PATHOLOGIE INFECTIEUSE RESPIRATOIRE DR MEHANNAOUI
publicité
PATHOLOGIE INFECTIEUSE RESPIRATOIRE DR MEHANNAOUI Elle représente la première affection respiratoire rencontrée, Aussi bien en ville qu’à l’hôpital. Le processus infectieux se produit lorsque les moyens de défense Des voies aériennes supérieures et du poumon sont dépassés. On parle plutôt d’infections respiratoires basses (IRB) qui regroupe - les bronchites aigues - les surinfections bronchiques sur terrain fragilisé - les pneumopathies ou pneumonies I-ampleur du problème : 1-Fréquence : - Les IRB représentent une pathologie très fréquente aussi bien dans les pays industrialisés que dans les pays en voie de développement - En 1992 on dénombrait 10 millions de patients atteints d’IRB en France dont 5 à 10% étaient des pneumopathies. - Elles génèrent un gros volume de consultation et de prescriptions d’ATB : 12 millions de consultation par an en France (4 à 5 % de consultation de médecine générale) - Les IRB sont cause fréquente d’hospitalisation : 3 % des admissions non traumatologiques au SAU, on estime en France les hospitalisations par pneumonie à 132 000 par an 2-Gravité : selon l’OMS en 2008, l’IRB est responsable de 3,5 millions de décès (6,2% des décès) dont la majorité dans les pays à faibles ressources économiques. On estime en France à 6 à 13 000 morts par an par pneumonie dont 10 à 15% chez les patients hospitalisés et 36% en réanimation La grippe reste aussi une cause importante de mortalité chez les personnes âgés et les personnes avec des facteurs de morbidités (0,42/100 000) II- Bronchite aigue : C’est inflammation aigue des bronches et des bronchioles, survenant chez un sujet indemne de bronchite chronique. Elle est habituellement d’origine virale, favorisant souvent les surinfections bactériennes. 1- Clinique : - début brutal marqué par une atteinte rhinopharyngée, Secondairement l’atteinte trachéo-bronchique évolue en phase sèche Avec fièvre, toux sèche, myalgies, céphalées et douleurs rétro sternales Puis en phase humide, pendant laquelle la toux devient productive Avec expectoration - c’est une affection évoluant par épidémie saisonnière d’origine le plus souvent virale 2- Etiologie : les virus respiratoires sont à l’origine de 50 à 90% des bronchites aigues : coronavirus, rhinovirus, adénovirus, virus influenza A, influenza B et le virus respiratoire syncytial (VRS) 3- Evolution : dans la forme banale, l’évolution se fait vers la guérison En 10 à 15 jours, mais parfois des complications peuvent survenir (Enfants, BPCO, asthme, insuffisance cardiaque, personnes âgées). 4 – Traitement : la bronchite aigue ne nécessite aucune antibiothérapie, mais certains traitement symptomatiques peuvent être proposés (antalgiques, antipyrétiques, bronchodilatateurs voir des antitussifs en cas de toux gênante) III- surinfections bronchiques : 1- facteurs favorisants : Elles surviennent sur un terrain fragilisé par une affection chronique qu’elle soit respiratoire ou pas (comorbidité) : BPCO Dilatation de bronche Emphysème Mucoviscidose Cancer broncho-pulmonaire Intoxication OH chronique Insuffisance cardiaque Affections neurologiques (AVC, démences, parkinson) 4- présentation clinique : - toux grasse avec expectoration mucopurulente ou franchement purulente - majoration de la dyspnée d’autant plus marquée que l’état de base est altéré : BPCO - hyperthermie avec AEG -absence d’anomalies radiologiques - hypoxie à la gazo - syndrome inflammatoire biologique 5- prise en charge : - prélèvement bactériologique (fibro- aspiration, ECBC) - oxygénothérapie -réhydratation parentérale -kiné respiratoire -antibiotiques à large spectre - aérosols de broncho-dilatateurs - fluidifiants IV -Pneumopathies : Sous ce terme on regroupe toutes les atteintes du parenchyme Pulmonaire en dehors de la tuberculose, qu’elles soient bactériennes, Virales, mycologiques ou parasitaires, La pneumonie résulte de la rencontre entre un germe caractérisé par sa virulence, ses résistances naturelles ou acquises aux ATB usuels et un hôte dont les défenses locales ont été en partie débordées. Il faut distinguer les pneumopathies communautaires des pneumopathies nosocomiales dont les germes, le pronostic et la prise en charge ne sont pas le mêmes. 1- Pneumopathie bactérienne communautaire : Il s’agit d’une atteinte bactérienne, touchant les bronchioles, les Alvéoles et l’interstitium, contractée en dehors de l’hôpital. Le germe le plus souvent en cause est le pneumocoque. 1.1. Diagnostic : 1.1.1. Clinique : l’examen clinique doit rechercher - signes généraux : début brutal ou progressif, AEG, fièvre, sueurs nocturnes - signes fonctionnels : dyspnée toux, expectoration purulente et/ou rouillée, Douleurs thoraciques - signes physiques : foyer de crépitants, souffle tubaire, râles bronchiques, syndrome Pleural. - Signes de gravité : tachypnée, tachycardie, signes de choc (hypo TA, marbrures, confusion) cyanose 1.1.2. Biologie : elle a valeur d’orientation - hyperleucocytose à PNN, ou leucopénie - élévation de la CRP - VS accélérée - Dosage de la pro calcitonine dont le taux élevé signe l’origine bactérienne - Sérologie des germes intracellulaires - Hémocultures - Recherche d’antigènes urinaires (pneumocoque, légionnelle) - Ionogramme, bilan hépatique, urée, créatinine, bilan de coagulation à la recherche d’un signe de gravité - Prélèvement bronchique par fibro (piège, brossage, LBA) 1.1.3. Radiologie : en plus de l’examen clinique c’est l’élément clé du diagnostic de pneumopathie : A- La radio du thorax : de face et de profil, elle peut objectiver : - Des opacités alvéolaires pouvant être systématisé (PFLA) ou pas - Des infiltrats - un syndrome interstitiel Les lésions peuvent intéresser un ou plusieurs lobe et peuvent être unies ou bilatérales. -Parfois elle peut objectiver épanchement pleural réalisant alors un tableau de pleuro-pneumopathie. B – scanner thoracique : il est réalisé en cas de doute radiologique ou de présence de signes cliniques de gravité, il permet de réaliser un bilan lésionnel initial bien précis. 1.1.4. Signes de gravités et complications : Il faut toujours rechercher les signes de gravités et/ou les complications nécessitant Un transfert en réanimation ou une prise en charge adaptée : - décompensation respiratoire aigue avec hypoxie et/ou hypercapnie sur un terrain respiratoire de base altéré - patient immunodéprimé (HIV, chimio, diabète) - pneumopathie extensive bilatérale réalisant un SDRA - delirium tremens avec agitation et confusion chez un patient éthylique - signes de choc (hypoTA, marbrures, tachycardie, cyanose) - pleurésie purulente - abcès du poumon associé 1.1.5. Etiologies : Le tableau radio clinique et son mode d’installation constituent un élément D’orientation sur le germe en cause mais la confirmation reste bactériologique Avec isolement du germe responsable (hémocultures, aspiration bronchique, liquide Pleural, sérologies, antigènes urinaires…). Le pneumocoque reste le germe dominant des pneumopathies communautaires Bactériennes (60% des cas). - les germes atypiques (intra cellulaires) : constituent la deuxième cause : Legionella pneumophila, mycoplasme pneumoniae, chlamydia pneumoniae. - autres germes : staphylocoque doré, klebsiella, enterobactérs, haemophilus Influenzae, pyocyanique (pseudomonas aérogénosa), anaérobies. 1.1.6. Traitement : la prise en charge repose sur le début rapide d’une ATB adaptée et sur l’évaluation du lieu de traitement en fonction de la sévérité, des comorbidités à risque de décompensation et d’éventuels facteurs sociaux a- les antibiotiques représentent le traitement curatif de la pneumopathie Bactériennes : - En première intention il s’agit d’une antibiothérapie probabiliste : Les pénicillines, les macrolides ou les fluoroquinolones restent les Antibiotiques les plus actifs sur les germes communautaires - Cette ATB doit tenir compte du terrain (âge, comorbidité, traitement antérieur). - Elle doit être systématiquement évalué à 72h et orientée en fonction de l’évolution clinique et les éventuels résultats du prélèvement bactériologique. b- Prise en charge des complications systémiques : réhydratation, kinésithérapie de désencombrement oxygénothérapie ventilation assistée (par VNI ou après intubation), ponction ou drainage d’un épanchement pleural, remplissage et amines vaso-actives en cas de choc septique … c- traitement préventif : s’adresse à des sujets à risques (IRC, diabétiques, insuffisants cardiaques, immunodéprimés, splénectomisés) et consiste à : - Vaccination antigrippale annuelle - Vaccination anti-pneumococcique - Recherche et irradiation d’un foyer infectieux patent (ORL, bucco-dentaire). . 2. Pneumopathies nosocomiales : A -définition : Ce sont des pneumopathies, acquises en milieu hospitalier et évoquées après trois jours d’hospitalisation (72h). b - fréquences : Elles occupent la deuxième cause d’infections contractées à l’hôpital (après les infections urinaires). Elles sont sources de prolongation de séjours et d’augmentation de la mortalité qui peut atteindre les 30% en réanimation c -cause : Elles sont dues à des germes souvent multirésistants : klebsiella, enterobacters, Serratia, acétobacter, pyocyanique, staphylocoque (SARM) d- Le diagnostic est basé sur des arguments - cliniques : avec un début après 72 heure d’hospitalisation, Encombrement bronchique, toux, dyspnée fièvre, foyer auscultatoire - radiologiques : apparition d’un foyer -biologique : syndrome inflammatoire biologique, augmentation de la pro-calcitonine, signes de défaillance multi viscérale (insuffisance rénale, cytolyse hépatique, troubles de la coagulation, hypoxie, déséquilibre diabétique) - examens microbiologiques : ils doivent être réalisés de manière systématique sans retarder la mise en route d’un traitement ATB (hémocultures, sérologies sanguines, antigènes urinaires, aspiration bronchique voire LBA, ponction pleurale) D prises en charge : elle doit être double : -prise en charge de la détresse respiratoire et/ou hémodynamique -ATB : elle doit être instauré dès que les prélèvements bactériologiques sont réalisés elle doit être double associant deux antibiotiques synergiques actifs sur les bactéries nosocomiales Elle sera réévaluer à 72h et adapter en fonction des résultats des prélèvements . III- Formes particulières : 1. Pleurésie infectieuses : cf. pathologie pleurale 2. Pneumopathies d’inhalation : 3. Abcès du poumon : 3.1. Définition : Il s’agit d’une suppuration collectée dans une cavité néoformée Et creusée dans le poumon par une infection non tuberculeuse. 3.2. Diagnostic : a- clinique : elle est peu spécifique, tableau infectieux respiratoire : - fièvre, peu élevée, souvent ondulante - douleurs thoraciques - haleine fétide - toux avec expectoration d’abord muco-purulente puis spécifique : vomique Franche (rejet du pus) témoignant de la rupture de la paroi de l’abcès. b- Radiologie : c’est l’élément clés du diagnostic : niveau hydroaérique caractéristique c- Biologie : - syndrome inflammatoire biologique - prélèvements périphériques (hémocultures) et bronchiques (fibroscopie) - recherche d’une porte d’entrée. d- Germes en cause : anaérobies, klebsiella pneumoniae et staphylocoque. e- Bilan étiologique : il doit comprendre systématiquement une fibroscopie bronchique Un scanner thoracique, bilan dentaire et ORL. Causes locorégionales : -cancer bronchique -corps étranger - foyer dentaire et/ou ORL Causes générales : -diabète - intoxication alcoolo tabagique - dénutrition -déficit immunitaire 3.3. Traitement : Il est surtout médical : antibiothérapie prolongée (un mois). Le recours à la chirurgie devient rare : échec des ATB, greffe aspergillaire.
