Polyendocrinopathies auto-immune 2 Plan du cours: Définition Physiopathologie Classification: PEA 1: -définition +épidémiologie -Signes cliniques. -Diagnostic clinique -Diagnostic différentiel PEA 2: -définition +épidémiologie -Signes cliniques. -Diagnostic clinique -Diagnostic différentiel PEA 3 PEA 4 Démarche paraclinique Traitement Conclusion 3 Définition: Les polyendocrinopathies auto-immunes (PEA) sont des maladies caractérisées par la coexistence d’au moins deux déficits endocriniens liés à un mécanisme auto-immun , avec parfois une ou plusieurs maladies non endocriniennes associées. Physiopathologie: Les réactions auto-immunes peuvent être dirigées contre :les cellules endocrines, leurs récepteurs, les hormones ou les récepteurs de celle Sur des cellules cibles . Depuis la première description d’une maladie thyroïdienne auto immune en 1957,on a constaté que tous les organes endocriniens et pratiquement tous les cellule endocrines pouvaient être victimes de cette autoagression . 4 ” Un meme patient peut produire des AAC contre des glandes endocrines différentes . on trouvera alors chez lui les signes cliniques d’une ou Plusieurs affections endocrines. 5 ” A- Susceptibilité génétique: 6 Une susceptibilité génétique commune est suggérée par le regroupement d’un ensemble de troubles chez le même individu et/ou sa famille. Une majeure partie de cette susceptibilité génétique réside dans la région HLA. Cependant, pour de nombreuses pathologies, la susceptibilité vis-à-vis de la maladie est tributaire de la mutation des facteurs de transcription (par exemple polyendocrinopathies liées à l’X, déficit immunitaire et diarrhées et PEA type 1). la PEA1 est déterminée par des mutations récessives du gène AIRE. Les syndromes auto immunes de type 2 et 3 sont tout 2 associés très étroitement à l’haplotype A1 B8 DR3 et se transmettent comme un caractère génitique dominant B- Aspects immunologiques: Le système immunitaire peut attaquer n’importe quel organe d’une façon spécifique et dirigée. Le système endocrinien est particulièrement vulnérable, comme le démontre la fréquence des maladies auto-immunes endocriniennes. Les organes les plus atteints sont la thyroïde, le pancréas et les surrénales . L’atteinte de la cellule productrice d’hormone est la plus fréquente et se situe souvent au niveau des enzymes responsables de la synthèse hormonale. L’action des anticorps sur les récepteurs se traduit par une stimulation ou par un blocage de la sécrétion hormonale. Classification:: Neufeld et Blizzard, au terme d’une série d’observations et de travaux, ont proposé une classification en 1980, basée essentiellement sur la clinique. 4 tableaux cliniques ont été identifiés, On distingue deux sous-groupes principaux de PEA, le type I (PEA-I) et le type II (PEA-II), selon l’âge de survenue de la maladie ,les caractéristiques des combinaisons de maladies , et les modalités de transmission génétique. 7 ” PEA 8 Type I Candidose cutaneomuqueuse chronique 73% Hypoparathyroidie 75-93% Maladie d’ADDISON 72-100% Type II Maladie d’ADDISON 80-98% Type III Insuffisance surrénalienne Type IV MA + hypogonadisme Thyroïdite 69-85% MA + gastrite chronique Diabéte type 1 40-52% MA + anémie pernicieuse MA+ maladie coeliaque PEA-1: Les PEA-1 apparaissent quasi-exclusivement pendant l’enfance entre 3 et 5ans .D’après les calculs dans les séries les plus anciennes, le ratio selon le sexe (H/F) est compris entre 0,8-1,5. Les configurations de 2003 montrent un ratio allant de 0,8 à 2,4 9 ” Manifistations majeurs: 10 a- Candidose cutanéo-muqueuse chronique (CC) C’est la manifestation la plus fréquente ,. Survenant plus souvent avant 5 ans, elle est un mode de révélation fréquent de la maladie .Elle affecte essentiellement les ongles , la langue, la peau et les muqueuses. La CC est due à un déficit en lymphocytes, avec une réponse humorale conservée, d’où la candidose très souvent localisée et non systémique. b- Hypoparathyroïdie C’est la première maladie endocrinienne à apparaître au cours de l’évolution de la PEA1 ; après la CC et avant la MA dans l’ordre d’apparition classique. Elle se voit dans 75 à 93 % des cas, avec un âge moyen de survenue de 10 ans. Une hypocalcémie sévère avec paresthésies, spasmes carpo-tarsiens et/ou laryngés et convulsions, peut être au premier plan. Dans de rares cas, on peut observer une kératoconjonctivite, des calcifications des ganglions basaux, responsables d’un syndrome cérébelleux ou de dystonies extrapyramidales c- Maladie d’Addison (MA): C’est la troisième manifestation qui complète la triade majeure de la PEA1. Elle affecte le cortex surrénalien mais épargne la médullaire .Elle est présente dans 72 % à 100 % des cas, avec un âge de survenue moyen de 15 ans.Cliniquement, elle se manifeste à la phase précoce par une asthénie, des malaises , une hypotension orthostatique. Une hyperpigmentation cutanée est également notée. Cette dernière peut permettre de faire la différence avec une origine secondaire (pituitaire) de l’hypofonctionnement de la glande. 11 Manifestations mineurs: A-Les autres endocrinopathies: ▹ Diabète de type 1 ▹ Les thyréopathies auto-immunes ▹ Hypogonadisme périphérique B- Les maladies gastrointestinales: Gastrite atrophique . Anémie pernicieuse . PEA 1: 12 Diagnostic déffirentiel: Diagnostic positif: : Le diagnostic traditionnel de la PEA-I repose sur la présence d’au moins 2 des 3 éléments de la triade de Whitaker . - candidose cutanéo-muqueuse chronique ; - hypoparathyroïdie ; - insuffisance surrénalienne. ● En cas d’atteinte d’un des membres de la fratrie, un seul des éléments de la triade suffit pour établir le diagnostic . ● Par ailleurs, l’apport de la biologie moléculaire s’est avéré déterminant dans le diagnostic des formes cliniques asymptomatiques ou paucisymptomatiques (1 critère majeur + des critères mineurs). Syndrome de Di George ; - Anomalies chromosomiques (syndrome de Turner, trisomie 21) - Rubéole congénitale ; - Hémochromatose ; Syndrome de Kearns-Sayre dystrophie myotonique avec hypogonadisme et occasionnellement un diabète. -Dyscrasie des cellules plasmatique -Syndrome de Wolfram -thymome avec possibilité d’association avec une maladie de Cushing, une maladie de Graves ou une MA 13 forme particulièrement sévère de la PEA1. Alopécie décalvante (noter l’absence de cils et de sourcils) chez un sujet de 34 ans souffrant d’hypoparathyroïdie, d’insuffisance surrénale, de thyroïdite lymphocytaire, d’infections otitiques et d’encéphalopathie. Décès par septicémie à S. aureus et C. albicans lors du traitement par cyclophosphamide d’une leucémie à grands lymphocytes forme sévère granuleux de la PEA1. Mélanodermie et vitiligo péri-orificiel chez une patiente de 23 ans hospitalisée pour insuffisance surrénale compliquant une hypoparathyroïdie avec moniliase (constituées à l’âge de 5 ans), insuffisance ovarienne prématurée (à l’âge de 15 ans) et pelade en plaques. Ultérieurement survenue d’une maladie de Biermer, d’un diabète sucré et d’une hépatite cytolytique et rétentionnelle ▹ PEA 2: ▹ C’est la forme la plus fréquente des polyendocrinopathies. On considère que sa prévalence dans la population générale est d’un peu moins de 5 pour100 000 habitants pour les formes complètes et de 150 pour 100 000 si l’on tient compte des réponses humorales associées 14 ” Liste des diverses affections auto-immunes susceptibles de s’associer à une endocrinopathie au cours du syndrome PEA -2. 15 PEA 2: 16 Diagnostic positif: Le diagnostic de PEA2 est établi en présence d’une surrénalite et d’une maladie thyroïdienne auto-immune et/ou d’une insulite. La surrénalite se définit par la preuve d’une MA ou d’AAc surrénaliens. La MTAI correspond à une maladie thyroïdienne clinique ou la présence d’AAc thyroïdiens. L’insulite est définie comme un DT1 ou la présence de marqueurs autoimmuns des îlots de Langherans. Diagnostic déffirentiel: -La sprue coeliaque ; - Le DT1 ; - Le syndrome de Di George ; - Les hémochromatoses ; - Une hypoglycémie ; - Une hyponatrémie ; - Un hypopituitarisme notamment un panhypopituitarisme ; - Une hypothyroïdie ; - Une macrocytose ; - Une pancréatite chronique ; - Les deux autres types de PEA que sont les PEA1 et 3 ; - Un choc septique ; - Un thymome ; - Un syndrome de Wolfram ▹ PEA 3 : ▹ La caractéristique principale de la PEA3 est l’absence de MA.Le syndrome polyglandulaire de type 3 est une combinaison d’auto-immunité thyroïdienne associée à au moins 2 autres affections auto-immune ,particulièrement l’anémie pernicieuse ,le diabète et des affections immunitaire non endocrines comme une entéropathie auto-immune ou une myasthénie 17 ” ▹ Le syndrome PEA-4 est un syndrome rare mal connu, associant deux ou trois endocrinopathies auto-immunes dans une combinaison ne correspondant pas aux PEA-1, ni aux PEA-2 ou aux PEA-3. En fait, c’est une association entre la MA et d’autres maladies auto-immunes à l’exception de la candidose chronique, l’hypoparathyroïdie chronique, la thyroïdite, et le DT1. Des exemples de PEA -4 sont représentés par les associations suivantes : 18 ” 19 MA + hypogonadisme MA + gastrite chronique MA + anémie pernicieuse MA + maladie cœliaque MA + myasthénie grave MA + vitiligo MA + alopécie 20 APPROCHE PARACLINIQUE Elle est essentielle tant lors de l’établissement du diagnostic de PEA et de son type que lors du suivi ultérieur du patient. Globalement, elle peut être abordée par le biais de 4 paramètres : - Génétique ; - Hormonal ; - Immunologique ; - Radiologique. En pratique courante, les études des profils hormonaux et immunologiques, en concomitance avec les investigations radiologiques orientées, constituent le substratum de base de la paraclinique. 21 Immunologique: Auto-anticorps maladie Anticorps anti commentaire Thyroïdite d’Hashimoto thyroïde Distinction d’avec le goitre colloïde,le cancer de la thyroïde et la thyroïdite subaiguë Myxœdème primaire thyroïde Test positif dans 99% des cas. thyrotoxicose Thyroïde Le trt de choix fait appel aux anti-thyroïdiens ,bien que les patients HLA-B8 présentent une forte chance de rechute Anémie pernicieuse estomac Pour le dc déffirentiel avec des anémies mégaloblastiques non auto immune. Diabète sucré insulinodépandant pancréas Ac anti insuline présent précocement dans la maladie. Maladie d’Addison Surrénale Pour la distinction avec la forme tuberculeuse de la MA . 22 imagerie TDM de patients affectés de MA. Des surrénales minuscules(flèches) sont observées dans le contexte de PEA1 (A) ou de PEA2 (B). En G, surrénales normales (flèches) chez un patient présentant une MA isolée 23 Traitement: - Buts : Idéalement, la prise en charge des PEA devrait reposer sur une thérapeutique éradiquant à la fois les phénomènes immunitaires et rétablissant le fonctionnement glandulaire. 1- Traitement medical: - Le traitement de substitution ainsi que les autres thérapies adoptées dans le but de traiter les composantes de la PEA sont similaires, que les pathologies composantes surviennent isolément ou en association avec d’autres morbidités. - Par example le traitement substitutif par la thyroxine en cas de myxoedème primaire ,par l’insuline en cas de diabéte juvénile ;par la vitamine B12 en cas d’anémie pernicieuse ;par un antithyroïdien en cas de maladie de basedow. - On utilise aussi les corticostéroïdes pour controler les lésions inflammatoires. -L’efficacité de la ciclosporine dane diverses maladies auti-immune à été prouvée 2- Chirurgie: Elle consiste essentiellement en la chirurgie de la glande thyroïde. 3- Conseils au patient et/ou la famille: Ils sont relatifs à toutes les informations relatives au traitement, au suivi, à des situations de stress et aux éventuelles complications . 24 CONCLUSION: les PEA représentent un groupe de pathologies concomitantes de fréquence rare, qui sont de plus en plus diagnostiquées et reconnues ces dernières décennies. A la lumière de la fréquence des différentes composantes et au regard de leur reconnaissance relativement récente, il ne fait aucun doute que, avec une meilleure sensibilisation des praticiens quant aux critères de leur évocation et de leur profil général, un plus grand nombre de cas sera détecté . Si leur épidémiologie est assez bien déterminée à l’heure 25 Références: 1-fichier numérique d’ une étude rétrospective de 14 cas de polyendocrinopathies auto-immunes (PEA), colligés dans le service de médecine interne et d’endocrinologie de l’hôpital militaire d’instruction Mohamed V, durant la période Janvier 1999- Mai 2008. 2-Les syndromes polyendocriniens autoimmuns de type 2 (APS-2) Bull. Acad. Natle Méd., 2013, 197, no 1, 31-41, séance du 15 janvier 2013. 3-Polyendocrinopathies auto-immunes Autoimmune polyendocrinopathies annales d'EndocrinologieVol 66, N° 1 - février 2005pp. 77-79 4-livres : -Immunologie medicale l’essentiel (Ivan Roitt et Arthur Rabson) -Immunologie clinique de la théorie à la pratique avec cas cliniques 26
