Conservation sphinctérienne
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Chirurgie du cancer du rectum Et conservation sphinctérienne Pr Yann PARC Université Pierre et Marie Curie Hôpital Saint-Antoine, APHP Paris OBJECTIFS Résection complète Morbidité acceptable Résultats fonctionnels adéquates Bonne qualité de vie Traitement néo-adjuvant ? 1. Extension locale • Toucher rectal • rectoscopie ou Lavement opaque (-) • Echoendo rectale • IRM (marges circumferentielles) 2. Extension à distance • Scan Thoracique et abdominal IRM T3N0 avec invasion limité Du mésorectum T2 N+ ??? Traitement néo-adjuvant ? 1. La radiotherapie préopératoire réduit le taux récidive locale mais n’a aucun effet sur la survie. 2. Nombreux effets indésirables notamment sur la fonction. Bonnel C et al. DCR 2000 Kapiteijn E et al. N Engl J Med 2001 Marijinen C. AM et al. JCO 2005 Bosset J et al. N Engl J Med 2006 Chamlou R et al. Ann Surg 2007 Peeters KCMJ et al. Ann Surg 2007 Traitement néo-adjuvant ? 1. Cancers moyen ou bas rectum (< 10 cm de la marge anal) • OUI : T3-T4 et/ou N+ (grade A) 2 • A discuter : • NON : T1-T2 N0 T3N0 avec extension limitée dans le méso en IRM Cancer du haut rectum Uniquement si tumeur localement avancée TME « The Holy plane » Heald et al. Evaluation de la résection chirurgicale 3 points: 1- Qualité de la TME 2- Marges Circumferentielles 3- Marges Distales Nategaal ID et al. 2002 Evaluation macroscopique de la pièce opératoire TME grade 3 Choix de l’intervention • Conservation du Sphincter • Quand marge distale ≥ 1cm (grade B) • peut-être obtenue avec une résection intersphincterienne • Amputation Abdomino-perineal • Si marge distale < 1cm = invasion du releveur et ou du canal anal • Décision avant traitement néoadjuvant • Avis d’un spécialiste en cas de doute sur une possible conservation sphinctérienne Anastomose Colorectale Si bord inférieure de la tumeur à 9 – 10 cm de la marge anale = tumeur intra-peritonéale Respect des 5 cm de mésorectum à enlever sous la tumeur. Anastomose Colo-anale • Bord inférieure de la tumeur à moins de 9 – 10 cm de la marge anales = tumeur infra-peritonéale • Excision complète du mésorectum (TME) • Conservation Sphincterienne • si marge musculaire distale ≥ 1cm • Résection inter-sphinctérienne parfois nécessaire Reconstruction après résection F Lazorthes. Br J Surg 1986 R Parc. Br J Surg 1986 Reconstruction après résection • Réservoir > Anastomose directe + 7 études randomisée • immediate et à long terme • Taille Optimale : 5-6cm • Manuelle ou mécanique Halböök et al. Ann Surg 1996 Harris et al. Br J Surg 2001 Laurent et al. DCR 2005 Reconstruction après résection Réservoir ou Coloplastie ? • morbidité identique • Résultats fonctionnels nettement meilleur après réservoir en J Zutshi M et al. Ann Surg 2007 Anastomose Latéro-terminale Machado M et al. Ann Surg 2003 Stomie de protection et Désunion anastomoique Etude Suédoise 1999-2005 : •Prospective randomisée •234 patients inclus • Fuite Symptomatique 10,3% vs. 28% p<0.001 Mathiessen P. Ann Surg 2007 Peeters KC. Br J Surg 2005 Conservation sphinctérienne : jusqu’où ? La résection intersphinctérienne Schiessel R et al. Br J Surg 1994 Sélection Clinique et echoendo-anale Contre-indications : • invasion du sphincter externe ou du muscle releveur de l’anus • T4 sauf si extension au vagin uniquement • histologie : peu différencié ou mucineuse Expérience de St Antoine’s 1992 - 2004 • 90 patients (59 hommes) • Age médian : 58.9 (27-82) •Distance médiane avec la marge anale : 35mm (2.2 - 5.25) avec le bord supérieur du SE: 12 mm (0 - 2.5) • tumeur : ypT0 = 7 (8%) • pT1= 12 (13%) • pT2 = 35 (39%) (9N+) • pT3= 32 ( 36%) (12N+) • p T4N+ = 4 (vagin=3, prostate=1) • pN0 = 69%, N1 = 20%, N2 = 11% • Stade : I : 41%, II : 18%, III : 28%, IV : 6% Chamlou R et al. Ann Surg 2007 Expérience de St Antoine • Résection trans-anale préalable : 9 • Radiotherapie préop : 37 (41%) • Résection 1/3 sup: 63 (70%) • Résection ½ sup ou + : 27 (30%) • mortalité : 0 • fuite anastomotique : 8% (8/90) • sténoses : 8.4% (8) Résultats Oncologiques 90 Patients Médiane de suivi 56,2 mois (13,3 – 168,4) Morts • De récidive 13 (14,4%) 9 (10%) Récidive • Locale • Distale • Locale et Distale 16 (17%) 6 (6,6%) 8 2 5-year overall survival 82% Résultats Fonctionnels (55 mois) • selles /24 h : médiane = 2,3 ±1,3(1-9) < 2 : 60% 3 – 5 : 36% > 6 : 4% • Selles nocturnes : 29% • continence parfaite (Wexner score : 0): 41% incontinence mineure : 35% incontinence : 22% (mean Wexner score : 15) incontinence majeure: 2% • protection : 46% • discrimination : 25% • Impériosité : 19% • satisfait : 76% Résultats fonctionnels Auteur n Selles n/24h Continence « normale » Incontinence « majeure » stomie Schiessel 117 3 86,3% 0% 0 Köhler 26 3-4 29,6% 3.7% 1 Bretagnol 40 2.5 15% 12% 0 Saito 181 3-4 68% 7% 0 Braun 41 2.2 80% 3% 0 St Antoine 83 2.3 41% 2% 0 • 1992-1997 : • 434 patients avec un cancer du rectum 106 AAP (24%) age médian : 65 (33-85) radiothérapie préop : 44% Résection R0 : 91 (86%) Dis Colon Rectum 2003; 46: 867-74 L’amputation abdominopérinéale moderne • Pas de dissection simultanée abdominale et périnéale • Dissection abdominale reste au dessus de la tumeur • Pas de séparation de la tumeur du releveur • Résection large du releveur • Dissection périnéale sur patient en décubitus ventral (Holm T) Nidal D et al. DCR 2003 Marr R et al. Ann Surg 2005 Incidence et site de récidive 91 AAP à visée curative Stade n locale locale et distale distale I 34 0 0 3 II 26 2 0 2 III 31 3 2 11 Total (%) 91 5(5) 4(4) 16(18) Dis Colon Rectum 2003; 46: 867-74 Survie globale à 5 ans : 67% Après résection à visée curative : 76% Dis Colon Rectum 2003; 46: 867-74 Conservation sphinctérienne : jusqu’où ? • Après AAP, la colostomie en fosse iliaque gauche est le meilleur choix. • Les colostomies périnéale avec ou sans graciloplastie sont en cours d’évaluation. Elles pourraient être proposé aux patients jeunes très motivés. •L’information sur les résultats fonctionnels après résection intersphinctérienne doit être claire et précise. Marjinen C. AM et al. JCO 2005 Conclusions • La radiothérapie et la radiochimiothérapie préopératoire diminuent le taux de récidive locale mais ne changent rien à la survie. Les résultats fonctionnels sont plus mauvais après radiothérapie préopératoire. • La chirurgie est la principale étape du traitement d’un cancer du rectum. • L’IRM est le meilleur moyen pour déterminer si une radiohtérapie est requise. • L’exérèse complète du mésorectum est le standard de la chirurgie. • Il est possible de conserver de plus en plus de sphincter mais il faut discuter du résultat fonctionnel. Chirurgie du cancer du rectum Et conservation sphinctérienne Pr Yann PARC Université Pierre et Marie Curie Hôpital Saint-Antoine, APHP Paris
