complications de la chirurgie bariatrique - Chirurgie

SOMMAIRE
Organisateurs :
D. NOCCA (Montpellier)
S. CZERNICHOW (Paris)
1. Suivi après chirurgie bariatrique : les recommandations
S. CZERNICHOW (Paris)
2. Les complications nutritionnelles et métaboliques à court et long terme
J. THEREAUX (Brest)
3. Les complications chirurgicales dans la période périopératoire
D. NOCCA (Montpellier)
4. Les complications chirurgicales à long terme
R. CAIAZZO (Lille)
5. Effet sur la mortalité à court et long terme
C. BARSAMIAN (Paris)
SUIVI APRES CHIRURGIE BARIATRIQUE : LES RECOMMANDATIONS
Sébastien CZERNICHOW
Service de Nutrition, Hôpital Ambroise Paré. Centre intégré médico-chirurgical de l’obésité,
Boulogne Billancourt, Université Versailles St Quentin, Versailles, UMS Inserm/UVSQ 011,
Villejuif
La chirurgie bariatrique se développe sur l’ensemble du globe avec en 2011 plus de
340 000 procédures réalisées. En France, d’après les données récentes de la CNAMTS,
44 000 interventions ont été réalisées sur le territoire avec une hétérogénéité des pratiques,
notamment dans la répartition des différentes techniques réalisées (by-pass en Y, sleeve ou
anneau gastrique ajustable). La croissance du recours à cette chirurgie, de l’ordre de +16%
par an, pose le problème spécifique du suivi au long cours pour un ensemble croissant de
patients opérés.
Les recommandations de bonnes pratiques de la Haute Autorité de Santé de 2009 font
toujours référence et indiquent clairement leur objectif : améliorer l’efficacité de la chirurgie à
long terme et réduire les complications, notamment par une meilleure préparation des patients.
Elles indiquent aussi comment formaliser la constitution des équipes pluridisciplinaires.
L’organisation du circuit de soin est donc un point essentiel à la fois pour assurer le plus grand
bénéfice et limiter les risques pour le patient. En pratique, différentes sources de données
montrent la difficulté d’assurer un suivi pour l’ensemble des patients avec des taux de perdus
de vue élevés suivant les séries.
Concrètement, les recommandations indiquent que le patient devra être suivi 4 fois la
première année puis au minimum 1 ou 2 fois par an. Ces visites permettront d’évaluer la
cinétique de la perte de poids, de suivre l’évolution des comorbidités et d’adapter les
traitements, d’évaluer la qualité de vie et l’état psychique du patient, son équilibre alimentaire
et la reprise de l’activité physique, de rechercher des signes cliniques ou biologiques de
dénutrition ou carences en vitamines et minéraux. Ce sera l’occasion de rechercher
d’éventuels signes fonctionnels de complications chirurgicales. Enfin, une vigilance particulière
sera apportée à la survenue d’une éventuelle grossesse, contre-indiquée dans les 12 à 18
mois suivant la chirurgie.
En conclusion, même si la chirurgie bariatrique est en 2014 une option thérapeutique
d’une grande efficacité dans les situations d’obésité sévère (IMC>35 kg/m²) avec
complications ou d’obésité massive (IMC>40 kg/m²), il n’en reste pas moins que le bénéfice
long terme dépend de la qualité du parcours de soin qui a été mis en place entre les équipes
soignantes, le médecin traitant et le patient. Ceci est d’autant plus vrai que l’obésité est une
maladie chronique et que bon nombre de patients resteront obèses après cette chirurgie. La
mise en place d’un suivi systématique et à vie des patients reste un des enjeux de santé
publique majeur auquel nous sommes confrontés. La CNAMTS a mis en place une cohorte
prospective qui aura pour objet de suivre les patients opérés sur l’ensemble du territoire. Cet
outil aura un intérêt majeur pour observer l’évolution des pratiques dans les années à venir,
notamment depuis l’identification de centres spécialisés dans la prise en charge médicochirurgicale de l’obésité en 2012.
LES COMPLICATIONS NUTRITIONNELLES ET METABOLIQUES A COURT ET
LONG TERME
Jérémie THEREAUX
Service de chirurgie générale et digestive, Centre Hospitalier Universitaire de Brest - Site
Cavale-Blanche. Boulevard Tanguy-Prigent, 29200 Brest.
EA 3878 - Groupe d'Etude de la Thrombose de Bretagne Occidentale (GETBO), Université
Bretagne
Occidentale
-
UFR
Médecine
et
Science
de
la
Santé.
22 avenue Camille Desmoulins CS 93837 - 29238 BREST Cedex 3.
Email : [email protected]
Il est actuellement clairement établi que le niveau d'IMC est un facteur prédictif puissant de
mortalité globale et d'apparition de nombreux facteurs de risque cardio-vasculaire. Au-dessus
de 25kg/m², la mortalité globale augmente de 30% pour chaque 5kg/m² supplémentaire.1 Ainsi
les patients ayant un IMC 40-45kg/m² voient leur médiane de survie globale diminuée de 8 à
10 ans, traduisant la sévérité de cette maladie et la nécessité de traitement efficace.1
L'engouement pour la chirurgie bariatrique est expliqué par la publication d'études à haut
niveau de preuve scientifique démontrant la supériorité de la chirurgie bariatrique sur une prise
en charge médicale seule mais aussi par la diminution constante de la morbi-mortalité post
opératoire.
La mortalité précoce dépend de nombreux facteurs. Le type d’opération et la voie d’abord sont
étroitement liés au profil de mortalité post opératoire : quasi nulle pour l’anneau gastrique
ajustable, autour de 0.1-0.2% pour la sleeve gastrectomy, entre 0.2 à 0.4% pour le by-pass
gastrique coelioscopique et plus de 2% pour le by-pass gastrique par laparotomie médiane.2
Le taux d’évenements thrombo-emboliques (dont l’embolie pulmonaire, 3ème cause de
mortalité post opératoire) oscille autour de 0.3 à 0.4% avec comme facteurs de risque
principaux : l’âge, la durée opératoire, le sexe masculin, les antécédents et le type
d’intervention (maximal pour le by-pass gastrique en particulier par laparotomie).3 De surcroit,
la mortalité post opératoire est étroitement liée à de nombreux facteurs permettant de créer
des scores prédictifs. Ainsi, l'homme âgé de plus de 50 ans, avec un SAOS, un IMC≥50kg/m²
est à risque plus élevé de mortalité post opératoire.
La supériorité de la chirurgie bariatrique a été établie sur une prise en charge médicale en
termes de : perte de poids durable, 4 de diminution de certains type de cancer 5 et
d’amélioration ou de rémission du diabète de type 2 pour des études à 3 ans maximum.6 Ces
effets à long terme se traduisent par une augmentation de la survie globale et par une
diminution de la mortalité liée à un événement cardio-vasculaire (diminué de moitié).7
Cependant, la perte de poids importante, la modification en profondeur de l'image corporelle,
les inconvénients et contraintes liés à un montage chirurgical nouveau expliquent aussi que le
nombre accru de suicide8 et d'addiction9 après ce type de chirurgie ne doit pas être négligé
et renforce l'impérieuse nécessité d'un suivi multidisciplinaire à long terme des patients opérés.
Références
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Whitlock G, Lewington S, Sherliker P, et al. Body-mass index and cause-
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Peterhansel C, Petroff D, Klinitzke G, Kersting A, Wagner B. Risk of completed
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related diseases: official journal of the American Society for Bariatric Surgery 2012; 8:357-63.
LES COMPLICATIONS CHIRURGICALES DANS LA PERIODE
PERIOPERATOIRE
David NOCCA
CHU Montpellier
1. Introduction
La chirurgie de l’obésité est la méthode la plus efficace de perte de poids durable pour
les obésités de classe 3 (IMC >40 kg/m2). Malgré la diffusion des différentes techniques
(anneau gastrique, gastrectomie longitudinale, bypass gastrique, ou diversion biliopancréatique) et l’expertise acquise par les chirurgiens, si la mortalité péri-opératoire
s’abaisse, les complications demeurent. Elles peuvent être précoces (<30 jours) et sont
souvent considérées comme une complication de la technique chirurgicale. Elles peuvent être
plus tardives et souvent le résultat des carences alimentaires ou vitaminiques. Enfin une
proportion non négligeable de patients reprennent du poids, ou voient leur phénotype
métabolique (diabète de type 2…) réapparaître. La plupart des patients n’atteignent pas un
IMC normal et doivent être considérés comme des « encore-obèses » opérés. Le suivi
pluridisciplinaire est donc fondamental pour dépister les complications par des médecins
aguerris, et pour agir activement pour une gestion des comorbidités associées à l’obésité de
l’opéré. La connaissance des complications aide également à peser les bénéfices et les
risques de l’indication chirurgicale au moment de la décision en RCP.
2. Complications post-opératoires précoces
Un diagnostic rapide des complications post-opératoires précoces est important pour
diminuer le risque de mortalité périopératoire. Le patient obèse morbide est considéré comme
un patient à risque, et une surveillance spécifique est classiquement mise en place par les
équipes médico-chirurgicales. Les signes cliniques les plus sensibles pour le diagnostic de
complications aigues (<4j) sont la tachycardie (>100bts/mn), la dyspnée, la douleur
abdominale, la fièvre, les troubles mentaux, l'aphagie. Les trois diagnostics à évoquer en
urgence dans ce cas sont: l'embolie pulmonaire, la fistule digestive (le plus souvent gastrique),
l'hémorragie intra-abdominale. D'autres hypothèses comme l'infarctus du myocarde, la
rhabdomyolyse, une pneumopathie, la sténose digestive sont possibles. Un bilan biologique
(NFS, CRP, DDimères, troponine...) est utile au diagnostic ainsi que la réalisation en urgence
d'un Angioscanner associé à une TDM
Thoraco-Abdomino-Pelvienne injectée avec
opacification digestive haute. Dans le doute, l'impossibilité de réaliser cet examen ou si le
patient est en état de choc, une laparoscopie exploratrice est nécessaire pour ne pas retarder
le diagnostic.
L'information du patient sur la possibilité de survenue de complication grave pendant le
premier mois est importante. L'exemple typique et fréquent à l'heure actuelle est l'apparition
d'un abcès paragastrique après réalisation d'une gastrectomie longitudinale (Sleeve) Cette
technique est aujourd'hui l'opération la plus pratiquée en France (environ 25000 cas en 2013,
données PMSI). La fuite à la partie supérieure de la ligne d'agrafage gastrique est la
complication principale (en moyenne 2%) (Recommandations HAS 2009) Les signes cliniques
évocateurs sont les douleurs abdominales, les douleurs de l'épaule gauche (abcès sous
phrénique), la fièvre, une dysphagie majeure d'apparition récente, des vomissements. Dans
ce cas, une consultation chirurgicale en urgence est nécessaire. Les problèmes
thromboemboliques sont à prévenir par une anticoagulation préventive (HBPM) pendant 10
jours après la sortie de l'hôpital.
La présence de RGO est fréquente après Sleeve et anneau. Une prévention par IPP est
souvent réalisée. Le respect des règles hygiénio-diététiques de base (manger lentement, bien
mastiquer, ne pas boire en mangeant, s'arrêter à satiété) est primordial.
L'apparition de vomissement fréquent après anneau gastrique doit faire évoquer en
urgence un glissement aigu de la prothèse sur l'estomac et doit motiver une opacification
digestive haute en urgence +/- desserrage de l'anneau, voir ablation ou repositionnement. Des
vomissements ou une dysphagie après Sleeve ou GBP doivent faire évoquer une sténose
digestive (gastrique ou anastomotique) Il faut aussi souligner que des occlusions digestives
sont possibles après chirurgie bariatrique notamment sur apparition d'une hernie interne
(2,5%) (De maria et all. 2002).
L’étude LABS (longitudinal Assessment of Baritaric Surgery) est une cohorte prospective
multi-centrique des patients opérés aux USA. Elle fournit des données précieuses. Dans une
étude publiée en 2009 (1 ; Flum et al, NEJM) une analyse des complications majeures à 30
jours concerne 4476 adultes primo-opérés (71,4% de bypass gastriques, 25,6% d’anneaux
gastriques). La mortalité est de 0,3% et 4,1% des patients ont au moins une complication
majeure : thrombose veineuse profonde ou embolie pulmonaire (0,4%), ré-intervention
chirurgicale (2,6%) ou endoscopique (1,1%), impossibilité de quitter l’hôpital (0,4%). Les
facteurs de risque de complication dans les 30 jours sont un antécédent de thrombose
veineuse ou d‘embolie pulmonaire, un syndrome des apnées du sommeil, une incapacité de
marcher 60 mètres, et les IMC les plus élevés. Le risque de complication majeure est de 3%
pour une personne d’IMC voisin de 50 kg/m2, sans antécédent thromboembolique et sans
syndrome des apnées du sommeil, et passe à environ 10% pour un IMC de 70 kg/m2, avec
antécédent thromboembolique et syndrome des apnées du sommeil. Dans une seconde étude
sur plus de 6000 patients (2 Smith et al, Ob Surg 2011) la mortalité est identique, 33% des
décès survenant de cause infectieuse le plus souvent après fistule digestive, 28% étaient de
cause cardiaque, 17% consécutifs à une embolie pulmonaire. L’expérience du chirurgien
n’affecte pas la mortalité, mais le risque relatif de complications majeures. Pour chaque
augmentation du nombre d’interventions de 10 par an, le risque de complication est réduit de
10% (3 Smith et al Soard 2010 6 :118).
En ce qui concerne la Sleeve, le taux de mortalité péri-opératoire
décrit dans
l'expérience de l'équipe du CHU de Montpellier (1000 patients) est de 0,1% (Nocca et al
Congrès SOFFCOMM 2011) Celui de la DBP approche les 1% dans la littérature ce qui
explique la faible diffusion de cette technique en France (250 cas en 2011 données PMSI)
(HAS 2009)
3. Complications post-opératoires tardives
a. La restriction calorique et ses conséquences
Certaines complications sont liées à l’intention de la chirurgie qui est de réduire la
consommation alimentaire, en réduisant le volume de l’estomac. Toutes les interventions
réduisent le volume d’aliments entrant dans l’estomac. La restriction calorique est très
importante, avec un apport calorique spontané d’environ 1000 kcal/j à la fin du premier
trimestre et de 1500 kcal/j à la fin de la première année (ref SOS citée par Ziegler et al 2009,
et GBP). Cela s’associe à une réduction de la consommation de boissons.
La dénutrition protéino-énergétique est rare (Ritz et al) si on ne considère que les
dosages d’albumine et de protéines nutritionnelles. Cependant des sémiologies de carence
en protéines sont assez souvent évoquées par les patients (perte de cheveux, fatigue). La
consommation en protéines est volontiers réduite à la fois par barrière mécanique (anneau
gastrique, bypass gastrique) mais aussi à cause d’un dégout (surtout en cas de bypass
gastrique) que nous ne comprenons pas bien.
Certains micronutriments (zinc, fer) sont volontiers apportés avec les protéines et vont
faire défaut assez tôt.
Le besoin en vitamines reste le même qu’avant l’intervention. En effet, certaines
vitamines (en particulier B1, B6) sont le cofacteur de l’oxydation des substrats énergétiques
pour fournir l’ATP aux cellules et n’ont pas de réserve corporelle. La restriction alimentaire
réduit l’apport en vitamines en face d’un besoin en cofacteurs élevé tant que le poids ne se
rapproche pas de la normale. Le risque de carence est donc important.
Dans les premiers mois, ce risque est élevé pour la vitamine B1 avec des risques réels
d’encéphalopathie de Gayet-Wernicke, en particulier s’il y a des vomissements et un apport
exogène de glucosé (qui consomme le peu de vitamine disponible et précipite la sémiologie
neurologique), et si la perte de poids est supérieure à 7kg par mois.
b. Les troubles digestifs
L’alimentation est liquide la première semaine, puis mixée pendant quelques semaines
et enfin normale au bout d'un mois après l’intervention. Les patients sont éduqués à manger
de petit volume (au maximum le volume d’un bol), en mâchant soigneusement, en 5 à 6 petits
repas par jour, dans le calme, et en séparant bien les boissons des repas. La première cause
d’intolérance alimentaire (douleur ou vomissement) est le non-respect de ces consignes.
Quand il y a intolérance alimentaire malgré le respect de ces règles, il faut envisager une
imagerie ou une fibroscopie afin de dépister un ulcère anastomotique, une sténose, ou un
anneau gastrique mal positionné ou trop serré. C’est d’autant plus le cas plusieurs mois après
l’intervention.
Le dumping syndrome est un malaise (intense obligeant à s’allonger, tachycardie,
hypotension artérielle) avec des signes digestifs (douleurs et borborygmes intestinaux)
survenant tôt (15 à 30 minutes) après les repas volontiers riches en sucres simples, ou à
index glycémique élevé. Une composante tardive (environ 2 heures après le repas) se révèle
sous forme de signes d’hypoglycémie assez typique (par les signes neuro-glucopéniques ; ritz
et hanaire D&M). Ces malaises doivent être recherchés activement. Ils diminuent la qualité de
vie des patients et ne sont pas compris. Ils sont l’occasion de reprendre les conseils
alimentaires, et éventuellement de rechercher l’hypoglycémie et de l’explorer. Il y a en effet
quelques cas de neuro-glucopénie sévère, posant de véritables problèmes diagnostiques et
thérapeutiques.
La diarrhée est rare après la chirurgie de l’obésité sauf en cas de diversion biliopancréatique (où il est fréquent que les patients aient 5 à 6 selles par jour sans se plaindre).
En cas de diarrhée prolongée, il faut évoquer une pullulation microbienne de l’intestin grêle
(dont la prévalence passe de 17% chez l’obèse non opéré, à 40% chez l’opéré). En cas de
stéatorrhée clinique, il faut rechercher une insuffisance pancréatique exocrine, à caractère
fonctionnel, par un dosage de l’élastase fécale et un traitement d’épreuve. Les cas de
constipation sévère sont possibles chez des patients mangeant peu et ne s'hydratant pas
assez. Des douleurs abdominales en cadre importantes peuvent en être la conséquence. La
mise en place de règles hygiénodiététiques plus strictes est de mise associée à un traitement
laxatif.
c. Les complications biliaires.
La lithiase vésiculaire est plus fréquente chez le patient obèse (de 2 à 5 fois plus ;
Corigliano et al 2011). Par rapport aux patients non opérés, la lithiase est 5,8 fois plus
fréquente chez les opérés. Le risque s’atténue au-delà de deux ans après la chirurgie. Deux
consensus contradictoires existent concernant la réalisation d'une cholécystectomie en même
temps que la chirurgie. La SNFGE ne préconise pas la cholécystectomie prophylactique en
l'absence d'antécédents de coliques hépatiques même si des lithiases vésiculaires sont
présentes alors que la société de chirurgie bariatrique américaine (ASBMS) le préconise
surtout lors de la réalisation de GBP. Il y a donc intérêt à savoir si le chirurgien a réalisé ce
geste pour interpréter des douleurs de l’hypochondre droit. Une méta-analyse récente au sujet
de la prévention des lithiases par l’acide ursodesoxycholique (600 mg par jour) montre une
réduction de risque de 57% plaidant en faveur de l’utilisation de ce médicament (ref).
4. Adapter le traitement médicamenteux et surveillance des comorbidités
La surveillance des traitements est renforcée dans plusieurs circonstances. Certains
traitements sont contre-indiqués, comme les anti-inflammatoires non stéroïdiens en cas de
bypass gastrique, compte tenu du risque ulcérogène de l’anastomose gastro-jéjunale. D’autres
doivent être évalués étroitement du fait de la nécessité d’atteindre une concentration
plasmatique cible, comme les anti-vitamine K en cas de bypass gastrique ou de diversion biliopancréatique. Il en est de même des traitements immunosuppresseurs. Certains traitements
sont incompatibles quand ils sont associés aux micronutriments, et il faut vérifier leur efficacité
et séparer les prises dans la journée. Il en est ainsi des hormones thyroïdiennes et du calcium
ou du fer.
La gestion des traitements psychotropes est aussi importante dans la phase de perte
pondérale rapide pour éviter tout surdosage. Ex: le lithium est un médicament lipophile qui
sera relargué dans la circulation sanguine de façon importante et potentiellement à l'origine de
surdosage grave.
Enfin, les doses des traitements du diabète ou de l’HTA, les hypolipémiants seront
adaptées car la perte de poids ou la modification de la physiologie intestinale vont améliorer
la composante métabolique de ces pathologies.
Le diabète de type 2 connaît une rémission après toutes les chirurgies. Elle apparaît
dans plus de 70% en cas d’anneau gastrique, de gastrectomie en manchon, ou de bypass
gastrique et plus de 90% en cas de diversion bilio-pancréatique (métanalyse buchwald). Des
rémissions un peu moins fréquentes sont observées pour l’HTA et le syndrome des apnées
du sommeil. La surveillance des indicateurs thérapeutiques est donc renforcée dans les
premiers mois après la chirurgie, avec une adaptation des doses de traitement. Le diabète de
type 1 est un cas particulier, car la chirurgie n’est pas contre-indiquée mais le traitement a
besoin d’une adaptation très fine, du fait de la faible consommation alimentaire.
5. Les échecs de la chirurgie
La notion d’échec est difficile à définir tant la perte de poids est importante, et tant les
comorbidités sont fréquemment améliorées. L’échec est actuellement défini quand la perte de
poids est insuffisante, mais une composante « complications » et « réduction insuffisante des
comorbidités » devrait être introduite pour bien analyser le rapport bénéfices-contraintes.
La chirurgie bariatrique a d’abord été utilisée pour induire une perte de poids. Elle est
importante (méta de Buchwald). L’échec relatif est défini comme une perte de poids inférieure
à 50% de l’excès de poids initial (la différence entre le poids initial et celui correspondant à un
IMC de 25 kg/m2). Un échec absolu est considéré si la perte d’excès de poids est inférieure à
25%. Cela concerne une minorité de patients, puisque 3% seulement ne parviendront pas à
une perte de poids durable et regagneront le poids initial, et environ 75% perdront plus de 50%
de l’excès de poids initial (ref). Cette analyse de l’intensité de la perte de poids se fait à 2 ans,
car la perte est intense pendant les 6 premiers mois, continue jusqu’à 12 à 18 mois, puis le
poids se stabilise. Environ les 2/3 des patients après un anneau gastrique et la moitié de ceux
avec un bypass gastrique vont reprendre du poids, de façon variable, et en conservant pour
la plupart une perte de poids significative (Zieger et ref). Les altérations du montage chirurgical
(anneau gastrique devenu non fonctionnel ou ayant migré en position intragastrique, dilatation
du manchon ou de la petite poche du bypass) en sont parfois responsables, mais c’est surtout
la récurrence des troubles des conduites alimentaires, et la difficulté de regagner des règles
d’hygiène de vie propres au maintien du poids qui expliquent les reprises de poids.
La chirurgie bariatrique est proposée comme traitement des pathologies à composante
métabolique. Malgré des taux importants de rémission du diabète de type 2, il y a environ 25%
des patients qui récidivent le phénotype après rémission. La reprise de poids est supposée en
être l’explication. Cependant, le diabète de type 2 est une maladie évolutive dont la
composante génétique ne « guérit » pas, et dont l’atteinte de l’insulino-sécrétion n’est pas
totalement annulée par la perte de poids ou les modifications hormonales induites par les
changements anatomiques intestinaux.
6. Conclusion
Le suivi pluridisciplinaire d’un patient après une chirurgie bariatrique est bien sûr guidé
par la recherche des complications de l’acte chirurgical et des conséquences du montage
chirurgical (carences…). Ce suivi est aussi motivé par l’adaptation du traitement des
comorbidités préexistantes. Les facteurs qui ont initialement permis la prise de poids seront
revus méticuleusement (sédentarité, excès alimentaires, troubles des conduites alimentaires,
difficultés personnelles…) car ils sont les facteurs de risque d’autres maladies chroniques
(diabète de type 2, cancers, HTA, pathologies respiratoires…). Le patient ne regagnant pas
un poids dans la zone normale de l’IMC est suivi comme un patient « encore obèse » et opéré.
LES COMPLICATIONS CHIRURGICALES A LONG TERME
Robert CAIAZZO
CHRU Lille
En 2010, les 26 558 interventions bariatriques réalisées en France se répartissaient
équitablement entre l’AG, la SG et le GBP. En 2011, la SG a pris nettement l’avantage
représentant 43,9 % des procédures. Une tendance semble s’imposer plaçant la SG entre le
GBP et l’AG en termes de perte pondérale et en termes de morbi-mortalité périopératoire.
Introduction
L’obésité est une pandémie qui touche 300 millions de personnes dans le monde. Les
deux tiers de la population mondiale vivent dans un pays où le surpoids est responsable de
plus de décès que l’insuffisance pondérale (1). En France, 6,9 millions de personnes ont un
indice de masse corporelle supérieur à 30 kg/m2 (estimation OBEPI 2012 (2)). L’obésité est
directement responsable de 44 % des cas de diabète, d’un infarctus sur 5 et de 7 à 41 % des
cas de cancers. Un enfant sur trois né aujourd’hui développera un diabète de type 2 et selon
une dépêche de l’Agence France Presse de Mai 2012 (3), les projections suggèrent que son
espérance de vie sera inférieure à celle de ses parents.
La prise en charge nutritionnelle exclusive de l’obésité reposant sur la modification des
habitudes alimentaires, la reprise de l’activité physique et le soutien tant psychologique que
social offre des résultats inconstants voir décevants à long terme (4). La chirurgie de l’obésité
est une alternative, invasive, souvent irréversible, mais qui autorise une perte de poids
importante et durable au prix, certes, d’une mortalité et d’une morbidité non négligeable (5).
Trois interventions représentent en France la quasi-totalité de l’activité de chirurgie
bariatrique : l’anneau gastrique (AG), la gastrectomie longitudinale (Sleeve gastrectomy, SG)
et le court-circuit gastrique (Gastric Bypass, GBP).
La pratique de la chirurgie bariatrique, initialement marginale voir marginalisée (6) s’est
progressivement développée en 50 ans parallèlement à l’obésité elle-même et aux progrès de
la chirurgie cœlioscopique. Elle représente actuellement l’un des seuls secteurs de notre
activité chirurgicale en expansion et une part importante du recrutement de patients lors d’une
installation libérale. L’exercice de la chirurgie bariatrique est à présent de plus en plus encadré.
La publication de recommandations américaines par le National Institute of Health américain
en 1991 (7) puis plus récemment par la Haute Autorité de Santé (HAS) en France (6) a d’abord
permis de définir les limites de la chirurgie bariatrique. Sans distinction entre les techniques,
l’indication chirurgicale peut être retenue chez les patients souffrant d’obésité morbide (IMC ≥
40 kg/m2) ou sévère (IMC ≥ 35 kg/m2) associée à une comorbidité susceptible d’être
améliorée par l’amaigrissement. Elle est conditionnée par une prise en charge nutritionnelle
préalable d’au moins 6 mois et résulte d’un accord formalisé pluridisciplinaire porté au dossier
médical. La formation initiale ou continue, notamment au sein de nos facultés et via le Diplôme
Inter Universitaire de chirurgie bariatrique a ensuite permis depuis 5 ans l’enseignement des
principes et des particularités de la prise en charge chirurgicale des patients obèses.
Description des techniques (Figure 1)
L’anneau gastrique (AG)
Le principe du cerclage gastrique repose sur la confection d’un premier compartiment
gastrique de 15 mL aux dépens du fundus (segment supérieur de l’estomac) limité par un
bandage circulaire réalisé à l’aide d’un tube de silicone rempli de sérum physiologique ou de
produit de contraste. L’anneau étant connecté à un système de cathéter relié à un réservoir
accessible par ponction percutanée, il est possible de faire varier la pression qu’il exerce sur
la paroi gastrique et ainsi d’ajuster le niveau de restriction alimentaire du patient. L’apparition
d’une satiété précoce aide à diminuer les apports alimentaires tout en limitant la sensation de
privation. En cas d’anarchie alimentaire, des nausées, des régurgitations ou des douleurs
abdominales apparaissent contraignant le patient à s’adapter aux nouvelles règles du jeu
alimentaire : quantités modérées, alimentation variée, mastication prolongée des aliments
sans privilégier les aliments mixés ou liquides riches en calories (yaourts, boissons sucrées,
pâtisseries).
La Sleeve gastrectomy (SG)
La gastrectomie longitudinale ou en manchon repose sur la résection des ¾ de l’estomac
emportant le fundus et une partie du corps gastrique. Il est laissé une portion tubulisée le long
de la petite courbure calibrée en per opératoire sur une sonde de 32 à 36 Fr. La section de
l’antre débute entre 2 et 6 cm du pylore. Pour certains auteurs, la préservation de l’antre
permettrait de diminuer le RGO post opératoire.
Le Gastric Bypass (GBP)
Le court-circuit gastrique est réalisé à partir d’une anse en Y montée sur un moignon
gastrique de 20 ml appendu au cardia. L’anse montée mesure 1m50. Il n’y a aucune résection
digestive et le démontage est en théorie possible même s’il n’est qu’exceptionnellement
réalisé.
Figure 1 : représentation schématique des 3 interventions les plus réalisées en France, A.
l’anneau gastrique, B. la sleeve gastrectomy, C. le gastric bypass.
Epidémiologie Chirurgicale
En 2010, les 26 558 interventions bariatriques réalisées en France se répartissaient
équitablement entre l’AG, la SG et le GBP. En 2011, la SG a pris nettement l’avantage
représentant 43,9 % des procédures (8). Le GBP connaît une augmentation progressive du
nombre d’interventions avec le développement de centres à haute activité ayant l’expertise
chirurgicale nécessaire à l’intervention et à la gestion des complications. L’AG suit une
tendance à la baisse, lente et progressive, principalement concurrencée par la SG (Figure 2).
Evolution du nombre d'acte pour chacune
des 3 principales interventions réalisées en France de 2005 à 2011
(données PMSI)
Nb d'acte / an
15000
Sleeve
Anneau Gastrique
Gastric Bypass
12500
10000
7500
5000
2500
20
05
20
06
20
07
20
08
20
09
20
10
20
11
0
Années
Figure 2 : Evolution du nombre d’acte pour chacune des 3 principales interventions réalisées
en France de 2005 à 2011 (données PMSI)
Complications
Les complications les plus fréquentes par intervention sont rapportées dans la table 1.
L’étude prospective LABS comparant les 3 techniques, n’a pas rapporté de décès parmi les
patients ayant bénéficié d’un AG (9). Les complications périopératoires sont les plus
fréquentes après GBP dont la mortalité est estimée à 0,2 % (9). La SG présente un risque
intermédiaire de complication dans la littérature. Ainsi, Finks et al, reprenant plus de 25 000
interventions de chirurgie bariatrique au sein du registre du Michigan, ont calculé que la SG et
le GBP avaient un risque de complication multiplié respectivement par 2,46 et 3,58 par rapport
à celui de l’AG (10).
Anneau Gastrique
Si le taux de complication péri-opératoire n’est que de 1 % (9), le taux de réintervention
pour perte de poids insuffisante ou pour complication à distance (migration intragastrique,
glissement de l’anneau ou du boitier, Table 1) obscurcit l’interprétation des résultats de l’AG à
moyen et long termes. Carelli et al relatant leur expérience de 2909 patients opérés en 7 ans
(11) n’ont observé qu’un taux global de complication de 12,2 % et un taux de réintervention
pour perte de poids insuffisante de 0,3 %. Mais le suivi médian n’était que de 2 ans et le taux
de suivi à 5 ans était de 30 % conduisant à sous-estimer largement le nombre de
réinterventions. Alhamdani et al (12) s’appuyant sur 575 patients opérés en 10 ans ont
rapporté 20 % de complications avec un suivi médian de 29 mois. Ce taux atteignait 25 % pour
Tolonen et 50 % pour Mittermair (13) avec respectivement un suivi de 11 et 6 ans. Ces
complications ont été responsables de l’ablation de l’anneau à long terme chez 60 % des
patients selon Himpens (14) grevant ainsi le bilan à long terme de l’AG.
Sleeve Gastrectomy
La principale complication péri-opératoire de la SG est la fistule. Elle survient dans 2 à
5 % des interventions (9). Sa localisation est généralement en position sous-cardiale, en haut
de la ligne d’agrafage (15). Aucune étude n’est parvenue à élucider formellement le
mécanisme de cette complication ni les moyens de la prévenir. Il semble toutefois préférable
d’utiliser des bougies relativement larges (36 Fr) (16) et d’écarter légèrement le dernier
agrafage du cardia (15).
La principale complication en dehors de la période péri-opératoire est le reflux gastroœsophagien (RGO). Dans une étude de 26 patients, Bohdjalian et al ont décrit pour 73% des
malades (19/26) une plainte de RGO postopératoire. Celle-ci a pu être amélioré par la
prescription d’antiacides ou d’inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) dans tous les cas sauf
pour un patient où une conversion en GBP a été nécessaire(17).
Gastric Bypass
La principale complication péri-opératoire du GBP est la fistule. Son incidence est
légèrement supérieure à celle de la SG (9) (table 1). Par ailleurs, elle est responsable dans la
plupart des cas d’une péritonite d’évolution rapidement défavorable et de diagnostic précoce
difficile (18).
La mortalité relative au GBP est évaluée à au moins 0,2 % soit plus du double de
celle de la SG.
A distance de l’opération, la qualité de vie est considérablement améliorée par la perte
de poids, particulièrement après GBP (19) même s’il n’existe pas d’étude comparant
spécifiquement SG et GBP. Néanmoins, près de 23 % des patients déclarent présenter des
selles diarrhéiques au moins une fois par semaine, 9,8 % des douleurs abdominales, 13,3 %
un dumping-syndrome et 3,8 % des vomissements (20).
Table 1 : Complications précoces et tardives après AG, SG et GBP. (PEP : perte d’excès
de poids)
Anneau
%
Ref
Gastrique
Sleeve
%
Ref
Gastrectomy
Gastrique
%
Ref
Bypass
Précoces
Décès
0
(37, 98)
Fistule
3,4
(97)
Fistule
3,6
(37)
Saignement
2,4
(27)
Sténose
2,4
(27)
Décès
0,08
(14)
Décès
0,2
(37)
(27)
Occlusion
3,1
(99)
Tardives
Ablation
60
(40)
Reflux
23
Migration /
1,6
(100)
Dumping
13,3
(44)
12,5
(101)
Douleurs
9,8
(44)
23
(32)
Erosion
Glissement
abdominales
Boitier
8,4
(102)
PEP < 50 %
50
(47)
PEP < 50 %
33
(103)
PEP < 50 %
Cas des patients ayant un reflux gastro-œsophagien symptomatique associé ou
non à une hernie hiatale
Le RGO symptomatique nécessitant un traitement par inhibiteurs de la pompe à protons
(IPP) est présent chez 16 % des patients souffrant d’obésité sévère (21). Le reflux gastroœsophagien (RGO) est défini cliniquement par un pyrosis et/ou des régurgitations.
Le RGO est le plus souvent secondaire soit à une hypotonie du sphincter inférieur de
l’œsophage, soit à une malposition du cardia (hernie hiatale, HH). Le dépistage à
l’interrogatoire de signes de RGO amène à proposer systématiquement la réalisation d’un
transit œsogastroduodénal et d’une endoscopie digestive à la recherche de complications et
d’une HH pouvant influencer le geste chirurgical (22, 23).
Anneau Gastrique
L’AG renforce le sphincter inférieur de l’œsophage (SIO) en allongeant la zone
d’hyperpression au niveau du cardia lorsqu’il est placé relativement haut comme c’est le cas
par la technique de la pars flaccida. Ce mécanisme est à l’origine de l’utilisation de la prothèse
d’Angelchik aujourd’hui abandonnée en raison de ses complications et de ses résultats
décevants à long terme (24, 25). Woodman et al (26) s’appuyant sur les données de l’étude
APEX ont analysé l’évolution des symptômes après AG avec un recul de 2 ans. Ils ont
objectivé 80 % de résolution complète des symptômes, 11 % d’amélioration, 7 % de stabilité
et 2 % d’aggravation. Le résultat n’était pas corrélé à la perte de poids.
De Jong et al ont montré à l’aide de pH-métries réalisées avant et après AG une
amélioration précoce des symptômes de RGO et des paramètres objectifs de reflux acide.
Toutefois, la pH-métrie mettait en évidence une augmentation significative, prédominant en
décubitus dorsal, du nombre et de l’intensité des épisodes de RGO à distance de l’intervention
(27). Cette dégradation à six mois était directement corrélée à la dilatation, même modérée,
de la poche gastrique reproduisant l’équivalent d’une hernie hiatale si le SIO anatomique était
incontinent (28). Selon la même logique, l’AG ne peut pas être placé en dessous d’une HH au
risque d’aggraver un RGO déjà existant. Pour la FDA, la HH représente une contre-indication
relative à l’AG nécessitant une décision au cas par cas en fonction de sa taille. Parallèlement,
Angrisani et al (29) ont montré la faisabilité du traitement de la HH (réduction et fermeture des
piliers) simultanément à la pose de l’AG permettant l’amélioration des symptômes de RGO
chez 10 des 11 patients inclus dans leur étude.
Une revue récente de la littérature a confirmé, en reprenant 20 études rassemblant 3307
patients, l’amélioration du pyrosis et la diminution du recours aux IPP (30). Toutefois, elle
laisse apparaître dans certaines études une augmentation des régurgitations et l’apparition
chez certains patients d’un RGO de novo. La modification de ces symptômes est en partie liée
non pas aux antécédents mais aux troubles fonctionnels œsophagiens induits par la mise en
place de l’AG (31, 32). Il est donc difficile de faire la part entre le RGO récidivant favorisé par
les antécédents préopératoires, notamment un SIO hypotonique ou une HH, et les symptômes
compliquant un AG mal ajusté (31) ou mal placé (27).
Sleeve Gastrectomy
Les principales séries de SG rapportent un taux de RGO symptomatique compliquant
l’intervention allant de 2 à 25 % (33). La réalisation d’une SG en cas de RGO est donc
largement débattu (34). Le International Sleeve Gastrectomy Expert Panel (15) ne contreindique pas formellement la SG en cas de RGO (associé ou non à une HH) même s’ il reste
une contre-indication relative à la SG pour 57 % des experts.
Ainsi, en cas de pyrosis, un expert sur deux fait compléter le bilan préopératoire par une
pH-métrie et une manométrie. Au cours de l’intervention, 83 % des experts préconisent une
exploration minutieuse de l’orifice hiatal à la recherche d’une hernie devant être corrigée.
Soricelli et al, ont rapporté leur expérience à propos de 6 cas en les comparant aux données
de la littérature (33). Ils évoquent la possibilité de réaliser une SG avec réparation de la HH
par fermeture des piliers et mise en place d’une prothèse si le défect est supérieur à 5 cm de
plus grand axe. Cette trop courte expérience ne permet pas de recommander cette stratégie
et une HH volumineuse doit faire préférer une autre intervention à la SG.
Après SG, la pression intragastrique est augmentée par la réduction du volume de
l’estomac. Une fois l’anatomie hiatale restaurée, la tubulisation du corps gastrique entraine un
allongement de la zone d’hyperpression correspondant au SIO expliquant la diminution des
signes de RGO chez certains patients en post opératoire (35).
Gastric Bypass
Le GBP améliore, chez le patient obèse, à court et à long terme le RGO grâce à
l’amaigrissement qu’il autorise et parce qu’il isole œsophage des sécrétions acides par son
anse en Y (36, 37). Dans l’expérience de Perry et al à propos de 57 patients souffrant de RGO
récalcitrants ayant bénéficié d’un GBP, l’intervention a permis le sevrage des IPP chez 89 %
des patients. Après un suivi de 18 mois, tous les patients rapportaient une amélioration ou une
résolution du RGO associée à une perte médiane de 40 kg (min : 16 kg ; max : 70 kg) (38). La
confection du GBP peut aussi être couplée à la cure d’une HH par raphie simple et fermeture
des piliers (39).
Au total, il semble préférable de s’orienter, chez les patients obèses souffrant d’un
RGO symptomatique, surtout associé à une hernie hiatale, vers un GBP (40-42).
Quelle technique choisir en cas de réintervention ?
Les réinterventions s’inscrivent dans 2 contextes différents : l’échec par perte de poids
insuffisante et les complications.
Après un anneau gastrique
L’étude des résultats à long terme de l’AG conclue à un taux d’échec (perte d’excès de
poids < 50 %) élevé. Schouten et al, dans une revue de la littérature exhaustive en 2011
suggéraient que l’approche en deux temps est justifiée pour l’anneau gastrique compte tenu
de l’absence de surmortalité et de la faible surmorbidité qu’entraine la seconde intervention
(43). Cette problématique est un vieux débat que nous ne pouvons trancher ici (44). En cas
de complication, trois possibilités s’offrent au chirurgien et au patient : le repositionnement de
l’anneau, la SG ou le GBP. Le repositionnement de l’anneau est à écarter si avant la
complication, la perte de poids était insuffisante. Si la perte de poids était satisfaisante, la pose
d’un nouvel AG permettrait de maintenir la perte de poids déjà acquise (45).
La réalisation d’une SG permet une perte de poids complémentaire évaluée par Foletto
et al à 6,7 kg/m2 (41 % de perte d’excès de poids). La réalisation d’une SG en deuxième
intention semble donc légitime même si le taux de complication serait supérieur à celui des
SG de première intention (46).
Weber et al, ont observé une perte de poids supérieure après GBP qu’après réalisation
d’un nouvel AG (7,9 kg/m2 vs 1,3 kg/m2, p=0,026). Néanmoins, l’intervention et ses suites
étaient plus difficiles se traduisant par un temps opératoire (215 vs 173 minutes, p= 0,03) et
une durée de séjour (8,9 vs 3,6 jours, p= 0 ,001) plus longs (47). Le GBP présente, par ailleurs,
l’avantage de faire appel à des mécanismes d’amaigrissement différents expliquant son
efficacité chez les patients en échec d’AG (47, 48). Comparant la perte de poids lorsque le
GBP est réalisé en première intention ou lorsqu’il est réalisé après échec d’anneau, Te Riele
et al n’ont objectivé aucune différence significative (75 % vs 72,7 % à 3 ans, p=0,91) malgré
un biais d’inclusion en faveur du GBP en première intention (patient moins observant)(48).
Après une sleeve gastrectomy
La question se pose différemment à propos de la SG qui a été d’emblée pensée comme
le premier temps d’une intervention plus complexe, la diversion bilio-pancréatique avec
duodenal switch (DBP-DS). Aujourd’hui, la SG est reconnue comme une intervention
indépendante.
En cas d’échec, le chirurgien peut proposer au patient 3 options : une re-sleeve
gastrectomy calibrée sur une bougie plus petite, un GBP ou une DBP-DS. La mise en place
d’un AG est une technique possible mais anecdotique et à réserver à des cas très particuliers
(49). Iannelli et al ont publié leur expérience de 13 patients pour lesquels ils ont choisi de
réaliser une re-SG. Cette réintervention a permis la perte de 71 % de l’excès de poids (50). Sa
seule « bonne indication » était l’existence d’une malfaçon initiale ; dans les autres cas, elle
devait impérativement être associée à une reprise du suivi nutritionnel à la recherche de la
persistance de troubles du comportement alimentaire.
Le GBP est une bonne option après échec de SG car il complète le caractère purement
restrictif de la SG en y ajoutant un effet hormonal et malabsorptif complémentaire. Il existe peu
de publications associant ces 2 interventions. Regan et al (51), malgré un suivi postopératoire
très court, ont montré à propos de 7 patients une reprise postopératoire de l’amaigrissement.
La SG avait, par ailleurs, induit une perte de poids facilitant le GBP ce qui se traduisait par des
durées opératoires courtes.
La dernière option, originellement décrite pour la prise en charge des patients super
obèses, est la réalisation d’une DBP – DS. Ce geste est réalisable par voie coelioscopique et
associé à un taux de complication post opératoire faible au sein d’équipes expertes (1/15 pour
Ianneli et al (52)).
Après un premier Gastric bypass
L’intervention la plus radicale analysée dans cette mise au point rencontre aussi des
échecs. Après la phase de plateau, une reprise de poids à long terme peut d’abord s’expliquer
par la récurrence d’erreurs nutritionnelles. Parallèlement à une prise en charge médicale
adaptée, il convient de rechercher des causes organiques de reprise de poids (dilatation du
moignon gastrique ou de l’anastomose gastrojéjunale, fistule gastro-gastrique (53)) et de
proposer une réintervention chirurgicale (54).
D’autres équipes ont proposé d’augmenter la composante malabsorptive du GBP en
diminuant la longueur de l’anse commune. L’amaigrissement complémentaire obtenu était
pour Fobi et al de 20 kg en moyenne (55). Il représentait, pour Sugerman et al, l’équivalent de
l’amaigrissement initial permettant ainsi une perte d’excès de poids totale de 61 % vs 31 %
après la première intervention (56). Néanmoins, ces résultats étaient associés à une
augmentation des cas de dénutrition et de diarrhée invalidante.
En parallèle, la morbidité et la mortalité de la réfection d’un GBP étaient respectivement
évaluées par Brolin et al à 21,8 % et 1,3 % illustrant la difficulté de la procédure (54).
Certaines équipes ont alors proposé des approches moins invasives comme la
sclérothérapie des anastomoses afin de provoquer une rétraction sténosante (57) ou la mise
en place d’un AG autour du moignon du GBP (58). Ces études ont concerné un nombre réduit
de patients dont le suivi post opératoire était rarement supérieur à 1 an.
Points forts :
L’Anneau Gastrique est l’intervention la moins agressive, la perte de poids est
satisfaisante et les résultats dépendent d’un suivi nutritionnel attentif.
L’Anneau Gastrique est une intervention mini-invasive pouvant s’inscrire dans une prise
en charge en plusieurs temps chirurgicaux.
La Sleeve Gastrectomy offre des résultats intermédiaire entre Anneau Gastrique
et Gastric By-Pass pour un risque de complication lui aussi intermédiaire.
Le Gastric By-Pass offre la meilleure perte pondérale et une meilleure stabilité du poids
à long terme au prix d’une morbi-mortalité plus élevée.
Toutes les interventions exposent à une reprise pondérale à long terme.
La chirurgie de l’obésité permet une rémission du diabète dans 1 cas sur 2 après Anneau
Gastrique, 2 cas sur 3 après Sleeve Gastrectomy et 3 cas sur 4 après Gastric By-Pass.
Conclusions et perspectives
Au sein de notre équipe, nous pratiquons les trois techniques et les proposons au
patient en lui donnant une information éclairée par l’intermédiaire d’un programme
d’éducation thérapeutique. Aujourd’hui, aucune technique ne peut objectivement prévaloir
sur les autres et chacune présente une balance bénéfice-risque équilibrée. L’AG, moins
invasif, garde de nombreux adeptes. La SG connaît une expansion importante car elle permet
un amaigrissement majeur et rapide. Elle est de réalisation plus facile que le GBP et semble
entrainer moins de carence vitaminique à long terme.
Cette mise au point rapporte les bases d’une réflexion d’autant plus nécessaire qu’elle
s’appuie sur des données constamment améliorées et qui ne seront heureusement jamais
figées.
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EFFET SUR LA MORTALITE A COURT ET LONG TERME
C. BARSAMIAN
La chirurgie de l’obésité nécessite une prise en charge coordonnée entre chirurgien et
médecin
nutritionniste
afin
de
prévenir
les
complications
nutritionnelles.
Le patient doit s’inscrire dans un véritable parcours de soin coordonné et organisé à l’avance.
En effet, cette chirurgie peut entrainer des carences en vitamines et oligoéléments (vitamine
A, D, B1, B9, B12, calcium, fer, zinc et cuivre essentiellement) ainsi que de véritables
dénutritions.
Ces déficits ou carences doivent être dépistés de façon systématique en pré et postopératoire, car lorsque les symptômes cliniques apparaissent, certaines carences peuvent
aboutir
à
des
complications
Ces
complications
irréversibles,
peuvent
évoluer
en
particulier
longtemps
pour
à
la
vitamine
bas
B1.
bruit.
Par exemple la carence en vitamine D peut entrainer une hyperparathyroïdie secondaire
contribuant à un remodelage osseux accru et donc à un risque potentiel d’ostéoporose.
La malabsorption des graisses peut favoriser l’augmentation de l’oxalurie avec un risque accru
de calculs rénaux et de néphropathie interstitielle et donc d’insuffisance rénale chronique par
néphropathie oxalique.
Des troubles fonctionnels peuvent également survenir après chirurgie, parmi lesquels le reflux
gastro œsophagien qui peut être favorisé par la sleeve, mais aussi le dumping syndrome ou
les hypoglycémies organiques ou fonctionnelles. Ces dernières sont plus fréquentes avec les
chirurgies mixtes comme le bypass gastrique, mais elles peuvent survenir malgré tout avec
des
chirurgies
restrictives
comme
la
sleeve
ou
l’anneau
gastrique.
Bien qu’ayant peu d’impact sur la morbi-mortalité, ces complications doivent être prévenues
bien en amont de la prise en charge chirurgicale du patient car elles peuvent nettement altérer
la qualité de vie du patient.
Le suivi des patients doit être global et s’accompagner d’une prise en charge médicale,
diététique, psychologique et nutritionnelle.
NOTES