-!Age!moyen!de!début!=!GA%7HI!(précoce!<!30!ans,!tardive!>!70!ans),!prédominance!féminine!((!avec!l’âge)!
-!FdR!:!atcds!familiaux,!HLA-DR4,!tabac,!influencée!par!les!hormones!sexuelles!(prédominance!féminine,!(!pendant!grossesse)!
!"#$%&'()"&*&+%,-
J%K6H4L;9<%;HM57>>794;8<%!=!lésion!élémentaire,!responsable!de!la!destruction!articulaire!
Phase!
d’initiation!
=!Réponse!inflammatoire!à!un!stimulus!non!spécifique!(inconnu)!"!accumulation!locale!de!monocytes-
macrophages!"!production!de!N694O;H<I%P84J;HM57>>794;8<I!(IL1,!TNFα,!IL6)!
Phase!de!
recrutement!
et!
inflammation!
=!Recrutement!non!spécifiques!de!,"%et%P456H=N5Q7;8<I!"!;HM57>>79;4H%54N75<!"!@<I98=N9;4H%9;II=57;8<!
-!Déséquilibre!entre!cytokines!pro-!et!anti-inflammatoire!(IL4-10-13,!récepteur!soluble!au!TNFα,!IL1-RA)!
-!Production!de!N694O;H<I!favorisant!l’angiogenèse!et!la!prolifération:!TGFβ,!VEGF,!PDGF,!FGF-1!et!2!
-!Rôle!des!,R%(activés!par!les!LT!CD4+)!:!production!@S!T%P456N54H75<I!et!du!M7N9<=8%8:=>794?@<!(FR)!
-!Rôle!des!*UU%:!infiltration!des!PNN!dans!la!synoviale!"!production!de!médiateurs!de!l’inflammation!!
J%*7HH=I%=!9;II=%I6H4L;75%;HM57>>794;8<%<9%P845;MQ879;M%:!recouvre!le!cartilage!articulaire!et!produit!des!
enzymes!responsables!de!la!destruction!du!cartilage!et!de!l’os!
Réparation!
=!Formation!de!M;V84I<%789;N=57;8<!parallèle!à!la!phase!de!destruction!(mais!sans!la!compenser)!
*+,-./"0/!"#%/01$."+23#%3#R1".U"#%
"!Urgence!diagnostique!:!le!diagnostic!de!PR!doit!être!le!plus!précoce!possible!W%C%>4;I!(bénéfice!thérapeutique)!
C!
-!.89:8;9<!ou!I6H4L;9<%:!gonflement!articulaire!lié!à!un!épaississement!synovial!ou!à!un!épanchement!articulaire!
*456789:8;9<%
V;579Q875<%
I6>Q98;X=<%
<9%H=<!
=!YAF!des!PR!débutantes%)%V;579Q875<,!I6>Q98;X=<!et!H=<%(sans!signe!extra-articulaire!ou!axial)!
-!Localisation:!P4;TH<9,%$Z*!(2!et!3ème!++)!et!!**!surtout,!$"*B%T<H4=B%QP7=5<B%N:<L;55<B%:7HN:<%
-!34=5<=8%@<%869:><%;HM57>>794;8<%:!réveil!nocturne,!dérouillage!matinal!>!30!min!
-!K6H4L;9<%=!gonflement!articulaire!rénitent,!parfois!tendu!:!aspect!de!«!fuseau!»!au!doigt,!
tuméfaction!au!poignet,!parfois!9QH4I6H4L;9<%N=V;975<%
-!$Q97978I75T;<I%V;579Q875<I!fréquentes!:!apparaissant!dès!le!1er!pas!le!matin!
-!34=5<=8%D%57%N4>P8<II;4H%579Q875<%@<I%$"*%4=%@<I%$Z*!=!squeeze&test&
"!Orienter!le!patient!en!rhumatologie!si!:!≥!3!articulations!gonflées,!douleur!à!la!compression!
latérale!des!MTP!ou!MCP!ou!raideur!matinale!>!30!minutes!
Autres!formes!
de!PR!
débutante!
J%*456789:8;9<%7;T=[%MQV8;5<!dans!10!à!15%!des!cas!:!.#\,!M;]L8<!>!38,5°C!
.-Autres-(10%)!:!-!.99<;H9<%8:;^4>Q5;X=<!(ceinture!scapulaire!et!bassin),!notamment!>!65!ans!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!-!$4H4J789:8;9<%@=%P4;TH<9%ou%@=%T<H4=,!ou!9QH4I6H4L;9<%;I45Q<%
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!-!/:=>79;I><%;H9<8>;99<H9!avec!poussée!monoarticulaire,!très!inflammatoire,!!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!spontanément!régressif!en!24-48h!sans!séquelle!
"!La!PR!débutante!s’associe!à!un!I6H@84><%;HM57>>794;8<!dans!90%!des!cas!
PC!
J%/7@;4T87P:;<I%V;579Q875<I%@<I%>7;HI%<9%P4;TH<9I%de!face,%P;<@I%de%face!+!¾,%/*%face!+!profil%et%@<I%789;N=579;4HI%
@4=54=8<=I<I!:!recherche!@SQ84I;4HI!caractéristiques!(exceptionnelle!au!début,!de!mauvais!pronostic)!
-!#N:4T87P:;<%:!quantification!de!la!réaction!inflammatoire!(hyper-vascularisation!Doppler),!présence!d’érosions!
actives!(signal!Doppler!au!sein!de!l’érosion),!suivi!évolutif!des!synovites!
J%!/$%:!quantification!de!la!réaction!inflammatoire!synoviale,!tendineuse!et!osseuse!(œdème!osseux)%
Bio!
-!Biologie!standard!:!U_KB%Z/*B%V;57H%:QP79;X=<B%N8Q79;H;HQ>;<B%R1%
J%*4HN9;4H%789;N=57;8<!de!toute!épanchement!accessible!à!visée!antalgique!et!d’orientation!diagnostique!:!liquide!
inflammatoire!non!spécifique,!hypercellulaire,!à!majorité!de!PNN!(parfois!lymphocytaire)!
_7N9<=8%
8:=>794?@<%
=!!>>=H4T54V=5;H<!7H9;J!T\%:=>7;H<%4=%7H;>75<,!de!type!!T$!le!plus!souvent!
-!Détection!par!HQP:Q54>Q98;<!57I<8!(IgM)!ou!#,!K.!(IgG!et!IgM,!sensible),!anciennement!par!
8Q7N9;4H%@<%`775<8J/4I<!ou!9<I9%7=%579<a%bIgM)!:!seuil!=!(A%1!c>5!ou!d%&cef%
-!Positif!dans!YA%D%EAF!des!PR,!dont!GA%D%eAF!des!PR!débutante!(de!mauvais!pronostic)!
"!Le!FR!n’est!ni!indispensable!ni!suffisant!pour!le!diagnostic!(Sp!=!80%,!Se!=!75%),!retrouvé!
possiblement!chez!des!sujets!sains!(5%!<!50!ans,!15%!>!70!ans),!ou!plus!fréquemment!en!cas!
de!rhumatisme!inflammatoire!(10!à!30%),!ou!d’autre!atteinte!inflammatoire!
"!Aucun!rôle!direct!dans!la!synovite!:!impliqué!dans!l’atteinte!extra-articulaire!(vascularite)!
.N%7H9;JP<P9;@<%
N;98=55;HQ%
b.H9;JZZ*g%
=!.Z*.%:!utile!au!diagnostic!précoce!"!positif!dans!YAF!des!cas!et!spécificité!=!'GF!
-!De!mauvais!pronostic!:!prédictif!d’une!PR!persistante!et!érosive!
-!Retrouvé!dans!d’autres!pathologies!inflammatoires!(5%!des!Gougerot-Sjögren…)!
.N%7H9;J
H=N5Q7;8<I%
-!.N%7H9;JKK.,!parfois!7H9;JKKR!:!retrouvé!dans!&G%D%CAF!des!PR,!à!titre!généralement!faible!!
-!.N%7H9;J.3U%H79;M%:!non!retrouvé!dans!la!PR!"!évocateur!de!lupus!érythémateux!disséminé!

/0&1,-2%(+3&$)%45,-
KN48<%
#1,./c.Z/%
"!Diagnostic!de!PR!si!≥!1!articulation!gonflée!+!Q84I;4H%87@;4T87P:;X=<!ou!IN48<%#1,./c.Z/%h%ec&A!
Atteinte!
articulaire!
-!1!grosse!articulation!
-!2!à!10!grosses!articulations!
-!1!à!3!petites!articulations!
-!4!à!10!petites!articulations!
-!>!10!articulations!dont!1!petite!
+0!
+1!
+2!
+3!
+5!
Sérologie!
-!_/J!et!7H9;JZZ*J%
-!_/!ou!7H9;JZZ*%i%&JCU!
-!_/!ou!7H9;JZZ*%d%CU!
+0!
+2!
+3!
Durée!des!
symptômes!
-!W%e%I<>7;H<I%
-!h%e%I<>7;H<I!
+0!
+1!
Syndrome!
inflammatoire!
-!jKcZ/*!normales!
-!jKcZ/*%&!
+0!
+1!
6%(+3&$)%0-2%7781,3)%,*-
Polyarthrite!
infectieuse!
-!j;875<%=!P78L4L;8=I%R&'B%8=VQ45<B%48<;554HIB%84=T<45<B%j0RB%j0ZB%j!0%:!arthralgie,!guérison!rapide!!
-!#H@4N78@;9<%;HM<N9;<=I<%:!terrain!à!risque,!souffle!cardiaque,!
-!*456789:8;9<%T4H4N4NN;X=<%:!facteur!de!risque!d’IST,!urétrite,!pustulose!
-!K6H@84><%@<%_;<II;HT<8J,<846J/<;9<8%:!facteur!de!risque!d’IST,!urétrite,!conjonctivite!aiguë,!pustulose!
-!/:=>79;I><%P4I9JI98<P94N4NN;X=<%
-!$757@;<%@<%,6><%:!polyarthrite!atypique!persistante,!atteinte!cardiaque!(BAV…),!érythème!migrant!
J%$757@;<%@<!`:;PP5<%:!polyarthrite!atypique!persistante,!diarrhée!
Polyarthrite!
micro-
cristalline!
-!Z:4H@84N75N;H4I<!(surtout!>!60!ans)!:!possible!polyarthrite!chronique,!Rx!=!liseré!de!
chondrocalcinose!articulaire,!ponction!articulaire!=!microcristaux!
J%\4=99<%(surtout!vue!tardivement!ou!traitée!par!corticothérapie)!:!possible!polyarthrite!chronique,!
tophus!goutteux,!hyperuricémie!chronique,!ponction!articulaire!=!microcristaux!
Rhumatisme!
inflammatoire!
chronique!
J%KP4H@65789:84P79:;<%:!atteinte!des!grosses!articulations!des!membres,!caractère!asymétrique,!
atteinte!des!IPD,!atteinte!en!rayon!(MCP,!IPP!et!IPD!d’un!même!doigts,!avec!aspect!«!en!saucisse),!
signes!axiaux!(lombalgie!inflammatoire!ou!fessalgie,!sacro-iliite!radiologique),!manifestations!extra-
articulaires!(diarrhée,!psoriasis,!uvéite…),!contexte!familial!
-!K78N4?@4I<%:!érythème!noueux,!signes!respiratoires,!ADP!médiastinale,!uvéite…!
-!j7IN=578;9<I!:!signes!cutanés,!atteinte!rénale,!pulmonaire,!ORL,!sclérite…!
-!K6H@84><%@<%\4=T<849:!arthralgies!migratrices,!synovites,!sans!érosion,!FR+/anti-CCP-,!syndrome!sec!
-!,=P=I%Q869:Q>79<=a%@;IIQ>;HQ!++!:!à!évoquer!surtout!chez!la!femme!jeune,!en!cas!d’arthralgies!
migratrices,!signes!cutanés!(verspertilio,!lupus!discoïde…),!sérite,!atteinte!rénale…!
-!$757@;<%@<%R<:k<9%:!aphtose!bipolaire,!pustulose,!érythème!noueux,!uvéite…!
9:&*5)%&3-
-!Généralement!:!7TT87L79;4H!et!<a9<HI;4H%P78%P4=IIQ<I%QL45=9;L<I,!entrecoupées!d’accalmie!voire!de!rémissions!vraies!
"!Les!dommages!structuraux!sont!les!plus!rapides!7=%N4=8I%@<I%(%P8<>;]8<I%7HHQ<I!
-!Aggravation!progressive!du!handicap!:!GAF%@S:7H@;N7P%M4HN9;4HH<5!important!après!10!ans!d’évolution!
-!Maladie!hétérogène!:!-!_48><I%IQL]8<I%@S<>V5Q<%(10-20%)!:!manifestations!viscérales,!destruction!articulaire!rapide!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!-!*456789:8;9<%VQH;TH<%:!peu/pas!de!gêne!fonctionnelle,!ø!lésion!radiographique!ni!déformation!
;(3%7,$)()%&3$-(1)%05*(%1,$-2,-!<-8:&*58,-
C!
Main!
=!Atteinte!la!plus!caractéristique,!souvent!inaugurale!:!
-!3QL;79;4H%N=V;975<%@<I%@4;T9I!en!«!coup!de!vent!»!
-!3QM48>79;4H%<H%l%N45%@<%N6TH<%mB!«!V4=94HH;]8<%»!(flessum!irréductible),!«!>7;55<9%»!ou!«!>789<7=%»!
-!.99<;H9<%@=%P4=N<!(fréquente!et!invalidante)!:!P4=N<%<H%l%n%m!par!arthrite!de!la!MCP!
Poignet!
-!Atteinte!précoce!de!5S789;N=579;4H%87@;4JN=V;975<%;HMQ8;<=8<!
-!,=a79;4H%@<%57%I9654?@<%N=V;975<!(aspect!en!«!touche!de!piano!»)!
-!.89:8;9<%87@;4JN78P;<HH<!(aggravant!le!«!coup!de!vent!»)!
Pied!
=!90%!des!cas,!très!invalidantes!:!risque!@S:6P<8OQ8794I<,!@=8;554H!ou!M;I9=5<!en!cas!de!déformation!
-!.99<;H9<%@<I%$"*%:!7L7H9JP;<@%P579!puis!84H@,!avec!5=a79;4H%P57H97;8<%@<I%>Q97978I;<HI!
-!*;<@%P579%valgus&%
Rachis!
cervical!
J%.99<;H9<%Q84I;L<%@<%57%N:78H;]8<%N<8L;N4J4NN;P;975<!avec!arthrite!occipito-atloïdienne!et!atloïdo-
axoïdienne!(diastasis!C1,!C2)!et!8;IX=<%@S;>P8<II;4H%V7I;57;8<%:!risque!de!compression!médullaire!
cervicale!haute,!surtout!en!cas!de!lésion!instable!
"!Toute!manifestation!douloureuse!cervicale!ou!atypique!au!niveau!des!membres!supérieurs!doit!
faire!pratiquer!une!/a%@=%87N:;I%N<8L;N75%@<%M7N<B%V4=N:<%4=L<89<%et%@<%P84M;5%7L<N%N5;N:QI%
@6H7>;X=<I!ou!une!!/$!pour!rechercher!une!compression!médullaire!
Autres!
J%.99<;H9<%@<I%QP7=5<I%:!limitation!en!adduction!et!rotation!interne,!fréquente,!souvent!méconnue!
J%.99<;H9<%@<I%N4=@<I%:!40%!des!cas,!aboutissant!rapidement!à!une!attitude!vicieuse!en!flessum!
J%Z4a;9<%8:=>794?@<%:!15%!des!cas,!retentissement!fonctionnel!important!"!recherche!systématique!
J%"QH4I6H4L;9<%(main++)!:!favorise!les!déformations,!risque!de!rupture!tendineuse!
"!"4=9<I%5<I%789;N=579;4HI%I6H4L;75<I%P<=L<H9%o98<%94=N:Q<I!(9<>P484J>7H@;V=57;8<…)!
"!,<I%789;N=579;4HI%@=%87N:;I%@48I75%<9%54>V7;8<%<9%I7N84J;5;7X=<%H<%I4H9%p7>7;I%94=N:Q<I%

!<-8:&*58,-
Rx!
-!Signes!radiologiques!le!plus!souvent!>!6!mois-1!an!:!une!Rx!normale!n’élimine!pas!le!diagnostic!au!stade!précoce!
-!Lésions!initialement!:!aux!P;<@I!(tête!du!5ème!métatarsien!++),!>7;HI%(jusqu’à!la!N78P;9<%M=I;4HH7H9<)!et%P4;TH<9%
-!Evolution!radiographie!relativement!linéaire,!avec!une!progression!très!rapide!le!2!ou!3!premières!années!
"!L’association!Q84I;4HJTQ4@<!et!P;HN<><H9%789;N=57;8<!fait!le!pronostic!de!la!PR!(destruction!articulaire)!
Signe!
élémentaire!
-!#84I;4HI%PQ8;J789;N=57;8<I!au!niveau!des!zones!de!réflexion!de!la!synoviale!
-!\Q4@<I%;H987J4II<=I<I!juxta-articulaires!
-!Secondairement!:!apparition!d’un!P;HN<><H9%789;N=57;8<!(destruction!cartilagineuse)!
-!+I9Q4P484I<%<H%V7H@<%QP;P:6I7;8<%:!augmentation!de!la!transparence!radiologique!épiphysaire!!
Suivi!
-!/a%>7;HIB%P4;TH<9IB%P;<@I%q%789;N=579;4H%@4=54=8<=I<!:!au!diagnostic!puis!de!façon!régulière!
;(3%7,$)()%&3$-,=)1(.(1)%05*(%1,$-
AEG!
=!_QV8;N=5<B%7I9:QH;<B%7>7;T8;II<><H9%:!chez!20-25%!des!patients,!surtout!au!moment!des!poussées!
U4@=5<%
8:=>794?@<%
=!U4@4I;9QI%I4=IJN=97HQ<I%:!nodules!fermes,!mobiles!et!indolores,!situé!au!niveau!des!crêtes!
cubitales,!des!tendons!extenseurs,!des!doigts!et!des!tendons!d’Achille!ou!dans!un!hygroma!du!coude!
-!Rare!au!début,!retrouvé!chez!10!à!20%!des!patients!pendant!l’évolution!
-!Histologie!:!HQN84I<%M;V8;H4?@<%N<H9875<,!entourée!d’histiocytes!en!palissade!et!d’une!couronne!
périphérique!de!cellules!lympho-plasmocytaires!
-!Non!pathognomonique!de!la!PR!:!rencontré!dans!certaines!autres!connectivites!(mais!exceptionnels)!
-!,4N75;I79;4H%L;INQ875<!(rare,!classique)!:!H4@=5<%P=5>4H7;8<,!N48@<I%L4N75<I,!L75L<I%N78@;7X=<I…!
J%U4@=5;9<%8:=>794?@<%:!efflorescence!de!nodules!rhumatoïdes!au!niveau!des!mains!associée!à!de!
volumineuses!géodes!intra-épiphysaires!des!mains!ou!des!pieds,!parfois!observé!sous!méthotrexate!
.3*%
=!.3*%I=P<8M;N;<55<I!:!mobiles,!généralement!infra-centimétrique,!retrouvées!dans!20-30%!des!cas!
j7IN=578;9<%
8:=>794?@<%
=!Rare!(<!1%),!principalement!dans!les!formes!évoluées!!
-!Lésions!cutanées!:!P=8P=87%L7IN=57;8<B%HQN84I<I%@;T;975<I%4=%@<I%489<;5I!(possible!aspect!de!micro-
infarctus),!=5N]8<I%P84M4H@<I%l%D%5S<>P489<JP;]N<%m!d’apparition!brutale,!l;L<@4%8Q9;N=57;8<!
-!Histologie!:!L7IN=578;9<%5<=N4N694N57I;X=<!ou!7HTQ;9<%HQN84I7H9<%I7HI%>;N84J7HQL8;I><!
-!U<=84P79:;<%PQ8;P:Q8;X=<%:!traduit!une!vascularite!sévère!"!traitement!en!urgence!
K6H@84><%I<N%
=!K6H@84><%@<%\4=T<849JKprT8<H%I<N4H@7;8<!dans!20-25%!des!cas!:!aQ84P:975>;<B%aQ84I94>;<%
J%Diagnostic!à!la!BGSA,!souvent!associé!!des!I;TH<I%H<=8454T;X=<I,!P=5>4H7;8<I!ou!une!>64I;9<!
Atteinte!
cardiaque!
Atteinte!possible!des!3!tuniques!:!J%*Q8;N78@;9<!:!généralement!échographique,!sans!traduction!clinique!
%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%J%$64N78@;9<B%<H@4N78@;9<%
Atteinte!
rénale!
"!Apparition!de!signes!rénaux!:!évoquer!une!7>654I<%..,!une!atteinte!;7984T]H<!(glomérulonéphrite!
interstitielle!ou!extra-membraneuse)!ou!beaucoup!plus!rarement!799<;H9<%P84P8<%P78%57%*/!
Atteinte!
pulmonaire!
J%!HM<N9;4H%P5<=84JP=5>4H7;8<!fréquente!:!immunodépression!(maladie,!TTT!de!fond,!corticothérapie)!
-!Atteinte!rare!(parfois!révélatrice)!:!-!*5<=8QI;<%8:=>794?@<!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!-!_;V84I<%P=5>4H7;8<%;H9<8I9;9;<55<%@;MM=I<!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!-!N4@=5<%8:=>794?@<%P=5>4H7;8<!
Oculaire!
J%KN5Q8;9<!et!QP;IN5Q8;9<%:!rare!(1-5%),!de!mauvais!pronostic!"!risque!de!IN5Q84>757N;<%P<8M487H9<!
Atteinte!
hémato-
logique!
J%.HQ>;<!:!fréquente,!généralement!corrélée!à!l’intensité!du!syndrome!inflammatoire!
J%K6H@84><%@<%_<596%(au!cours!d’une!PR!ancienne,!érosive,!nodulaire,!fortement!séropositive!avec!
facteurs!anti-nucléaires)!:!IP5QH4>QT75;<%;I45Q<!et!5<=N4H<=984PQH;<!"!risque!d’infection!grave!
J%,6>P:4N694I<%D%578T<I%56>P:4N69<I%T87H=54>79<=a!(=!pseudo-syndrome!de!Felty)!:!prolifération!
médullaire!et!sanguine!de!LT!monoclonaux!associée!à!une!H<=984PQH;<,!une!IP5QH4>QT75;<,!une!
9:84>V4PQH;<,!une!:QP794>QT75;<!et!des!;HM<N9;4HI%8QN;@;L7H9<I,!de!pronostic!favorable!
-!Risque!majoré!de!56>P:4><%>75;H%H4H%:4@TO;H;<H!
.>654I<%..%
-!Atteinte!rénale!:!P849Q;H=8;<B%I6H@84><%HQP:849;X=<!puis!;HI=MM;I7HN<%8QH75<%P84T8<II;L<!
-!"=>QM7N9;4HI%;H@4548<I%@<%5SQP7=5<%
!1&3&$)%0-
-!/Q>;II;4HI%N5;H;X=<I%:!surtout!au!début!de!la!maladie,!dure!de!quelques!mois!à!quelques!années!
-!Cause!de!mortalité!:!N78@;4L7IN=57;8<!++,!;HM<N9;<=I<,!HQ4P57I;X=<!(&!fréquence!des!56>P:4><I%>75;HI%H4H%
:4@TO;H;<HI),!iatrogène,!vascularite!rhumatoïde,!amylose!AA,!atteinte!neurologique!de!l’atteinte!C1-C2!
J%*456789:8;9<%8:=>794?@<%IQL]8<%:!indice!de!qualité!de!vie!HAQ!>!0,5,!lésions!structurales,!manifestations!systémiques!
Facteurs!de!
mauvais!
pronostique!
-!Début!aigu!polyarticulaire!
-!Existence!d’atteinte!extra-articulaire!
-!Apparition!précoce!d’érosions!radiologiques!
-!Syndrome!inflammatoire!élevé!(CRP!surtout)!
-!Précocité!d’apparition!et!titre!élevé!de!FR!
-!Présence!d’anti-CCP!
-!Terrain!génétique!(HLA!DR!0401-0404-04-05)!
-!Mauvaise!réponse!au!traitement!de!fond!:!
synovite!persistante!>!6!mois!sous!traitement!
-!Statut!socio-économique!défavorisé!

/51:,%**(30,-
Suivi!clinique!
i%K=;L;%8:=>79454T;X=<%8QT=5;]8!:!1/mois!si!PR!débutante,!tous!les!6!mois!à!1!an!pour!une!PR!contrôlée!
-!Evaluation!:!éléments!cliniques!d’activité!(nombre!d’articulations!douloureuses,!asthénie),!
retentissement!fonctionnel,!tolérance/efficacité!des!TTT,!recherche!de!manifestations!extra-articulaires!
-!!H@;N<%3.K%(E!(6%$,($,->0)%:%)#-/0&1,)!:!score!de!suivi,!selon!le!nombre!d’articulations!douloureuses,!le!
nombre!d’articulations!gonflées,!l’appréciation!globale!du!malade!et!la!VS/CRP!
Suivi!
paraclinique!
J%Z/*B%U_K!régulières!
J%/a%@<I%>7;HIB%P4;TH<9I%<9%P;<@I!:!(%M4;I!la!1ère!année,!&%M4;Ic7H!pendant!3!ans!puis!tous!les!(%D%f%7HI%
???-
???-2,$-'&5$$8,$-
-!/<P4I!uniquement!lors!des!poussées!inflammatoires!
-!.H975T;X=<I%@<%P75;<8%!%bP787NQ97>45g%ou%!!%bN4@Q;H<B%987>7@45gB!exceptionnellement!de!P75;<8%!!!%
-!.!UK!(à!éviter!>!65!ans)!:!sous!surveillance!de!la!toxicité!digestive!et!rénale!
-!Z489;N49:Q87P;<%(0,1!mg/kg/j,!soit!5-10!mg/j,!voire!15!mg/j!si!insuffisant)%:!en!cas!de!PR!active!invalidante,!
insuffisamment!soulagée!par!les!AINS!ou!>!65!ans,!en!attente!de!l’effet!du!traitement!de!fond!(3!à!6!mois)!
-!s;HQI;9:Q87P;<!:!P:6I;49:Q87P;<B%7PP5;N79;4H%@<%T57N<B%8QQ@=N79;4H!(douce!et!prudente!lors!des!poussées)!
-!+89:]I<%@S<8T49:Q87P;<!(limite!la!déformation!articulaire,!notamment!des!mains)!:!489:]I<%@<%8<P4I!(portée!la!
nuit),!Q@=N79;4H!@S<8T49:Q87P;<!pour!protéger!les!articulations,!489:]I<%P57H97;8<%P8QL<H9;L<!des!déformations,!
puis!N488<N98;N<I,!voire!l%P755;79;L<%m!si!déformation!irréductible!
???-2,-7&32-
-!But!=!(!la!fréquence,!la!durée,!l’intensité!des!poussées!et!l’activité!du!rhumatisme,!au!mieux!jusqu’à!la!
8Q>;II;4H%N5;H;X=<%
-!Choix!selon!:!sévérité!potentielle,!rapport!bénéfice/risque,!rapidité!d’action!(anti-TNFα,!léflunomide!ou!
méthotrexate!:!action!rapide),!effet!sur!les!signes!radiologiques,!comorbidités!
93-@A1,-%3),3)%&3-
$Q9:498<a79<%
=!YBG%D%(A%>TcI<>7;H<%:!per&os!en!1ère!intention,!!$!ou!KZ!en!2nd!intention!
-!Suivi!d’une!prise!unique!d’7N;@<%M45;X=<!(10!mg)!à!48h!
-!CI!:!IRC!<!30!ml/min,!IHC!ou!insuffisance!respiratoire!sévère,!grossesse,!allaitement!
-!Bilan!pré-MTX!:!IQ8454T;<%j0Rcj0Z,!U_KB%V;57H%:QP79;X=<B%N8Q79;H;HQ>;<,!tJ:Z\%q%/*!!
"!Quantiféron!et!sérologie!VIH!ne!sont!pas!particulièrement!recommandés!
-!Surveillance!(/2!semaine!pendant!3!mois!puis!/2!mois)!:!U_KB%N8Q79B%V;57H%:QP79;X=<!
EI!
-!U7=IQ<IB%I94>79;9<!
-!!HM<N9;4HI%:!^4H7B%:<8P]IB%PH<=>4N6I94I<…!
-!0QP79;9<%N694569;X=<!(&!transaminases!>!2N)!:!arrêt!provisoire,!reprise!à!dose!
identique!ou!diminuée,!discuter!une!biopsie!hépatique!si!hépatite!persistante!
-!Z694PQH;<%(toxique!ou!allergique)!
-!*H<=>4P79:;<%@S:6P<8I<HI;V;5;9Q%:!rare,!possiblement!grave!
-!"Q8794T]H<%:!contraception!systématique,!arrêt!C%>4;I!avant!procréation!chez!
l’homme,!suivi!d’une!contraception!efficace!pendant!&%>4;I!chez!la!femme!
,QM5=H4>;@<%
=!!H:;V;9<=8%>Q97V45;X=<%@<%57%L4;<%@<I%V7I<I%P68;>;@;X=<I%:!10!à!20!mg/j!'&!
-!EI!:!@;788:Q<B%@6IP<PI;<B%N69456I<%:QP79;X=<,!0".,!7P:9<IB%NQP:75Q<IB!5<=N4PQH;<!
-!Surveillance!:!".B%U_KB%V;57H%:QP79;X=<!
K=5M7I757^;H<%
=!K757^4P68;H<®!1!g/j!'&!:!si!CI!ou!en!en!combinaison!aux!traitements!de!1ère!intention!
-!EI!:!N694PQH;<B%Q4I;H4P:;5;<B%984=V5<I%@;T<I9;MIB%Q869:]><B%.N%7H9;H=N5Q7;8<!
*57X=<H;5u%
i%06@84a6N:5484X=;H<%:!PR!bénigne!ou!en!cas!de!doute!diagnostique!entre!PR!et!lupus!
93-BAC,-%3),3)%&3%
.H9;J"U_v%
=!Indiqué!en!2nd!intention!si!échec!de!traitement!ou!d’association!de!traitement!
"En%7II4N;79;4H%7L<N%5<%>Q9:498<a79<%(sauf!étanercept!:!avec!ou!sans!méthotrexate)%
J%!HM5;a;>7V%(Remicade®)!)%3-7,5!mg/kg!IV!à!0,!2!et!6!semaines!puis!toutes!les!8!semaines%
J%#97H<8N<P9%(Enbrel®)!:%50!mg!SC!toutes!les!semaines%
J%.@75;>=>7V%(Humira®)!)%40!mg!SC!toutes!les!2!semaines!
-!Z<8945;^=>7V!(Cimzia®)!:!400!mg!SC!à!0,!2!et!4!semaines!puis!200!mg/2!semaines!
-!\45;>=>7V!(Simponi®)!:!50!mg!SC/mois%
-!CI!:!antécédent!de!cancer!W%G%7HI,!infection!active,!SEP,!insuffisance!cardiaque!sévère!
-!Bilan!pré-anti-TNFα!:!U_KB%N8Q79B%V;57H%:QP79;X=<,!w=7H9;MQ84H!et/ou!!3/,!IQ8454T;<%j!0,!
j0RB%j0ZB%/*,!#ZR1,!tJ:Z\!±!"3$%@<I%I;H=I,!P7H487>;X=<%@<H97;8<!±!..U!(lupus!induit)!
EI!
-!!HM<N9;4H%:!9=V<8N=54I<!++,!infection!à!point!de!départ!dentaire!(suivi!annuel)…!!
"!Traitement!antituberculeux!si!Quantiféron!+,!IDR!>!5!mm,!antécédent!personnel!
de!tuberculose!ou!contage!tuberculeux!et!début!de!biothérapie!d%C%I<>7;H<I!
-!06P<8I<HI;V;5;9Q!
-!K;TH<I%H<=8454T;X=<I%N<H987=a%
-!/;IX=<%HQ4P57I;X=<!:!&!le!risque!de!cancer!cutané!(hors!mélanome)!et!hémopathie!

???-
???-2,-7&32-
B32-%3),3)%&3-
Autres!
biothérapies!
-!/;9=a;>7V!(Mabthera®)!=!Ac!anti-CD20!
-!.V797N<P9!(Orencia®)!=!.N%>4@;M;Q%Z",.f%q%!T,!inhibant!la!stimulation!des!LT!via!CD80-86!
-!.H7O;H87!(Kineret®)!=!7H97T4H;I9<%@<I%8QN<P9<=8%@<%5S!,&!
-!"4N;5;^=>7V!(RoActerma®)!=!.N%7H9;J8QN<P9<=8%@<%5S!,e%
-!"4M7N;9;H;V%(en!attente!d’AMM)!=!;H:;V;9<=8%@<%x.s%&%<9%C!
Stratégie!
thérapeutique!
1ère!palier!
J%$Q9:498<a79<%:!début!à!dose!de!10!mg,!puis!&!de!posologie!si!inefficace!
-!Si!contre-indiqué!:!5QM5=H4>;@<!ou!I=5M7I757^;H<!
"!Evaluation!à!e%>4;I%:!poursuite!si!efficace,!2ème!palier!si!non!efficace!
2ème!palier!
-!En!l’absence!de!FdR!de!mauvais!pronostic!:!essai!d’un!autre!traitement!de!1ère!
intention!(méthotrexate,!léflunomide!ou!sulfasalazine)!seule!ou!en!association!
-!En!cas!de!FdR!de!mauvais!pronostic!ou!si!échec!d’une!association!à!6!mois!:!
V;49:Q87P;<!par!7H9;J"U_vB%7V797N<P9B%94N;5;^=>7V%ou%8;9=a;>7V%%
"!Evaluation!à!6!mois!:!poursuite!si!efficace,!3ème!palier!si!non!efficace!
3ème!palier!
-!Z:7HT<><H9%@<%V;49:Q87P;<!et/ou!7p4=9%@S=H%987;9<><H9%@<%&]8<%;H9<H9;4H%
-!Echec!d’une!biothérapie!:!94M7N;9;H;V%
TTT!locaux!
i%!HM;59879;4H%54N75<%:!surtout!si!1!ou!2!articulations!actives!et!inflammatoires!sous!TTT!de!fond!efficace!
-!!HM;59879;4H%N489;I4H;X=<%:!de!préférence!corticoïde!retard!
-!K6H4L;489:]I<%;I494P;X=<%:!en!cas!d’échec!d’infiltration!cortisonique!
Kinési-
thérapie!
-!Phase!inflammatoire!:!-!*:6I;49:Q87P;<%7H975T;X=<!:!T57N<!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!-!Prévention!d’attitude!vicieuse!par!799]5<%@<%8<P4I!
-!A!distance!des!poussées!:!8<HM48N<><H9%>=IN=57;8<%P78%9<N:H;X=<%;I4>Q98;X=<%(économie!articulaire)!
Chirurgie!
-!K6H4L<N94>;<!789:84IN4P;X=<!ou!N:;8=8T;N75<%:!en!cas!de!synovite!persistante!sous!TTT!général!et!local!
-!*849:]I<!(généralement!totale)!@<!:7HN:<B%T<H4=!ou!QP7=5<%)%en!cas!de!destruction!articulaire!majeure!
-!.89:84@]I<!789:84IN4P;X=<!ou!N:;8=8T;N75<%si!arthroplastie!difficile!(poignet,!cheville,!arrière-pied)!
Mesures!
associées!
-!$;I<%D%p4=8%@<I%L7NN;H79;4HI%
-!K<L87T<%97V7T;X=<%
-!*4=8I=;9<%@<I%7N9;L;9QI%P:6I;X=<I!(en!dehors!des!poussés)!
-!Lors!de!la!T84II<II<%:!amélioration!dans!eAF!des!cas,!reprise!après!l’accouchement!
"!Un!traitement!de!fond!précoce!initié!dans!les!3!mois!suivant!le!début!de!la!maladie!permet!l’obtention!d’une!
rémission!chez!GAF!des!patients,!pour!&AF!de!rémission!en!cas!de!traitement!initié!après!6!mois!
!