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PRISE EN CHARGE DES
LOMBALGIES
LOMBALGIE
douleur région lombaire
irradiations courtes
LOMBALGIE AIGUE
• aiguë: < 4 semaines
• sub-aiguë: 4 à 12 semaines
• chronique: > 12 semaines
commune (non spécifique):
« désordre rachidien »
structure responsable ?
symptomatique (spécifique)
d’une affection spécifique
« signes d’alerte »
RADICULALGIE ?
RADICULALGIE LONGUE ?
• antérieure de cuisse (franchement)
• jusqu’au pied
LOMBO-CRURALGIE: L3 - L4
LOMBO-SCIATIQUE: L5 - S1
L4
L5
S1
• Léri, Lasègue (étirement)
• points de Valleix
• sensibilité, motricité (topographie)
• réflexes
RADICULALGIE COURTE ?
fesse et cuisse
(au-dessus du genou)
radiculalgie longue « tronquée »
• (antérieure)
• postérieure: sciatique tronquée
radiculalgie articulaire postérieure:
irradiations courtes pelviennes
NERF RACHIDIEN:
racines antérieure et postérieure
antérieure
postérieure
racine antérieure:
pathologie radiculaire
racine postérieure:
pathologie rachidienne
1. Branche antérieure
2. Branche postérieure
3. Rameau perforant latéral cutané
1. douleur pseudo-viscérale et de l’aine
2. lombalgie
3. douleur pseudo-trochanterienne
DEFICIT ?
périphérique:
pas de syndrome pyramidal
MOELLE EPINIERE
vertèbres L1-L2
déficit mono-radiculaire
sciatique /cruralgie paralysante:
topographie du déficit
= topographie de la racine
déficit pluri-radiculaire
syndrome de la queue de cheval:
atteinte de plusieurs racines
• déficit sensitif global 2 membres inférieurs:
engourdissement, « morts »
• déficit moteur en para /parésie -plégie flasque
• troubles sphinctériens: anesthésie en selle, fuites
urines, fécales
PENSER AU NEUROLOGIQUE
(faire un examen neurologique)
LOMBALGIE AIGUE
douleur lombaire
+ /- irradiations courtes
récente
(chronique: problème différent)
CLINIQUE
mobilité
• flexion
• extension
• inclinaisons
• rotations
Indice de Schöber
points douloureux
SOUFFRANCE:
articulaire postérieure; disque/foramen
disque
articulaire
postérieure
points douloureux
latéral: articulaires
médian: disque
crête iliaque
point de crête articulaire postérieur
ligament ilio-lombaire
cellulalgie
douleur projetée
RADIOGRAPHIE
plutôt systématique
but avant tout différentiel
bilan arthrosique
rien d’absolu:
pas de réel parallélisme
images radiologiques- clinique
pour:
• expliquer
• rassurer
différentiel
signes d’alerte:
• < 20 ans; > 50 ans
• contexte: cancer, fractures?
métastases
myélome diffus
fracture vertébrale
sacro-iliite
SCANNER, IRM
pas d’indication théorique
BIOLOGIE
non, sauf si point d’appel
TRAITEMENT
rassurer
repos
adapté
aux douleurs et au handicap fonctionnel
pas strict
« une semaine sur planche de bois »
reprise d’activité
dès que possible
sans aucune dangerosité
reprise travail
idem, adaptée au patient
traitements médicamenteux
antalgiques
AINS
myorelaxants
cortisone orale: pas d’arguments
infiltration péridurale: peu de preuves
physiques
kinésithérapie
antalgique en phase aiguë
manipulations
preuve d’efficacité
radiographie ++
infiltrations
péridurale
articulaire postérieure
périradiculaire
EVOLUTION
amélioration rapide:
quelques jours /semaines
milieu professionnel
50% < 24h
70% < 1 sem
90% < 1 mois
symptomes modérés persistants
possibles plusieurs mois
récidives assez habituelles
pas signe aggravation
10% persistants à 1 an
activités maintenues
importance rapidité reprise
activités /travail
LOMBALGIES CHRONIQUES
situation très particulière
qui n’est pas
une lombalgie aiguë traînante
plus de 3 mois
pas d’origine secondaire
échec de toutes les prises en
charge
FACTEURS DE RISQUE DE
CHRONICITE
personnels, professionnels,
socio-économiques
peu médicaux
personnels
• sexe: ?
• âge: > 45 ans
• terrain psychologique: ?
• facteurs morphologiques : non
professionnels
•
•
•
•
•
•
travaux physiques pénibles
inadaptation physique au poste
faible qualification professionnelle
insatisfaction vis-à-vis du travail
faible ancienneté
absence d’aménagement après un premier
accident
socio-économiques
•
•
•
•
•
•
•
bas niveau d’éducation
bas niveau de ressources
difficultés linguistiques
accident de travail
statut familial
conflit avec un tiers social
antécédent d’indemnisation pour problème
identique
médicaux
• présentation clinique initiale, signes d’examen
• prise en charge thérapeutique après l’épisode
aigu
• lésions radiologiques ou scanographiques:
NE SONT PAS DES FACTEURS PREDICTIFS DE
PASSAGE A LA CHRONICITE
recommandations ANAES
décembre 2000
tous traitements:
faible preuve d’efficacité, présomption
d’efficacité, non évalués
seuls clairement recommandés:
• exercices physiques
• programmes multidisciplinaires
• thérapies comportementales
probabilité reprise de travail
selon durée arrêt
•
•
•
•
70 % pour un arrêt de 3 mois.
50 % pour un arrêt de 6 mois.
20 % pour un arrêt de 1 an
5 % pour un arrêt de 2 ans.
Orientation en centre de la douleur adapté:
• Berck
• Corbie
• Belloy