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PEA

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Polyendocrinopathies
auto-immune
2
Plan du cours:




Définition
Physiopathologie
Classification:
PEA 1:
-définition +épidémiologie
-Signes cliniques.
-Diagnostic clinique
-Diagnostic différentiel
 PEA 2:
-définition +épidémiologie
-Signes cliniques.
-Diagnostic clinique
-Diagnostic différentiel
 PEA 3
 PEA 4
 Démarche paraclinique
 Traitement
 Conclusion
3
Définition:
Les polyendocrinopathies auto-immunes (PEA) sont des maladies
caractérisées par la coexistence d’au moins deux déficits endocriniens
liés à un mécanisme auto-immun , avec parfois une ou plusieurs
maladies non endocriniennes associées.
Physiopathologie:
Les réactions auto-immunes peuvent être dirigées contre :les cellules endocrines,
leurs récepteurs, les hormones ou les récepteurs de celle Sur des cellules cibles .
Depuis la première description d’une maladie thyroïdienne auto immune en 1957,on a
constaté que tous les organes endocriniens et pratiquement tous les cellule
endocrines pouvaient être victimes de cette autoagression .
4
”
Un meme patient peut
produire des AAC contre
des glandes endocrines
différentes .
on trouvera alors chez lui
les signes cliniques d’une
ou Plusieurs affections
endocrines.
5
”
A- Susceptibilité génétique:
6
Une susceptibilité génétique commune est suggérée par le regroupement d’un ensemble de
troubles chez le même individu et/ou sa famille. Une majeure partie de cette susceptibilité génétique
réside dans la région HLA. Cependant, pour de nombreuses pathologies, la susceptibilité vis-à-vis de la
maladie est tributaire de la mutation des facteurs de transcription (par exemple polyendocrinopathies
liées à l’X, déficit immunitaire et diarrhées et PEA type 1).
la PEA1 est déterminée par des mutations récessives du gène AIRE. Les syndromes auto immunes de
type 2 et 3 sont tout 2 associés très étroitement à l’haplotype A1 B8 DR3 et se transmettent comme un
caractère génitique dominant
B- Aspects immunologiques:
Le système immunitaire peut attaquer n’importe quel organe d’une façon spécifique et dirigée. Le
système endocrinien est particulièrement vulnérable, comme le démontre la fréquence des maladies
auto-immunes endocriniennes. Les organes les plus atteints sont la thyroïde, le pancréas et les
surrénales .
L’atteinte de la cellule productrice d’hormone est la plus fréquente et se situe souvent au niveau des
enzymes responsables de la synthèse hormonale. L’action des anticorps sur les récepteurs se traduit
par une stimulation ou par un blocage de la sécrétion hormonale.
Classification::
Neufeld et Blizzard, au terme d’une série d’observations et de
travaux, ont proposé une classification en 1980, basée
essentiellement sur la clinique. 4 tableaux cliniques ont été
identifiés, On distingue deux sous-groupes principaux de PEA, le
type I (PEA-I) et le type II (PEA-II), selon l’âge de survenue de la
maladie ,les caractéristiques des combinaisons de maladies , et
les modalités de transmission génétique.
7
”
PEA
8
Type I
Candidose
cutaneomuqueuse
chronique 73%
Hypoparathyroidie
75-93%
Maladie d’ADDISON
72-100%
Type II
Maladie d’ADDISON
80-98%
Type III
Insuffisance
surrénalienne
Type IV
MA +
hypogonadisme
Thyroïdite
69-85%
MA + gastrite
chronique
Diabéte type 1
40-52%
MA + anémie
pernicieuse
MA+ maladie
coeliaque
PEA-1:
Les PEA-1 apparaissent quasi-exclusivement
pendant l’enfance entre 3 et 5ans .D’après les
calculs dans les séries les plus anciennes, le ratio
selon le sexe (H/F) est compris entre 0,8-1,5. Les
configurations de 2003
montrent un ratio allant de 0,8 à 2,4
9
”
Manifistations majeurs:
10
a- Candidose cutanéo-muqueuse chronique (CC)
C’est la manifestation la plus fréquente ,. Survenant plus souvent avant 5 ans, elle est un mode de
révélation fréquent de la maladie .Elle affecte essentiellement les ongles , la langue, la peau
et les muqueuses. La CC est due à un déficit en lymphocytes, avec une réponse humorale
conservée, d’où la candidose très souvent localisée et non systémique.
b- Hypoparathyroïdie
C’est la première maladie endocrinienne à apparaître au cours de l’évolution de la PEA1 ; après la CC
et avant la MA dans l’ordre d’apparition classique. Elle se voit dans 75 à 93 % des cas, avec un âge
moyen de survenue de 10 ans. Une hypocalcémie sévère avec paresthésies, spasmes carpo-tarsiens
et/ou laryngés et convulsions, peut être au premier plan. Dans de rares cas, on peut observer une
kératoconjonctivite, des calcifications des ganglions basaux, responsables d’un
syndrome cérébelleux ou de dystonies extrapyramidales
c- Maladie d’Addison (MA):
C’est la troisième manifestation qui complète la triade majeure de la PEA1. Elle affecte le cortex
surrénalien mais épargne la médullaire .Elle est présente dans 72 % à 100 % des cas, avec un âge
de survenue moyen de 15 ans.Cliniquement, elle se manifeste à la phase précoce par une asthénie,
des malaises , une hypotension orthostatique. Une hyperpigmentation cutanée est également notée.
Cette dernière peut permettre de faire la différence avec une origine secondaire (pituitaire) de
l’hypofonctionnement de la glande.
11
Manifestations mineurs:
A-Les autres endocrinopathies:
▹ Diabète de type 1
▹ Les thyréopathies auto-immunes
▹ Hypogonadisme périphérique
B- Les maladies gastrointestinales:
 Gastrite atrophique .
 Anémie pernicieuse .
PEA 1:
12
Diagnostic
déffirentiel:
Diagnostic
positif:
:
Le diagnostic traditionnel de la PEA-I repose sur la
présence d’au moins 2 des 3 éléments de la triade de
Whitaker .
- candidose cutanéo-muqueuse chronique ;
- hypoparathyroïdie ;
- insuffisance surrénalienne.
● En cas d’atteinte d’un des membres de la fratrie, un
seul des éléments de la triade suffit pour établir le
diagnostic .
● Par ailleurs, l’apport de la biologie moléculaire s’est
avéré déterminant dans le diagnostic des formes
cliniques asymptomatiques ou paucisymptomatiques
(1 critère majeur + des critères mineurs).
Syndrome de Di George ;
- Anomalies chromosomiques
(syndrome de Turner, trisomie
21)
- Rubéole congénitale ;
- Hémochromatose ;
Syndrome de Kearns-Sayre
dystrophie myotonique avec
hypogonadisme et
occasionnellement un diabète.
-Dyscrasie des cellules
plasmatique
-Syndrome de Wolfram
-thymome avec possibilité
d’association avec une maladie
de Cushing, une maladie de
Graves ou une MA
13
forme particulièrement sévère
de la PEA1. Alopécie
décalvante (noter
l’absence de cils et de sourcils)
chez un sujet de 34 ans
souffrant
d’hypoparathyroïdie,
d’insuffisance surrénale, de
thyroïdite lymphocytaire,
d’infections
otitiques et
d’encéphalopathie. Décès par
septicémie à S. aureus et
C. albicans lors du traitement
par cyclophosphamide d’une
leucémie à grands
lymphocytes
forme sévère granuleux
de la PEA1. Mélanodermie et vitiligo péri-orificiel chez une patiente de 23 ans
hospitalisée pour insuffisance surrénale compliquant une hypoparathyroïdie avec moniliase
(constituées à l’âge de 5 ans), insuffisance ovarienne prématurée (à l’âge de 15 ans) et pelade en
plaques. Ultérieurement survenue d’une maladie de Biermer, d’un diabète sucré et d’une
hépatite cytolytique et rétentionnelle
▹ PEA 2:
▹ C’est la forme la plus fréquente des
polyendocrinopathies. On considère que sa
prévalence dans la population générale est
d’un peu moins de 5 pour100 000 habitants
pour les formes complètes et de 150 pour
100 000 si l’on tient compte des réponses
humorales associées
14
”
Liste des diverses affections auto-immunes susceptibles de s’associer à une endocrinopathie
au cours du syndrome PEA -2.
15
PEA 2:
16
Diagnostic positif:
Le diagnostic de PEA2 est établi en présence d’une
surrénalite et d’une maladie thyroïdienne auto-immune
et/ou d’une insulite. La surrénalite se définit par la
preuve d’une MA ou d’AAc surrénaliens. La MTAI
correspond à une maladie thyroïdienne clinique ou la
présence d’AAc thyroïdiens. L’insulite est définie
comme un DT1 ou la présence de marqueurs autoimmuns des îlots de Langherans.
Diagnostic
déffirentiel:
-La sprue coeliaque ;
- Le DT1 ;
- Le syndrome de Di George ;
- Les hémochromatoses ;
- Une hypoglycémie ;
- Une hyponatrémie ;
- Un hypopituitarisme
notamment un
panhypopituitarisme ;
- Une hypothyroïdie ;
- Une macrocytose ;
- Une pancréatite chronique ;
- Les deux autres types de
PEA que sont les PEA1 et 3 ;
- Un choc septique ;
- Un thymome ;
- Un syndrome de Wolfram
▹
PEA 3 :
▹ La caractéristique principale de la PEA3 est l’absence de
MA.Le syndrome polyglandulaire de type 3 est une combinaison
d’auto-immunité thyroïdienne associée à au moins 2 autres
affections auto-immune ,particulièrement l’anémie pernicieuse
,le diabète et des affections immunitaire non endocrines comme
une entéropathie auto-immune ou une myasthénie
17
”
▹ Le syndrome PEA-4 est un syndrome rare mal
connu, associant deux ou trois endocrinopathies
auto-immunes dans une combinaison ne
correspondant pas aux PEA-1, ni aux PEA-2 ou
aux PEA-3. En fait, c’est une association entre la
MA et d’autres maladies auto-immunes à
l’exception de la candidose chronique,
l’hypoparathyroïdie chronique, la thyroïdite, et le DT1.
Des exemples de PEA -4 sont représentés par les
associations suivantes :
18
”
19
MA + hypogonadisme
MA + gastrite chronique
MA + anémie pernicieuse
MA + maladie cœliaque
MA + myasthénie grave
MA + vitiligo
MA + alopécie
20
APPROCHE PARACLINIQUE
Elle est essentielle tant lors de l’établissement du diagnostic de PEA et de son
type que lors du suivi ultérieur du patient. Globalement, elle peut être abordée par le
biais de 4 paramètres :
- Génétique ;
- Hormonal ;
- Immunologique ;
- Radiologique.
En pratique courante, les études des profils hormonaux et immunologiques,
en concomitance avec les investigations radiologiques orientées, constituent le
substratum de base de la paraclinique.
21
Immunologique: Auto-anticorps
maladie
Anticorps anti
commentaire
Thyroïdite d’Hashimoto
thyroïde
Distinction d’avec le goitre colloïde,le cancer de la thyroïde et la
thyroïdite subaiguë
Myxœdème primaire
thyroïde
Test positif dans 99% des cas.
thyrotoxicose
Thyroïde
Le trt de choix fait appel aux anti-thyroïdiens ,bien que les
patients HLA-B8 présentent une forte chance de rechute
Anémie pernicieuse
estomac
Pour le dc déffirentiel avec des anémies mégaloblastiques
non auto immune.
Diabète sucré insulinodépandant
pancréas
Ac anti insuline présent précocement dans la maladie.
Maladie d’Addison
Surrénale
Pour la distinction avec la forme tuberculeuse de la MA .
22
imagerie TDM de patients affectés de
MA. Des surrénales minuscules(flèches)
sont observées dans le contexte de
PEA1 (A) ou de PEA2 (B). En G,
surrénales normales (flèches) chez un
patient présentant une MA isolée
23
Traitement:
- Buts :
Idéalement, la prise en charge des PEA devrait reposer sur une thérapeutique éradiquant à la fois les
phénomènes immunitaires et rétablissant le fonctionnement glandulaire.
1- Traitement medical:
- Le traitement de substitution ainsi que les autres thérapies adoptées dans le but de traiter les
composantes de la PEA sont similaires, que les pathologies composantes surviennent isolément ou en
association avec d’autres morbidités.
- Par example le traitement substitutif par la thyroxine en cas de myxoedème primaire ,par l’insuline en cas
de diabéte juvénile ;par la vitamine B12 en cas d’anémie pernicieuse ;par un antithyroïdien en cas de maladie
de basedow.
- On utilise aussi les corticostéroïdes pour controler les lésions inflammatoires.
-L’efficacité de la ciclosporine dane diverses maladies auti-immune à été prouvée
2- Chirurgie:
Elle consiste essentiellement en la chirurgie de la glande thyroïde.
3- Conseils au patient et/ou la famille:
Ils sont relatifs à toutes les informations relatives au traitement, au suivi, à des situations de stress et
aux éventuelles complications .
24 CONCLUSION:
les PEA représentent un groupe de pathologies concomitantes de
fréquence rare, qui sont de plus en plus diagnostiquées et reconnues ces
dernières décennies. A la lumière de la fréquence des différentes
composantes et au regard de leur reconnaissance relativement récente,
il ne fait aucun doute que, avec une meilleure sensibilisation des
praticiens quant aux critères de leur évocation et de leur profil général,
un plus grand nombre de cas sera détecté . Si leur épidémiologie est
assez bien déterminée à l’heure
25
Références:
1-fichier numérique d’ une étude rétrospective de 14 cas de polyendocrinopathies
auto-immunes (PEA), colligés dans le service de médecine interne et
d’endocrinologie de l’hôpital militaire d’instruction Mohamed V, durant la période
Janvier 1999- Mai 2008.
2-Les syndromes polyendocriniens autoimmuns de
type 2 (APS-2) Bull. Acad. Natle Méd., 2013, 197, no 1, 31-41, séance du
15 janvier 2013.
3-Polyendocrinopathies auto-immunes Autoimmune polyendocrinopathies
annales d'EndocrinologieVol 66, N° 1 - février 2005pp. 77-79
4-livres :
-Immunologie medicale l’essentiel (Ivan Roitt et Arthur Rabson)
-Immunologie clinique de la théorie à la pratique avec cas cliniques
26
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