cas clinique - FMC de Tourcoing
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CAS CLINIQUE Maladie de Crohn FMC TOURCOING Le 01/04/2008 Dr B.Mesnard Une maladie de Crohn d'emblée... cognée! Une jeune femme, 25 ans,fumeuse (1paquet/j),consulte pour diarrhée évoluant depuis 1 mois,douleurs abdominales et amaigrissement de 5 kgs.Vous prescrivez une coloscopie qui montre des lésions de colite ulcérée segmentaire (atteinte sigmoidienne et iléocolique droite).Les biopsies confirment le diagnostic de maladie de Crohn (granulomes tuberculoides). Cette 1ère poussée évolutive répond favorablement à une corticothérapie mais l'étendue des lésions et la sévérité de la poussée conduit le gastroentérologue à proposer d'emblée un traitement de fond par azathioprine (Imurel*) 2mg/kg/j. QUESTIONS 1) Quelle surveillance préconisez-vous ? 2) Quels conseils hygiéno-diététiques prodiguez-vous à votre patiente ? Surveillance de l'IMUREL* 1) NFS-Plaquettes-TGP: -toutes les semaines le 1er mois -1/mois les deux mois suivant -puis tous les 3 mois 2)Epigastralgies intenses: -arrêt Imurel -enzymes pancréatiques -si augmentées: arrêt définitif Imurel* TOXICITE HEMATOLOGIQUE 1500 < GB < 3000 1000 < PNN< 1500 200 < Lcytes < 400 70.000 < Plaquettes < 100.000 7g < Hb < 8g ARRET DIMINUER OK EFFICACITE de l'IMUREL*? 1)CLINIQUE+++ -absence de poussée -sevrage en corticoides 2) CRP 3)CICATRISATION MUQUEUSE ARRET du TABAC+++ 1)FUMER: -multiplie par 2 le risque de développer une MC -augmente le risque de poussée,le recours aux corticoides et aux I-suppr (x 2),le risque de recidive post-op (75% vs 40% à 5 ans) 2)L'arrêt du tabac ramène ces fdr dans la moyenne du patient non fumeur REGIME? 1)pendant une poussée : -régime sans résidu -3 à 4 semaines maxi 2)en dehors d'une poussée: -PAS de REGIME ! -en pratique, revenir à un régime normal dès que les selles redeviennent consistantes Aie,aie,aie:la patiente est une internaute! Un an après, malgré le traitement de fond par Imurel*, l'evolution n'est pas favorable.Deux cures supplémentaires de corticoides ont été nécessaires dans l'année. La patiente est actuellement sous Solupred* 2Omg/j et a toujours 3 à 4 selles par 24h,des coliques, un état général médiocre. Le gastroentérologue décide d'initier un traitement par infliximab(Remicade*).Après un bilan préthérapeutique,la patiente bénéficie de ses deux premières perfusions de Remicade* avec un effet spectaculaire sur les symptomes. Elle s'interroge par contre sur les risques de ce traitement, alertée par ses lectures sur le web... QUESTIONS Quels sont les effets secondaires de l'infliximab et quelle surveillance doit-on proposer? Les anti-TNF : un réel PROGRES Réponse clinique rapide et souvent spectaculaire Prise en charge ambulatoire des formes sévères Réduction de l'exposition aux corticoïdes Cicatrisation muqueuse possible Les anti-TNF -Infliximab : REMICADE -Adalimumab : HUMIRA -Certolizumab : CIMZIA Anti-TNF : QUELS RISQUES? Réactions d'hypersensibilité Affections auto-immunes INFECTIONS +++ Cancer et Lymphomes ? Insuffisance cardiaque RISQUE INFECTIEUX X2 X 10 corticoides azathioprine infliximab association de plusieurs immunosuppr. RISQUE INFECTIEUX Virus : varicelle,herpès,CMV,EBV,papilloma virus... Bactéries:Ecoli,salmonella,pneumocoque,clostridium, Mycobacterium Tuberculosis, legionella, listeria,nocardia,mycobacterium avium..... Parasites,champignons:candida,pneumocystis, aspergillus,histoplasmosis,cryptococcus, toxoplasma,coccidioides,leshmania,.... d'après Viget et al GUT 2008 (sous presse) ANTI-TNF et TUBERCULOSE -Plusieurs centaines de cas rapportés -formes extra-pulmonaires fréquentes(40%) -potentiellement mortel -recommandations AFSSAPS +++ BILAN avant mise sous anti-TNF(1) 1) vérifier l'absence de CI absolues: -IDR tuberculine et Rx thorax -infection évolutive sévère (abcès...) -insuffisance cardiaque décompensée -path démyélinisante (SEP entre autres) 2)vérifier l'absence de CI relatives: -néoplasie récente -foyer infectieux (dentaire,urinaire,cutané,ORL) -grossesse ? Cf plus loin... (d'après Peyrin-Biroulet,Paris 2008) Bilan avant mise sous anti-TNF (2) 3)Biologie: -NFS (lymphocytes) -sérologies VHB, VHC, VIH -demain: QuantiFERON-TB* ? -eventuellement:sérologies CMV,VZV -acan et si +, anti-dna natifs 4)mise à jour des VACCINATIONS 5)consultation gynéco avec frottis (d'après Peyrin-Biroulet,Paris 2008) Recommandations Afssaps 2005 Vérifier:date de la dernière vaccination BCG notion de contact avec patients BK pays d'origine,séjour prolongé en z d'endémie atcd de Tb latente ou active, prise de ttt anti bk Faire: IDR tuberculine et Rx thorax IDR <= 5mm,rx normale Débuter anti TNF IDR>5mm, ou calcif>1 cm Traitement prophylactique anti-tuberculeux et débuter l'antiTnf 3 semaines après Elle s'est mariée ou pacsée:champagne! Après 18 mois de recul, la patiente va parfaitement bien, au prix d'un traitement de fond associant Imurel* (2mg/kg/j) et Remicade* (une perfusion 5 mg/kg tous les deux mois). Elle est sevrée en corticoides et envisage une grossesse... QUESTION Quelle attitude proposer : arrêt ou poursuite des traitements de fond? Crohn,GROSSESSE et Medicaments Sans probleme A peser Contrindiques 5asa budesonide Methotrexate metronidazole azathioprine thalidomide antiTNF quinolones sulphonamides corticoides cyclosporine tetracyclines tacrolimus Un reseau de professionnels libéraux et hospitaliers...UTILE ! RESEAU INTESTINFO TEL : 03.20.96.81.26 FAX : 03.20.96.86.62 E.Mail : [email protected] Site internet : www.intestinfo.com
