NOM DE LA CLINIQUE Date Réception du devis Clinicien ORTHÈSES - ORTHOTICS Date de livraison : Nom du client : Âge : Poids : Diagnostic et / ou douleur : Taille : CODE : N NE RIE RE INSCRI Activitées : Commentaires : DEVIS - GENOU Sans compression MESURES Avec compression Unité Côté POUCE GAUCHE Partie atteinte ML CUISSE LATÉRALE CIRCONFÉRENCE CUISSE CM 3° Partie molletière postérieure Équinoxe O.A. MODÈLES Angle de correction du plâtre si désiré DROITE CIRCONFÉRENCE MOLLET Équinox Équinox B.K. Éclipse O.T.F.A. (Syndrome Fémoro-patellaire) Couleur standard NOIR texturé seulement Longueur standard haut 6½˝ bas 6½˝ Uni Dégradé Marbré / Camouflage Charcoal Non peint ( texturé ) Noir Or Lime Argent Jaune Vert la leurs ier cif s cou é is Sp e *** ion d roqu t c i s e po sur l dis Mauve Bleu Bleu pâle Rose Feu Rouge Orange vif Blanc 5° Autre ° Régulière haut 7˝ bas 7˝ ( mesure à partir du centre articulaire ) Courte haut 6½˝ bas 6½˝ Courte ski haut 7˝ bas 6 ½ ˝ Longue haut 7 ½˝ bas 7 ½˝ Autres médial haut latéral Éclipse haut Limitateur butée d’extension ˝ bas ˝ ˝ bas ˝ -5˚ ( régulier ) -10˚ -15˚ Articulation autre, spécifiez : Butée supra-condylienne OPTIONS Type de motif COULEURS MÉDIALE O.A. ML MOLLET Longueur de l’orthèse Prendre à 7´´ du centre articulaire ML CONDYLES -20˚ ( $ extra ) Médiale (épaisseur) Latérale (épaisseur) Courroie antérieure cuisse ( type L.C.P. ) Sleeve coolmax ( 20 $ ) Sleeve néoprène ( 60 $ ) Revêtement interne néoprène et plastazote autre : EXTERNE S p é cific ation du moul e 9˝ au dessus et dessous du centre articulaire Moulée en mise en charge avec 5˚ à 10˚ de flexion ( ligamentaire ) Moulée sans mise en charge avec 0˚ flexion ( O.A. ) NOTES À VÉRIFIER AVANT DE COMMANDER N.B. : Frais supplémentaires 2 couleurs 25 $ ou 3 couleurs 50 $ Vérifier hypertension SVP couper en postérieur au centre Dessiner la rotule, la tête du péroné et autre proéminence osseuse N.B. : Inclure photo si nécéssaire. Tél. : 450.974.2552 / 1 877.974.2552 Téléc. : 450.974.3393 www.equilibrum.ca INTERNE