X Congrès de la Société internationale francophone d’ORL et de chirurgie cervico-faciale A

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Xe Congrès de la Société internationale
francophone d’ORL et de chirurgie cervico-faciale
Xth Congress of ENT french-speaking communities
IP D. Bouccara*, I. Mosnier**
es organisateurs de ce congrès (Toulouse, 20-22 avril 2006), les Prs Bernard Fraysse et Elie Serrano, ont proposé aux participants des tables rondes, des ateliers, des lectures et des sessions de communications libres abordant l’ensemble des thématiques de la spécialité et associant des intervenants français et francophones. nombre de cas présentés par G. Lawson (Belgique). Les modalités sont soit la désobstruction simple, soit la chirurgie laser, ou encore la dilatation et la calibration en prenant en compte les éventuelles lésions séquellaires de type granulomes. Il est possible d’associer des thérapeutiques locales (mitomycine, corticoïdes). Enfi n, C. Righini (Grenoble) a présenté des résultats à long terme sur l’utilisation des endoprothèses trachéales (stent). Elles sont réservées aux contre-indications de la chirurgie “à ciel ouvert”. Les indications sont liées à l’état général du patient, à la longueur de la sténose et à sa distance par rapport à la carène et au plan glottique. En eff et, la prothèse doit dépasser les limites supérieure et inférieure de la sténose d’un centimètre. La mise en place est réalisée sous vidéobronchoscopie et anesthésie générale par “jet-ventilation”. Les résultats montrent une stabilité du bénéfi ce avec le temps. STÉNOSES LARYNGOTRACHÉALES DE L’ADuLTE
RONCHOPATHIE
Il s’agit d’une pathologie peu fréquente, mais qui, d’une part, a des expressions diff érentes selon les pays et, d’autre part, bénéfi cie de nouvelles thérapeutiques (stent). D’emblée, B. Guerrier (Montpellier) a rappelé que deux types de facteurs infl uencent la prise en charge : les caractéristiques de la sténose (sa topographie, son aspect évolutif ou séquellaire, son étiologie) et l’état général du patient, en particulier cardiorespiratoire et neurologique. Dans le cadre du bilan préthérapeutique, A. Lazrak (Maroc) propose, d’une part, une évaluation endoscopique de la sténose – laryngoscopie directe à l’optique de 90°, vidéoendoscopie et scanner hélicoïdal avec reconstructions 3D –, d’autre part, un bilan du retentissement respiratoire (EFR avec courbes débit-volume, gazométrie) et, enfi n, un bilan général. Il insiste sur la recherche de lésions associées : trachéomalacie, fi stule œsotrachéale et refl ux gastro-œsophagien. Les sténoses non rattachées à une intubation ou à une trachéotomie ont des causes variables, comme l’a montré B. Mostafa (Égypte). Il peut s’agir d’accidents de la voie publique, du travail ou de tentatives de suicide, voire d’attentats. Les lésions laryngotrachéales sont parfois très complexes et peuvent nécessiter des thérapeutiques diverses : résections, plasties, résections osseuses ou cartilagineuses avec remplacement par du matériel costal, septal ou épiglottique. La voie endoscopique est utilisée dans un certain Les indications et résultats de la radiofréquence ont fait l’objet de plusieurs communications. J. Huth (Périgueux) insiste sur les contre-indications de cette technique : absence de surpoids majeur (IMC < 26), d’hypertrophie amygdalienne importante et de voile à implantation postérieure. Elle recommande une anesthésie locale de contact suivie d’une infi ltration sur trois points avant de réaliser la radiofréquence en profondeur durant 20 secondes. Elle met en garde sur la possibilité de modifi cations phonatoires selon la langue parlée (espagnol, arabe…). Notons qu’elle utilise la radiofréquence au niveau du voile et de la luette, des cornets, des amygdales, mais aussi au cours de la chirurgie cutanée : exérèse de lésions, traitement des télangiectasies, du xanthélasma et du rhinophyma. L’étude présentée par C. Conessa (Paris) a montré que, lors de la radiofréquence vélaire, la réalisation de six points de ponction n’améliorait pas les résultats sur le ronfl ement par rapport à la technique utilisant quatre points de ponction. L’amélioration du ronfl ement est obtenue dans les deux tiers des cas après deux séances avec les deux méthodes. La réalisation d’un traitement “étagé” par radiofréquence sous anesthésie générale avec ventilation par cathéter transcricotrachéal a été présentée par P. Rombaux (Louvain). Elle est proposée en ambulatoire à des patients présentant une ronchopathie simple ou un syndrome d’apnées du sommeil (SAS) modéré. Elle combine trois sites thérapeutiques : cornets inférieurs, voile avec uvulectomie, et base de langue où sont réalisées quatre “travées”. Les complications sont rares : Mots-clés : Sténoses laryngotrachéales de l’adulte - Ronchopathie - Rhinologie - Vertiges - Imagerie et oreille
moyenne - Imagerie des surdités de l’enfant.
Keywords: Laryngotracheal stenosis in adult - Snoring Rhinology - Vertigo - Imaging and middle ear - Imaging and
deafness in children.
L
* Service d’ORL, hôpital Beaujon, Clichy.
** Service d’ORL, hôpital Louis-Mourler, Colombes.
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La Lettre d’ORL et de chirurgie cervico-faciale - n° 308 - janvier-mars 2007
emphysème sous-cutané et épistaxis essentiellement. Les douleurs sont plus marquées qu’avec la méthode sous anesthésie locale, mais moins importantes que pour une uvulopharyngoplastie (UPP) ou un traitement pratiqué au laser. Pour l’auteur, cette technique a l’avantage de réaliser le traitement global en une seule session. S’agissant des orthèses d’avancée mandibulaire, l’étude présentée par B. Navailles (Valence) a porté sur un modèle utilisant une retenue de l’avancée mandibulaire, et non une propulsion, conservant ainsi une certaine mobilité. Le questionnaire obtenu auprès de plus de 100 patients avec un recul moyen d’utilisation de 16 mois montre la tolérance, l’observance et l’effi
cacité de ce type d’orthèse sur le ronfl ement et le SAS quand il est présent.
RHINOLOGIE
V.J. Lund (Londres) a rappelé que les tumeurs malignes rhinosinusiennes représentaient 3 % de l’ensemble des cancers de la tête et du cou, soit 1 nouveau cas sur 100 000 habitants par an. Une analyse rétrospective de 1 000 cas (1970 à 2001) a constaté une grande variété histologique, l’adénocarcinome, l’esthésioneuroblastome et le chondrosarcome étant les types histologiques les plus fréquents, ainsi qu’un pronostic assez défavorable du fait de la proximité de l’orbite et de la base du crâne (survie < 1 an lorsqu’ils sont envahis) et de l’extension souvent importante lors du diagnostic de ces tumeurs, qui restent longtemps asymptomatiques. Le taux de survie a cependant doublé depuis 30 ans, en particulier pour l’esthésioneuroblastome (77 % à 5 ans et 53 % à 10 ans). La résection endoscopique de ces tumeurs malignes est parfois possible, en fonction de l’envahissement de l’orbite, de la base du crâne et des apophyses ptérygoïdes. La résection chirurgicale doit être identique à celle qui serait réalisée par voie externe, guidée par des analyses histologiques extemporanées, le patient devant être prévenu de la possibilité d’une voie exofaciale. L’intérêt de la voie endoscopique réside dans un taux de complications très faible, une hospitalisation courte, et la possibilité d’une radiothérapie rapide après la chirurgie. Elle nécessite un chirurgien expérimenté et impose une surveillance à vie. La chirurgie rhinologique assistée par ordinateur chez l’adulte et l’enfant a été abordée par M. Caversaccio (Berne) et P. Froehlich (Lyon). Les deux intervenants ont l’expérience de la chirurgie assistée par ordinateur depuis 1997. La précision est de 0,6 à 1,5 mm pour le système BrainLab®, mais elle est parfois moins bonne du fait d’erreurs dans l’acquisition et la fusion des images ou d’erreurs humaines. Des complications chirurgicales malgré l’utilisation de la navigation assistée par ordinateur sont rapportées (trois brèches de la base du crâne sur 10 000 cas aux États-Unis ; 2 procédures sur 62 en Allemagne). Il n’existe pas d’indication absolue de la chirurgie assistée par ordinateur, mais des indications relatives : reprises chirurgicales, tumeur, chirurgie après traumatisme. Chez l’enfant, elle permet de raccourcir la durée opératoire des ethmoïdectomies pour mucoviscidose (57 mn au lieu de 125 mn), d’élargir le geste latéralement lors La Lettre d’ORL et de chirurgie cervico-faciale - n° 308 - janvier-mars 2007
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de la chirurgie de l’atrésie choanale, et d’améliorer l’abord du sphénoïde, la réalisation des dacryorhinostomies, le repérage des brèches de la base du crâne et des tumeurs (fi bromes nasopharyngiens, craniopharyngiomes, etc.). Dans le futur vont se développer le couplage avec l’IRM au bloc opératoire et le couplage avec la robotique. VERTIGES
M.J. Estève Fraysse (Toulouse) propose une approche systématisée et pratique des vertiges en consultation. En période de crise vertigineuse rapportée par le patient, il doit exister des signes d’examen pour affi
rmer l’atteinte vestibulaire. Il s’agit d’un nystagmus spontané, dont l’analyse est au mieux réalisée sous vidéonystagmoscopie, ou de signes d’ataxie vestibulaire : déviation des index et instabilité à la manœuvre de Romberg. Dans le cas contraire, le trouble rapporté est d’une autre origine, cardiovasculaire en particulier. En dehors des crises, l’interrogatoire et les résultats des examens audiovestibulaires contribuent à authentifi er la cause. Le vertige positionnel paroxystique bénin (VPPB) est la cause le plus fréquente. M. Toupet (Paris) en précise les modalités thérapeutiques. Actuellement, il utilise la manœuvre d’Epley préférentiellement à la manœuvre libératoire. Dans le cadre du VPPB du canal postérieur (85 % des cas rencontrés), elle consiste à tourner doucement la tête du patient allongé en partant du côté sain, en ne la décollant pas par rapport au plan de rotation. La rotation est lente : 30 à 60 secondes. L’apparition d’un vertige en cours de rotation témoigne de l’effi
cacité de la manœuvre. Le patient est alors laissé immobile au moins 5 minutes. En l’absence de déclenchement du vertige, une deuxième rotation sur 360° peut être réalisée, voire une troisième. Il faut parfois déplacer la tête dans la direction verticale ou incliner le lit d’examen pour obtenir l’eff et thérapeutique, qui est identifi é par la survenue d’un vertige. En cas d’échec, il propose alors l’utilisation secondaire de la manœuvre libératoire “classique”. Le diagnostic de VPPB doit être remis en cause devant des signes atypiques : nystagmus provoqué lors des manœuvres diagnostiques se prolongeant au-delà de quelques minutes, nystagmus vertical, en particulier inférieur, ou oblique, association de céphalées ou d’une ataxie importante. Ces anomalies sont souvent révélatrices d’atteintes centrales se présentant comme des VPPB.
IMAGERIE ET OREILLE MOYENNE
Pour F. Veillon (Strasbourg), une tomodensitométrie (TDM) bien faite de l’oreille moyenne doit comporter systématiquement des coupes fi nes axiales et coronales, des coupes sur les fenêtres rondes et ovales ainsi que des coupes obliques sur la longue apophyse de l’enclume. La canal semi-circulaire externe doit être bien visualisé dans son axe. L’imagerie par résonance magnétique nucléaire (IRM) est indiquée en cas de suspicion de complication cérébrale (thrombophlébite du sinus latéral, abcès, hernie méningoencéphalique, etc.). Un cholestéatome 5
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est suspecté en cas d’opacité arrondie dans l’attique externe (la même image située dans l’hypotympan a en revanche peu de chances de signaler un cholestéatome). L’ IRM avec des séquences T1 + gadolinium, des séquences de diff usion et des séquences liquidiennes permet de faire, dans 97 % des cas, le diagnostic positif si le cholestéatome mesure plus de 5 mm. Il apparaît alors sous la forme d’une opacité blanchâtre en séquence de diff usion, ne se rehaussant pas après injection de gadolinium. Si l’opacité correspond à de la fi brose, elle prendra le contraste mais de façon très tardive (une demi-heure à trois quarts d’heure après l’injection de gadolinium). F. Veillon (Strasbourg) a par ailleurs rappelé que, en cas de malformation de l’oreille moyenne, une malformation de l’oreille interne associée doit être recherchée, qu’en cas d’otospongiose il fallait étudier systématiquement le trajet du facial et rechercher un blocage de la tête du marteau ainsi qu’un blocage de la fenêtre ronde associée (10 % des cas), qui est de moins bon pronostic pour le résultat fonctionnel, et qu’une otite séro-muqueuse unilatérale persistante chez l’adulte doit faire rechercher un méningiome. Lors de ces lectures en otologie, M. Gersdorff (Bruxelles) a rappelé que la prise en charge chirurgicale du cholestéatome n’est plus systématique mais “individualisée”, c’est-à-dire orientée en fonction des extensions : voie transcanalaire externe avec reconstruction du cadre par du cartilage en cas de cholestéatome épitympanique avec extension latérale limitée, tympanoplastie en technique fermée (TF) en cas d’extension antérieure avec sacrifi ce ossiculaire à la demande, TF avec tympanotomie postérieure en cas de cholestéatome mésotympanique avec extension vers le sinus tympani, technique ouverte si le patient est multiopéré, avec une mastoïde éburnée. La technique ouverte n’empêche pas les cholestéatomes résiduels, rapportés dans 4 à 20 % des cas dans la littérature. La fi abilité et la sensibilité de l’imagerie permettent de surveiller les patients (TDM avec IRM au moindre doute) et d’éviter, dans 80 % des cas, une chirurgie de révision, auparavant systématique. Il est donc impératif de réaliser l’exérèse du cholestéatome et la reconstruction ossiculaire et du cadre en un temps, sauf en cas de cholestéatome diff us et très infecté, pour lequel le deuxième temps est conseillé. Cette attitude implique une analyse clinique attentive et une collaboration avec les radiologues. IMAGERIE DES SuRDITÉS DE L’ENFANT
L’étude rétrospective présentée par M.N. Calmels (Toulouse) a porté sur l’analyse de l’IRM de 87 enfants en cours de bilan pour une implantation cochléaire. Les résultats montrent la présence d’anomalies dans 43 % des cas. Les étiologies de la surdité étaient diverses : malformations de l’oreille interne, infections, anomalies du nerf cochléaire… Si, dans certains cas, les anomalies constatées à l’IRM sont corrélées à des atteintes spécifi ques (malformation cochléaire, anomalie du signal de l’oreille interne), il existe un certain nombre d’anomalies cérébrales non spécifi ques, 6
comme, par exemple, des anomalies de la substance blanche. Ces situations ont conduit à réaliser des compléments de bilan neurologique, métabolique, génétique et infectieux. L’autre élément à prendre en compte est la présence d’un handicap associé à la surdité et qui peut s’accompagner d’anomalies radiologiques. Les résultats de l’implantation cochléaire chez ces enfants montrent que ces anomalies radiologiques non spécifi ques, sans handicap associé, ne s’accompagnent pas de résultats fonctionnels inférieurs par rapport aux cas sans anomalie radiologique. Cela n’est pas le cas en présence d’un polyhandicap. La découverte de ces anomalies non spécifi ques à l’IRM doit donc conduire à réaliser un bilan complémentaire, mais ne représente pas un facteur de mauvais pronostic de l’implantation cochléaire dans les cas analysés.
Le prochain congrès francophone sera organisé du 29 au
31 mai 2008 à Marrakech, Maroc. ■
Interview du Pr Abdelhamid Benghalem,
président de la Société marocaine d’ORL
Vous organisez le prochain congrès de la Société francophone d’ORL du 29 au 31 mai 2008, à Marrakech.
Quels sont les principaux objectifs de ce congrès ?
Les objectifs sont multiples :
– Perpétuer ce congrès, dont la langue officielle est le français. Ce n’est pas une
lapalissade, car les congrès francophones se font de plus en plus rares...
– Permettre les échanges d’expériences des différentes écoles.
– Favoriser les rencontres et présentations de résidents et d’internes souhaitant
faire des formations en France ou dans d’autres pays francophones, car la langue
française reste leur langue exclusive.
– Enfin, permettre les retrouvailles amicales des anciens chefs, résidents et internes.
À l’heure où la circulation des informations, en particulier par Internet, se fait
essentiellement en langue anglaise, pensez-vous que la tenue d’une réunion
internationale en français ait toujours sa place ?
Je pense qu’il est d’autant plus important de continuer à communiquer et à échanger en langue française, le plus bel exemple étant le site de la SFORL, extrêmement
visité, et le site “docadoc”, dont j’ai reçu 3 024 mails en un an. Je les garde dans un
fichier, car ils constituent une banque de cas cliniques intéressants ou rares, et de
plus en français.
Vis-à-vis de la formation des ORL, pensez-vous que les échanges avec les
équipes françaises conservent leur place ?
Encore plus dans mon pays, où le français est la langue dominante et où les résidents sont rarement anglophones ou ne maîtrisent pas l’anglais.
Connaissant votre intérêt et votre expérience en matière d’otologie et d’otoneurologie, quels sont pour vous les perspectives de développement dans ces disciplines dans les dix années à venir ?
Je pense que, vu les avancées des dernières années en implantation, tous dispositifs confondus, en imagerie, en technologies nouvelles appliquées à la médecine,
ce qui nous attend dans les dix années à venir nous surprendra à plus d’un titre,
en matière de génie génétique et de culture cellulaire : cela bouleversera certainement notre attitude vis-à-vis des surdités, de l’implantation cochléaire, de la NF2,
de la prévention, des traitements moléculaires in situ (porte-électrodes délivrant
des médiateurs chimiques intracochléaires). Le plus dur sera de se former et de se
battre pour développer la formation en langue française sans s’isoler des AngloSaxons, et également de s’équiper, car la santé est de plus en plus “richesse-dépendante”. En fait, le plus facile restera de diffuser le savoir.
La Lettre d’ORL et de chirurgie cervico-faciale - n° 308 - janvier-mars 2007