article EMC pneumatose intestinale kystique

9-061-A-30
Pneumatose kystique intestinale
M.-A. Bigard, C.
Laclotte-Duhoux
Affection rare caractérisée par la présence de kystes gazeux dans la paroi intestinale, la pneumatose
kystique
intestinale peut atteindre l’ensemble du tube digestif, avec une prédilection pour l’intestin grêle
et
le côlon. Cette pathologie est plus fréquente chez l’homme et après l’âge de 50 ans. La pneumatose
kystique
intestinale peut être idiopathique ou le plus souvent secondaire à diverses maladies. Les formes
primitives
touchent préférentiellement le côlon gauche avec des kystes gazeux essentiellement sous-
muqueux,
alors que les pneumatoses kystiques intestinales secondaires atteignent plutôt l’intestin grêle
avec
des kystes gazeux surtout sous-séreux. L’origine de cette pathologie est multifactorielle, mais la cause
principale
n’est pas définitivement prouvée. La longue liste des associations pathologiques a conduit
à
l’élaboration de diverses théories étiopathogéniques qui ne sont pas antinomiques puisque certains
mécanismes
peuvent être associés. Le plus souvent asymptomatique et donc de découverte fortuite, la
pneumatose
kystique intestinale peut être aussi révélée par des émissions glairosanglantes, des douleurs
abdominales,
de la diarrhée. Les examens endoscopiques et radiologiques font aisément le diagnostic
et
évitent des laparotomies inutiles en cas de pneumopéritoine bénin. La physiopathologie de l’affection
reste
mal connue. Le traitement varie selon l’étiologie. Pour les formes primaires, une antibiothérapie
permettant
de diminuer la flore colique productrice d’hydrogène est indiquée en première intention. En cas
d’échec,
une oxygénothérapie au masque ou hyperbare, qui va favoriser le remplacement de l’hydrogène
par
de l’oxygène, doit être tentée. Pour les formes secondaires, le traitement est celui de l’affection causale.
Dans
la plupart des cas, la pneumatose kystique intestinale est asymptomatique et aucun traitement
n’est
nécessaire. La chirurgie, quant à elle, doit rester réservée aux formes particulièrement graves et
compliquées.
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Mots-clés : Pneumatose kystique intestinale ; Kystes gazeux ; Germes anaérobies ; Pneumopéritoine
Plan
■Introduction
1
■Généralités
1
Anatomopathologie
2
Épidémiologie
2
■Étiopathogénie
2
Associations
pathologiques 2
Hypothèses
physiopathologiques 4
■Diagnostic
4
Circonstances
cliniques 4
Examens
paracliniques 4
■Traitement
6
Médical
6
Chirurgie
7
■Conclusion
7
Introduction
La pneumatose kystique intestinale est une affection rare et
curieuse,
définie par la présence de kystes gazeux dans la paroi
digestive,
d’évolution habituellement bénigne. Sa connaissance
est
nécessaire afin d’éviter une inflation d’explorations et de
mesures
thérapeutiques sans bénéfice pour le patient.
Généralités
Le terme de pneumatose kystique intestinale est apparu en 1825
chez
le porc et en 1730 chez un cadavre humain. Depuis lors,
plusieurs
publications ont apporté d’importantes informations
épidémiologiques [1,
2].
Les
tentatives de délimitation nosologique se heurtent à
d’importants
problèmes de nomenclature. Ainsi, c’est la traduc-
tion
littérale pneumatosis cystoides intestinalis que l’on retrouve
dans
l’Index medicus. Cependant, de nombreux termes semblent
être
utilisés indifféremment ou peu différemment par les auteurs
anglo-saxons
: intestinal emphysema, pneumatosis intestinalis, pneu-
matosis
coli, bullous emphysema, gas cysts of the intestine, intramural
intestinal
gas [3]. Knechtle sépare la pneumatose kystique intes-
tinale,
affection primitive, de toutes les maladies secondaires
comportant
la présence de gaz intrapariétal [4]. De nombreuses
publications
mêlent les descriptions d’affections dont les physio-
pathologies
et les pronostics sont parfois radicalement différents.
Pour
les auteurs franc¸ais, la pneumatose kystique intestinale
est
une entité pathologique caractérisée par la présence de kystes
EMC - Gastro-entérologie 1
Volume 14 > n◦1 > janvier 2019
http://dx.doi.org/10.1016/S1155-1968(17)77963-1
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9-061-A-30 Pneumatose kystique intestinale
Figure 1. Kystes sous-séreux aspect opératoire.
Figure 2. Kystes sous-muqueux pièce opératoire.
gazeux dans la paroi du tube digestif. Un élément important de
définition
est son évolution très généralement bénigne. Elle est
classiquement
secondaire à une grande variété d’affections diges-
tives
ou extradigestives, mais en pratique souvent idiopathique.
Cette
affection bénigne est à distinguer de la pneumatose dif-
fuse
ou emphysème intestinal, toujours secondaire, où le gaz
est
produit par la nécrose pariétale ou l’invasion bactérienne,
comme
dans l’entérocolite nécrosante, l’ischémie intestinale, les
formes
graves de colite pseudomembraneuse ou de colite cryp-
togénétique,
et dont l’évolution est fulminante. En pratique, le
gastroentérologue
est amené à rencontrer essentiellement la pneu-
matose
kystique colique avec des kystes sous-séreux découverts le
plus
souvent de fac¸on fortuite, le principal problème étant d’éviter
la
confusion avec des polypes adénomateux ou un lymphome.
Anatomopathologie
Dans les pneumatoses de l’intestin grêle (40 %), les kystes sont
le
plus souvent sous-séreux, sur le bord mésentérique [5], ce qui
explique
qu’ils sont visibles par le chirurgien au cours d’une
laparotomie
et qu’ils peuvent être responsables d’un rétropneu-
mopéritoine
(Fig. 1). Dans les atteintes coliques (35 %), les kystes
sont
préférentiellement situés dans la sous-muqueuse (Fig. 2) et
exceptionnellement
dans la musculeuse [6–8].
L’atteinte
simultanée du côlon et du grêle est retrouvée dans
20
% des cas [6,
9].
La
localisation de la pneumatose kystique intestinale peut être
œsophagienne,
intestinale, colique ou rectale [6,
7, 10–12].
Au niveau
colique,
le sigmoïde est concerné dans 70 % des cas, suivi du côlon
descendant
dans 40 % des cas et des autres segments dans 15 % à
25
% des cas, dont 10 % pour le cæcum. La pneumatose peut aussi
toucher
d’autres organes intra-abdominaux tels que le mésentère,
le
péritoine, le grand épiploon, la vessie, le canal inguinal et le
vagin.
Figure 3. Aspect anatomopathologique.
La taille des kystes varie de quelques millimètres à quelques cen-
timètres,
allant jusqu’à 30 cm [12]. Histologiquement, les kystes
ont
une paroi fine qui ne communique pas avec la lumière
du
tube digestif (Fig. 3). Leur contenu gazeux est très riche en
hydrogène
et en azote [13] avec
une petite quantité d’oxygène
et
de gaz carbonique ; le méthane n’y est présent qu’en quan-
tité
négligeable [14–16]. Les kystes sont délimités par une fine
membrane
qui contient des histiocytes aplatis dans les formes
jeunes
et quelques cellules géantes dans les formes vieillies [17]
(Fig. 1). Dans certains cas, la muqueuse adjacente est le siège
d’une
réaction inflammatoire modérée avec des leucocytes et des
macrophages.
On
ne met en évidence aucune structure évocatrice de vaisseau
lymphatique.
La présence de quelques cellules de type méso-
thélial
en immunohistochimie a été rapportée dans les kystes
sous-séreux [18].
Épidémiologie
La pneumatose kystique est peu fréquente, mais sa fréquence
est
probablement sous-estimée. Sur une série autopsique de
6553
sujets, deux cas seulement étaient recensés, soit une préva-
lence
de 30/100 000 [19].
Les publications récentes ne font souvent
état
que de quelques cas et rapportent essentiellement des asso-
ciations
à des états pathologiques variés. La pneumatose touche
de
préférence les hommes (sex-ratio : 3,5/1) après 50 ans [20,
21],
bien
que certaines séries aient retrouvé plutôt une prédominance
féminine [13].
Une revue récente de la littérature centrée sur la
pneumatose
kystique chez l’adulte a retrouvé 52 cas publiés de
2010
à 2014, avec un âge moyen de 60 ans et 52 % de femmes. Le
diagnostic
était fait par tomodensitométrie dans 94 % des cas, et
69
% des patients guérissaient [22].
Étiopathogénie
Associations pathologiques
La pneumatose kystique intestinale est primitive dans 15 %
des
cas et siège sur le côlon gauche ; elle est secondaire dans
85
% des cas et atteint plus volontiers le côlon droit et l’intestin
grêle.
De nombreuses associations pathologiques ont été décrites
avec
la pneumatose kystique intestinale, de la plus bénigne à la
plus
grave [23]. Ainsi, devant une pneumatose intestinale décou-
verte
à l’occasion d’un examen tomodensitométrique (TDM)
de
l’abdomen, il est nécessaire de réaliser aussi une évaluation
clinicobiologique
du patient ; ceci permet de différencier la pneu-
matose
chronique « maladie » de la pneumatose intestinale
«
symptôme » au cours d’une atteinte aiguë, souvent ischémique,
dont
le pronostic et la prise en charge sont très différents.
2EMC
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Tableau 1.
Affections
associées à la pneumatose kystique intestinale.
Affections digestives Sténose œsophagienne
Ulcère
gastroduodénal, sténose pylorique, cancer gastrique
Diverticulose
jéjunale
Entérocolite
nécrosante
Maladies
inflammatoires cryptogénétiques de l’intestin
Pseudo-obstruction
intestinale chronique, iléus intestinal (quadriplégie)
Anastomoses
intestinales, court-circuit jéjuno-iléal (pour obésité), grêle court
Occlusion
intestinale, volvulus, strangulation
Diverticulite
colique, abcès péricolique, appendicite
Dolichocôlon
Maladie
de Hirschsprung, mégacôlon idiopathique, fécalome, périnée descendant
Tuberculose
intestinale, mégacôlon toxique, colite pseudomembraneuse, sprue réfractaire
Maladie
cœliaque
Cancer
du côlon, métastase du mésentère, cholangiocarcinome
Traumatisme
abdominal
Lithiase
biliaire
Hépatopathies
Bronchopneumopathie
chronique
obstructive
et cardiopathie
Mucoviscidose
Asthme
Sarcoïdose
Transplantation d’organes Moelle osseuse, rein, foie, cœur, poumon
Médicaments
Corticothérapie
Anti-inflammatoires
non stéroïdiens
Chimiothérapies
: méthotrexate, daunorubicine, cytosine-arabinoside, 5-fluorouracile,
cyclophosphamide,
mercaptopurine
Ciclosporine
Lactulose,
sorbitol, inhibiteurs de l’␣-glucosidase,
monoxyde d’azote, practolol
Maladies de système Polyartérite noueuse
Sclérodermie
Dermatomyosite
Lupus
érythémateux disséminé
Connectivites
mixtes
Syndrome
néphrotique
Infections Clostridium perfringens
Cytomégalovirus,
sida
Cryptosporidiose,
Mycobacterium avium
Autres
: Candida albicans, staphylocoques à coagulase négative, Lactobacillus, Klebsiella, virus
varicelle-zona,
rotavirus
Gestes invasifs Endoscopie
Clip
mitral par voie percutanée
Cathéters
jéjunaux
Toxiques Trichloroéthylène
Sida : syndrome de l’immunodéficience acquise.
On note une évolution au cours du temps des différentes étio-
logies
; celles-ci étaient autrefois surtout digestives (ulcères), alors
qu’actuellement
la chimiothérapie et l’immunosuppression sont
les
causes le plus fréquemment retrouvées.
Le
Tableau 1 énumère les causes les plus fréquemment associées
à
une pneumatose digestive. Dans la majorité des cas, la résolution
spontanée
est la règle.
Affections digestives
La sténose pylorique serait responsable d’un tiers des cas de
toutes
les pneumatoses kystiques intestinales et de 50 % à 58 % des
formes
du grêle [16], le côlon serait peu atteint et un pneumopéri-
toine
asymptomatique serait assez fréquent. La maladie cœliaque,
la
pseudo-obstruction chronique sont des causes bien connues de
pneumatose
digestive bénigne [24–27].
L’association
de ces affections digestives avec la pneumatose
kystique
intestinale repose sur la théorie mécanique décrite plus
loin,
qui suggère la pénétration d’air à travers la muqueuse
digestive
par traumatisme de celle-ci et/ou par augmentation de
la
pression endoluminale. Le rôle de la rupture de la barrière
muqueuse
est évoqué par l’association de la pneumatose kystique
intestinale
avec l’ulcère, la maladie de Crohn [27] et les lésions
traumatiques
chirurgicales et endoscopiques [28].
L’association
pneumatose kystique intestinale et cancer est rare-
ment
rapportée [29,
30].
Affections pulmonaires
Les causes pulmonaires de pneumatose digestive sont congé-
nitales,
comme la mucoviscidose, ou acquises, comme l’asthme,
la
sarcoïdose ou la bronchopneumopathie chronique obstruc-
tive [31–33].
Leur association à la pneumatose kystique intestinale
repose
sur la théorie pulmonaire. Dans le cas de la mucoviscidose,
la
pneumatose kystique intestinale est presque toujours associée
à
un pneumothorax, un pneumomédiastin ou un emphysème
pulmonaire,
qui ne sont présents que dans deux cas sur trois en
l’absence
de pneumatose kystique intestinale ; ces constatations
sont
probablement liées au caractère évolué de la maladie.
Transplantation d’organes et immunosuppression
Dans un contexte de transplantation d’organes, la pneumatose
digestive
est le plus souvent bénigne, mais elle peut également
être
grave, en particulier après transplantation de moelle [34,
35].
Une
pneumatose pariétale peut traduire une réaction sévère du
greffon
contre l’hôte [36].
Après
transplantation pulmonaire, la pneumatose digestive
peut
être secondaire aux traitements immunosuppresseurs mais
aussi
à une infection opportuniste par le cytomégalovirus [37,
38].
Des
cas de pneumatose colique après transplantation rénale, car-
diaque
et hépatique ont également été rapportés [39,
40].
Dans les
greffes
de rein, elle est constatée 10 à 25 jours après la transplan-
tation.
Elle est alors due à la prise au long cours de corticoïdes qui
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entraînent une altération de la muqueuse et de la sous-muqueuse
digestive,
surtout lorsque ceux-ci sont associés à la ciclosporine à
forte
dose.
La
pneumatose kystique intestinale peut aussi être secondaire à
des
traitements de chimiothérapie, notamment après utilisation
d’inhibiteurs
de la tyrosine kinase [41–43].
Maladies de système
La pneumatose kystique intestinale peut se rencontrer dans
des
formes très évoluées de sclérodermie [24,
44, 45].
Elle atteindrait
exclusivement
le grêle. Des cas de pneumatose kystique intestinale
associée
à une dermatomyosite ou à un lupus érythémateux dissé-
miné
ont été décrits chez l’enfant et chez l’adulte, et comportaient
toujours
une vascularite intestinale [46–51].
Infections
La survenue d’une pneumatose pariétale au cours du syn-
drome
de l’immunodéficience acquise (sida) a été rapportée,
secondaire
à des atteintes infectieuses variées telles que cryptospo-
ridiose,
cytomégalovirose, mycobactériose (Mycobacterium avium
intracellulaire) [52–55].
Elle est majoritairement cæcale mais peut
également
s’étendre au côlon droit. Dans certains cas, il est pos-
sible
d’observer une pneumatose digestive traduisant une nécrose
ischémique.
Dans
ce contexte, la diarrhée infectieuse serait non seulement à
l’origine
de lésions de la muqueuse colique, mais produirait aussi
une
hyperpression intraluminale.
Causes iatrogènes
L’exposition prolongée au trichloréthylène favorise la surve-
nue
de pneumatose kystique intestinale, d’après des observations
japonaises,
essentiellement au niveau du côlon gauche [56–59]. Ce
solvant
organique aurait un effet potentiellement anesthésique
sur
le système nerveux autonome, entraînant des perturba-
tions
du péristaltisme intestinal participant au développement
de
l’emphysème. Le trichloréthylène ou ses métabolites (trichlo-
roéthanol
et acide trichloracétique) pourraient également agir
sur
la flore bactérienne intestinale et favoriser la prolifération de
bactéries
produisant des gaz contenus dans les kystes. Il serait éga-
lement
un puissant inhibiteur de la consommation d’hydrogène
par
les bactéries coliques.
Des
cas de pneumatose kystique intestinale ont été décrits
après
introduction d’inhibiteurs de l’␣-glucosidase, régressive
à
l’arrêt du traitement [60–62]. L’inhibition de l’␣-glucosidase
ralentit
la digestion des glucides et diminue leur absorption,
aboutissant
à une baisse des glycémies postprandiales. La fer-
mentation
bactérienne des hydrates de carbone non absorbés
produit
de l’hydrogène, du dioxyde d’oxygène et du méthane.
Cette
augmentation de volume gazeux entraîne une hyperpres-
sion
intraluminale à l’origine de la pneumatose. Les mêmes
observations
ont été faites pour la prise au long cours de sorbi-
tol
ou de lactose [63].
Noter un cas de pneumatosis intestinalis après
pose
d’une valve mitrale par voie percutanée [64].
Hypothèses physiopathologiques
Il est clairement établi que l’origine de la pneumatose diges-
tive
est multifactorielle, mais la cause principale n’est pas
définitivement
prouvée. Trois théories principales ont été propo-
sées [7,
22, 65–67].
Une
première théorie, dite « mécanique », émet l’hypothèse
que
le gaz réalise une dissection sous-muqueuse à partir de la
lumière
digestive en raison d’une hyperpression intraluminale
locale
secondaire à une obstruction digestive. Cette théorie se
fonde
sur des observations de pneumatose après endoscopie diges-
tive
ou au cours de maladie modifiant la motilité intestinale
comme
la pseudo-obstruction chronique. Les traitements immu-
nosuppresseurs
et corticoïdes pourraient entraîner une déplétion
lymphocytaire
au niveau des plaques de Peyer et ainsi favoriser la
diffusion
des gaz par les defects muqueux.
Une
deuxième théorie, dite « pulmonaire » et proche de la pre-
mière,
émet l’hypothèse que l’hyperpression thoracique présente
chez
les sujets atteints de bronchopneumopathie chronique obs-
tructive
ou d’asthme serait responsable d’une diffusion de gaz vers
les
séreuses digestives en suivant un trajet périvasculaire ou péri-
lymphatique
par un relais médiastinal. Cependant, cette théorie
ne
permet pas d’expliquer la prédominance colique gauche des
kystes,
ni leur richesse en hydrogène, bien supérieure à celle de
l’air
alvéolaire (traces).
Une
troisième théorie, bactérienne, suggère qu’une pullulation
de
germes anaérobies est à l’origine de la formation de gaz qui
pénètrent
dans la paroi digestive par des plaies muqueuses ou
en
raison d’une hyperperméabilité muqueuse. Cette théorie se
fonde
sur l’analyse des bulles gazeuses de pneumatose dont la
teneur
élevée en hydrogène et en azote, résultant tous deux de la
fermentation
bactérienne, suggère une pullulation microbienne
anaérobie.
La
troisième théorie est la plus communément admise, d’autant
plus
que la teneur en hydrogène mesurée lors d’un test respi-
ratoire
chez des patients ayant une pneumatose digestive est
significativement
plus élevée que la normale [14,
15, 68],
ce qui tra-
duit
une augmentation de l’activité anaérobie par insuffisance
de
la flore bactérienne transformant l’hydrogène en méthane
(Methanobrevibacter
smithii). De plus, l’injection expérimentale
de
germes anaérobies dans la sous-muqueuse d’un animal est
responsable
d’une pneumatose digestive [67]. Enfin, plusieurs
publications
rapportent la disparition de pneumatoses intesti-
nales
après traitement par oxygène hyperbare [69–71] et également
par
métronidazole [66]. Mais, à l’encontre de cette théorie, on
retient
la stérilité des cultures, l’absence de péritonite à la rup-
ture
des kystes, la négativité de la recherche de micro-organismes
en
microscopie électronique, l’absence de réaction inflammatoire
majeure
à l’examen histologique.
Enfin,
une association de deux mécanismes est possible
dans
certains cas, comme au cours des bronchopneumopathies
chroniques
obstructives, où l’hypoxie chronique favorise la pul-
lulation
de germes anaérobies et l’hyperpression prédispose à la
diffusion
du gaz dans la paroi digestive.
Diagnostic
Circonstances cliniques
La pneumatose kystique intestinale est souvent asymptoma-
tique,
découverte fortuitement en peropératoire ou sur des
examens
macroscopiques et microscopiques réalisés pour un autre
motif.
Elle était autrefois une surprise non exceptionnelle de lapa-
rotomie.
Lorsqu’elle
existe, la symptomatologie est en rapport avec
l’occlusion
luminale, une compression extrinsèque, ou une souf-
france
muqueuse favorisée par les kystes.
Il
est important d’un point de vue clinique de séparer les
atteintes
de l’intestin grêle et du côlon. La pneumatose de
l’intestin
grêle se manifeste par des symptômes digestifs hauts
(vomissements,
douleurs abdominales) ou par un tableau peu
différent
de celui des entérocolites nécrosantes. La pneumatose
colique
est plus volontiers révélée par une symptomatologie diges-
tive
basse (diarrhée, rectorragies, glaires dans les selles) ou par un
tableau
de constipation [72], d’occlusion, d’intussusception [73] ou
de
volvulus colique.
Habituellement
d’évolution bénigne, il existe des formes ful-
minantes
responsables d’une évolution clinique gravissime, voire
létale.
En effet, la pneumatose kystique intestinale peut être
associée
à un sepsis à anaérobie, notamment chez des patients
immunodéprimés [74].
Elle peut également être responsable de
douleurs
thoraciques et de toux par atélectasie pulmonaire et
refoulement
intrathoracique des viscères abdominaux provoqué
par
les volumineux kystes.
Examens paracliniques
L’absence de spécificité des signes cliniques de la pneumatose
kystique
intestinale rend l’imagerie d’un intérêt majeur pour le
diagnostic
positif, de nature (primitive ou secondaire) et pour
l’apport
d’éléments pronostiques.
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Figure 4. Abdomen sans préparation : bulles gazeuses en « grappe de
raisin
».
Figure 5. Aspect de double contour gazeux au lavement baryté en
double
contraste.
Radiologie
Cliché d’abdomen sans préparation
Il
montre souvent un pneumopéritoine. La pneumatose kys-
tique
est la première cause de pneumopéritoine sans perforation
digestive.
Celui-ci est présent dans 15 % des atteintes de l’intestin
grêle
et dans 2 % des atteintes coliques. Les kystes se traduisent
classiquement
par des images arrondies hyperclaires adjacentes à
la
lumière digestive regroupées en « grappes de raisin » (Fig. 4)
ou
mieux en « chaînette », réalisant un aspect de double contour
gazeux.
Un rétropneumopéritoine est possible [75].
Lavement
baryté
Examen
en voie de disparition, il montrait des images lacu-
naires,
circulaires, parfois confluentes avec des bords festonnés
(Fig.
5).
Figure 6. Tomodensitométrie abdominale : bulles sous-séreuses.
Figure 7. Tomodensitométrie abdominale : bulles sous-muqueuses
coliques
en « grappe de raisin ».
Échographie abdominale transpariétale
Elle
suspecte habituellement le diagnostic en montrant un
épaississement
de la paroi intestinale contenant de petites images
hyperéchogènes
très réfléchissantes avec cône d’ombre acous-
tique
traduisant la présence de bulles de gaz de taille réduite dans
la
paroi digestive. En effet, la visualisation de bulles échogènes
autour
de la circonférence de la lumière digestive, elle-même écho-
gène,
réalise le signe du «cercle
»[76].
Un autre signe évocateur est
le
signe de «l’aurore
»qui correspond à des images échogènes
linéaires
longues ou courtes dans la paroi antérieure du côlon [77].
Tomodensitométrie
abdominale
Le
scanner qui révèle des images aériques intrapariétales
(Fig.
6 à 8) est l’examen essentiel qui possède la plus grande
sensibilité
pour établir le diagnostic [37,
78, 79].
Il permet de pré-
ciser
l’étendue de la maladie ainsi que son caractère primitif
ou
secondaire à d’autres pathologies sous-jacentes. La pneuma-
tose
intestinale peut être constituée de multiples bulles (forme
kystique)
ou avoir un aspect curviligne (forme linéaire). Elle
peut
aussi revêtir, dans certains cas, les deux aspects de manière
concomitante.
De plus, la TDM est la technique d’imagerie la
plus
sensible pour détecter d’éventuels signes associés tels que
la
présence de gaz dans le système porte, appelée aéroportie ou
pneumatose
portale. Celle-ci pourrait être due à une atteinte isché-
mique
associée, avec dans ce cas un moins bon pronostic [79].
Enfin,
elle permet aussi de détecter d’éventuelles complications
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