fixation cervicale inférieure et postérieure posterial

OSTÉOSYNTHÈSES
POSTÉRIEURES
FIXATION CERVICALE INFÉRIEURE ET POSTÉRIEURE
POSTERIAL OSTEOSYNTHESIS OF
THE LOWER CERVICAL SPINE
CH. MAZEL, R.TERRACHER,O.
Chirurgiens
La
orthopédistes,
GUINGAND,
Institut Montsouris
voie postérieure repose sur l'utilisation de
technique
fixation
du rachisaucervical
vis.
Les vis desont
implantées
niveau par
du
massif articulaire, lieu de stabilité osseuse. Au niveau
du rachis cervical inférieur, il n'est pas envisageable
d'implanter les vis dans des pédicules comme sur le
rachis thoracique et lombaire. Le recours à la voie
postérieure en traumatologie est dépendante de l'anatomo-pathologie prédominante des lésions traumatiques postérieures
du rachis cervical inférieur.
Plusieurs études ont en effet confirmé le fait que plus
des 2/3 des lésions siègent sur le segment postérieur
de l'arc vertébral cervical justifiant dés cette méthode
thérapeutique. La possiblité d'une réduction in situ
foyer ouvert de la majorité des luxations des articulaires postérieures est un élément supplémentaire
militant en faveur de cette technique chirurgicale. La
pratique de celle-ci repose sur une technique rigoureuse tant au niveau de l'installation du patient, de la
réalisation de l'abord, et de l'implantation du matériel
d'ostéosynthèse que de la fermeture de cette incision.
42, B d Jourdan
E. DE THOMAS
SON
- 75674 Paris Cédex 14
INSTALLATION DU PATIENT EN
DÉCUBITUS VENTRAL
Le retournement d'un patient placé en décubitus dorsal puis en ventral constitue toujours une phase délicate dans la prise en charge d'un patient traumatisé du
rachis cervical inférieur ou présentant toute autre
pathologie, dégénérative voire tumorale. L'intubation
est habituellement pratiquée avec une sonde armée
qui évitera toute plicature de la sonde. Le retournement est fait en monobloc, l'opérateur tient la tête et
la positionne lui-même sur la têtière. Nous utilisons la
têtière la plus simple, elle est arciforme, avec un
arceau suffisamment
large pour éviter toute
hyper-pression au niveau des yeux. Il faut rappeler
l'importance de la fermeture oculaire par un raphé au
Stéristrip plutôt que la mise en place de compresses
occlusives qui risquent d'être compressives et qui
empêchent la surveillance directe de l'orbite et de
l'œil. Les appuis thoraciques et iliaques sont rembou-
•
CH. MAZEL,
R, TERRACHER,
rés pour éviter les points d'hyper-pression. l?abdomen
et la cavité thoracique doivent être le plus possible
dans le vide évitant un excès de pression abdominale
et thoracique.
Il faut glisser une main sous l'abdomen du patient
pour contrôler l'absence d'hyper-pression
abdominale, source de saignements veineux. l? étude des pressions d'insufflation permet de vérifier le caractère
adapté de l'installation. La tête du patient est «scotchée» sur la têtière en prenant appui sur le menton et
sur l'occiput. Le patient est par ailleurs fixé au niveau
des deux épaules en traction pour dégager le plus possible la charnière cervico-thoracique, toujours difficile à visualiser en per-opératoire lors d'une radiographie ou d'un contrôle par amplicateur de brillance.
Ensuite, le patient est placé en proclive, membres
inférieurs abaissés par rapport à la tête, ce qui participe à la diminution du saignement. Les opérateurs
auront deux possibilités d'installation:
• soit ils garderont la tête de leur côté du champ opératoire, les anesthésistes ne disposant plus que des
membres inférieurs pour le contrôle de l'ensemble de
l'hémodynamique, ce qui n'est pas un véritable problème;
• l'autre possibilité consiste à laisser la tête du côté
des anesthésistes, mais ce qui handicape fortement
l'installation et gêne l'opérateur dans ses mouvements
latéraux.
l?incision est médiane postérieure, effectuée au bistouri froid, rejoignant l'aponévrose cervicale moyenne
et profonde. La ligne blanche médiane, réunion des
muscles cervicaux, est ensuite incisée longitudinalement. Il est essentiel de rester au sein de cette ligne et
d'éviter de partir latéralement dans le muscle, source
de saignement. Il faut noter que l'infiltration
à la
Xylocaïne adrénalinée
proposée il y a quelques
années a perdu de son intérêt car fortement combattue
par les anesthésistes. Les écarteurs ne sont habituellement placés qu'une fois le plan des épineuses trouvé.
Il faut en effet éviter de dissocier les plans les uns par
rapport aux autres, source de décollement, d'hématome et de surinfection post- opératoire. Parfois, les
écarteurs ne sont placés qu'une fois la dissection des
lames effectuée. Au contact des épineuses, la dissection est poursuivie au bistouri froid ou au bistouri
électrique. Le dépériostage est poussé latéralement à
la compresse jusqu'au niveau des faces latérales des
massifs articulaires, sans chercher à aller trop latéralement où existent des veines volumineuses source de
saignements dont seule la compression locale permet
de venir à bout. Sous réserve d'une réalisation respec-
0, GUlNGAND,
E, DE THOMASSON
tant ces différents principes, cet abord se révèle
simple et facilement reproductible.
ANATOMIE CHIRURGICALE
L'ARC POSTÉRIEUR
DE
CERVICAL
Le recours à une instrumentation par vis articulaires
justifie la connaissance anatomique précise des éléments de l'arc postérieur qui sont les seuls visibles
lors de l'abord chirurgical. l?utilisation de cette technique chirurgicale
est ancienne, développée par
Robert Judet et codifiée par Raymond Roy-Camille.
La fiabilité de cette fixation n'est plus à prouver. Le
recul clinique est à notre disposition pour l'affirmer.
l?arc postérieur visible est constitué en partant de la
ligne médiane vers l'extérieur par: l'épineuse bifide,
la lame puis la masse latérale. Deux repères sont intéressants : la jonction lame/articulaire et la face latérale
externe du massif articulaire. En dedans de la ligne
lame/articulaire se trouve la moelle, la laminectomie
cervicale est d'ailleurs faite à ce niveau. Plus en avant,
toujours au niveau du sillon lame/articulaire, véritable
gouttière, est située l'artère vertébrale (figure 1) .
Celle-ci est située en avant de la racine nerveuse,
c'est-à-dire loin par rapport à la zone qui nous intéresse. La racine nerveuse, elle, passe en avant de
l'articulaire
supérieure
du massif articulaire.
l?implantation en plein milieu du massif articulaire,
comme recommandé, nous met donc à distance de la
racine, sous réserve de ne traverser que les deux corticales du massif correspondant. Ainsi les trois structures anatomiques nobles constituées par moelle,
artère vertébrale et racine, sont situées à distance de la
vis dans le massif articulaire.
Le matériel d'ostéosynthèse
Il est constitué par des vis corticales de 12 à 20 mm
de long, allant de 2 en 2, d'un diamètre de 3,5 mm.
Les plaques d'ostéosynthèses
proposées
par R.
Roy-Camille ont un entraxe de 13 mm ce qui permet
de résoudre la quasi totalité des problèmes de rachis
cervical et ce, quelle que soit la morphologie des
patients, les plaques étant disponibles de 2 à 5 trous.
l?utilisation d'un matériel en titane (I.R.M. compatible) simplifie le suivi post opératoire des patients.
D'autres matériels utilisant des tiges sont disponibles.
l? entraxe entre les vis est dès lors variable et l'utilisa-
•
tion simplifiée. Dans quelques cas, un diamètre de vis
de 4, 4,5 voire 5 mm peut-être proposé .
FIXATION
CERVICALE
INFÉRIEURE
ET POSTÉRIEURE
Luxation unilatérale et luxation bilatérale
Que ces lésions soient uni ou bilatérales, la technique
chirurgicale est très superposable. Il est important
chez ces patients de procéder à un retournement très
précautionneux et d'éviter notamment tout vrillage.
Un retournement monobloc est le gage d'une chirurgie sans complication. La réduction à foyer fermé
nous paraît dangereuse car ne permettant pas le
contrôle des structures nerveuses. Dès l'abord chirurgical pratiqué, la mise en évidence de la luxation est
facile avec visualisation
de la surface articulaire
brillante et nacrée de l'articulaire supérieure de la vertèbre inférieure. La désaxation des épineuses est bien
visible. Que la lésion soit uni ou bilatérale, la réduction est faite à foyer ouvert soit par une manipulation
directe des épineuses, soit le plus souvent par mise en
place d'une spatule (figure 3), de deux voire de trois,
glisssée entre les lames et sur lesquelles on applique
un mouvement de démonte-pneu. Il est ainsi possible
de rechausser l'articulaire, ou les articulaires luxées.
Le maintien de la réduction est nécessaire ; la mise en
place d'un davier de Farabeuf entre les deux épineuses
donne une bonne stabilisation. Dès lors, il faut forer les
massifs articulaires des vertèbres concernées puis
implanter la plaque d'ostéosynthèse permettant la fixation. Le montage est toujours bilatéral et ce même en
cas de luxation unilatérale sous peine de voir une récidive de la déformation et un démontage. Dans ce dernier cas, la deuxième plaque est dite de neutralisation.
Les fractures luxations
Qu'il s'agisse d'une atteinte de l'articulaire supérieure
ou inférieure, d'une atteinte uni ou bilatérale, le principe est à peu près toujours le même. I.;articulaire du
rachis cervical constitue un frein osseux empêchant la
luxation et la rotation vertébrale en cas de fracture. La
reconstruction de l'articulaire constitue donc un point
important dans le traitement.
Fracture luxation de l'articulaire supérieure: dans un
certain nombre de cas, la fracture de l'articulaire
supérieure qui est luxée vers l'avant entraîne une compression de la racine nerveuse ce qui justifie au minimum la réduction de l'articulaire, voire l'ablation du
fragment fracturé. Le recours à la plaque en tuile
décrite par Robert Judet nous paraît être un élément
important de cette ostéosynthèse. Cette plaque en tuile
reconstitue le frein osseux, évitant ainsi la récidive de
la luxation. La plaque en tuile n'est jamais utilisée
seule ; appliquée sur le massif articulaire, elle sera
doublée par une plaque d'ostéosynthèse réalisant un
«porte-manteau» (figure 4). Le montage en porteman-
Figure 4 : Le montage en « porte-manteau»
: dans le cas d'une fracture
de l'articulaire supérieure, permet de reconstituer le frein empêchant la
sub-luxation antérieure.
teau est le plus souvent unilatéral, les lésion uni taléraIes des articulaires étant les plus fréquentes. Il sera
bilatéral pour les lésions bilatérales, exceptionnelles
Le montage unilatéral sera de toute les façons complété par une plaque de neutralisation contro-latérale.
Fracture luxation de l'articulaire inférieure: lorsque
l'atteinte siège au niveau de l'articulaire inférieure, le
montage en porte-manteau tel qu'il a été décrit précédemment, permet de remplacer l'articulaire inférieure
fracturée et saisir en sandwich la structure osseuse
restante, évitant ainsi la récidive de la luxation (figure
5). Dans quelques cas, un vissage direct de l'articulaire inférieure peut-être proposé avec une petite vis
de 3,5 mm.
•
CH. MAZEL,
R. TERRACHER,
O. GUINGAND,
E. DE THOMASSON
plaque de neutralisation contro-Iatérale. Dans le cas
d'une horizontalisation importante, il faut réduire le
déplacement. L'utilisation d'une plaque en tuile permet la réduction. La plaque en tuile est ensuite fixée
de façon complémentaire par une 2ème plaque venant
se placer au-dessus réalisant un montage porte-manteau. Ce montage porte-manteau
prendra donc 3
étages. Une plaque de neutralisation contro-Iatérale
sera bien sûr associée comme nous l'avons évoqué
dans tous les autres cas.
L'entorse grave du rachis cervical
Ces lésions du segment vertébral moyen sont à la fois
des lésions discales et des lésions des éléments postérieurs. Elles pourront donc être traitées indifféremment par un abord antérieur ou un abord postérieur.
L'abord postérieur étant utilisé de façon préférentielle
dans notre pratique. Dans un tel cas, la mise en évidence opératoire de la rupture du ligament inter-épineux voire du déchaussement
des articulaires est
aisée. La mise en place d'un davier réducteur sur les
épineuses stabilise les lésions en position de réduction. Le vissage des deux plaques donne la fixation
définitive de l'entorse (figure 6).
Figure 5 : Le montage en « porte-manteau»
dans le cas d'une fracture de
l'articulaire inférieure vient prendre en sandwich le massif articulaire
restant et évite la récidive de la luxation.
Fracture Séparation du Massif Articulaire
C'est habituellement une lésion unilatérale. Il y a
deux traits de fracture, l'un est antérieur dans le pédicule, l'autre
postérieur
sur la lame homo ou
contra-latérale. Le massif articulaire détaché est véritablement désolidarisé du reste de la vertèbre. L'obliquité des facettes explique l'horizontalisation du massif articulaire fracturé par rapport aux étages sus et
sous-jacents.
Cette horizontalisation
explique la
sub-Iuxation qui apparaît dans ce cas. Le traitement de
cette lésion est fonction de l'importance de l'horizontalisation et du déplacement. Si la sub-Iuxation et
l 'horizontalisation
restent modérées, une ostéosynthèse par deux plaques à trois tra~s prenant donc les
étages adjacents à la Fracture Séparation du Massif
Articulaire est suffisante. Elle est complétée par une
Figure 6: L'entorse grave à double niveau C5-C6 et C6-C7 est manifeste
sur le cliché dynamique. La fixation postérieure permet simplement le
blocage et la guérison de cette lésion.
III
FIXATION
CERVICALE
INFÉRIEURE
ET POSTÉRIEURE
Plusieurs niveaux pouvent être intéressés. Dans de tels
cas, il faut recourir à un double abord systématique. Il
est effectué dans le même temps opératoire, parfois en
deux temps opératoires. Il est volontiers intéressant de
démarrer par la fixation postérieure qui permet une
reconstruction anatomique assez facile ; les repères
des arcs postérieurs et des massifs articulaires sont
retrouvés assez aisément. La fixation et son étendue
sont déterminées en fonction des lésions. Cela permet,
lors de l'abord antérieur, de travailler sur un rachis
cervical stable. L'utilisation d'une synthèse par vis
n'est pas strictement rigide et n'empêche pas, lors de
l'abord antérieur complémentaire de faire de la distraction qui permet d'aborder le ligament commun
vertébral postérieur et l'axe médullaire. La disponibilité d'une synthèse postérieure simplifie la reconstruction antérieure, l'encastrement d'un volumineux greffon iliaque tricortical est habituellement suffisant et
ne justifie dès lors que rarement le recours à une
ostéosynthèse antérieure complémentaire.
Figure 7 : La myélopathie cervicarthrosique
est une atteinte rare. La
dégradation multi-étagée du rachis cervical est à l'origine de compressions aussi bien antérieures que postérieures.
Un geste chirurgical est
volontiers pratiqué par un double abord systématique
dans la même
séance opératoire. Le temps postérieur est fait en premier, il permet la
laminectomie et la fixation du rachis cervical sans forcément chercher à
la réduction de la déformation. Le temps antérieur est une corporectomie
décompressive selon la technique de Simmons.
La fracture tear-drop
Elle est à la fois une lésion osseuse et une entorse
grave. La lésion ligamentaire a souvent été négligée
dans un premier temps, mais elle est au premier plan
et doit être prise en compte.
L'utilisation du scanner a fréquemment mis en évidence un trait sagittal sur tout le corps vertébral
concerné confirmant que cette atteinte siège rarement
à un seul niveau mais volontiers à deux niveaux
disco-ligamentaires.
C'est pour cela qu'il faut lors
d'un abord antérieur ou postérieur, faire une fixation
sur trois niveaux vertébraux, soit deux disques. La
fixation postérieure est réalisée selon la technique
décrite pour l'entorse grave; elle intéresse simplement un étage supplémentaire.
Utilisation des ostéosynthèses postérieures dans les
grands délabrements disco-ostéoligamentaires
du
rachis cervical
Certaines lésions échappent à toute description anatomique et siègent à la fois en arrière et en avant.
INSTRUMENTATION
POSTÉRIEURE
DES LÉSIONS ARTHROSIQUES
RACHIS CERVICAL INFÉRIEUR
DU
L'utilisation d'une ostéosynthèse postérieure dans le
traitement du rachis cervical arthrosique a des indications variées. Qu'il s'agisse du traitement d'un canal
cervical étroit avec laminectomie extensive ou d'un
spondylolisthésis arthrosique, le recours à la fixation
postérieure par plaques est un complément qui simplifie souvent le geste chirurgical. Une grande laminectomie, du fait du risque de cyphose et swan-neck postopératoire par démusculation est volontiers associée,
dans notre pratique, à une ostéosynthèse par plaques
sur plusieurs niveaux.
Du fait du caractère multi-étagé de ces lésions, la
fixation est volontiers extensive.
Un artifice technique mérite d'être mentionné: lors
de la pratique d'ostéosynthèse
de 5 niveaux voire
plus, il est intéressant de commencer par le forage des
massifs articulaires extrêmes du montage. La plaque
est d'abord vissée à ses deux extrémités, les vis intermédiaires seront ensuite implantées après forage au
travers des orifices de la plaque dans les massifs articulaires correspondants .
•
CH. MAZEL,
R. TERRA CHER, O. GUINGAND,
INSTRUMENTATION POSTÉRIEURE
DES TUMEURS DU RACHIS
CERVICAL INFÉRIEUR
Le recours à l'abord postérieur et à la fixation postérieure dans les tumeurs du rachis cervical inférieur est
extrêmement utile, La fixation dans le massif articulaire est certainement sur le plan osseux la plus économique des fixations puisqu'elle ne nécessite que la
conservation du massif articulaire, Il est dés lors possible d'effectuer des laminectomies voire des arthrectomies ; la fixation à cheval sur l' arthrectomie ne
posant pas de véritable difficulté. Les tumeurs du
rachis cervïcothoracique sont très fréquentes, notamment métastatiques. Le recours à la technique que
E. DE THOMASSON
nous venons de décrire, complétée par une fixation
pédiculaire au niveau du rachis thoracique, est de loin
la méthode
la plus fiable à notre disposition
aujourd'hui,
Du fait de l'importance des contraintes et de l'instabilité au niveau de cette charnière, il est souvent justîfié
d'associer la décompression-fixation
postérieure à la
décompression-reconstruction
antérieure, Les gestes
chirurgicaux sont habituellement pratiqués lors de la
même séance opératoire et ici encore nous commençons par la stabilisation postérieure première qui permet de travailler sur un rachis stable. Le recours à la
synthèse postérieure évite le plus souvent d'utiliser
une synthèse antérieure dont la tolérance n'est pas
toujours exempte de difficulté, notamment sur le plan
œsophagien.
EN CONCLUSION
I:utilisation d'une synthèse postérieure dans le traitement des lésions du rachis cervical, quelle qu'en soit
l'étiologie, est importante à connaître car elle permet
de résoudre de très nombreux problèmes. Elle donne
la stabilité mécanique de loin la meilleure, qu'elle soit
utilisée isolément ou en complément avec une voie
antérieure.