Chirurgie de l`obésité : risques et gestion des complications

SYMPOSIUM
SFCD ET FMCHGE
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POST’U(2016)
Chirurgie de l’obésité :
risquesetgestion descomplications
;Maud Robert
(u)Hôpital Édouard-Herriot,CentreIntégrédel’Obésité, Hospices Civils de Lyon
E-mail :[e-mail]
Objectifspédagogiques
–Connaîtreles risques de chaque
technique
–Savoir gérer lescomplications pré-
coces
–Savoirdifférencierlescomplications
fonctionnelles des complications
mécaniques
–Savoir prévenir lescarences nutri-
tionnelles
Introduction
Faceàdesrésultatspondérauxetméta-
boliqueslargementsupérieursautrai-
tement médicaldel’obésité [1,2], un
engouementcroissantpour la chirur-
gie bariatrique est né aussi bien dans
le monde médical que scientifique,
faisantdecedomained’activitéunsec-
teur très dynamique, aussi bien dans
la communauté médicaleque dans
lessecteursdel’industrie et de la
recherche. Actuellement, en France,
la chirurgie de l’obésité concerne plus
de 45000 patients/an et est en plein
essor :lenombre d’interventions a
ainsidoubléentre2006et2011(+16 %
par an en moyenne). Face àdes prévi-
sions d’augmentation explosive de
l’obésité en Europe d’ici 2030 (25 %
d’obèses,dû àl’augmentationdel’obé-
sité infantileentre 1980 et 2000), en
parallèleavecune augmentation de
l’incidence du Diabète de Type 2,on
peuts’attendreàunnombrecroissant
decandidatsàlachirurgie bariatrique
dans un avenir proche.
Avec l’expérience et l’émergencede
nouvellestechniques,lespratiquesont
égalementévolué. Alors que la gastro-
plastieparanneaumodulable(GPAM)
étaitlaprocédure reine au début des
années 2000 (plus de 80 %des procé-
dures), ellenereprésentaitplusque
moinsde 15 %desprocéduresen2013
en France. Inversement, la Sleeve gas-
trectomyconnaîtunepopularitécrois-
sante en France et est la 1re technique
bariatriquepratiquée,soitplusde50 %
desprocédures (données delaCNAM).
Ainsi, la chirurgie bariatrique est en
constante évolution, aussi bien sur le
planquantitatifquequalitatif.Despro-
cédures disparaissent,telle que la
Gastroplastie VerticaleCalibrée (GVC)
très pratiquée dans lesannées 1990,
alorsque de nouvelles techniques
apparaissent, telles que la Sleeve gas-
trectomy,leminibypass,leSingle
Anastomosis Duodeno IlealBypass…
Cetteévolutionsefaitaugrédesrésul-
tats constatés avec l’expérience et le
recul, en terme de perte de poids, de
résolution des co-morbidités, et des
complications observées.
Steeve
By-pass
35 000
30 000
25 000
20 000
15 000
10 000
5000
0
2006 20072008 200920112010
Anneau plastique
Ensemble
Source:ATIH(PMSI)
Évolution des actes de chirurgie bariatrique, par technique chirurgicale,
de 2006 à2011

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Rappel desdifférentes
techniqueschirurgicales
réaliséesdanslapratique
courante
ActuellementenFrance, il existe
3techniques validées par la HAS qui
sontprincipalementréaliséesavecpar
ordredécroissantlasleevegastrectomy
(53 %), le bypass gastrique avec Roux
enY(33 %)etl’anneaugastrique(12 %).
Anneaugastrique
Sleeve gastrectomy
(documentissu de l’EMC)
Bypass gastrique
(documentissu de l’EMC)
Minibypass
Déivation bilio-pancréatique
(documentissu de l’EMC)
tions n’est pas nuletvarieenfonction
de la lourdeurdel’intervention, avec
descomplicationsspécifiquesàchaque
technique. Ce taux varieégalement
en fonction du volume d’activité du
centreetdel’expériencedel’opérateur,
du terraindupatient (superobésité,
présence de co-morbidités sévères,
tabagismeactif,mauvaiseobservance
des traitements), de l’importance de
la perte de poids.
On distingue lescomplications péri-
opératoires et précoces(dans les
30 jourspostopératoires), des compli-
cationstardives. Il faut égalementdif-
férencier lescomplications chirurgi-
cales des complications médicales qui
peuvent être fonctionnelles ou nutri-
tionnelles.Letauxdemortalitéglobale
reste < 0,5%etest, dans 50 %des cas,
dû àune embolie pulmonaire.
Complications spécifiques
destechniques restrictives
et priseencharge
Complications de l’anneau
gastrique
Complications chirurgicales
précoces
L’anneaugastrique reste une tech-
nique peu invasive et réversible, avec
un taux de complications périopéra-
toires faibleet<1%.
Lesprincipauxrisquesliésàlaposede
l’anneaurestentlaperforationgas-
triquepostérieure,notammentlorsdu
passage des pinces chirurgicales dans
letunnelrétrogastriquepoursonposi-
tionnementpar la technique «pars
flacida ». En cas de suspiciondeplaie
gastrique,ilfautrenonceràposerl’an-
neauenraison du risque d’infection
avec péritonite postopératoire grave.
Malheureusementlaplaie gastrique
postérieure reste souvent méconnue
de l’opérateur et se traduitpar un
tableau septiquetype «péritonite »
précoce imposantlareprise chirurgi-
caleenurgence pour ablation de
l’anneauetdrainage.
Ilexisteégalementdesrisqueshémor-
ragiques notammentencas de plaie
du foie,souventvolumineuxetgênant
l’expositionchirurgicale,deplaie de la
rate et de ses vaisseaux courts.
Enfin, il existe des risques non spéci-
fiques,liés àlatechniquecœliosco-
On distingue ainsi lestechniques res-
trictives,visantàdiminuer la taillede
l’estomac pour limiter l’apportcalo-
riqueetfavoriserlasatiété, des tech-
niquesmixtesetmalabsorptives,asso-
ciantuncourt-circuitdigestif visantà
créerunemalabsorptiondesaliments.
Lesprincipalestechniquesrestrictives
réalisées dans la pratique courante
sontl’anneau gastrique et la sleeve
gastrectomy.
Lesprincipalestechniquesmixtessont
lebypassgastriqueenY, le bypassgas-
triqueenOméga(ouminibypass),etla
dérivationbiliopancréatique avec
diversion duodénalehautement
malabsorptiveetréservée auxsuper-
obèses (1à2%des procédures).
Bienquelabalance bénéfice risquede
la chirurgie bariatrique soitfavorable,
notammentgrâce àl’avènementdela
laparoscopieetdesprogrèstechniques
et anesthésiques,le taux de complica-

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pique type embolie gazeuse, hémor-
ragie ou éventrationsur orifices de
trocarts, infection ou hématomeau
niveau du boîtier sous-cutané de
l’anneau.
Complications chirurgicales
tardives
Lescomplications chirurgicalestar-
divessont<5%etconcernentpar
ordre de fréquence la basculedel’an-
neau(ou«slippage »)dans 2%descas,
lamigrationintragastriquedansmoins
de 1%des cas et de rares occlusions
digestives[3].
Leglissementdel’anneaucorrespond
àune basculehorizontaledel’anneau
responsabled’une dilatation de la
pochegastriqueenamontetsetraduit
paruneaphagiedu patient.L’évolution
de la technique de poseinitialement
périgastrique àlatechnique «pars
flacida »aconsidérablementdiminué
lafréquencedesglissements,demême
que l’évolutiondes anneaux quisont
maintenantplussouples et àbasse
pression [4]. Le glissement pourrait
être favorisé par certainsfacteurs :la
non fixation de l’anneau[5], l’hyper-
pressiondanslapochegastriqueencas
de tachyphagie ou de binge eating
disorder,l’hyperpression par serrage
excessif de l’anneau,les patientes de
sexe féminin àfaibleBMI et àprofil
gynoïde. Le glissementavecaphagie
impose une desserrage complet de
l’anneauenurgence puis une reprise
chirurgicaleprécoce pour ablation de
l’anneau. En cas de distension gas-
triquemajeureenamontd’unanneau
qui «étrangle»l’estomac, de rares cas
denécrosegastriqueontétérapportés.
La migrationintragastrique progres-
sive de l’anneauàtravers la paroi gas-
triquedansl’estomac estdecausemal
connue [6]. Ellesurvientengénéral
au-delà de 3ans après la pose et
différents mécanismes ontété évo-
qués :serrage excessifdel’anneau
créantuneulcérationpeptiqueouune
ischémie de la paroigastrique, infec-
tion latente. En général peu sympto-
matique, il faut la suspecterdevant
l’apparitiond’une infection au niveau
duboîtier sous-cutané. C’est la fibro-
scopie gastrique qui confirme le dia-
gnostic et qui permet le plus souvent
letraitement lorsquel’anneauamigré
sur plus de 50 %desacirconférence
danslalumièregastrique,gestequiest
alorsassociéàunesectionchirurgicale
du cathéterreliéau boîtier.Silamigra-
tion n’estque partielle, le retraitde
l’anneausefaitalorsparvoiecœliosco-
pique et implique un drainage du fait
de la perforation gastriqueauniveau
de la zone de migration.
Un boîtierd’anneauinfectéimplique
le retraitdel’anneaugastrique qui est
forcémentinfectéparvoieascendante
via le catheter,etqui favoriserasa
migration voir un sepsis local.
Enfin, de rares cas d’occlusion intesti-
naleparvolvulusdu grêlesuruncathé-
ter d’anneau trop long sontdécrits. Il
est ainsi préférabled’éviterdelaisser
trop de longueur de cathéter lors de la
pose de l’anneau.
Complications fonctionnelles
La stase en amontd’un anneautrop
serré (25 %des patients) entraîne une
dilatation œsophagienne avec reflux
[7].En effet, un anneauefficace est un
anneaumodérémentserré(moinsde
4ccinjectésdansleboîtiersouscutané).
Encasdereflux sévère,avecdilatation
œsophagienneilconvientdedesserrer
l’anneaugastrique.
De rares cas de pseudo-achalasie
secondaire àlaposedel’anneau
gastrique ontété décrits. La pseudo-
achalasieestuntroublemoteursymp-
tomatique de l’œsophage définitpar
un péristaltisme œsophagien < 20 %
d’ondes propagées àlamanométrie et
se traduitpar une intolérance alimen-
taire avec régurgitations et dilatation
œsophagienne. Ellenécessite le plus
souvent le retraitdel’anneaucequi
permet unecertaineréversibilité des
troubles moteursœsophagiensà
conditionderéséquerlafibrosecicatri-
cielleréactionnelleàl’anneau[8].
Complications de la sleeve
gastrectomy
Complications chirurgicales
précoces
Elles sontdel’ordre de 5%etsont
graves.
La principalecomplication et la plus
redoutée des équipes bariatriques est
lafistulegastriquequisedéveloppele
plus souvent sur la partie haute de
l’agrafagegastrique, survenantdans
2à3%des cas dans leséquipes expé-
rimentées.Ledélaidesurvenuestsou-
ventde5à7jourspourlesfistulesdites
Horizontalisation de l’anneau
(slippage) avec dilatation de poche
en amont Dilatation œsophagienne en amontdel’anneau

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précoces (« earlygastric fistula ») et
surviennentparfois au-delàde7jours
(« delayedgastricfistula »)alorsqueles
patients sontrentrés àdomicile[9].
Les signes cliniques évocateurs sont
la tachycardie > 120 battements/min,
lessignesde sepsis avecfièvre,sueurs,
lesdouleursabdominales générale-
mentlocalisées dans l’hypochondre
gauche et irradiantàl’épaulegauche.
Elles sontparfois paucisymptoma-
tiques et se révèlent sur un examen
d’imagerie mettant en évidence un
extravasadeproduitdecontrastehors
de la lumière gastrique ou une collec-
tion hydroaérique sous diaphragma-
tique,voireunabcèssplénique.Descas
de pyléphlébites ontégalement été
décrits[10], pouvant rentrer dans
l’ordre après traitementantibiotique
et anticoagulantmais pouvant égale-
mentsecompliquer de thrombose
porteextensiveavecischémieveineuse
intestinaleentraînantledécès.
La présentation clinique est donc
variableetvadoncdeladécouverte
fortuite au tableaudepéritonite avec
choc septiqueetdéfaillance multivis-
cérale.Lesfistuleschroniquespeuvent
égalementsecompliquerd’unefistule
gastro-bronchique et se révélerparun
tableaudepneumopathie et d’héma-
témèse.
Lesfacteursfavorisantsontmaldéfinis
maisplusieursauteursimpliquent:un
calibrage trop petitdutube gastrique
entraînantunehyperpressionàlapar-
tiehautedu tubegastrique,undernier
agrafagetropprochedel’œsophageau
niveau de l’angledeHis qui est une
zone de fragilité, lesantécédents de
GVCquiseraientunecontre-indication
pourlamajoritédeséquipesàlasleeve
gastrectomy[11].Lesantécédentsd’an-
neaugastrique favoriseraientégale-
ment la fistulegastrique du faitde
tissuscicatricielssur l’anciennezone
de l’anneauetmultiplieraientletaux
de fistulepar 2.Enfin certains auteurs
rapportentd’autres facteurs comme
la superobésitéetla présence d’un
diabète.
Le diagnosticdefistuleest donc
confirmé soitpar opacification radio-
logiqueetle plussouvent parunscan-
ner avec injection et ingestion de pro-
duit de contrastesoitpar endoscopie
œsogastrique.En cas defistuledeplus
de 1cm,onpourraleplussouvent
objectiverunextravasa de produitde
contraste en dehors de la lumière
digestive auscanner.Encas de fistule
<1cm,lediagnosticestle plussouvent
indirect et est souvent faitdevantla
miseenévidenced’unecollection
hydroaérique sous diaphragmatique
gauche ou inter gastro-splénique voir
unabcèsdelarate.Danscesconditions,
lagastroscopieestutileetpeutaiderà
confirmerle diagnostic et combiner le
traitement.
La prise en chargedeces fistules
dépend de la gravitédutableaucli-
nique, du délai diagnostique et de la
tailledel’orifice fistuleux. Le trai-
tement estdifficileetsouvent long,
combinantparfoisdifférentes procé-
dures étalées sur plusieurs mois, sans
réelconsensusétabli mais impliquele
plus souvent une collaboration multi-
disciplinaire entre chirurgiens,radio-
logues et endoscopistes.
Cependant, plusieurs situations peu-
vent être individualisées et imposent
une prise en charge spécifique :
–untableauseptique bruyant surve-
nant dans les 10 à15 jours postopé-
ratoires avec une fistuledetype 2
non contenue diffusantàtoute la
cavité péritonéaleimpose une
reprisechirurgicaleenurgencepour
lavageetdrainageparvoiecœliosco-
pique [12]. Il est souventjudicieux
deréaliserdanslemêmetempsune
jéjunostomie d’alimentation chez
ces patients où la reprise alimen-
taire serasouvent retardée ;
–untableaumoins bruyant avec une
fistuletype 1contenue et souvent
découverteplustardivement, sur
un examen d’imagerie révélantun
abcès, impose le drainage de cet
abcèsleplussouvent parvoieradio-
logiquepercutanée.Ungesteendos-
copique est alorsnécessairepour
traiter la cause :
•silafistuleest précoce, de plus de
2cm,une prothèse couverteendos-
copiqueautoexpansiblepeutêtre
proposée.Un contrôleendoscopique
estalors réalisé 6semaines après
la pose avec plus ou moins ablation
de la prothèse. Les prothèses sont
cependantdifficiles àtolérer du fait
de douleurs, d’intolérance alimen-
taire et de reflux. Il yaégalement
plus de 50 %decomplications dues
àdes migrations,ulcérations, voire
hémorragies digestives. Le taux de
succèsdecesprothèsesestd’environ
50 %[13,14],
•sil’orifice fistuleux est inférieur à
2cm,undrainage par un drain
double queue de cochon est actuel-
lementletraitementderéférence et
leplusefficace.Plusieursdrainssont
parfoisnécessairesetsontcontrôlés
à6semaines,etsontparfoisexpulsés
directementdans la lumière gas-
trique lorsquelacicatrisation est
acquise [15],
•sil’orifice fistuleux est récentet
<1cm,lamise en place d’un clip
ovesco peutêtre tentée,
•encasdefistulechronicisée,lapro-
thèse estengénéral inefficace et il
faut alors tenter la miseenplace
d’un drain queue de cochon.
Plus la fistuleest ancienne, moins les
chances de cicatrisation sontbonnes
[16]. En cas d’échecdes traitements
endoscopiquesetde persistance du
sepsis,untraitementradicalestparfois
nécessaire, conduisantàune gastrec-
tomie totale.Certaines équipes ont
égalementproposé de patcher une
anse en Ysur l’orificefistuleux [17]
maislesconditionslocalesne sontpas
toujours favorables àuntel geste.
L’autre complication chirurgicalepré-
cocelaplusfréquenteestl’hémorragie
surlarangéed’agrafesgastriquesetest
décritedansprèsde2à4%descas.Elle
peutserévélerpardessignesdedéglo-
bulisation associantpâleur,tachycar-
die et hypotension,mais aussi par des
douleursduesàl’hémopéritoineetune
Fistule gastrique haute postsleeve
avec abcès splénique
Endoprothèse gastrique

SYMPOSIUM
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anémie sur la NFSdecontrôle.Elleest
parfois paucisymptomatique et nom-
breuses sontles équipes qui consi-
dèrentqu’un hématome sur la rangée
d’agrafes est une cause de fistule
gastrique tardive.
Ainsi, un hémopéritoine ou volumi-
neux hématome impose la reprise
chirurgicalepour décaillottage et
hémostase. Plusieurs études récentes
sont en faveur d’un renforcement de
l’agrafage par du matériel hémosta-
tique biorésorbableenpéricarde type
péristipouGore seamguard,voir d’un
surjet d’hémostase qui diminueraient
ce taux d’hémorragies [18].
La sténose gastrique par malfaçon
techniquepeutêtredueàundéfautde
calibrationavecunagrafagetropserré
au niveau de l’angulus, ou àuntwist
dutubegastriqueparagrafageenrota-
tion. Elleest parfois dueàunœdème
ou hématome et est alors transitoire.
Ellesetraduit par une dysphagie avec
vomissementsempêchantlaréalimen-
tation et survientdans 0,7à4%des
cas. Le diagnostic se faitauTOGD qui
metenévidence la sténose. L’endo-
scopieestparfoisnormalenotamment
en cas de twistpar agrafage en rota-
tion.Untraitementendoscopiquepeut
être tenté :ladilatationauballonnet
gastrique, une conversion en bypass
gastriqueest nécessaire[19]. Des cas
de séromyotomie d’élargissement
chirurgicale,consistantàsectionnerau
niveaudelasténose la couche muscu-
laireextramuqueuse,ontétérapportés
mais restent cependantrisqués et pas
toujours efficaces [20].
Complications chirurgicales
tardives
La perte de poids rapide et massive
peutêtreàl’origined’unelithiasevési-
culaire symptomatique. La cholé-
cystectomie cœlioscopique est alors
indiquée.
Les occlusions digestivessur brides
sontrares.
Complications fonctionnelles
Le reflux gastro-œsophagien serait
présentchez pludde20 %despatients
notammentdu faitdeladisparitiondu
systèmeanti-reflux physiologique
mais égalementdufaitdes difficultés
de vidange du tube gastrique respon-
sabled’un reflux de stase.Ainsi, chez
lespatients avec un reflux sévère pré-
existant,il faut préférer le bypass gas-
trique avec anse en Yàlasleevegas-
trectomy.
La dilatation du tubegastrique dans
notre expérience concerne 60 %des
patients et essentiellementceux avec
Drain et prothèses double queue de cochon drainantune fistule gastrique
Clip ovescosur fistule gastrique
haute postsleeve Sténose gastrique postsleeve
Évolution de la perte de poids après sleeve
dans le groupe dilatation à1anversus pas de dilatation
est parfois efficace alors que la mise
en placed’uneprothèse est parfois
nécessaire. En casd’échec du traite-
mentendoscopique et notamment
dansles casderotation du tube