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APPORT DU SCANNER ET DE L’IRM DANS LA
DETECTION DES DIFFERENTES
COMPLICAITONS DE L’OTITE MOYENNE
CHRONIQUE CHOLESTEATOMATEUSE
C. JEMLI-CHAMMAKHI (1), R. ATTAOUI(1), R.MESSAOUIDI(1),
N.SADDOUD(1), O.BEN GAMRA(2), A.EL KHEDIM(2), MH.DAGHFOUS(1)
(1) SERVICE DE RADIOLOGIE HOPITAL HABIB THAMEUR - TUNIS
(2)SERVICE D’ORL HOPITAL HABIB THAMEUR - TUNIS
INTRODUCTION
™ L’otite moyenne chronique
cholestéatomateuse est souvent
quantifiée comme dangereuse . Cette
dangerosité est liée aux propriétés
ostéolytiques et au caractère évolutif du
choléstéatome qui est une source
potentielle de complications graves.
™ Elle est caractérisée par la présence
d’un épithélium malpigien kératinisé au
sein de la cavité de l’oreille moyenne
MATÉRIELS ET MÉTHODES
¾ Etude rétrospectives sur 242 oreilles
opérés avec période d’étude allant de
2000 à 2007
¾ Ayant bénéficié d’ un examen otoscopique
et audiométrique
¾ Exploré par TDM et/ou IRM soit en pré
et/ou post opératoire
¾ Traités chirurgicalement
™IMAGERIE PRÉ OPÉRATOIRE
TDM des rochers :
à Épaisseur de coupes : 1 mm
à Intervalles de coupes : 0,5 à 1 mm
à Coupes axiales et coronales
à Filtre dur
à Fenêtre:4000-700
IRM :
ƒ 1Tesla
ƒ Des séquences axiales et coronales
ƒ Une séquence en écho de spin pondéré en
T1 sans Gadolinium
ƒ Une séquence en écho de spin pondéré en
T1 avec Gadolinium
ƒ Une séquence pondéré en T2 en coupes
fines : * spin écho ( FSE : Fast Spin Echo )
* écho de gradient ( CISS 3 D )
ƒ Une séquence en écho de spin pondéré
en T1 avec Gadolinium tardive à 45 min
ƒ Complété systématiquement par une
étude de l’encéphale en coupes T2
ou FLAIR
RÉSULTAT
™EPIDEMIOLOGIE :
à Parmi les 242 oreille opérés :
‚ 240 choléstéatome acquis
‚ 2 congénitaux
à Age moyen : 36,6 ans [ 4 – 83 ans ]
à Maximum de fréquence : Adulte jeune
à Sex Ratio : 1,26
à Coté atteint :
‚ Gauche Î 90 cas ( 37,2 % )
‚ Droite Î 125 cas ( 51,6 % )
‚ Bilatéralité Î 27 cas ( 11,2% )
à Taux de bilatéralité était 13,89 %
dans la population pédiatrique
à Délai de consultation 36 mois (3mois10 ans)
™ MOTIFS DE CONSULTATION
Signes fonctionnels
Nombre de cas
%
Otorrhée
Hypoacousie
Otalgie
Acouphène
Otorragie
231
210
15
29
5
95,5
86,7
6,2
12
2
Signes
g
de complications
p
330
13,9
3,9
•Vertige rotatoire
•Paralysie faciale
périphérique
•Otomastoidite
aigue(tuméfaction rétro
auriculaire inflammatoire)
•Céphalée
23
4
9,5
1,6
10
4,1
2
0,8
™ RESULTATS DE L’ IMGERIE :
¾TDM
à réalisés pour 166 patients ( 77,2 %)
• Demandé systématiquement dans 136 cas
• Motivé par les signes de complications dans 30
cas
¾IRM
• pratiquée devant la présence de signes de
complications locales ou cérébro- méningées à
type de céphalées et de paralysie faciale
périphérique
COMPLICATIONS LOCORÉGIONALES
ƒ Opacité de densité tissulaire de l’oreille
moyenne avec lyse ossiculaire et/ou du
cadre tympanique : 166 cas
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
Epitympanique pure : 15 (9%)
Mesotympanique : 8(4,8%)
Holotympanique :34 (20,5%)
Epitympanique+ mastoïde :83 (50%)
Tomodensitométrie des rochers en
coupe coronale :cholestéatome
épitympanique pur
Tomodensitométrie des rochers en
coupe axiale : cholestéatome
mésotympanique
Tomodensitométrie des rochers en coupe coronale :
cholestéatome holotympanique avec lyse du mur de la
logette et lyse ossiculaire du marteau , de l’enclume et
de l’étrier
ƒ Atteintes ossiculaires : 150 cas (98,8 %)
ƒ Enclume : 87,3%
ƒ Etrier : 21%
Comblement holotympanique avec
lyse partielle de l’enclume
ƒ Lyse du mur de la logette
Tomodensitométrie des rochers en
coupe coronale montrant une
érosion du mur de la logette avec
lyse ossiculaire de la longue
apophyse de l’enclume
:
Comblement de l’attique
externe avec lyse du mur de la
logette
ƒ Lyse du tegmen tympani et/ou antri :
Tomodensitométrie des rochers en
coupe coronale : cholestéatome
extensif avec lyse du tegmen
Tomodensitométrie des rochers en
coupe coronale : Aspect d’un
cholestéatome extensif avec lyse du
tegmen antri
ƒ Fistule labyrinthique :
ƒ Erosion du CSC externe : 21 cas
ƒ Erosion du CSC postérieur : 2 cas
Tomodensitométrie des rochers en coupe axiale et coronale:
cholestéatome de l’oreille moyenne compliqué de fistule du canal semi
circulaire externe (
)
ƒ Lyse du canal de Fallope : 42 cas (19,4%)
ƒ Portion tympanique : 13,4 %
ƒ Coude :4,7 %
ƒ Portion mastoïdienne : 1,3 %
Comblement holotympanique avec érosion du CSC latéral et
lyse de la portion tympanique ( 2ème portion) du canal de Fallope
(
)
Comblement holo tympanique avec lyse de la portion
tympanique du canal de Fallope
ƒOtomastoidite aigue extériorisée : 10 cas (4,1 %)
Tomodensitométrie des rochers en coupe axiale avec injection
de PDC: présence de collection en rapport avec une
Otomastoidite droite aigue extériorisée.
ƒ Lyse de l’os pétreux dans un cas
Tomodensitométrie des rochers en coupe axiale :
cholestéatome extensif avec lyse massive de l’os pétreux
COMPLICATIONS INTRA CEREBRALES :
¾ Dénudation méningée : 3,3%
IRM coupe coronale T1 GADO : comblement de l’oreille
moyenne avec lyse du tegmen tympani et prise de
contraste méningée
¾Collection intra parenchymateuse : 1cas
Scanner et IRM cérébrale en séquence T1 + Gado en coupe axiale :
abcès cérébelleux avec prise de contraste périphérique (
)
¾ Thrombose du sinus latéral : 2 cas (1,2 %)
IRM coupe axiale T1 + Gado : thrombose du sinus latéral droit
SURVEILLANCE RADIOLOGIQUE
ƒ Préconisé systématiquement dans la
surveillance post opératoire
ƒ Réalisé pour 64 cas (51,2 %) avec délai
moyen de 20 mois [ extrême de 5 mois à
6 ans ]
ƒ IRM faite pour 10 cas pratiqué devant la
suspicion clinique et scanographique de
récidive
Scanner du rocher en coupe axiale et coronale: comblement total de la
cavité tympanique avec lyse du tegmen tympani à gauche sur oreilles
opérées. Suspicion de récidive bilatérale
Axiale T1
Axial T1 Gado
Coro T1 Gado
Tardif
Coro T2
Coro T1 Gado
IRM du même patient avec des séquence T1 , T2 , T1 Gado , T1 Gado tardif : formation iso
T1,discrète hyper signal T2 sans prise de contraste même sur les séquences tardives à
droite , avec prise de contraste périphérique au temps tardifs avec une zone centrale non
rehaussée sans extension endocranienne : Récidive bilatérale
DISCUSSION
™ L’otite cholestéatomateuse est une otite
chronique ostéolytique grave se définit par la
présence d’une matrice épidermique au sein
de l’oreille moyenne , siège d’une
accumulation de squames par trouble de
migration épidermique [8]
™ C’est une pathologie acquise, ce qui la
différencie du cholestéatome primitif ou
congénital
¾ Anatomopathologie :
à Macroscopiquement :
‚ La forme la plus fréquente chez l’adulte est le
cholestéatome sac de siège attical ou
antroattical
‚ Sac arrondi de consistance « marron
cuit »rempli de débris épidermiques et ouvert
sur le conduit auditif externe
à En microscopie :
‚ la matrice du cholestéatome a la même
structure histologique et cellulaire que
l’épiderme qui tapisse le fond du CAE
¾ Epidémiologie :
o Représente à peu près un tiers des otites
chroniques suppurées
o Survient à tout âge
o Peut être bilatérale dans 10% des cas ( 11,2%
des cas dans notre série)
¾ Signes fonctionnels :
o Le principale motif de consultation est
l’otorrhée fétide , souvent minime ,plus
rarement abondante
o Parfois une otorragie ou une hypoacousie
o peut être révéler par des complications à type
d’otalgie, vertiges , paralysie faciale ,
méningite ou abcès cérébral , thrombophlébite
, fistulisation cutanée
o Plus rarement de découverte fortuite
¾ Examen clinique :
o l’examen otoscopique sous microscope ou sous
optique est l’examen clé du diagnostic
o Visualisation de masse blanchâtre ( squames
épidermiques ) dans l’oreille moyenne qui
émerge par une perforation ou d’une poche de
rétraction située typiquement au niveau de la
pars flaccida ou au niveau de la région postérosupérieure
o Doit rechercher les signes de complications
o Ces complications étaient révélatrices
dans 16 de nos patients à type de
sensation vertigineuse , paralysie faciale
périphérique , otomastoidite aigue , abcès
endocrânien et thrombose veineuse
cérébrale
¾ Imagerie : TDM – IRM
Parfois le diagnostic est mois évident et
le recours à l’imagerie est nécessaire :
™ Tympan normal :dans le cholestéatome
mésotympanique
™ Cholestéatome totalement masqué par un
volumineux polype inflammatoire obstruant le
CAE
ROLE DU SCANNER
ƒ Son objectif principale : Préciser
l’extension du comblement ou plutôt de la
lyse osseuse et/ou ossiculaire.
ƒ Apporter des arguments supplémentaires
au diagnostic
ƒ Redresse le diagnostic en cas de faible
probabilité clinique
ƒ Rechercher les complications cérébro-
méningées
ƒ surveillance post opératoire : le scanner
haute résolution est demandé 12 à 18
mois après la chirurgie
ROLE DE L’IRM
ƒ L’IRM devient une alternative de choix à la
chirurgie de « second-look »
9 Toujours précédée par une TDM
9 Permet d’ améliorer la spécificité diagnostic du
cholestéatome la faisant passer de 85% au
scanner à plus de 95 % notamment en post
opératoire
9 Réalisé dans le cas de cholestéatome géant
ou de fistule du canal semi circulaire latéral
plus rarement postérieur
9 Réalisé dans le cas de cholestéatome résiduel
9 Différencier entre une fibrose post opératoire
, une récidive locale , les hyperplasies et le
liquide séreux
¾ Protocole utilisé:
™ la séquence de référence était les séquences T1
tardives 45 min après injection de gadolinium
c’est qui est le cas dans notre série puisqu’on ne
dispose pas de séquences de diffusion
™ Plusieurs études ont montré la supériorité des
séquences de diffusion non echo planar par
rapport à la séquence de référence T1 Gado tardif
dans la détection postopératoire des
cholestéatomes résiduels ou récidivants [6] .
™Plus récemment , on a montré l’intérêt
majeur des séquences de diffusion TSE
pour l’imagerie du cholestéatome avec les
séquences : Diffusion single-shot (Philips) et
HASTE (Siemens) .
‚
‚
‚
‚
Coupes plus fines
Matrice d’acquisition plus élevée
Moins d’artefacts de susceptibilité magnétique
Mais possibilité de faux positifs: Interface airtissu et lames de silastic
¾ Le cholestéatome apparait
™ en iso ou en hypo signal en séquence T1
™ en hyper signal T2
™ Pas de rehaussement après gadolinium
™ Une fine prise de contraste périphérique peut
être observé en rapport avec l’inflammation
péri lésionnelle
™ Diffusion: hyper signal franc en TSE single shot et
gradient de diffusion entre le b0 et le b800 en EPI
¾ Cicatrice inflammatoire sans
récidive:
à T1: signal faible rehaussé tardivement après
injection
à Diffusion : signal faible en b800.
¾ Traitement :
o Il est chirurgical, il consiste à reséquer
le cholestéatome soit par une technique
ouverte ou fermée et à assurer le plus
souvent une reconstruction de l’oreille
o Malgré la chirurgie, il ya une incidence
élevée de récidive cholestéatomateuse,
jusqu'à 71% dans certaines séries[1].
Les différentes complications:
LES COMPLICATIONS LOCO RÉGIONALES :
9 L’ostéolyse de la chaîne ossiculaire :
ƒ fréquente mais non spécifique
ƒ prédilection de la longue apophyse de l’enclume
et la superstructure de l’étrier qui est moins
souvent observées, mais beaucoup plus
suspectes, surtout si cette destruction s’associe à
d’autres signes évocateurs
ƒ L’ostéolyse est parfois associée à un blocage
ossiculaire
ƒ Cette lyse est responsable d’une surdité de
transmission
9 Lyse du tegmen tympani : déhiscence
osseuse du tegmen tympani avec le risque
d’extension intra crânienne
9 Lyse du canal facial :
touchant essentiellement la 2ème portion
La fréquence de la paralysie faciale pré
opératoire est très variable allant de 1 – 4% selon
les données de la littérature, souvent associée à
d’autres complications .
•
Elle semble plus fréquente en cas de
mastoïdite aigue avec un taux variable de 1 à 6 %
selon les séries
• Peut être d’installation rapide ou progressive
• La survenue de PF impose le traitement
chirurgical en urgence
•
•
9 Les fistules labyrinthiques :
9 Complique environ 5 à10 %des otites
moyennes chroniques cholestéatomateuses
9 Clinique : vertiges dans la moitié des patients,
grand vertige rotatoire déclenché par la
pression sur le tragus(signe de la fistule)
9 La présence d’acouphènes associées ,
PFP , d’un signe de la fistule, d’un
cholestéatome très invasif et destructeur à
l’otoscopie devrait la faire suspecter
9 Essentiellement atteinte du CSC latéral
9 Atteinte du CSC postérieur et du vestibule dans à
peu près 1 % des cas
9 Le CSC supérieur et la cochlée( fistule du
promontoire) sont rares
9 L’examen TDM est indispensable pour préciser les
lésions.
9 L’IRM montre l’éventuelle atteinte du labyrinthe
membraneux ,particulièrement sur les séquences T2
( fast spin echo )
9 L’IRM peut préciser le degré de pénétration du
cholestéatome dans le labyrinthe et la présence de
tissu fibreux
9 Labyrinthites aigues :
9 C’est l’évolution ultime de la fistule labyrinthique
9 Peut survenir de novo sans fistule préalable
9 Clinique : surdité neurosensorielle , parfois
cophose ,vertiges spontanées ,acouphènes
9 On distingue : * La labyrinthite séreuse
réversible
*La labyrinthite purulente
irréversible expose aux complications méningoencéphaliques .
9 La mastoïdite :
9 est une atteinte infectieuse des cavités de
l’oreille moyenne associée à des lésions
destructives de l’os mastoïdien réalisant une
ostéite.
9 La mastoïdite est aiguë, subaiguë ou
chronique selon sa durée d’évolution
9 Abcès de Bezold :
9 abcès Bezold est décrit dans la littérature
japonaise [3]
9 se produit quand une mastoïdite purulente
érode l'os de la pointe de la mastoïde
9 Lorsqu'elle n'est pas traitée, le pus peut fuser
le long des plans aponévrotiques des muscles
digastriques ou sternocléidomastoïdiens
et se propager vers la gaine carotide
9 Les signes cliniques typiques de la
mastoïdite peut être masquée. Dans cette
forme insidieuse , les examens
radiologiques (scanner, IRM) sont utiles dans
le diagnostic et la planification thérapeutique
9
Une intervention chirurgicale avec
antibiothérapie à large spectre est
nécessaire pour traiter les abcès Bezold de
manière adéquate.
Le drainage de l'abcès du cou doit être
effectué avec enquête microbiologique
(Anaérobies ++) .
Les complications intra crâniennes :
ƒ Dans notre série 5% avaient une
complication intra crânienne
ƒ A type de méningite , d’abcès du cerveau
ou du cervelet , empyème sous dural ,
thrombophlébite du sinus latéral [7]
ƒ Tout signe neurologique chez un porteur
de choléstéatome doit faire suspecter une
complication infectieuse intra crânienne
ƒ Nécessite le recours à l’imagerie : scanner
avec injection de produit de contraste au
mieux une IRM
¾ Abcès sous duraux :
• Complications rares
• Symptôme révélateur : altération de l’état
de conscience
• Les signes infectieux ne sont pas toujours
très marqués
• Mieux visualisés en IRM avec injection de
gadolinium
• C’est une urgence neuro-chirurgicale
¾ Abcès cérébraux (cérébelleux et
temporaux):
9 Installation insidieuse
9 Tableau classique :céphalée postérieure,
vertige ou simple instabilité et des signes
de suppuration profonde
9 Localisation préférentielle: lobe temporal
¾ Thrombophlébite cérébral :
• D’origine septique
9 Thrombophlébite du sinus latéral
• Souvent asymptomatique ou se manifeste
avec des signes non spécifiques( céphalée,
fébricule)
• TDM :
* Image en Delta
* Signes indirectes :augmentation de
calibre des VX collatéraux et controlatéraux
* Peut donner des faux positifs
• Angiographie en temps veineux et Angio-IRM
sont beaucoup plus sensibles
• Angiographie en temps veineux :
* Image de soustraction endoluminale avec absence
de flux
* Permet de préciser l’extension du thrombus
* Surtout de vérifier l’intégrité du sinus sigmoïde
controlatéral
• Angio-IRM :
* Hyper signal en T1 et T2 dans le sinus veineux
latéral ainsi qu’une diminution ou absence de
flux
* Avantage : pouvoir dater le thrombus
¾ La surveillance :
9 Le risque de cholestéatome résiduel ou de récidive
impose un suivie prolongé
9 Le cholestéatome résiduel impose un diagnostic
précoce avant le stade clinique . Son diagnostic est
fait par l’imagerie et par l’exploration chirurgicale
9 Les récidives peuvent se révéler ,parfois au-delà de
10 ans , une surveillance annuelle s’impose ,quelque
soit la technique chirurgicale
Arbre desisionel : Stratégiethérapeutiquede l’otite chronique
cholestéatomateuse [8]
CONCLUSION
ƒ Les complications de l’otite moyenne
chronique peuvent être grave et engager le
pronostic vital ou laisser de lourdes séquelles.
ƒ L’imagerie,
L’i
i en particulier,
ti li le
l scanner ett l’IRM
sont d’une grande aide au diagnostic
d’autant que les signes d’appel sont peu
spécifiques, voire absentes
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