Antibiotiques Cours 2 Année - Centre Hospitalier de Carcassonne

Les
ANTIBIOTIQUES
ESI 2 ème Année
UE 2.11S3
Dr.V.CAVERIVIERE
Docteur en Pharmacie
Historique
• 1877 : Pasteur et Joubert observent qu’un
microorganisme se multiplie mal dans un liquide envahi
de moisissures
• fin XIXème siècle : Pasteur et Koch découvrent le rôle des
bactéries dans la transmission des maladies.
• 1897 : Ernest Duchene découvre le penicillium (plaies
des chevaux avec des moisissures recouvrant les cuirs)
• 1927 : Fleming découvre un penicillium sur une boite de
Pétri (inhibition du staphylocoque doré)
• 1940 : Chain obtient une solution stable de la pénicilline
(1 er antibiotique)
• 1942 : production industrielle de la pénicilline (utilisation
lors de la seconde guerre mondiale)
Définition d’un antibiotique
• Substances capables d’inhiber
spécifiquement la croissance de
micro-organismes ou de les détruire
• Substances chimiques produites par
des micro-organismes ou obtenues
par semi-synthèse ou synthèse
chimique
La France est l’un des plus gros
consommateurs européens d’ATB
(4ème rang) : usage excessif et
désordonné des ATB
Emergence de résistances.
Il existe néanmoins un espoir puisqu’il
a été démontré que si l’in prescrit
correctement les ATB, les résistances
diminuent
Quelques définitions
préalables
• Antibiogramme :examen de laboratoire permettant
d’apprécier la sensibilité d’une bactérie retrouvée après
culture d’un prélèvement chez un patient vis-à-vis de divers
ATB in vitro (sur boites de pétri)
• Bactériostatique : arrête la multiplication bactérienne Concentration Minimale d’Inhibition CMI = + faible
concentration d’ATB qui inhibe la multiplication bactérienne
(bacteriostase) en 18 à 24h
• Bactéricide : tue les bactéries – Concentration Minimale
Bactéricide CMB = + faible concentration d’ATB qui tue
99,99 % d’une population bactérienne en 18 à 24 h.
• Un même ATB peut être bactériostatique à faible dose et
bactéricide à dose plus élevée.
• Spectre d’activité : capacité à avoir une activité sur un
micro-organisme défini
Critères de choix d’un ATB
4 critères majeurs doivent intervenir dans le choix d’une
ATBThérapie
• 1- Critères bactériologiques
Identification du germe après prélèvement micro-bio + étude
de sa sensibilité in vitro aux ATB sont du plus grand intérêt
dans le traitement des infections sévères (septicémie,
méningites..) ou dans le cas d’infections susceptibles
d’êtres dues à un germe multi résistant (infection
nosocomiale)
En l’absence du germe en cause,le choix de l’ATB repose sur
le diagnostic clinique en fonction des germes
habituellement responsables de la pathologie préjugée et
de leur sensibilité usuelle connue aux ATB.
• 2- Critère pharmacocinétique
L’ATB choisi doit diffuser et être présent sous forme active au
site infecté, à une concentration supérieure à sa CMI vis-àvis du germe considéré. Il doit être choisi en fonction de
ses caractéristiques de diffusion (méninges,os, poumons..)
ou d’ élimination sous forme active (bile, urine).
Critères de choix d’un ATB
• 3-Critères individuels
Le choix d’un ATB doit prendre en compte le terrain : femme
enceinte, enfant,nourrisson, nouveau né, personne
âgée,insuffisant rénal ou hépatique, allergique,
immunodéprimé….
Ces situations peuvent entraîner des adaptations de
posologies ou des contre-indications.
• 4-Critères de risque
Effets indésirables : à efficacité égale , l’ATB le moins toxique
doit être privilégié
Risque écologique : l’utilisation des ATB à spectre étroit
adapté sera préférée à celle des ATB à spectre large plus
fortement inducteurs de résistances
Retombées médico-économique : à efficacité et tolérance
égales , la préférence sera donnée à l’ATB le moins cher.
• Raisonnement probabiliste – Association
ou bi-thérapie
Modes d’action des ATB
• Les ATB agissent à des niveaux précis de la structure
bactérienne
• Les principales cibles sont :
la paroi bactérienne par inhibition de sa synthèse
(vancomycine, fosfomycine, pénicillines)
Membrane cytoplasmique (polymyxines)
ARN des ribosomes : inhibition de la synthèse des protéines
(macrolides, tétracyclines, chloramphénicol, aminosides)
ADN bactérien : inhibition de sa synthèse (quinolones et
FQ)
• Les différentes indications :
But curatif : traitement d’une infection
But prophylactique: en prévention d’une infection (ATBP
chirurgicale)
• Les voies principales d’élimination :
Urinaire : reins
Biliaire : foie
Modalités d ’administration
• Voie d’administration:
o La voie orale : réservée aux infections à priori non sévères ou
comme relais de la voie parentérale et aux ATB présentant
une bonne biodisponibilité (il est possible de débuter un
traitement per os même dans des infections « plus sévères »)
o La voie parentérale est la mieux adaptée pour des infections
graves (perfusions courtes, parfois IV directe, perfusion
continue, SC,IM). Il est indispensable de respecter les
modalités d’administration préconisées pour chaque ATB.
• Durée du traitement :
o Elle est fonction de chaque type d’infection. Elle doit être
prescrite pour une durée de 48 à 72 heures dans un premier
temps. Après réévaluation elle sera poursuivie 7 à 10 jours
dans la majorité des infections (une ATBThérapie adaptée ne
doit pas être poursuivie inutilement, au delà de 10 jours elle
doit être justifiée)
o Mise en route du traitement : dans la mesure du possible le
traitement ne doit débuter qu’après la réalisation des
prélèvements microbiologiques
Pharmacocinétique
• Voie orale et résorption digestive :
Pour être résorbé un ATB doit traverser la muqueuse intestinale
et ne pas être inactivé dans la lumière digestive : il faut tenir
compte de l’interférence ATB-aliment (ex : rifampicine,
cloxacilline, lincomycine, penicilline V sont à administrer à
distance des repas; tétracyclines ne doivent pas être
absorbées en même temps qu’un pansement gastrique)
• Voie parentérale
La résorption est rapide voire immédiate
La voie strictement IV en perfusion peut être rendue nécessaire
par le caractère irritant du produit (ex: vancomycine --nécrose tissulaire voie centrale préférable à voie
périphérique)
L’antibiogramme : mesure de
l’activité des antibiotiques
• Disques imprégnés de solution d’ATB (CMI) déposés sur un
milieu enrichi ensemencé avec la culture bactérienne :
diamètre d’inhibition de la pousse permet de définir la
sensibilité du germe à l’ATB.
• Trois catégories cliniques de souches
≈ Sensibles : celles pour lesquelles la probabilité de succès
thérapeutique est forte dans le cas d’un traitement par voie
systémique avec la posologie thérapeutique
≈ Intermédiaires : celles pour lesquelles le succès
thérapeutique est imprévisible (association avec autre ATB
à envisager ou augmentation de la posologie)
≈ Résistantes : celles pour lesquelles il existe une forte
probabilité d’échec thérapeutique quel que soit le type de
traitement.
• Résistance :
Résistance naturelle : le germe est résistant naturellement
à l’ATB (bacilles G- sont R à la peni G)
Résistance acquise : le germe est normalement Sensible à
l’ATB mais devient Résistant par pression de sélection au
cours d’un traitement ATB (mauvaise observance du
traitement….)
• Mécanisme d’apparition de la résistance acquise
Par mutation : en raison d’une grd nombre de
multiplications, une modification due au hasard dans le
matériel génétique peut apparaitre
Par plasmide : ce sont des morceaux de chromosomes
bactériens codant pour la faculté de résister. Ce plasmide
existe dans certains types de bactéries et pas dans d’autres
(bactéries non R)
• Moyens bactériens de résistance
Les enzymes : protéines produites par la bactérie capables
de détruire l’ATB, elle porte le nom de l’ATB qu’elle détruit
+ le suffixe « ase ».
Les protéines de paroi pour la fixation de l’ATB : la bactérie
modifie ce site de fixation et l’ATB ne peut plus se fixer
Les classes d’Antibiotiques
Cinq classes principales:
• Pénicillines ou Béta-lactamines
• Macrolides
• Fluoroquinolones (FQ)
• Aminosides
• Glycopeptides
D’autres moins utilisées:
• Synergistines
• Lincosamides
• Cyclines
• Sulfamides
• Polymyxine
• Les phénicolés
• Les nitro-imidazolés
• Anti anaérobies (ATB à structure et à mécanisme
particulier)
• Autres ATB
Les Béta-lactamines ou
penicillines
• ATB bactéricides temps- dépendants qui inhibent
le peptidoglycane de la paroi bactérienne après
fixation sur des enzymes cibles situées au niveau
de la membrane cytoplasmique : les protéines de
la liaison aux pénicillines (PLP)
• Les béta-lactamines se divisent en 2 grandes sous
familles :
♪ Les pénicillines
♪ Les céphalosporines
Classification des pénicillines
• Pénicillines du groupe G :
Oracilline,extensiline
Cocci GRAM +( sauf Staph producteur de penicillinases), cocci
GRAM -, bacilles GRAM +
Infections ORL/ respiratoires, angine à streptocoques du
groupe A/ angine de Vincent, infections cutanées
Voie parentérale : infections digestives, méningées ,
bactériemiques….
• Pénicillines du groupe M
Oxacilline BRISTOPEN R, cloxacilline ORBENINE R
Cocci GRAM +( même sur Staph producteur de penicillinases),
cocci GRAM -, bacilles GRAM +
Inactives sur SARM.
Infections à Staphylocoque au niveau respiratoire, cutané,
bactériemique, rénal, osseux et ORL
• Pénicillines du groupe A ou aminopenicilline
Ampicilline, amoxicilline,
Spectre identique aux peni G mais élargie à certains bacilles
GRAM- producteurs de penicillinases
Infections ORL, respiratoires, digestives,gynécologiques,
urinaires et rénales. Méningites, septicémie à porte d’entrée
dentaire
L’association à l’acide clavulanique permet d’élargir le spectre
d’action aux germes sécréteurs de pénicillinases permettant
une meilleure efficacité lors d’un traitement probabiliste
excepté en cas de méningite car cet acide ne traverse pas
la barrière hémato-encéphalique.
• Aminopenicillines + inhibiteur de béta-lactamases
Amoxiciline + ac clavulanique,
Attention aux dosages en ac clavulanique (1 fl 2g/ 200mg
différent de 1fl 1g/ 200mg + 1fl 1g/ 200mg)
• Carboxypenicillines
Ticarcilline
Spectre élargi à la grande majorité des souches de
Pseudomonas aeruginosas et Proteus
• Carboxypenicillines + inhibiteur de béta-lactamases
Ticarcilline + ac clavulanique
Infection sévères à germes sensibles sauf méningites
• Ureidopenicillines
Piperacilline
Spectre identique à celui des carboxypenicillines mais avec une
meilleure activité sur les GRAM +.
Infections sévères même méningées à germes sensibles,
infections digestives, biliaires.
• Ureidopenicillines+ inhibiteur de béta-lactamases
Piperacilline + tazobactam
Infections pulmonaires, urinaires, intra abdominales, biliaires et
cutanées.
• Amidino pénicillines :
Pivmécillinam SELEXID spectre étroit, actif sur bactérie
responsable d’infection urinaire
• Carbapénèmes
Imipénème, méropénème, ertapénème,doripénème
Spectre d’activité le plus étendu y compris germes résistants
aux bêta-lactamases, aucune action sur Staph metiR,
Usage réservé au milieu hospitalier car traitent les infections
sévères à germes sensibles autres que méningées
Famille faisant l’objet d’une attention particulière, justification
de son utilisation (EPC)
• Monobactam
Azactam
Spectre d’activité étroit, limité aux GRAM – (entérobactéries,
pyocyaniques…)
Infections sévères à germes sensibles, aux niveaux urinaire
et des parties molles sauf méningé.
Effets indésirables des pénicillines
• Réactions d’hypersensibilité
• Réactions allergiques de type cutané, fièvre, réaction
anaphylactique
• Manifestations digestives à type de nausées,
vomissements, diarrhées et douleurs abdominales
• Manifestations neurologiques : convulsions, myoclonies,
obnubilation et coma
• Risque de surdosage cationique (Na ou K) lors de
l’administration massive de peni G.
• Troubles hématologiques (thrombopénie)
• Troubles rénaux
Les céphalosporines
• Céphalosporines de 1ere génération
Céfaclor (ALFATIL), Céfatrizine (CEFAPEROS), céfadroxil (ORCEFAL),
cefalexine ( KEFORAL) : infections communautaires ORL,
urinaires, bronchiques ou pelviennes
Cefazoline : voie injectable utilisation en ATBP lors
d’intervention chirurgicale (ortho, vasculaire, obstétrique…)
(possible curatif si BMR)
• Céphalosporines de 2eme génération
Cefuroxime (ZINNAT), cefamandole…: activité supérieure sur les
souches sensibles de bacilles GRAM-, spectre d’action
élargie à certaines entérobactéries, indications identiques
aux C1G.
Cefoxitine : voie injectable utilisation en ATBP lors
d’intervention chirurgicale digestive
• Céphalosporines de 3 eme génération et de 4 eme
génération ou à spectre étendu
Cefotaxime (CLAFORAN) sélectionne moins de R , ceftriaxone (ROCEPHINE), ceftazidime
(FORTUM), cefixime (OROKEN), cefpodoxime (ORELOX)
Cefepime (AXEPIM), Cefpirome (CEFROM)
Actifs sur germes présentant des pénicillinases de bas niveau,
de haut niveau et des cephalosporinases sécrétées à bas
niveau
Spectre élargi aux bacilles GRAM –,une activité supérieure
avec des CMI plus basses et une diffusion meilleure
Action sur le pyocyanique pour ceftazidime et cefepime
Aucune action sur le Staph meti
Infections sévères même méningées (sauf Listeria
monocytogénes), endocardites, septicémie, infections à
germes anaérobies, à pyocyanique, infections biliaires et
digestives, ORL, pulmonaires, urinaires….;
Chirurgie digestive à titre prophylactique avec le
métronidazole
Effets indésirables des céphalosporines
ϒ
ϒ
ϒ
ϒ
ϒ
ϒ
ϒ
Réactions allergiques
Veinites lors des perfusions, douleur au point d’injection
Rares cas de troubles hématologiques
Troubles de la coagulation
Pseudo lithiase biliaire (ceftriaxone)
Diarrhée
Attention si insuffisance rénale
Les aminosides
Amikacine, gentamicine, tobramycine nétilmycine
• ATB bactéricides concentration dépendants
• Inhibent la synthèse protéique des bactéries
• Spectre large (GRAM +,-, cocci,bacilles….), les germes
anaerobies sont résistants
• Souvent utilisés en association (action synergique avec les bétalactamines,ac fucidique, fosfomycine,FQ,rifampicine, vanco, teico et additive): pour des
infections à germes sensibles au niveau rénal, urinaire,
génital, osteo-articulaire, cutanée , endocardite, septicémie.
• En monothérapie : infections rénales et urinaires à germes
sensibles
• Effets indésirables : ototoxicité, néphrotoxicité, rares
manifestations allergiques, leucopénie, thrombopénie,
cytolyse hépatique
• Recommandations : utilisation de courte durée 3 jours en 1
seule injection (moins néphrotoxique)
Les Fluoroquinolones
• Norfloxacine,Ofloxacine, ciprofloxacine,Pefloxacine,
Lévofloxacine
• ATB bactéricides par inhibition de la réplication de l’ADN
• Spectre antibactérien large : germes aérobies G+ et G-,
peu actives sur les anaérobies, activité sur les
mycobactéries
• Famille ayant une grande capacité à la mutation avec
acquisition de résistance : pb actuel (ne pas represcrire de
FQ chez un patient ayant eu un traitement dans les 3 à 6
mois antérieurs)
• Infections urinaires basses non compliquées (traitement
monodose ou court sur 3 jours en monothérapie)
• Infections urinaires compliquées, prostatites aigues ou
chroniques, infections génitales, en association surtout en
début de traitement
• Bronchite chronique , infection ORL en association
Effets indésirables des FQ
ϒ Troubles gastro-intestinaux : nausées, vomissements,
gastralgies, diarrhées, douleurs abdominales
ϒ Troubles dermatologiques (prurit, œdème de Quincke,
urticaire)
ϒ Photosensibilisation
ϒ Troubles oculaires, neurologiques
ϒ Douleurs musculaires et tendineuses
ϒ Altération des cartilages de conjugaison donc CI chez
femme enceinte et enfant
Les macrolides
• Roxythromycine, clarithromycine, azithromycine,
spiramycine, josamycine, erythromycine, télithromycine
• ATB bactériostatiques, bactéricides à bonne concentration
• Agissent au niveau de la synthèse protéique
• Spectre d’action : cocci G+ streptocoques,pneumocoques variables, staphMétiS,
cocci G-, bacilles G+, exclusion des bacilles G(entérobactéries, pseudomonas)
• Infections des voies respiratoires, sphère ORL,
pneumopathie atypique et pneumonies communautaires
• Infections de la peau et des parties molles, digestives
(éradication Hélicobacter pylori avec IPP et amox ou
métronidazole), génitales (alternative aux tétracyclines
chez la femme enceinte)
• Indiqués en cas d’allergie aux penicillines.
Effets indésirables des macrolides
ϒ Troubles digestifs : nausées, vomissements, gastralgies,
diarrhées, douleurs abdominales
ϒ Rares réactions allergiques
ϒ Réactions d’intolérance hépatique
ϒ Vertiges, bourdonnement d’oreilles, surdité,
ϒ Risque d’ergotisme (gangrène due à l’association avec un
vasoconstricteur dérivé de l’ergot de seigle
Les Tétracyclines
• ATB bactériostatiques à diffusion intra et extra cellulaire (sauf
dans SNC, LCR, articulations) : doxycycline
• Inhibent la synthèse protéique bactérienne
• Spectre d’action large : G+, G-, proponibacterium acnes
• Utilisation limitée de par ses effets indésirables et sa
résistance
• Infections à chlamydiae et mycoplasme, maladie de Lyme
cutanée, traitement de l’acné, rosacée
Effets indésirables des Tétracyclines
ϒ Troubles gastro-intestinaux : nausées, vomissements,
gastralgies, diarrhées, douleurs abdominales
ϒ Photosensibilisation – Réaction cutanée allergique
ϒ Toxicité hépatique et rénale
ϒ Pigmentation gris jaunâtre des dents
ϒ Retard de croissance
ϒ Candidose buccale et vaginale
Les Sulfamides
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•
Sulfamides seuls sont bactériostatiques
Adiazine = sulfadiazine
L’association avec le trimethoprime potentialise leur activité
Antimétaboliques : inhibent la synthèse de l’acide folique
Résorption digestive rapide et importante
Spectre d’activité : cocci G+ (staph, strepto pneumo) et G-(meningo), bacilles G+
(listeria monocytogenes) et G- (enterobacteries, haemiphilus), toxoplasma et pneumocystis
carinii
Indications : Infections urinaires aigues ,cystites, infections
respiratoires, gastro-intestinales, toxoplasmose, pneumocystose
Effets in désirables des sulfamides :
Réactions d’hypersensibilité (éruptions cutanées)
Syndrome de Steven –Johnson = atteinte cutanée et muqueuse in
validante)
Syndrome de Lyell (lupus érythémateux)
Atteintes hépatiques et rénales
Troubles hématologiques (thrombopénie, agranulocytose)
Risque d’ictère nucléaire chez le NN
Les synergistines ou
streptogramines
• Pristinamycine
PYOSTACINE
• Quinupristine + dalfopristine SYNERCID
• Bacteriostatiques voire bactéricides à forte concentration
• Excellente activité sur les Staph même métiR, les
pneumocoques
• Infections staphylococciques (sauf méningite),notamment
infections cutanées, tissus mous, osteo-articulaires, pleuropulmonaires…
• Infections génitales,
• Alternative aux béta-lactamines
• Effets indésirables troubles digestifs doses-dépendants,
nausées, gastralgies,vomissements….
Les lincosamides
• Clindamycine DALACINE
• Lincomycine
• ATB bactéricides, résorption digestive bien meilleure pour la
clinda, bonne diffusion tissulaire
• Actifs sur G+ même staph producteurs de penicinillases,
anaérobies, mycoplasma, Pneumocystis carinii
• Infections sévères à germes sensibles (sauf méningites et
infections rénales et urinaires)
• ATBprophylaxie en chirurgie si allergie béta-lactamine
• Effet indésirables : troubles digestifs, hépatiques,
hématologiques, allergiques rares
Les glycopeptides
• Vancomycine –Teicoplanine
• ATB bactéricides
• Inhibent la synthèse de la paroi bactérienne
• Spectre d’activité : bactéries G+ sauf Listeria monocytogenes,
pas d’activité sur G• Indications :
♪ Infections à Staph métiR, à Streptocoque, diarrhée à Clostridium
difficile
♪ ATBprophylaxie en chirurgie si patient suspect de colonisation à
Staph métiR ou en cas d’allergie aux béta-lactamines
• Effets indésirables :
♪ Syndrome de flush associé à l’injection IV rapide(rash maculopapuleux, prurit de la face, hypotension) administrer la vanco
en perfusion lente
♪ Toxicité auditive
♪ Toxicité rénale
• Autre ATB proche des glycopeptides : daptomycine (CUBICIN)
actif sur G+ surtout Staph métiR
Rifampicine
• Antituberculeux et antistaphylocoque
• En association dans le traitement de la
tuberculose et en prévention de certaines
méningites. Elle peut être utilisée aussi en
association dans des infections sévères à
germes sensibles
• En collyre elle est utilisée dans les
conjonctivites ou l’infection annexe de
l’oeil
• Elle colore les urines en rouge
Fosfomycine
• ATB bactéricide, inhibe la synthèse de la
paroi
• Actif sur un grand nombre de bactéries,
surtout les G+ mais aussi des G• Spectre d’action large
• Indications : cystite aigue non compliquée
de la femme en mono dose, infections
sévères en association avec d’autres ATB
• Voie injectable uniquement : attention
particulière sur l’apport de Na
Autres ATB
• Fucidine : acide fucidique :
Inhibition de la phase d’initiation de la synthèse protéique;
Antistaphylocoque, utilisé en usage externe, per os ou
injectable
• Phénicolés : thiophenicol, chloramphenicol
Bactériostatique, action sur la synthèse protéique, spectre
d’action large
Effets indésirables :troubles digestifs, cytopenies
• Polypeptides ou polymyxines : colimycine
ATB bactéricide, actif sur les phospholipides de la membrane
externe des bactéries qui devient anormalement perméable
Spectre d’action limité aux bacilles G-, entérobactéries et
pyocyanique
Effets indésirables : nephrotoxicité, neurotoxicité
• Nitrofuranes : Nitrofurantoine
FURADANTINE
o Bacteriostatique, bloque la synthese de l’ADN et de l’ARN
o Spectre d’action peu étendu : cocci G+, enterobacteries,
alternative thérapeutique si Escherichia coli BMR
• Oxazolidone : Linezolide Zyvoxid
o Actif in vitro sur les bactéries G+ et sur qqs germes
anaérobies
o Inhibe la synthèse des protéines
Les nitro-imidazolés
(antianaérobies)
• Métronidazole
FLAGYL
• Activité bactéricide et parasiticide (amibiases, vaginites à
Trichomonas) : coupure des brins d’ADN par formation de
radicaux libres
Infections dues aux anaérobies (Clostridium et bactéroides)
Traitement des artérites infectées et des gangrènes.
• Effets indésirables : troubles digestifs, prurit, effet antabuse
avec l’alcool, leucopénie
Antituberculeux
• Izoniazide ou INH : antituberculeux majeur bactéricide, en
association avec autres antituberculeux
• Rifampicine : antituberculeux majeur bactéricide, en
association avec autres antituberculeux, autres infections et
chimiprophylaxie
• Pyrazinamide bactéricide, antituberculeux en association
avec autres antituberculeux
• Dexambutol – Ethambutol : antituberculeux majeur moins
actif que INH ou Rifampicine, bactériostatique, en
association avec autres antituberculeux
• Rifabutine : ATB bactériostatique, antituberculeux
notamment si résistance d’autres molécules, en association
avec autres antituberculeux
Antifongiques
Utilisés pour lutter contre les infections locales ou profondes
dues à des champignons microscopiques : levures (unicellulaire) ou
champignons filamenteux. Ils agissent principalement au niveau
de la membrane cellulaire des champignons, en la perforant ils
rompent l’imperméabilité de la cellule et entrainent sa mort
•Antifongiques azolés par voie générale
Fluconazole (TRIFLUCAN)
Itraconazole (SPORANOX
Voriconazole (VFEND)
•Echinocandines
Caspofungine CANSIDAS
•Flucytosine ou 5- fluorocytosine
ANCOTIL
•Antifongique polyènique
Amphotéricine B
•Traitement des infections à Candida, Aspergillus, Cryptococcus,
leishmanioses
L’association d’ATB
•
Les objectifs :
Obtenir un effet bactéricide maximal
Prévenir l’émergence de mutants résistants
Traiter une infection poly microbienne
• Effet synergique
effet (A+B) > effet A + effet B
• Effet additif
effet (A+B) = effet A + effet B
• Effet indifférent
effet (A+B) = effet A ou effet B
• Effet antagoniste
effet (A+B) < effet A ou effet B
Surveillance du traitement
• Évaluer l’efficacité du traitement :
réévaluation clinique et biologique à
48-72h
• Dépister et prévenir les incidents et
accidents
• Interactions médicamenteuses
Evaluation de l’efficacité du
traitement
• L’efficacité s’évalue sur :
• les signes cliniques généraux : fièvre et signes
accompagnateurs,
• les signes cliniques locaux : douleurs, inflammation,
aspect pansement radio pulmonaire, etc.
• les signes cliniques spécifiques de la pathologie,
• les signes biologiques
Accidents d’intolérance
• Ce type d’incidents se rencontre lors d’une ré-introduction
d’une molécule chez un patient ayant un antécédent allergique
avec cette molécule :
Ex :allergie aux pénicillines, etc…
• Ces accidents peuvent être immédiats, spectaculaires et
souvent graves :
– choc anaphylactique avec chute de la tension, dyspnée,
sensation de malaise. C'est une URGENCE VITALE
– manifestations cutanéo-muqueuses avec urticaire
généralisé, œdème de Quincke (URGENCE VITALE).
• Une prévention et un dépistage de ces accidents sont
possibles:
Interrogatoire systématique du patient
Surveillance accrue
Ces accidents peuvent être secondaires et apparaître
entre le 3ème et le 12ème jour:
» réactions cutanées
» érythème pigmenté fixe (tétracyclines +soleil)
Accidents toxiques
• Ils sont imputables à l’antibiotique lui-même.
• Plusieurs types existent :
accidents rénaux,
accidents neurosensoriels,
accidents hématologiques,
accidents hépatiques,
troubles ioniques ou métaboliques.
Accidents liés à l’activité
antibactérienne
• Accidents digestifs :
intolérance locale due à l'effet direct des ATB sur la
muqueuse digestive,
diarrhées dues à la destruction de la flore
saprophyte par ces ATB,
surinfections mycosiques (Candida albicans) dues à la
modification de la flore saprophyte.
• Accidents de lyse bactérienne :
Causés par la libération massive d’endotoxines au cours du
traitement surtout si celui-ci est trop brutal (posologie
progressive)
Rôle Infirmier
• Respect des doses horaires et modalités de prise des
médicaments : passage de la voie injectable à orale le + tôt
possible (diminution risque infectieux car plus de porte
d’entrée, charge en soin moins lourde, coût…)
• Respect du nombre de jours (48-72h réévaluation, durée
de traitement > 10j….
• Prévenir le médecin en cas d’effets indésirables
• Récapitulatif des contre-indications (ou avec utilisation avec
précautions):
≈ Grossesse et allaitement : aminosides, cyclines, FQ selon le
trimestre, sulfamides, vanco, teico, fosfo et fucidine
≈ Enfants : NN et pré-ma penicillines, E <8 ans:cyclines,
E<15 ans: FQ, sulfamides
≈ Insuffisance rénale : aminosides,vanco, sulfamides, cycline
≈ Insuffisance hépatique : macrolides, rifadine