MISE AU POINT Prise en charge thérapeutique de l’HTAP en situation d’urgence Emergency treatments of pulmonary arterial hypertension B. Degano*, G. Rival**, M.F. Séronde***, Y. Bernard***, A. Gondouin**, J. Regnard*, J.C. Dalphin** L’ * Explorations fonctionnellesPhysiologie, hôpital Jean-Minjoz, CHU de Besançon. ** Service de pneumologie, hôpital Jean-Minjoz, CHU de Besançon. *** Service de cardiologie, hôpital Jean-Minjoz, CHU de Besançon. hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) est une maladie consécutive à l’obstruction de vaisseaux pulmonaires de petit calibre (artérioles ou veinules dont le diamètre est inférieur à 100 μm) [1]. Le ventricule droit est soumis à une postcharge anormalement élevée, ce qui aboutit souvent à une défaillance ventriculaire droite (2, 3). Toutes les formes d’HTAP (idiopathique, héritable ou associée) sont classées dans le groupe 1 ou 1’ de la classification de Dana Point. Les patients classés dans le groupe 1 ont des lésions qui prédominent au niveau des artérioles pulmonaires. Les patients classés dans PAPm le groupe 1’ (maladie veino-occlusive pulmonaire et/ ou hémangiomatose capillaire pulmonaire) sont ceux dont les lésions vasculaires pulmonaires prédominent au niveau des veinules pulmonaires (4). L’HTAP est une maladie rare dont la prise en charge diagnostique et thérapeutique est très spécifique (5). Ces 10 dernières années, de nombreux travaux ont été consacrés à l’optimisation des procédures de dépistage et de suivi en centre de compétence. Cependant, il existe peu de recommandations quant au suivi de proximité et aux traitements d’urgence de l’HTAP (6). L’objectif de cette mise au point est de proposer des conduites à tenir à l’attention de praticiens non spécialistes de l’HTAP mais pouvant être confrontés à une “situation d’urgence” touchant un patient atteint de cette maladie. VES à l ‘exercice VES au repos Insuffisance cardiaque dans l’HTAP RVP NYHA I NYHA II-III NYHA IV Figure. Dès que les patients sont en classe II de la NYHA, le volume d’éjection systolique (VES) diminue à l’exercice. Le VES de repos s’altère un peu plus tardivement au fur et à mesure du temps qui passe. La résistance vasculaire pulmonaire (RVP) et la pression artérielle pulmonaire moyenne (PAPm) augmentent peu alors que, dès la classe III, le VES est déjà très altéré. 82 | La Lettre du Pneumologue • Vol. XIV - n° 3 - mai-juin 2011 Éléments de physiopathologie et d’épidémiologie À plus ou moins long terme, le cœur des patients souffrant d’HTAP subit les conséquences de l’augmentation de la résistance à l’écoulement du sang dans les vaisseaux pulmonaires (figure) [7, 8]. Une défaillance cardiaque survient lorsque la post- Points forts »» L’hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) est une maladie rare dont les stratégies de prise en charge sont définies dans un nombre restreint de centres de référence ou de compétence. Toutefois, un certain nombre d’événements médicaux peuvent nécessiter une prise en charge rapide, en dehors d’un centre référent. »» Il est important de reconnaître et, si possible, d’identifier la cause d’une poussée d’insuffisance cardiaque chez un patient atteint d’HTAP et d’en instaurer le traitement au plus tôt. »» Un traitement “spécifique” de l’HTAP ne doit pas, en règle générale, être interrompu. »» L’infection d’un cathéter veineux “tunnelisé” peut prendre le masque d’une aggravation de l’HTAP. charge devient trop importante pour la contractilité myocardique. À terme, il existe une rétention hydrosodée liée à une réduction du flux sanguin rénal. Des épisodes aigus d’insuffisance cardiaque, parfois appelés “crises d’HTAP”, peuvent émailler l’évolution de la maladie. Les paramètres associés à une mortalité élevée en cas d’épisode aigu sont une concentration plasmatique élevée du brain natriuretic peptide (BNP), une protéine C réactive (CRP) et une créatininémie élevées, une natrémie basse, une pression artérielle systémique basse et une dose de dobutamine nécessaire élevée. La mortalité intrahospitalière de tels patients est de 32 à 41 % selon les séries (9, 10). Prise en charge thérapeutique La prise en charge de l’insuffisance cardiaque aiguë de l’HTAP ne peut se concevoir que dans un service de réanimation ou de soins intensifs. Elle poursuit plusieurs objectifs que sont l’optimisation de la volémie, le maintien d’une contractilité myocardique suffisante, celui d’un rythme sinusal et la résistance vasculaire pulmonaire la plus basse possible. ◆◆ Moyen de surveillance et d’évaluation Classiquement, on réalise une mesure “sanglante” de la pression artérielle grâce à la mise en place d’un cathéter artériel, ainsi qu’une mesure de la pression veineuse centrale via une voie veineuse centrale. Une surveillance des pressions pulmonaires est exceptionnellement nécessaire. De plus en plus d’équipes utilisent l’échocardiographiedoppler pour mesurer les paramètres de remplissage (taille et compliance de la veine cave) et de fonction cardiaque droite (aspect du septum interventriculaire, excursion systolo-diastolique de l’anneau tricuspidien, indice de Tei) [7]. ◆◆ Traitement de la rétention hydrosodée La lutte contre la rétention hydrosodée est fondamentale et le rôle des diurétiques majeur, même s’il existe une insuffisance rénale (11). Il peut être nécessaire d’associer plusieurs classes de diurétiques. Dans la mesure où il existe fréquemment chez les patients en insuffisance cardiaque une diminution de l’absorption digestive des médicaments, il est souvent nécessaire de recourir à une voie d’administration intraveineuse. Lorsque l’objectif n’est pas atteint malgré un traitement optimal par diurétiques, il peut être nécessaire d’avoir recours à une hémofiltration veino-veineuse continue. ◆◆ Traitements inotropes positifs ➤➤ Le traitement inotrope positif le plus employé est la dobutamine (agoniste des récepteurs β1-adrénergiques). Utilisée à de relativement faibles doses (5 à 10 μg/kg/mn), la dobutamine permet d’améliorer le couplage ventriculo-artériel à la fois en augmentant la contractilité myocardique et en entraînant une vasodilatation artérielle pulmonaire (12). La dopamine (agoniste des récepteurs α- et β-adrénergiques) a des effets hémodynamiques semblables à ceux de la dobutamine, mais avec moins d’effets vasodilatateurs systémiques. La noradrénaline (agoniste des récepteurs α1- et β1-adrénergiques) permet d’augmenter la pression artérielle systémique (et par conséquent la postcharge du ventricule gauche). Ce médicament offre également la possibilité, à des doses comprises entre 0,1 et 0,5 μg/kg/mn, d’améliorer le couplage ventriculo-artériel (13). La milrinone (inhibiteur des phosphodiestérases de type 3) est un médicament améliorant la contractilité myocardique, au prix toutefois d’une vasodilatation périphérique parfois intense. Son utilisation peut nécessiter l’ajout d’un traitement vasoconstricteur (noradrénaline, par exemple). Le levosimendan est un agent inotrope positif qui agit en augmentant la sensibilité au calcium des fibres myocardiques, sans augmenter la concentration intracellulaire de calcium. L’action inotrope positive ne s’accompagne donc pas d’un risque accru de trouble du rythme et ne provoque pas une augmentation significative de la consommation d’oxygène par le myocarde. Ce médicament possède également une action vasodilatatrice due à l’ouverture de canaux potassiques ATP-dépendants, ce qui pourrait contribuer à diminuer la résistance vasculaire pulmonaire (14). La posologie est de Mots-clés Hypertension artérielle pulmonaire Traitement d’urgence Insuffisance cardiaque Anesthésie Hémoptysie Highlights »» Management of pulmonary arterial hypertension (PAH) is most often restricted to a limited number of specialised centres. However, some emergency cares have to be delegated to first line centres. »» Acute episodes of heart failure, sometimes called “PAH exacerbations”, have to be recognized, and a treatment must be initiated rapidly. »» In most cases, it is not recommended to interrupt so called “specific” PAH therapies, even in case of heart failure. »» Bloodstream infections of central venous catheter can mimic an deterioration of PAH in patients with prostanoid therapy . Keywords Pulmonary arterial hypertension Emergency treatment Heart failure Anaesthesia Haemoptysis La Lettre du Pneumologue • Vol. XIV - n° 3 - mai-juin 2011 | 83 MISE AU POINT Prise en charge thérapeutique de l’HTAP en situation d’urgence 0,2 µg/kg/mn ; il n’est pas administré de dose de charge, celle-ci étant souvent mal tolérée à cause d’une vasodilatation systémique. La prescription de ce médicament reste, en France, soumise à une procédure d’autorisation temporaire d’utilisation (ATU). ◆◆ Traitement des arythmies L’incidence des arythmies supraventriculaires chez les patients atteints d’HTAP est estimée à 2,8 % par an (15). Leur tolérance est mauvaise, car la compliance du ventricule droit est altérée chez les patients atteints d’HTAP ; de ce fait, le remplissage du ventricule droit est très dépendant de la systole atriale. Les bêtabloquants sont plutôt à éviter, car ils ont une action inotrope négative et peuvent provoquer une contraction des vaisseaux pulmonaires. L’amiodarone est la molécule recommandée pour obtenir la réduction d’un trouble du rythme supraventriculaire. Un choc électrique externe peut s’avérer nécessaire si le trouble du rythme est particulièrement mal toléré et n’est pas réduit par une dose de charge d’amiodarone. ◆◆ Traitements vasodilatateurs pulmonaires ➤➤ L’inhalation de monoxyde d’azote (NO) est utilisée chez des patients présentant une poussée d’insuffisance cardiaque droite, et ce même s’il a été précédemment avéré, à l’occasion d’un cathétérisme cardiaque droit avec test aigu de réversibilité au NO, qu’ils ne présentaient pas les critères de réversibilité de leur HTAP (16). Le NO est administré via un masque naso-buccal ou via des “lunettes” nasales, à la concentration d’environ 10 ppm. En pratique, si on estime le débit ventilatoire d’un patient aux environs de 10 à 20 l/ mn et si la concentration de NO dans la bouteille est de 450 ppm, le débit de NO à administrer est de l’ordre de 0,5 à 1 l/mn. Il convient d’anticiper d’éventuels “rebonds d’HTAP” à l’arrêt du NO, et donc d’arrêter ce médicament sous surveillance étroite. Chez des patients ne recevant pas cette thérapeutique, la survenue d’une insuffisance cardiaque droite peut faire discuter la mise en route d’un traitement par époprosténol par voie systémique (9). Chez les patients recevant déjà cette thérapeutique, il peut être indiqué de majorer les doses administrées. À l’occasion d’un épisode d’insuffisance cardiaque, il est également souhaitable de ne pas interrompre les traitements “spécifiques” de l’HTAP déjà admi- 84 | La Lettre du Pneumologue • Vol. XIV - n° 3 - mai-juin 2011 nistrés, afin que cette dernière ne connaisse pas un rebond comme lors de l'arrêt de No. Cependant, la poursuite d’une administration thérapeutique par voie orale n’est pas toujours aisée, et l’absorption digestive des médicaments est altérée en cas de défaillance cardiaque en raison d’une diminution du débit sanguin splanchnique. Parmi les traitements “spécifiques” administrés par voie orale, le sildénafil pourrait être bientôt disponible par voie intraveineuse en relais temporaire d’un traitement au long cours. Arrêt cardiaque Il est rare qu’un patient atteint d’HTAP survive à un arrêt cardiaque. Dans une étude rétrospective portant sur 3 130 patients suivis pour une HTAP dans 17 centres de référence en Europe et aux États-Unis entre 1997 et 2000, Hoeper et al. ont identifié 513 patients ayant présenté un arrêt cardiaque (17). Une réanimation a été entreprise chez 132 de ces 513 patients (26 %). Malgré une réanimation effectuée dans 74 % des cas en unité de soins intensifs et dans 96 % des cas en milieu hospitalier, la reprise d’une activité cardiaque spontanée n’a été possible que dans 21 % des cas. Seuls 8 patients étaient encore vivants 3 mois après la réanimation ; chez 7 d’entre eux, on avait pu identifier une cause rapidement réversible à leur arrêt cardiaque. Dans leur revue générale, Delcroix et Naeije (6) ont proposé de ne pas entreprendre de réanimation cardio-circulatoire chez les patients présentant l’ensemble des caractéristiques suivantes : – patients en classe IV de la New York Heart Association (NYHA) ; – insuffisance cardiaque droite réfractaire ayant nécessité au moins 2 hospitalisations durant les 6 derniers mois ; – patient recevant, au moment de l’épisode, un traitement spécifique de l’HTAP maximal comprenant de l’époprosténol par voie intraveineuse ; – patient ayant bénéficié d’une atrio-septostomie si celle-ci est indiquée ; – patient ne pouvant pas bénéficier d’une transplantation. Insuffisance respiratoire Dans l’HTAP du groupe 1, la survenue d’une hypoxémie découle le plus souvent de la conjonc- MISE AU POINT tion d’une saturation basse en oxygène dans le sang veineux mêlé (conséquence du bas débit cardiaque et de l’importante extraction périphérique de l’oxygène) et de zones pulmonaires à bas rapport ventilation/perfusion (zones d’atélectasie consécutives à la dilatation cardiaque, rétention hydrosodée, etc.). Dans la plupart des cas, il existe une hyperventilation alvéolaire. Une oxygénothérapie à faible débit est alors souvent suffisante pour améliorer l’hématose en attendant une amélioration de la fonction cardiaque. Dans certains cas, l’hypoxémie est due à la réouverture d’un foramen ovale, lorsque la pression dans les cavités droites devient suprasystémique. Il y a alors un shunt anatomique, et l’oxygénothérapie est inefficace. Seule une diminution de la pression dans les cavités droites (et parfois une augmentation de la pression dans les cavités gauches) permet, dans ces conditions, de corriger l’hypoxémie. Une hypoxémie est habituelle chez les patients ayant une HTAP du groupe 1’. Ces patients sont à risque de présenter un œdème pulmonaire, en particulier à l’occasion de la mise en place d’un traitement spécifique de l’HTAP. L’hypoxémie peut alors s’aggraver rapidement. Outre une oxygénothérapie, il est nécessaire de recourir aux diurétiques et, parfois, d’interrompre le traitement spécifique. Hémoptysies Dans l’HTAP, une très grande majorité des hémoptysies provient des vaisseaux systémiques (branches des artères bronchiques et/ou médiastinales). En effet, plus les vaisseaux pulmonaires sont occlus, plus le sang destiné aux échanges gazeux est acheminé jusqu’aux capillaires pulmonaires par des vaisseaux systémiques via l’ouverture d’anastomoses entre le réseau vasculaire artériel pulmonaire et le réseau vasculaire systémique. Ces hémoptysies sont à différencier de celles qui surviennent chez des patients ayant une HTAP du groupe 1’, en particulier au décours de l’instauration d’un traitement “spécifique” de l’HTAP. Jaïs et al. ont rapporté leur expérience à partir de 20 patients atteints d’HTAP ayant présenté une hémoptysie nécessitant une hospitalisation (18). Chez ces patients, le volume de l’hémoptysie allait de 20 à 300 ml. Ces patients avaient un pronostic réservé, leur survie à 1 an étant de seulement 36 %. Toutefois, la majorité des décès n’était pas une conséquence directe, dont le taux de récidive de l’hémoptysie était de 75 %, que le traitement ait été médical ou qu’il ait comporté une embolisation artérielle bronchique. Anesthésie et chirurgie Épidémiologie La pratique d’une anesthésie et d’une chirurgie chez les patients ayant une HTAP est grevée d’une morbi-mortalité pouvant aller jusqu’à 10 % dans certaines séries. Une série portant sur 28 procédures (75 % des patients étaient en classe fonctionnelle I ou II de la NYHA) a été publiée récemment par Price et al. (19). La moitié des procédures avaient lieu sous anesthésie générale. Les auteurs ont identifié comme facteurs de risque de complications le fait de pratiquer une chirurgie en urgence, celui de pratiquer une chirurgie “majeure” et celui de pratiquer une chirurgie longue. Quelle anesthésie pratiquer ? Classiquement, l’anesthésie générale est préférée à l’anesthésie péridurale dans la mesure où cette dernière entraîne de façon aiguë une vasodilatation artérielle et veineuse périphérique, responsable d’une diminution du retour veineux, de la postcharge du ventricule gauche et donc du débit cardiaque (6). Des données plus récentes conduisent cependant à nuancer ce point de vue. Lorsqu’elle est réalisée par une équipe médicochirurgicale entraînée, une anesthésie péridurale paraît au moins aussi sûre qu’une anesthésie générale. Mais il faut alors prendre la précaution d’effectuer un parfait contrôle de la volémie. Que faire des médicaments de l’HTAP au moment d’une chirurgie ? Les dernières recommandations insistent sur la nécessité de poursuivre les thérapeutiques spécifiques de l’HTAP même (voire surtout) dans un contexte de chirurgie (2). Les médicaments utilisés par voie intraveineuse doivent être poursuivis à l’identique. Une majoration de leur dose peut être discutée avec un centre expert. Si les thérapeuLa Lettre du Pneumologue • Vol. XIV - n° 3 - mai-juin 2011 | 87 MISE AU POINT MISE AU Prise en charge thérapeutique de l’HTAP en situation d’urgence tiques administrées par voie orale ne peuvent être Les patients traités par époprosténol sont soumis prises, leur interruption doit être la plus courte au risque de complications lié à la présence d’un possible. Les patients prenant du sildénafil par voie cathéter intraveineux. L’une de ces complications orale pourront bénéficier, dès que ce produit sera est l’occlusion du cathéter. Compte tenu de la mis à leur disposition sous la forme intraveineuse, courte demi-vie de l’époprosténol, la conduite à es une onctôt du remplacement transitoire de la forme orale par tenir consiste à mettre enDplace nnplus es aau e m s iè if x r u a e t d s lles neintraveineuse. De voie veineuse périphériquersur une U voie laquelle nebranche ssionon e f o e it p u t a r s le pli dégressifla ligne de perfusion (en évitant insertion g uitduescoude ou gratdes tout autre site pouvant provoquer du r r u po pou ourà-coups praccord Effets indésirables débit de perfusion). La fracture du qui relie s é tivit és les collecla voie veineuse et la perfusion est une complication les abonn des médicaments possible. Si ce raccord ne peut être changé rapideLesContactez Valérie Glatin traitements spécifiques de l’HTAP Contactez Valérie Glatin peuvent ment, il convient là aussiContactez Valérie Glatin de mettre en place une au 01 46 67 62 77 au 01 46 67 62 77 poser au 01 46 67 62 77 des problèmes de tolérance parfois sévères. voie veineuse périphérique. Enfin, la complication ou faites parvenir ou faites parvenir ou faites parvenir Les antagonistes des récepteurs de l’endothéline la plus redoutée est l’infection du cathéter. Elle se votre annonce par mail (ARE) posent comme principal problèmevotre annonce par mail celui de reconnaît à la fois par desvotre annonce par mail signes locaux (douleur, à [email protected] à [email protected] à [email protected] la tolérance hépatique. Dans l’immense majorité rougeur, pus au niveau du point de sortie cutané des cas, la toxicité est réversible à la suite de la du cathéter) et des signes généraux. Une infection diminution ou de l’arrêt du traitement. Une cytolyse du cathéter peut également exister en l’absence de hépatique consécutive à une aggravation de l’HTAP ces signes, et se manifester uniquement par une doit systématiquement être évoquée. aggravation inexpliquée de l’HTAP. Dans tous ces Des œdèmes peuvent survenir sous ARE ; ils sont bandeaux cas, il importe de en pratiquer à placer pied plusieurs hémocultures dus à une rétention hydrosodée, qui est le plus dans en prélevant le sang la petite colonne dans une veine périphérique. souvent réversible moyennant de petites doses de En présence de signes infectieux, les 3 bactéries diurétiques. La rétention hydrosodée peut égale- les plus fréquemment rencontrées sont les staphyment être responsable d’une baisse, en générale locoques coagulase-négatifs, Micrococcus species modeste, de l’hémoglobinémie. et Staphylococcus aureus. En l’absence de signe Une rétention hydrosodée et une anémie sont infectieux, il importe de laisser le sang en culture également des effets indésirables possibles des suffisamment longtemps pour pouvoir identifier des Selon demande de la secrétaire de rédaction inhibiteurs de la phosphodiestérase 5 (IPDE5). Des bactéries à croissance lente ; dans ce contexte, des sur le choix du /des bandeau(x) à faire paraître céphalées et des bouffées vasomotrices sont égale- bactéries du genre Corynebacterium sont parfois ment décrites avec cette classe thérapeutique. Il est identifiées. Dans tous les cas, en plus d’un traiteexceptionnel que ces effets indésirables imposent ment antibiotique adapté, il faut impérativement l’arrêt des traitements. changer le cathéter (20). ■ Les analogues de la prostacycline peuvent provoquer ou aggraver une hyperthyroïdie, surtout si un Remerciements. De vifs et chaleureux remerciements bandeau à placer en pied traitement par amiodarone est associé. L’hyper- sont adressés au Dr Karine Nubret-Le Coniat pour sa sous les deux colonnes thyroïdie peut justifier un traitement par propyl- relecture critique et attentive du manuscrit. thiouracile. Annoncez vous ! Annoncez vous ! 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