Référentiel cancer du rectum - Société Marocaine de Chirurgie
publicité
Référentiels Marocains de Chirurgie Cancérologique Digestive Chirurgie des cancers du rectum non métastatiques Pr Ahallat - Pr Hrora - Dr Kharroub - Dr Majbar 1. Introduction Le cancer du rectum est le 2éme cancer digestif au Maroc. Sa prise en charge est multidisciplinaire et la chirurgie occupe une place primordiale dans le traitement à visée curative. La chirurgie des cancers rectaux à des particularités d'ordre oncologique (technique rigoureuse, qualité chirurgicale, récidives locales) et fonctionnel (conservation sphinctérienne, méthodes de reconstruction) qui lui sont spécifiques. Les recommandations suivantes ont été établies sous l'égide de la Société Marocaine de Chirurgie et la Société Marocaine de Chirurgie Digestive. La méthodologie d'adaptation a été utilisée, telle qu'elle a été proposée et décrite par le groupe ADAPTE Collaboration (www.adapte.org). Elles sont issues de l'adaptation au contexte Marocain des recommandations pour la pratique clinique des sociétés savantes françaises (SFCD, ACHBT, FFCD). 2. Eléments nécessaires à la décision thérapeutique Le toucher rectal évalue: la distance de la tumeur par rapport à la marge anale et à la sangle pubo-rectale. la taille de la tumeur l'aspect mascoscopique la mobilité par rapport au plans pariètaux profonds L'extension circonférentielle. Un examen clinique complet et évaluation de l'opérabilité. Une rectoscopie au tube rigide: apprécie l'extension circonférentielle, la taille et l'aspect de la lésion et mesure la distance entre le pôle inférieur de la tumeur et la marge anale Une preuve histologique du cancer obtenu par biopsie endoscopique. Une IRM pelvienne: pour les tumeurs circonférentielles, sténosantes ou suspecte d'être T3 ou T4. Elle doit préciser: le stade cT la marge latérale: distance la plus courte entre la tumeur et le fascia recti la ditance entre le pôle inférieur de la tumeur et le plan du muscle puborectal. après traitement néo-adjuvant, elle permet d'évaluer la réponse tumorale. L'écho-endoscopie endorectale: permet un bilan d’extension précis notamment pour les tumeurs encore limitées à la paroi rectale. Elle permet également de distinguer les tumeurs intra-muqueuses (m) des cancers envahissant la sous-muqueuse (sm), et parmi celles-ci d’établir une subdivision en 3 degrés selon la profondeur de l’atteinte (sm1, 2, 3). Un scanner thoraco-abdomino-pelvien avec injection de produit de contraste OU Une échographie abdominale avec une radiographie de thorax. Une coloscopie totale. Dosage des ACE (pas de consensus). La décision doit être prise en réunion de concertation multidisciplinaire. 3. Préparation colique Aucune recommandation ne peut être faite à propos de la préparation colique avant chirurgie rectale par manque de données dans la littérature. 4. Traitement chirurgical a. Types de résections i. Cancer du haut rectum Exérèse du rectum et du mésorectum jusqu'à 5 cm sous le pôle inférieur de la lésion, avec anastomose colo-rectale. ii. Cancer du moyen rectum Exérèse complète du mésorectum, et rétablissement de continuité en fonction du rectum restant par anastomose colo-rectale basse ou colo-anale protégée. iii. Cancer du bas rectum Exérèse complète du rectum et du mésorectum. Si une marge distale macroscopique de 1 cm au moins est obtenue d'emblée ou après dissection inter-sphinctérienne: anastomose coloanale protégée avec réservoir colique. Si la marge distale est inférieure à 1 cm, notamment si la tumeur envahit le muscle strié (sphincter ou releveur), une amputation abdommino-périnéale doît être faite. b. Technique chirurgicale Une exploration complète de la cavité abdominale doit être faite. La biopsie de toute lésion suspecte est recommandée. La réalisation d’une échographie hépatique peropératoire systématique ne fait pas l’objet d’un consensus, mais peut être recommandée en cas de doute ou de lésion repérée en préopératoire. La ligature vasculaire artérielle doit être faite au niveau de l’artère mésentérique inférieure, à 1 cm de l'aorte, ou immédiatement après la naissance de l’artère colique gauche. Une lymphadénectomie iliaque n'est pas recommandée. En cas de présence d’adénopathie en dehors du fascia recti, il est recommandé de la prélever et la repérer par des clips. - Mésorectum Il est recommandé que l’exérèse du mésorectum soit de type extra-fascial, menée au contact de la face externe du fascia recti, sous contrôle de la vue, en évitant toute dissection manuelle. Chez l'hommme, La dissection en avant du fascia de Denonvilliers est recommandée en cas de tumeur antérieure du rectum. Elle n’est pas recommandée en cas de tumeur postérieure. Il est recommandé qu’en salle d’opération le chirurgien : 1. vérifie l’intégrité du mésorectum. 2. mesure la marge distale. 3. reporte ces données dans le compte-rendu opératoire et sur une fiche spécifique de demande anatomopathologique. - Amputation abdomino-périnéale En cas d’AAP pour cancer du bas rectum, une exérèse extrafasciale complète du mésorectum est recommandée. Afin de limiter le risque de perforation ou de résection en zone tumorale ou à proximité (dissection en cône), il est recommandé: 1. Au cours du temps abdominal, de ne pas pousser la dissection rectale abdominale jusqu’au plan intersphinctérien pour éviter de se rapprocher de la tumeur, de la stopper avant d’arriver sur le plancher pelvien et passer au temps périnéal. 2. Au cours du temps périnéal, de réaliser une dissection cylindrique sectionnant les muscles releveurs. Aucune recommandation ne peut être faite à propos des méthodes de reconstruction périnéale après amputation abdomino-périnéale. - Conservation sphinctérienne Pour les tumeurs du bas rectum, il est recommandé: 1. d’obtenir une marge de résection distale macroscopique d’au moins 1 cm (mesurée par la chirurgien en salle d’opération sur une pièce épinglée et vérifiée par l’anatomopathologiste) afin d’obtenir une marge distale R0. 2. de réaliser une anoproctectomie avec résection inter-sphinctérienne si le respect des règles carcinologiques (résection R0), l’expertise chirurgicale, et le choix éclairé du patient le permettent. Le moignon rectal doit être clampé sous la tumeur avant l’agrafage mécanique et irrigué avant d’être sectionné. Le rétablissement de continuité peut être réalisé par une anastomose colo-rectale manuelle ou mécanique faite par voie abdominale, par une anastomose colo-rectale mécanique circulaire trans-suturaire par voie trans-anale, ou par une anastomose colo-anale manuelle réalisée par voie trans-anale après mucosectomie du moignon rectal restant. Une dérivation temporaire du flux fécal est recommandée en cas d’anastomose colo-anale et d’anastomose colo-rectale basse. Aucune recommandation concernant le type de diversion à faire (colostomie ou iléostomie) ne peut être faite. L'adjonction d'un réservoir colique en J de 5 à 6 cm de longueur est recommandée lorsque la résection ne préserve pas au moins 3 cm de moignon rectal au-dessus du plan des releveurs. Si la confection d’un réservoir est impossible, une coloplastie susanastomotique ou une anastomose latéro-terminale pourront être réalisées. Aucune recommandation ne peut être faite concernant l'utilisation du test à l'air après anastomose colorectale, ou à propos du drainage (transabdominal, transanal) en postopératoire. c. Cas particuliers Chirurgie laparoscopique : la faisabilité technique et carcinologique de la résection des cancers du rectum par laparoscopie semble validée par une majorité d’essais randomisés. Elle doit cependant être réservée à des centres experts. En cas d’incompétence sphinctérienne avec incontinence anale préopératoire ne semblant pas liée à la taille de la tumeur notamment chez les personnes âgées, une anastomose colorectale basse n’est pas recommandée. Une amputation abdominopérinéale ou une intervention de Hartmann doivent être réalisées. La chirurgie endoscopique transanale (TEM ou TEO) peut être faite par des équipes entrainées pour la résection des tumeurs T1N0 bien différenciées de moins de 3 cm de diamètre. L’exérèse doit comporter toute l’épaisseur de la paroi rectale en regard de la tumeur, avec une marge de sécurité périphérique, si possible, de 1 cm.
