Volumétrie gastrique après sleeve gastrectomy: étude de faisabilité

Volumétrie gastrique après sleeve
gastrectomy: étude de faisabilité en
tomodensitométrie
A. Texier (1), B. Robert (1), JB Deguines (2), D. M’Bayo (1),
JM Régimbeau (2), P Verhaeghe (2), T. Yzet (1)
(1) Service de Radiologie CHU Amiens Nord
(2) Service de chirurgie viscérale CHU Amiens Nord
Introduction
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La chirurgie est désormais une thérapeutique reconnue dans le
traitement de l’obésité.
Deux types de chirurgie bariatrique sont distingués: les méthodes
restrictives et les méthodes malabsorptives.
Même si ces techniques chirurgicales sont d’efficacité prouvée, il existe
cependant un certain nombre d’échec, soit par absence de perte
pondérale (échec primaire), soit par regain de poids après
amaigrissement initial (échec secondaire).
Une des causes évoquées de ces échecs est la dilatation du manchon
gastrique résiduel, soit par mauvais calibrage initial, soit par dilatation
secondaire.
L’évaluation de cette dilatation est jusqu’alors subjective ou imprécise. Il
n’existe pas de méthode de volumétrie gastrique validée, afin de relier
de façon formelle la mauvaise réponse clinique et la dilatation gastrique.
Plan
I- Chirurgie bariatrique: généralités
II- Méthodes d’évaluation de la volumétrie gastrique
III- Etude
IV- Conclusion
I- Généralités
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Méthodes chirurgicales
restrictives
- anneau gastrique
- Sleeve gastrectomy
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Méthodes chirurgicales
restrictives et malabsorptives
- duodenal switch
- by pass
Principes de la sleeve gastrectomy
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Technique chirurgicale récente: 2003
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Résection de la grande courbure gastrique
permettant une tubulisation de l’estomac,
conservant un volume entre 60 et 250 ml
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Méthode chirurgicale restrictive irréversible:
satiété précoce
z
Diminution de sécrétion de ghreline: propriété
anorexigène
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Avantages de la méthode (1):
voie d’abord coelioscopique
durée de l’intervention courte
durée de l’hospitalisation brève
réduction de la comorbidité
HAS et sleeve gastrectomy en 2008
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Indications reconnues:
z IMC > 50 kg/m² dans le cadre d’une chirurgie en 2 temps
z IMC < 50 kg/m² et éligibles pour une chirurgie de l’obésité en un
temps selon les recommandations internationales
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Efficacité:
z perte de 40 kg après un premier temps chirurgical: chirurgie en deux
temps
z taux de mortalité de 0,9 % si IMC> 50 kg/m² après gastrectomie
longitudinale
z taux de complications postopératoires 13,4 %
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Complications:
z Hémorragie
z Fistule (jonction oeso-gastrique)
z Complications post opératoires: cardiaques, thrombo-emboliques et
infectieuses
Critères d’efficacité de la chirurgie
bariatrique
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Score BAROS: évalue
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La qualité de vie
La perte de poids
La condition médicale
Les complications post opératoires
Échec si <1
correct si entre 1 et 3
Bon si entre 3 et 5
Très bon entre 5 et 7
Excellent si >7
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Critères d’échec
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Grand réservoir antral résiduel: Baltasar (6)
Volume résequé < 500 ml : Weiner (5)
II- Méthodes d’évaluation de la
volumétrie gastrique
En per opératoire (2):
par instillation de bleu de méthylène dans le manchon clampé au
pylore, ainsi que dans la pièce de gastrectomie avec contrôle
concomittant des pressions
En radiologie conventionnelle (3, 4):
transit baryté (analyse subjective de la dilatation ou mesure du
diamètre transverse >4 cm)
En tomodensitométrie (3):
après prise hydrique maximale: marquage des contours
gastriques sur coupes axiales consécutives
III- Etude: contexte
Existe-t-il une corrélation entre le volume
gastrique résiduel et l’absence de perte
pondérale (échec primaire) ou le regain
pondéral après amaigrissement initial (échec
secondaire)?
Objectif de l’étude
Evaluer la faisabilité de la mesure du volume
gastrique résiduel par tomodensitométrie
après chirurgie bariatrique type sleeve
gastrectomy.
Matériel et méthode
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Étude prospective monocentrique
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Entre novembre 2008 et août 2009
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Critères d’inclusion:
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z
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Échec primaire ou secondaire
Vomissements à distance de la chirurgie (> 1 mois)
Consentement éclairé
Critères d’exclusion:
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Femmes enceintes
Matériel et méthode
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Données recueillies
Âge
z IMC avant réalisation du scanner (kg/m2)
z Délai après chirurgie (mois)
z Tolérance de la procédure
z Irradiation: PDL (mGy.cm)
z Volume gastrique total à 30 et 60 secondes
z
Matériel et méthode
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Patient à jeun
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Ingestion d’un mélange effervescent
bicarbonate de sodium
z acide tartrique
Permettant d’obtenir une distension aérique de l’estomac par
dégagement de CO2
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Protocole tomodensitométrique basse dose :
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z
z
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Acquisition abdominale centrée sur l’estomac
100 kV – 150 mA
Épaisseur de coupe: 1,25 mm
Vitesse de rotation: 0,8 s
2 acquisitions à 30 et 60 secondes après ingestion
Réalisation de la volumétrie
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Logiciel utilisé: Myrian Intrasense®
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Reconnaissance automatique par assignation de
ROI*
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Extrusion manuelle
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Étude du volume gastrique total sur les 2 acquisitions
à 30 et 60 secondes
*region of interest
Résultats de l’étude
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Âge moyen: 51 ± 11 ans
z Délai moyen après chirurgie: 27 ± 16 mois
z Sexe: 7 femmes et 3 hommes
z Patients inclus
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z
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5 patients pour échec secondaire
1 patient pour vomissements
4 patients pour stagnation de l’IMC
Irradiation moyenne (PDL): 397 ± 150 mGy.cm
Résultats
Volume gastrique
totale (cc)
Acquisition
30 sec
Acquisition
60 sec
Observateur 1
229 ± 81,4
234,8 ± 90,2
Observateur 2
222,4 ± 85,2
229,5 ± 91,1
moyenne ± écart type
Résultats
z
Pas de différence significative (Chi 2) entre les 2
observateurs ou entre les volumes à 30 et 60 secondes
z
Le volume gastrique total parait cependant discrètement
augmenté à 60 secondes vs 30 secondes
z
Corrélation inter observateur (test de Spearman): p<0,0001
z
Corrélation entre le volume gastrique mesuré à 30 et celui
mesuré à 60 secondes (test de Spearman): p< 0,0001
Résultats
z
Bonne tolérance de la procédure pour
tous les patients
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Pas d’effet secondaire
z
Pas d’inconfort
Un exemple…
Extrusion manuelle
des liquides
Reconnaissance
automatique de ROI
Discussion
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Technique simple et rapide:
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Temps d’examen < 10 mn
Temps d’analyse < 15 mn
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Excellente reproductibilité interobservateur (logiciels
de volumétrie)
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Mais…
z
z
z
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Absence de gold standard pour évaluer cette technique
La dilatation obtenue est elle suffisante ?
Intérêt de l’évaluation de l’épaisseur de la paroi gastrique ?
Nécessité d’un protocole standardisé
Conclusion
La mesure de la volumétrie gastrique est un enjeu important dans la prise
en charge post opératoire des patients opérés par sleeve gastrectomy.
Elle pourrait expliquer les échecs de la chirurgie et guider le chirurgien dans
la prise en charge ultérieure, en posant la question d’une re sleeve
gastrectomy ou d’envisager les techniques chirurgicales malabsorptives.
La méthode de volumétrie gastrique que nous proposons est une méthode
simple, rapide, bien tolérée, peu coûteuse et reproductible.
Elle doit cependant être perfectionnée, notamment en fournissant des
critères de qualité à respecter (distension gastrique).
Elle doit être évaluée sur une population plus large.
Bibliographie
1.
Fuks D, Verhaeghe P, Brehant O, Sabbagh C, Dumont F, Riboulot M, Delcenserie R, Regimbeau JM. Results of
laparoscopic sleeve gastrectomy: a prospective study in 135 patients with morbid obesity. Surgery. 2009; 145:
106-13.
2.
Yehoshua RT, Eidelman LA, Stein M, Fichman S, Mazor A, Chen J, Bernstine H, Singer P, Dickman R,
Beglaibter N, Shikora SA, Rosenthal RJ, Rubin M. Laparoscopic Sleeve Gastrectomy– volume and pressure
assessment. Obes Surg. 2008;18:1083-8.
3.
Braghetto I, Cortes C, Herquinigo D, Csendes P, Rojas A, Mushle M, Korn O, Valladares H, Csendes A, Maria
Burgos A, Papapietro K. Evaluation of the Radiological Gastric Capacity and Evolution of the BMI 2-3 Years
After Sleeve Gastrectomy. Obes Surg. 2009;19:1262-9.
4.
Langer FB, Bohdjalian A, Felberbauer FX, Fleischmann E, Reza Hoda MA, Ludvik B, Zacherl J, Jakesz R,
Prager G. Does gastric dilatation limit the success of sleeve gastrectomy as a sole operation for morbid obesity?
Obes Surg. 2006; 16: 166-71
5.
Weiner RA, Weiner S, Pomhoff I, Jacobi C, Makarewicz W, Wiegand G. Laparoscopic sleeve gastrectomy—
influence of sleeve size and resected gastric volume. Obes Surg. 2007; 17: 1297-305
6.
Baltasar A, Serra C, Pérez N, Bou R, Bengochea M. Re-sleeve gastrectomy. Obes Surg. 2006; 16: 1535-8