Telechargé par bouzken

ACR KADA UMC 2019

publicité
UNIVERSITE SAAD DAHLAB - BLIDA
FACULTE DE MEDECINE
Urgences médico-chirurgicales (6ème année)
Promotion 2018-2019
Plan
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Introduction.
Historique.
Diagnostic.
Gestes élémentaires de survie(GES).
Réanimation cardiopulmonaire spécialisée (RCPS).
Réanimation pharmacologique.
L’arrêt cardiaque de l’enfant.
Syndrome post arrêt cardiaque.
Arrêt de la réanimation.
Situations particulières.
Epidémiologie de l’arrêt cardiaque.
• L’arrêt cardiaque constitue le mécanisme final de tout décès.
• Dans la majorité des cas, il résulte d’une pathologie
préexistante (cancer, maladies cardiovasculaires, insuffisance
respiratoire...).
• Cependant, certains arrêts cardiaques surviennent de façon
inopinée.
• Lorsqu’il n’existe pas de cause dite « circonstancielle »
(traumatisme, hémorragie...) incriminable, l’arrêt cardiaque
est d’origine cardiaque présumée.
• La maladie coronaire représente la cause principale de ces
arrêts cardiaques (80 %), tandis que les cardiomyopathies (15
%) et les maladies liées aux troubles du rythme cardiaque
héréditaires (5 %) sont plus rarement en cause.
Epidémiologie de l’arrêt cardiaque.
• 80% des morts subites sont d’origine cardio vasculaire : Fibrillation Ventriculaire dans les
premières minutes.
• 200 000 morts/an aux USA.
• 50 000 morts/an en France.
• Ce qui laisse supposer 30 000 morts/an en
Algérie.
• 50% de séquelles neurologiques chez les
survivants.
Historique
• 1960 : KOUWENHOVEN 1er MCE a thorax fermé.
• 1991 : Concept de la chaine de survie.
• 2011 : Réactualisation des recommandations en
simplifiant la reconnaissance de l’AC, disparition
de la notion de signes de vie.
• 2015 : Débuter immédiatement les compressions
thoraciques et lutte contre l’hyperthermie en
préhospitalier.
• 2018 : Recommandations de l’académie française
de médecine.
Diagnostic
• L'arrêt cardiaque correspond à l’absence d'activité
mécanique efficace du myocarde.
• Il est le plus souvent secondaire à un trouble du rythme
ventriculaire initial (tachycardie/fibrillation ventriculaire, dit
rythme « choquable »), qui se dégrade spontanément en
quelques minutes en asystolie (absence d’activité
électrique, dite rythme « non choquable »).
• Plus rarement, l’arrêt cardiaque correspond d’emblée à une
asystolie ou une dissociation électromécanique.
• La proportion de rythmes pouvant bénéficier d’un choc
électrique est donc d’autant plus élevée que
l’enregistrement est effectué précocement dans la prise en
charge de l’arrêt cardiaque.
Le concept de la chaîne de survie permet d’identifier les différentes
actions permettant d’améliorer la survie des patients en AC.
Elle est composée de 4 maillons :
1. Reconnaissance précoce et alerte précoce.
2. Réanimation cardio-pulmonaire de base précoce.
3. Défibrillation précoce.
4. RCP spécialisée pré-hospitalière et hospitalière.
Formation du grand public au MCE
Diagnostic
Inefficacité cardiocirculatoire spontanée,
irreversible en l’absence de réanimation,
secondaire à l’arrêt d’une contractilité
myocardique efficace durant au moins 60s.
Mort subite de l’adulte
Diagnostic
•Absence de battements artériels:
• Carotidiens
• Fémoraux
• 5-10 secondes
• Sujet aréactif
• En moins de
Dès la troisième minute d’arrêt cardiaque des
lésions cérébrales apparaissent si aucun geste
de secours n’est réalisé. Progressivement, elles
deviennent irréversibles.
Gestes élémentaires de survie
• Airway : Libération des voies aériennes.
• Breath : assurer une ventilation efficace.
• Circulation : assurer une circulation efficace.
• Breath : assurer une ventilation efficace.
• Circulation : assurer une circulation efficace.
• Airway : Libération des voies aériennes.
Libération des voies aériennes
supérieures.
• La libération des voies aériennes (L V A), le
maintien de cette liberté de passage de l'air et
les gestes qui permettent une meilleure
mécanique ventilatoire sont des actes
fondamentaux.
• Les manœuvres employées seront adaptées à
la situation: circonstances, signes présentés,
risques évolutifs.
Subluxation maxillaire
Libération
des voies aériennes supérieures
inférieure
Bascule arrière de la tête
• Victime installée sur le dos.
• Légère hyperextension de la tête et soulèvement du
menton avec deux doigts.
• En cas de doute sur l’intégrité du rachis cervical, recourir
à la subluxation prudente du maxillaire. inférieur.
Libération des voies aériennes supérieures
Libération des voies aériennes.
En cas de difficulté de ventilation au masque malgré une bonne
technique, on peut mettre en place une canule de Guédel pour
palier à l'obstruction partielle liée à la langue, ce qui peut être le
cas lors de fractures déplacées du maxillaire inférieur ou d'un gros
œdème de la langue.
Ventilation
•
•
•
•
•
•
•
Fondamentale
2 secondes par insufflation
4 secondes par expiration
MCE arrêté
VC=500 ml et f=10-12 c/mn
30/2
Méthodes diverses
Alternatives.
Massage cardiaque externe
Physiologie.
La circulation lors du MCE est expliquée par deux théories :
1. La théorie de la pompe cardiaque (Kouwenhoven).
Compression du cœur => une circulation sanguine
Car les valves cardiaques (mitrale ++) , restent compétentes
systole d'éjection puis un remplissage passif en diastole
grâce à l'ouverture des valves mitrale et tricuspide.
Limites !!
échocardiographie a montré que les valves sont peu ou pas
compétentes pendant le MCE, leurs Mouvements n'étant ni
constants ni synchronisés
Physiologie.
• 2. la théorie de la pompe thoracique :
•
P. intrathoracique est responsable de la circulation
sanguine au cours du MCE, le cœur se comportant
comme un conduit passif.
• La totalité du volume sanguin intra thoracique (cœur
et vaisseaux) subit la force motrice du MCE.
• La présence de valves (VCS et VCI) => l'absence de flux
rétrograde du sang au moment de la compression.
En fait ces deux théories sont
complémentaires
Adjusted cubic spline of the relationship between chest
compression rates and the probability of return of
spontaneous circulation (ROSC).
Arrêt cardiaque = absence de battements
cardiaques
Plus de 90% des cœurs arrêtés gardent
pendant quelques minutes une activité électrique
LA FIBRILLATION VENTRICULAIRE
La défibrillation précoce
• Débuter par une énergie
faible.
• 200J *2 puis 360J.
• Electrodes de 8cm.
•Gel conducteur.
•Maintenues fermement.
Réanimation spécialisée
•
•
•
•
•
Elle complète la RCP de base.
Elle est réalisée par des équipes médicalisées.
Mise en route de la ventilation assistée.
Traitement pharmacologique de l’AC.
Mesures alternatives au MCE (compressiondécompression active, compression
abdominale intermittente, massage cardiaque
interne après thoracotomie).
Mesures alternatives au MCE
Compressions et
décompressions
actives en tirant sur
les poignées.
Système autopulse.
Système LUCAS.
Contrôle des voies aériennes.
• Introduction d’une sonde dans la trachée afin
d’assurer une ventilation mécanique efficace.
Contrôle des voies aériennes
• Intubation orotrachéale.
• Protection des voies
aériennes.
• Oxygénation.
• Ventilation contrôlée.
• Alternative en attente
d’une voie veineuse.
La position idéale.
Ceci permet d’optimiser l’angle entre l’oropharynx et
le larynx pour une exposition optimale de la glotte.
Insertion du laryngoscope.
Capnographe.
Ventilation contrôlée
•
•
•
•
VAC.
VC : 6-7 ml/Kg.
F : 10 c/mn
FiO2 : 100%
Abord vasculaire
•
•
•
•
•
•
Voie périphérique de préférence.
Voie centrale synonyme de perte de temps.
Voie trachéale comme voie de secours
Mise en route d’une perfusion de SSI.
Le SSI est le soluté de choix.
Remplissage par macromolécules si
hypovolémie.
Réanimation pharmacologique
• Deux types de médicaments:
–Médicaments vasoactifs
• Adrénaline.
–Antiarythmiques
• Amiodarone (cordarone).
Adrénaline
• L’adrénaline est le médicament de choix
en première intention lorsque l’AC n’est
pas dû à une FV ou lorsque la
défibrillation itérative d’une FV a échoué.
• La voie intraveineuse doit être choisie en
première intention pour injecter
l’adrénaline.
• La voie endotrachéale constitue une voie
d’abord de secours lorsqu’une voie
veineuse ne peut pas être obtenue
rapidement.
Adrénaline.
• Par son effet α1 agoniste elle permet d’augmenter le
tonus vasomoteur pendant le massage cardiaque et
ainsi d’améliorer la pression de perfusion coronarienne
et d’augmenter les chances de récupération d’une
activité cardiaque.
• De nombreuses études observationnelles ainsi que des
méta-analyses suggéraient que malgré un taux de
ROSC (Return of Spontaneous Circulation) plus élevé,
l’adrénaline ne modifiait pas le pronostic neurologique
des patients récupérés, elle l’aggravait, par rapport aux
patients qui n’avaient pas eu d’adrénaline
Adrénaline.
• Par ses effets α-agonistes elle altère la
microcirculation, notamment dans le cortex
cérébral, où elle majore la sévérité des lésions
cérébrales ischémiques.
Adrénaline
• 1mg toutes les 4 minutes.
• Voie veineuse ou endotrachéale (2mg/10ml
SSI).
• En cas d’échec une dose de 5 mg est une
alternative possible.
Amiodarone
• Seul antiarythmique recommandé
actuellement.
• Première intention dans la FV, mais
ne doit pas retarder la defibrillation.
• Première dose de 300mg en
IVDirecte suivie d’une deuxième
dose de 150mg en IVLente.
Autres thérapeutiques
•
•
•
•
•
Mg non recommandé.
Bicarbonate de Na non recommandé.
Aminophylline non indiquée.
Ca++ non indiqué.
Thrombolyse non indiquée.
Stratégies thérapeutiques
• Rythmes choquables:
– Fibrillation ventriculaire.
– Tachycardie ventriculaire.
• Rythmes non choquables:
– Asystolie.
– Activité électrique sans pouls.
Fibrillation ventriculaire
Tachycardie ventriculaire
Activité électrique sans pouls
Asystolie
Causes réversibles d’AC
• Les 8 causes réversibles d’arrêt cardiaque (Règle
des 4 H et des 4 T) :
• Hypoxie.
• Hypovolémie.
• Hypo/hyperkaliémie (causes métaboliques).
• Hypothermie.
• Les Thrombose (coronaire ou pulmonaire).
• Le pneumoThorax suffocant.
• La Tamponnade.
• Les inToxications (Toxiques).
L’arrêt cardiaque de l’enfant.
• Il diffère de celui de l’adulte:
– Par sa prévalence, il est rare (125/100000 hts).
– Par ses étiologies (infection et hypoxie).
– Par son taux de survie faible (2,6 – 4%).
• Les recommandations sont celles de l’adulte
adaptées à la pédiatrie.
Reconnaissance de l’ACR.
• Recherche des signes de vie:
– Mouvements.
– Toux.
– Respiration normale.
• Recherche du pouls:
– Carotidien chez l’enfant.
– Brachial chez le nourrisson.
– Fémoral quelque soit l’âge.
MCE chez l’enfant et le nourrisson.
Défibrillation chez l’enfant.
• Utiliser les électrodes pédiatriques.
• 4 Joules/Kg.
Réanimation médicamenteuse.
• Adrénaline 10µg/kg toutes les 3-5’ après le
3ème CEE.
Intubation.
• Sonde sans ballonnet avec un diamètre
interne de 3,5 mm pour les nourrissons âgés
de 0 à 1 an.
• Sonde avec ballonnet avec un diamètre
interne de 3,0 mm pour les nourrissons pesant
plus de 3,5 kg et dont l’âge est <1 an.
Syndrome post arrêt cardiaque
Syndrome post arrêt cardiaque
• Ensemble des phénomènes survenant après la
restauration de l’activité cardiaque.
• Moins de 10% des patients réanimés sortent
sans séquelles de l’hôpital.
• Deux type d’évènements peuvent survenir:
– Syndrome de reperfusion précoce.
– Atteinte neurologique anoxo-ischémique.
• Dépendant étroitement du délai de prise en
charge.
Syndrome de reperfusion précoce.
• Manifestations stéréotypées,
proportionnelles a la durée et a la
difficulté de la réanimation.
• Choc post arrêt cardiaque pouvant
aboutir a une défaillance multiviscérale.
• Maintien des vasopresseurs jusqu’à 72
h.
Atteinte anoxo-ischémique.
• En rapport avec les lésions cérébrales
dues au no flow.
• Efficacité de l’hypothermie
thérapeutique.
Mesures thérapeutiques
• Deux volets principaux:
– Traitement du choc initial et des défaillances
vitales associées:
• Noradrénaline
• Optimisation de la volémie
• Circulation extra corporelle.
– Neuroprotection:
• Hypothermie induite (32-34° pendant 24
heures)
• Homéostasie parfaite (hémodynamique,
hématose, métabolique)
Évaluation pronostique.
• Un examen neurologique clinique attentif
constitue la base du pronostic pour les
patients comateux ayant survécu à un arrêt
cardiaque.
• La récupération de L’encéphalopathie anoxoischémique se fait dans les 72 heures post
arrêt.
Phase de récupération.
• Des cas de réveil ont été constatés
jusqu’à 25 jours après l’arrêt.
• la
plupart
des
survivants
reprennent conscience au cours de
la première semaine.
• Dans une étude observationnelle
récente:
94 % => 4 à 5 jours.
6 % => 10 jours.
• Mais même les patients reprenant
conscience tardivement peuvent
présenter
une
évolution
neurologique favorable.
Arrêt de la réanimation
• Acte médical difficile.
• Fonction de l’intérêt de la poursuite des
gestes.
• Absence de récupération après 30 mn de
RCPS.
• Lorsque tous les gestes on étés réalisés.
Situations particulières
•
•
•
•
•
•
AC intrahospitalier.
Noyades.
Hypothermies accidentelles.
AC et grossesse.
AC et traumatisme.
AC et intoxication.
AC intrahospitalier
• L'utilisation intrahospitalière de DAE est
recommandée pour faciliter la défibrillation
précoce des victimes en AC.
• Pour un patient hospitalisé, les méthodes
orales de ventilation ne sont pas
recommandées.
Noyades
• Compte tenu de la physiopathologie
asphyxique de la noyade, la RCP doit débuter
par cinq insufflations.
Hypothermies accidentelles
• En cas d'hypothermie, la RCP doit être poursuivie
jusqu'au réchauffement de la victime.
• Le diagnostic d'AC est difficile.
• L'administration de médicaments doit être
limitée tant que la température est inférieure à
30° C.
• En cas d'AC par FV, la tentative de CEE doit être
limitée à un essai dès lors que la température
corporelle est inférieure à 30° C.
AC et grossesse
• À partir de la 20e semaine de grossesse, pour
favoriser le retour veineux, pendant le massage
cardiaque, l'utérus doit être récliné vers la gauche
de 15°.
• À partir de la 20e semaine de grossesse, pour
réaliser les compressions thoraciques, les talons
des mains sont appliqués sur le sternum plus
haut que pour la femme non enceinte.
• À cause du risque maximal de régurgitation, une
pression cricoïdienne doit être maintenue jusqu'à
la réalisation de l'intubation endotrachéale.
AC et traumatisme
• Les chances de survie après un AC d'origine traumatique sont
extrêmement faibles (environ 2 %).
• Certaines étiologies curables à l'origine d'un AC survenant
dans le contexte d'un traumatisme doivent être rapidement
identifiées:
– le pneumothorax compressif qui nécessite une ponction
exsufflatrice à l'aiguille ou une thoracostomie.
– le désamorçage hypovolémique lors d'un choc
hémorragique qui nécessite un remplissage majeur et
rapide, associé à l'administration d'un vasoconstricteur.
– la FV survenant dans le cadre d'une commotio cordis
nécessite un CEE.
AC et intoxication
• en cas d'intoxication par le cyanure,
l'hydrogène sulfure, les produits caustiques ou
organophosphorés, il convient d'éviter la
ventilation par le bouche-à-bouche.
• En cas d'asystole d'origine toxique,
l'adrénaline est la catécholamine de choix.
Recommandations de l’académie
nationale de médecine (France,
octobre 2018).
• Former toute la population aux gestes qui
sauvent.
• Lever les freins à la pratique du MCE et à
l'emploi du défibrillateur automatisé externe
par le grand public.
• Accélérer l'installation, la localisation et le
contrôle des défibrillateurs automatisés
externes.
CONCLUSION
•
•
•
•
Il faut Alerter VITE
Il faut démarrer le MCE VITE
Il faut défibriller VITE
Il faut tenir : arrivée des secours.
Bibliographie
•
•
•
•
CAT devant un arrêt cardiaque EMC 2004.
Prise en charge de l’arrêt cardiaque AFAR 2007.
Syndrome post-arrêt cardiaque AFAR 2013.
Réanimation pour arrêt cardiaque extrahospitalier EMC
2015.
• HIGHLIGHTS of the 2015 American Heart Association
Guidelines Update for CPR.
• Arrêt cardiaque subit : pour une meilleure éducation du
public (Académie Nationale De Médecine - octobre 2018).
Téléchargement
Random flashcards
amour

4 Cartes mariam kasouh

Le lapin

5 Cartes Christine Tourangeau

aaaaaaaaaaaaaaaa

4 Cartes Beniani Ilyes

Créer des cartes mémoire