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Revue de presse
● A. Travade*
IMAGERIE
Une bonne connaissance de la séméiologie mammographique
et échographique est nécessaire pour éviter d’opérer trop de
lésions bénignes sans laisser passer des cancers. Les articles
suivants permettent d’approfondir et de compléter des notions
de base.
Gordon PB, Gagnon FA, Lanzkowsky L. Solid breast masses
diagnosed as fibroadenoma at fine-needle aspiration biopsy:
acceptable rates of growth at long-term follow-up. Radiology
2003;229:233-8.
Les lésions classées comme “probablement bénignes” à la
suite de critères cliniques, mammographiques et échographiques (ces derniers ayant été bien décrits par Stavros) peuvent être surveillées à court terme dans le but d’éviter des
biopsies inutiles. L’échographie permet d’exclure les kystes
typiques qui ne méritent ni complément d’examens ni surveillance, la plupart des autres lésions correspondant à des
fibro-adénomes. Une fois le diagnostic confirmé par cytoponction, les auteurs ont évalué le taux de croissance éventuel de
ces lésions bénignes et le seuil à partir duquel il faut proposer
une chirurgie. Trois mesures sont colligées, le pus grand diamètre antéropostérieur, l’axe parallèle à la peau et l’axe perpendiculaire à la peau. En effet, le risque de malignité est très
rare, même s’il y a une augmentation de volume. On peut
continuer la surveillance sans risque si le taux de croissance
est de moins de 16 % par mois avant l’âge de 50 ans, et moins
de 13 % par mois à 50 ans ou plus. En moyenne, pour tous les
âges, on peut accepter une augmentation de 20 % en 6 mois.
Berg WA, Campassi CI, Ioffe OB. Cystic lesions of the breast:
sonographic-pathologic correlation. Radiology 2003; 227:
183-91.
Bonne revue des signes échographiques permettant de différencier les kystes simple typiques, les kystes atypiques méritant une cytoponction, et les kystes suspects nécessitant une
biopsie percutanée ou chirurgicale. Tous ceux qui font des
échographies et des ponctions mammaires devraient lire cet
article très didactique qui s’accompagne d’une riche iconographie.
* Centre République, 63100 Clermont-Ferrand.
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Ariche-Maman S, Maruani A, Michenet P et al. Intérêt de la
recherche échographique de cicatrice post-Mammotome® pour
le repérage préopératoire des foyers de microcalcifications
mammaires. J Radiol 2003;84:1747.
La recherche d’une cicatrice échographique après prélèvements de foyers de microcalcifications par Mammotome® stéréotaxique devrait être systématique avant d’opérer. En effet,
sa présence, fréquente, permet de réaliser facilement le repérage préopératoire sous contrôle échographique.
Miglioretti DL, Rutter CM, Geller BM et al. Effect of breast
augmentation on the accuracy of mammography and cancer
characteristics. JAMA 2004;291:442-50.
Les cancers du sein ne sont pas plus fréquents après augmentation du volume mammaire, mais leur détection peut être rendue plus difficile. Eklund a décrit, en 1988, une technique
mammographique permettant de mieux analyser les seins porteurs d’implants prothétiques, avec des clichés supplémentaires en refoulant, lorsque c’est possible, la prothèse en
arrière. Cette étude montre que la sensibilité de la mammographie chez les femmes asymptomatiques porteuses de prothèses
est moins bonne, toutefois cela n’augmente pas le nombre de
faux positifs. De plus, les cancers, une fois diagnostiqués,
n’ont pas de critères de pronostic plus péjoratifs et ne sont pas
trouvés à un stade plus avancé.
SÉNOLOGIE INTERVENTIONNELLE
La fiabilité du diagnostic par prélèvements percutanés dépend
du choix des indications et d’une technique rigoureuse.
Brenner RJ, Jackman RJ, Parker SH et al. Percutaneous core
needle biopsy of radial scars of the breast: when is excision
necessary? Am J Roentgenol 2002;179:1179-84.
Les images stellaires ne sont, en général, pas une bonne indication de prélèvements percutanés. Toutefois, dans certains cas, le
diagnostic de cicatrice radiaire peut être porté de façon fiable
sans recourir à la chirurgie : si le diagnostic histologique de cicatrice radiaire n’est pas associé à une hyperplasie atypique, si la
biopsie à l’aiguille comporte au moins douze prélèvements et si
les données mammographiques sont réanalysées avec les résultats de la biopsie et qu’ils sont concordants. Dans les autres cas,
il faut recourir à la chirurgie.
La Lettre du Sénologue - n° 24 - avril/mai/juin 2004
Fishman JE, Milikowski C, Ramsinghani R et al. US-guided
core-needle biopsy of the breast: how many specimens are
necessary ? Radiology 2003;226:779-82.
Les microbiopsies à l’aiguille 14 G, réalisées sous échographie,
permettent le diagnostic non chirurgical de nombreuses opacités impalpables. Le diagnostic est fiable à condition qu’il y ait
au moins quatre prélèvements, de préférence non fragmentés.
Huber S, Wagner M, Medl M et al. Benign breast lesions:
minimally invasive vacuum-assisted biopsy with 11-gauge
needles-patient acceptance and effect on follow-up imaging
findings. Radiology 2003;226:783-90.
Les macrobiopsies avec aspiration, type Mammotome® 11 G,
guidées par stéréotaxie ou par échographie, sont maintenant des
procédures fréquentes de diagnostic non chirurgical. Elles sont
bien tolérées par les patientes et, lors des contrôles à six mois,
n’entraînent aucune séquelle susceptible de gêner la surveillance.
FACTEURS DE RISQUE
La recherche d’éventuels facteurs étiologiques se poursuit, mais
est décevante. Tout au plus trouve-t-on quelques associations
troublantes sans que cela puisse déboucher, pour l’instant, sur
une attitude pratique.
McCormack VA, Dos Santos I, De Stavola BL et al. Fetal
growth and subsequent risk of breast cancer: results from long
term follow up of Swedish cohort. BMJ 2003;326:248-51.
Trichopoulos avait déjà émis, en 1990, l’hypothèse que l’exposition in utero à des doses élevées d’estrogènes pouvait augmenter le risque de cancer du sein à l’âge adulte. Cette étude
réalisée en Suède va dans le même sens, en montrant une association entre la taille à la naissance (taille et périmètre crânien)
et le risque de cancer préménopausique, et que le taux de croissance foetale (taille ajustée en fonction de l’âge gestationnel)
plus que la seule taille à la naissance, est un facteur de risque
important.
Velicer CM, Heckbert SR, Lampe JW et al. Antibiotic use in
relation to the risk of breast cancer. JAMA 2004;18,291,7.
L’utilisation d’antibiotiques (mesurée en cumulant le nombre
de jours avec antibiotiques et leur nombre) serait associée,
dans cette étude, à une accentuation du risque de cancers du
sein. Toutes les classes d’antibiotiques sont concernées.
S’agit-il d’un effet sur la flore intestinale et/ou sur la réponse
immunitaire et inflammatoire ? La responsabilité est-elle due
aux antibiotiques eux-mêmes, à une éventuelle défaillance du
système immunitaire, ou à l’état pathologique ayant conduit
à la prescription de ces antibiotiques ? Les auteurs concluent
qu’il faut être prudent dans l’utilisation au long cours des antibiotiques, et que des études complémentaires sont nécessaires
pour faire la part de la responsabilité des antibiotiques, du système immunitaire ou d’autres facteurs.
La Lettre du Sénologue - n° 24 - avril/mai/juin 2004
THÉRAPEUTIQUE
Le fulvestrant n’est pas encore commercialisé en France mais
les premiers essais semblent prometteurs, tandis que l’efficacité
de la radiothérapie postchirurgie et les indications du tamoxifène sont rappellées.
Mauriac L, Pippen EL, Quaresma Albano J et al. Fulvestrant
(FaslodexTM) versus anastrozole for the second-line treatment of
advanced breast cancer in subgroups of post menopausal
women with visceral and non visceral metastases: combined
results from two multicentre trials. European J Cancer 2003;39:
1228-33.
Le fulvestrant est un anti-estrogène administré par voie intramusculaire qui a montré son efficacité après échec du tamoxifène. Actuellement, les inhibiteurs de l’aromatase sont indiqués
dans cette situation et le fulvestrant devrait aussi être efficace
après échec des inhibiteurs.
Clinical Trial Service Unit and Epidemiological Studies Unit,
Oxford. Mortality from cardiovascular disease more than 10
years after radiotherapy for breast cancer: nationwide cohort
study of 90 000 Swedish women. Brit Med J 2003;326:256-7.
Au-delà de dix ans, la mortalité par cancer du sein est la même
qu’il s’agisse du sein droit ou du sein gauche. En revanche, la
mortalité par maladie cardiovasculaire est un peu plus importante après traitement par radiothérapie du sein gauche avec un
ratio de 1,1. Ce taux est peu important et pourrait être dû au
hasard. De plus, il s’agit de techniques de radiothérapie utilisées
en 1970 et en 1980, les techniques actuelles irradiant beaucoup
moins le cœur.
(UKCCCR), (DCIS) Working Party (UK, Australia, and New
Zealand). Radiotherapy and tamoxifen in women with completely excised ductal carcinoma in situ of the UK, Australia,
and New Zealand: randomised controlled trial. Lancet 2003;
362:95-102.
Après zonectomie pour carcinome canalaire in situ, la radiothérapie diminue à la fois le risque de récidive de cancer in situ et celui
de cancer invasif dans le sein traité, mais elle est, bien entendu, sans
effet sur le sein controlatéral. En revanche, le tamoxifène, dans cette
indication, semble de peu d’intérêt, en particulier, il ne réduit pas le
risque de cancer invasif controlatéral dans cette étude.
Schmid M, Jakesz R, Samonigg H et al. Randomized trial of
tamoxifen versus tamoxifen plus aminoglutethimide as adjuvant treatment in postmenopausal breast cancer patients with
hormone receptor-positive disease: Austrian breast and colorectal cancer study group trial 6 et al. J Clin Oncol 2003;
21:984-90.
La durée habituelle du traitement adjuvant par tamoxifène chez
les femmes ayant des récepteurs hormonaux est de 5 ans. Cette
étude montre que l’adjonction de 2 ans d’aminoglutéthimide
n’améliore pas le pronostic.
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THS APRÈS CANCER DU SEIN
Holmberg L, Aderson H for the HABITS steering and data
monitoring committees. HABITS (hormonal replacement therapy after breast cancer – is not safe?), a randomised comparison: trial stopped. Lancet 2004:453-5.
En 1997, une étude randomisée sans aveugle, menée par une
équipe nord-européenne avait pour objectif de comparer la survenue d’événements chez des femmes prenant ou non un traitement hormonal substitutif (THS) après un premier cancer du
sein. Les critères de jugement étaient les suivants : récidives
locale, régionale et/ou métastatique, second cancer du sein.
Toutes femmes, en ménopause ou périménopause, ayant présenté un cancer du sein, in situ ou infiltrant (stade II au maxi-
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mum), quel que soit le statut des récepteurs hormonaux et se
plaignant de troubles climatériques de la ménopause étaient éligibles.
De 1997 à 2003, 434 femmes on été incluses (219 dans le
groupe “THS” et 215 dans le groupe témoin). Devant la survenue de 26 événements dans le groupe “THS” versus 7 dans le
groupe témoin (RR = 3,5 IC 95 % [1,5-8,1]), il a été décidé
d’arrêter prématurément l’étude.
Plusieurs remarques peuvent être faites :
– premièrement, il n’apparaît pas de délai minimum à respecter
entre la fin du traitement du premier cancer du sein et l’inclusion dans l’étude, c’est-à-dire la date de mise sous THS (ainsi,
certaines femmes ont reçu un THS moins de 2 mois après la fin
du traitement) ;
– deuxièmement, les femmes sous
tamoxifène ont été également randomisées, donc ont pu recevoir un THS simultanément ;
– troisièmement, il n’y a pas de descriptif ni de prise en compte dans l’analyse
statistique du délai entre le début de la
prise du THS et la survenue de l’événement ;
– quatrièmement, une étude similaire
citée dans l’article, menée par une autre
équipe nord-européenne, n’a pas mis en
évidence de différence entre les deux
groupes (RR = 0,82 IC 95 % [0,3-1,9])
sans qu’il y ait eu de réelle explication à
cette différence de résultats. Cette étude
a également été arrêtée prématurément
suite aux résultats de l’étude HABITS.
Toutes ces informations portent à prendre
en compte ces résultats avec réserve. ■
● N. Mallol, E. Desandes*
* Centre Alexis-Vautrin, Vandœuvre-lès-Nancy.
26es journées de la Société
Française de Sénologie et de
Pathologie Mammaire
Coordonnateurs :
Anne Lesur, Yves Kessler
et Jean-Luc Verhaeghe
Secrétariat du congrès :
Baron Communication
Tél. : 03 83 35 10 50
Fax : 03 83 35 95 30
E-mail : [email protected].
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