Télécharger le rapport d`étape MCO 2013 - OMéDIT Poitou

CONTRAT BON USAGE
REGION POITOU-CHARENTES 2009-2011
Rapport d’Etape Annuel 2013
de l’avenant n°2
ARS Poitou-Charentes
Assurance Maladie
PRESENTATION DE L’ETABLISSEMENT DE SANTE MCO
Identification de l’Etablissement de Santé (ES)
Nom de l’Etablissement de Santé :
Numéro FINESS juridique :
Lits
Places
Postes
Total
Nombre de lits et places MCO installés
Nombre de lits et places SSR installés
Nombre de lits USLD installés
Nombre de lits et places de psychiatrie installés
Nombre de places de chimiothérapie ambulatoire
Nombre de postes installés pour le traitement de l’Insuffisance Rénale Chronique (IRC)
Nombre total de lits et places installés
Direction de l’Etablissement de Santé :
Nom :
Prénom :
Téléphone :
Fax :
Email :
Président de la CME/CfME de l’Etablissement de Santé
Nom :
Prénom :
Téléphone :
Fax :
Email :
Personne référente de l’Etablissement de Santé
pour le Contrat de Bon Usage
Nom :
Prénom :
Téléphone :
Fax :
Email :
Pharmacien chef de service ou gérant PUI
(Pharmacie à Usage Intérieur)
Nom :
Prénom :
Téléphone :
Fax :
Email :
Coordonnateur de la gestion des risques associés aux soins :
Nom :
Prénom :
Téléphone :
Fax :
Email :
Responsable du système de management de la qualité de la prise en
charge médicamenteuse :
Nom :
Prénom :
Téléphone :
Fax :
Email :
Avenant n°2 au Contrat de Bon Usage – Rapport d’Etape 2013
ARS Poitou-Charentes
Assurance Maladie
AVENANT CONTRAT BON USAGE REGION POITOU-CHARENTES 2013
RAPPORT D’ETAPE 2013
PARTIE 1 – POLITIQUE DU MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MEDICAMENTEUSE (Arrêté du 6 avril 2011)
OBJECTIF CIBLE PQS 1 : Mettre en œuvre une politique du médicament et des dispositifs médicaux en termes de qualité et de sécurité……………….. p. 3
OBJECTIF CIBLE PQS 2 : Elaborer un programme d’action relatif aux médicaments et aux dispositifs médicaux stériles intégré dans le
programme d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins.............................................................................. p. 4
OBJECTIF CIBLE PQS 3 : Disposer d’un système de management de la qualité visant à assurer la qualité et la sécurité de la prise en charge
médicamenteuse..................................................................................................................................................................... p. 5 à 7
PARTIE 2 - CIRCUIT DES MEDICAMENTS ET DES DISPOSITIFS MEDICAUX
2.1 CIRCUIT MEDICAMENT (Principaux indicateurs de et d’activité)
OBJECTIF CIBLE MED 1 : Poursuivre l’informatisation de la prescription.............................................................................................................................. p. 8
OBJECTIF CIBLE MED 2 : Optimiser la dispensation des médicaments en termes de qualité sécurité.......................................................................... p. 8 et 9
OBJECTIF CIBLE MED 3 : Activité de l’unité de reconstitution des anticancéreux (URC) si concerné................................................................................ p. 10
OBJECTIF CIBLE MED 4 : Mener des auto-évaluations relatives au processus des médicaments..................................................................................... p. 11
OBJECTIF CIBLE MED 5 : Ordonnances de sortie .........................................................................................................................................……………... p. 12
2.2 PROCESSUS CIRCUIT DES DISPOSITIFS MEDICAUX (DM)
OBJECTIF CIBLE DM 1 : Assurer la traçabilité des DMI....................................................................................................................................................... p. 13
PARTIE 3 – MEDICAMENTS ET DISPOSITIFS MEDICAUX HORS GHS (MO HORS GHS-DM HORSGHS)
OBJECTIF CIBLE MO HORS GHS 1 : Assurer le bon usage des médicaments en sus des GHS (molécules onéreuses) ......................................... p. 14 à 16
OBJECTIF CIBLE DM HORS GHS 1 : Assurer le bon usage des dispositifs médicaux en sus des GHS............................................................................. p.17
ANNEXE : Socle commun d’indicateurs et de critères d’évaluation des contrats de bon usage des médicaments et des produits.............................. p.18 à 20
Avenant n°2 au Contrat de Bon Usage – Rapport d’Etape 2013
ARS Poitou-Charentes
Assurance Maladie
Avenant 2013 au contrat de Bon usage Poitou-Charentes – Rapport d’étape annuel
Aide au remplissage du rapport d’étape et compléments d’informations
Le rapport d’étape 2013 est à retourner à l’ARS avant le 15 octobre 2013 sous format pdf après validation du directeur de l’établissement.
Une édition identique du rapport, sous format papier est envoyée également à l’ARS avec les éléments de preuve à joindre et disponibles
en version papier avec la mention de l’objectif concerné.
 Certains objectifs cibles peuvent ne pas concerner certains établissements, cocher « non concerné ».
 Les objectifs opérationnels sont évalués sur des réponses OUI ou NON, des précisions inscrites dans la colonne « commentaires » pour la période
définie et des éléments de preuve attestant la réalisation de l’objectif.

Objectifs opérationnels marqués

Eléments de preuve : selon mention, ils sont soit à fournir, soit à détenir sur place.
Eléments de preuve à fournir : réponse ou présentation courte dans la case commentaire, page sommaire du document, date du procès
verbal de présentation aux instances ….
Ils sont joints en version papier ou associés au rapport en format pdf en précisant le numéro de l’objectif concerné.
Eléments de preuve à tenir à disposition : ne rien transmettre mais tenir à disposition de l’ARS en cas de demande ou de visite sur site.

Tout critère coché « NON » devra faire l’objet d’une justification dans la colonne « commentaires » et/ou en cas de réalisation partielle, de sa
date de réalisation pour permettre l’évaluation de l’objectif.

En fin de document, vous pouvez nous transmettre toute remarque ou commentaires que vous jugerez utiles.
: ils sont définis comme prioritaires à atteindre dans leur niveau de réalisation pour l’évaluation de rapport.
Nous vous rappelons que l’OMEDIT Poitou-Charentes se tient à votre disposition pour toute information complémentaire. Ce document est présent
sur le site de l’omedit sécurisé, contrat de bon usage.
OMEDIT Poitou-Charentes Secrétariat : tél : 05 49 44 37 69 / fax : 05 49 44 39 72
[email protected]
https://omedit.esante-poitou-charentes.fr/portail/
Avenant n°2 au Contrat de Bon Usage – Rapport d’Etape 2013
ARS Poitou-Charentes
Assurance Maladie
PARTIE 1 – POLITIQUE DU MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MEDICAMENTEUSE
OBJECTIF CIBLE PQS 1 :
METTRE EN ŒUVRE UNE POLITIQUE DU MEDICAMENT ET DES DISPOSITIFS MEDICAUX EN TERMES DE QUALITE ET DE SECURITE
Management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient (Arrêté du 6 avril 2011)
N°
OBJECTIF OPERATIONNEL
PQS 1
PQS 1 - 1
Engager la Direction,
après concertation
avec le Président de
la CME ou avec la
CfME dans le domaine
de la politique du
médicament et des
dispositifs médicaux
CRITERES/INDICATEURS DE SUIVI ET DE
RESULTATS
L'établissement de santé a formalisé sa politique
d'amélioration de la qualité de la prise en charge
médicamenteuse du patient, elle est intégrée aux or
orientations stratégiques de l’établissement.
Le responsable du système de management de
la qualité de la prise en charge médicamenteuse
est désigné en vue de ces missions.
Période
01/01/13 au
31/12/2013
O
N
O
N
PQS 1 - 2
Désigner le responsable
du système de
management de la
qualité de la prise en
charge médicamenteuse
ELEMENTS DE PREUVE
Joindre l’engagement de la Direction
énonçant la politique d'amélioration de la qualité
de la prise en charge médicamenteuse du patient
et l’organigramme de l’organisation.
Nom, qualité de la personne en charge du système
de management de la qualité de la prise en charge
médicamenteuse pour l'établissement de santé ou
pour plusieurs établissements de santé dans le
cadre d'une coopération
Joindre la fiche de poste avec notification de la
fonction et du temps dédié
L'organisation du système de management de la
PQS 1 - 3
qualité de la prise en charge médicamenteuse
Mettre en œuvre les
est en place.
dispositions
organisationnelles du
système de management
de la qualité de la prise
en charge médicamenteuse.
O
N
Joindre l’organigramme positionnant le responsable
du système de management de la qualité de
la prise en charge médicamenteuse dans la
disposition Qualité de l'établissement, qu'il
soit ou non le coordonnateur de la gestion
des risques associés aux soins
Qualité de la formation reçue du responsable et date
Avenant n°2 au Contrat de Bon Usage – Rapport d’Etape 2013
COMMENTAIRES
ARS Poitou-Charentes
Assurance Maladie
OBJECTIF CIBLE PQS 2 :
ELABORER UN PROGRAMME D’ACTIONS RELATIF AUX MEDICAMENTS ET AUX DISPOSITIFS MEDICAUX STERILES
INTEGRE DANS LE PROGRAMME D’AMELIORATION CONTINUE DE LA QUALITE ET DE LA SECURITE DES SOINS
N°
OBJECTIF
OPERATIONNEL
PQS 2
PQS 2 - 1
Intégrer dans le
programme
pluriannuel d'actions
relatif aux
médicaments et aux
dispositifs médicaux
en particulier des
actions relatives :
-management qualité
et sécurité indicateurs
nationaux IPAQSS,
ICATB
- bon usage des
médicaments
dispositifs médicaux
stériles
- engagement au CBU
- à la performance de
l’organisation de la
PCEM concernant des
activités propres à la
PUI
-contribution aux
travaux OMEDIT
CRITERES/INDICATEURS DE SUIVI ET DE RESULTATS
Préconisations de la CME/MfME en matière de
dispositifs médicaux stériles et de médicaments.
L'établissement dispose d'un programme d'actions
relatif à l'amélioration de la qualité de la prise en
charge médicamenteuse.
Période
01/01/13 au
31/12/2013
O
N
O
N
Le programme comprend des actions d'évaluations
portant sur le circuit du médicament.
Un bilan annuel de la mise en œuvre du programme
est établi.
O
Des évaluations de la pertinence des prescriptions
des médicaments hors GHS et inclus dans les GHS
sont réalisées.
O
Le choix des évaluations sont justifiés (au moins une
fois par an)
Des actions d’améliorations sont mises en œuvre
N
ELEMENTS DE PREUVE
Tenir à disposition :
-programme d’actions annuel
assorti d’un calendrier et
d’indicateurs,
-bilan annuel du programme,
-preuves de la mise en œuvre des
démarches d’évaluation (rapports
d’audit, plan d’actions ...)
Le programme prend en compte
notamment :
*les actions de bon usage,
*les suites d'inspection, contrôles
de la PUI,
N
*les décisions de certification,
O
N
*la prévention des risques
associés à chaque étape de la
prise en charge, la gestion et
l'utilisation des médicaments à
risques et les populations à
risques, en fonction des résultats
de l'étude de risques lorsqu'elle a
été réalisée,
*la formation des professionnels et
des nouveaux arrivants aux
procédures et protocoles,
*les actions d'amélioration définies
lors de l'analyse des erreurs
médicamenteuses,
*l'informatisation
Avenant n°2 au Contrat de Bon Usage – Rapport d’Etape 2013
COMMENTAIRES
ARS Poitou-Charentes
Assurance Maladie
OBJECTIF CIBLE PQS 3 :
DISPOSER D’UN SYSTEME DE MANAGEMENT DE LA QUALITE VISANT A ASSURER LA QUALITE ET LA SECURITE DE LA PRISE EN CHARGE MEDICAMENTEUSE
N°
OBJECTIF
OPERATIONNEL
PQS 3
CRITERES/INDICATEURS DE SUIVI ET DE RESULTATS
La direction a défini un plan de formation pluriannuel afin
d’assurer la qualité et la sécurité de la prise en charge
médicamenteuse du patient
O
N
La formation des nouveaux arrivants à la qualité et à la
sécurité de la prise en charge médicamenteuse est
assurée.
O
N
PQS 3 - 1
Définir et mettre en
œuvre des actions de
formation et de
sensibilisation des
professionnels à la
qualité et la sécurité de
la prise en charge
médicamenteuse du
patient, et notamment
au risque d'erreurs
médicamenteuses
Période 01/01/13
au
31/12/13
Nombre et qualité (pharmaciens, préparateurs, médecins,
cadres de santé, infirmiers…) des personnes formées à la
qualité et à la sécurité de la prise en charge
médicamenteuse par rapport aux prévisions
Des actions de formation et/ou de sensibilisation sont
menées lors de la mise en place d’une nouvelle procédure
ou mode opératoire
ELEMENTS DE PREUVE
Tenir à disposition le plan pluriannuel de
formation prévisionnel
Médecins : .............
- Liste et qualité des personnes formées et
Pharmaciens :.................
dates des formations
Préparateurs : ...............
Cadre de santé : ............
- Bilan des actions de sensibilisation
menées en direction des professionnels
Infirmiers : ......................
(supports, nombre et qualité de personnes
Autres : ...........................
................................ concernées...)
........
-Tenir à disposition les documents :
O
N
 dispositif de formation des nouveaux
arrivants (organisation et contenu de la
formation),
 dispositif d’accompagnement à la mise
en œuvre des nouvelles procédures et
modes opératoires (actions de formation,
de sensibilisation, de communication…)
Avenant n°2 au Contrat de Bon Usage – Rapport d’Etape 2013
COMMENTAIRES
ARS Poitou-Charentes
N° OBJECTIF
OPERATIONNEL
PQS 3
Assurance Maladie
CRITERES/INDICATEURS DE SUIVI ET DE RESULTATS
Période du
01/01/13
au 31/12/13
ELEMENTS DE PREUVE
COMMENTAIRES
Tenir à disposition :
PQS 3 - 2
Cartographie des
risques :
Une étude des risques est réalisée sur au moins un service
à l'aide d'une méthode définie (par exemple INTERDIAG,
ARCHIMED, AMDEC…)
O
N
- évaluer les risques
avec une analyse des
modes de défaillances
Une étude des risques sur l’ensemble de l’établissement
est réalisée
O
N
Cette étude porte a minima sur les risques pouvant aboutir
à un évènement indésirable, à une erreur médicamenteuse
ou un dysfonctionnement à chaque étape de la prise en
charge médicamenteuse.
O
N
Un plan d'actions issu de l'étude des risques est établi.
Il est intégré au programme d'actions pour l'amélioration
de la qualité de la prise en charge médicamenteuse
O
- cibler les actions
d’amélioration
prioritaires à mettre
en œuvre
-Document d'étude (évaluation) des
risques identifiant les points critiques et les actions
prioritaires à mettre en place pour
améliorer la qualité de la prise en
charge médicamenteuse
-Programme d'amélioration de la
qualité de la prise en charge
médicamenteuse et des dispositifs
médicaux
Tenir à disposition :
-le programme d’actions engagé
N
Avenant n°2 au Contrat de Bon Usage – Rapport d’Etape 2013
ARS Poitou-Charentes
Assurance Maladie
OBJECTIF CIBLE PQS 3 :
DISPOSER D’UN SYSTEME DE MANAGEMENT DE LA QUALITE VISANT A ASSURER LA QUALITE ET LA SECURITE DE LA PRISE EN CHARGE MEDICAMENTEUSE
N° OBJECTIF
OPERATIONNEL
PQS3
PQS 3 - 3
Mener des actions de
formation et de
communication pour
l'organisation de retour
d'expérience afin de
développer la culture de
sécurité du médicament
PQS 3 - 4
Organiser le recueil et
l'analyse des
évènements
indésirables, erreurs
médicamenteuses ou
dysfonctionnements liés
à la prise en charge
médicamenteuse et la
planification des actions
nécessaires pour en
améliorer la sécurité
CRITERES/INDICATEURS DE SUIVI ET DE RESULTATS
○ Formation de professionnels "pilotes" aux démarches de
retour d'expérience
○ Engagement de l'établissement à l'organisation du retour
d'expérience avec les professionnels de l'établissement dans
le cadre de l'aide à la contractualisation
Les professionnels sont formés à l’utilisation du support de
signalement des erreurs médicamenteuses.
Nombre de signalements concernant les erreurs
médicamenteuses évitables pour l'année 2013 et l'année
2012
L’analyse des erreurs médicamenteuses, des évènements
indésirables et des dysfonctionnements est assurée par les
professionnels concernés.
Il existe une organisation définie pour analyser e façon
collective et systématique les erreurs liées à la prise en
charge médicamenteuse
Suite à l’analyse des causes, des actions de sensibilisation et
d’amélioration des pratiques sont mises en place et suivies
Assurer la remontée
d'informations relatives à
la sécurité des
médicaments et des
dispositifs médicaux
(produits) et prestations
dans le cadre des
dispositifs régionaux
(ARS) et/ou nationaux
(ANSM )
Période
01/01/2012 au
31/12/2013
Nombre de
professionnels
formés :
Date de l’engagement
de l’établissement :
O
N
Année 2013 : ...........
Année 2012 : ...........
O
N
O
N
O
N
ELEMENTS DE PREUVE
Instruction
DGOS/PF2/2012/352 du 278
septembre 2012
Circulaire
DGOSR1/2012/DGOSR1/13
1 du 16 mars 2012
Tenir à disposition :
- Document (s) décrivant
l'organisation du recueil et
de l'analyse des erreurs
- Bilan des actions de
sensibilisation menées
(supports de communication,
comptes rendus, nombre de
personnes concernées...)
Citer le :
-Nom du correspondant de
Pharmacovigilance
-Nom du correspondant de
matériovigilance
L'établissement transmet aux structures concernées les
déclarations relatives :
* à la pharmacovigilance, addictovigilance,
pharmacodépendance,
* à la matériovigilance,
*aux erreurs médicamenteuses évitables,
*aux évènements considérés comme porteurs de risques
O
N
Avenant n°2 au Contrat de Bon Usage – Rapport d’Etape 2013
COMMENTAIRES
ARS Poitou-Charentes
Assurance Maladie
PARTIE 2 : CIRCUIT DES MEDICAMENTS ET DES DISPOSITIFS MEDICAUX
2.1 CIRCUIT DU MEDICAMENT (Principaux indicateurs nationaux et d’activité)
OBJECTIF CIBLE MED 1 : POURSUIVRE L’INFORMATISATION DE LA PRESCRIPTION
N°
OBJECTIF OPERATIONNEL
INTERMEDIAIRE
MED2
MED 1 - 1
Améliorer le taux des
indicateurs nationaux sur
la prescription complète
informatisée
CRITERES/INDICATEURS DE SUIVI ET DE
RESULTATS
Période
I 1 : Nombre de lits et places MCO avec
prescription complète informatisée sur le nombre
de lits et places MCO de l'établissement
I1...............%
Au 30.09.13
I 2 : Nombre total de lits et places avec
prescription complète informatisée sur le nombre
total de lits et places de l'établissement
I2...............%
Au 30.09.13
ELEMENTS DE PREUVE
COMMENTAIRES
I1...............%
Au 31.12.13
I2...............%
Au 31.12.13
OBJECTIF CIBLE MED 2 : OPTIMISER LA DISPENSATION DES MEDICAMENTS EN TERMES DE QUALITE ET SECURITE
N°
OBJECTIF OPERATIONNEL
INTERMEDIAIRE
MED2
MED 2 - 1
Améliorer le taux des
indicateurs nationaux sur
l'analyse pharmaceutique
du traitement complet
informatisé ou non
informatisé
CRITERES/INDICATEURS DE SUIVI ET DE
RESULTATS
Période
I3 : Nombre de lits et places MCO bénéficiant
d'une analyse pharmaceutique de la prescription
complète sur le nombre de lits et places MCO de
l'établissement
I3.................%
Au 30.09.13
I4: Nombre de lits et places bénéficiant d'une
analyse pharmaceutique de la prescription
complète du patient sur le nombre total de lits et
places de l'établissement
I4................%
Au 30.09.13
ELEMENTS DE PREUVE
I3.................%
Au 31.12.13
I4................%
Au 30.09.13
Avenant n°2 au Contrat de Bon Usage – Rapport d’Etape 2013
COMMENTAIRES
ARS Poitou-Charentes
Assurance Maladie
OBJECTIF CIBLE MED 2 : OPTIMISER LA DISPENSATION DES MEDICAMENTS EN TERMES DE QUALITE ET SECURITE
N°
OBJECTIF OPERATIONNEL
INTERMEDIAIRE
MED2
MED 2 - 2
Progresser dans l'analyse
pharmaceutique en attente
d'informatisation complète
de l'établissement.
MED 2 - 3
Développer la
Dispensation à Délivrance
Nominative (DDN) selon
une logique de priorité
(risques, coûts, efficience,
types de séjours).
CRITERES/INDICATEURS DE SUIVI ET DE
RESULTATS
Période
01/01/2012 au
30/09/2013
La stratégie de l'établissement pour optimiser
l'analyse pharmaceutique est définie
O
N
La stratégie de l'établissement à l'égard de la DDN
est définie. Cette stratégie est motivée en termes
de qualité, sécurité et efficience.
O
N
Taux de lits de l'établissement avec délivrance
nominative par type de séjour (MCO, SSR, SLD,
psychiatrie)
MCO ..........%
SSRD..........%
SLD.............%
ELEMENTS DE PREUVE
Joindre l’argumentaire justifiant les
choix de l’établissement en terme de
qualité, sécurité et performance pour
la validation pharmaceutique des
prescriptions
Joindre l’argumentaire justifiant la
stratégie de l'établissement en ce qui
concerne la DDN
Cette stratégie est motivée en
termes de qualité, sécurité et
efficience.
HAD.............%
Autres..........%
MED 2 - 4
Assurer la traçabilité en
matière de prescription,
dispensation,
administration des
médicaments dérivés du
sang dans les dossiers
MDS patients
Si effectué, résultat d’un audit sur
dossier patient (notamment à
l’occasion du recueil annuel des
indicateurs IPAQSS (DPA MCO)
% de dossiers patients détenant ces informations
d’administration conformes de MDS patients-lots
(*) Taux d'exhaustivité des informations
d'administration patient-lot MDS détenues à la
pharmacie
......................% (*)
Numérateur : nombre de retours d’administration (patient-lot) MDS conformes à la pharmacie et archivés
(*)
Taux
=
Dénominateur : nombre total de dispensations MDS dispensés par la pharmacie
Avenant n°2 au Contrat de Bon Usage – Rapport d’Etape 2013
COMMENTAIRES
ARS Poitou-Charentes
Assurance Maladie
OBJECTIF CIBLE MED 3 : ACTIVITE DE L’UNITE DE RECONSTITUTION DES ANTICANCEREUX (URC) si concerné
Etablissement concerné :
N°
OBJECTIF OPERATIONNEL
INTERMEDIAIRE
MED 3
O
N
CRITERES/INDICATEURS DE SUIVI ET DE RESULTATS
- Nombre de préparations d'anticancéreux injectables
réalisées à la PUI
___________________________________________
Période
01/01/2013
au
31/09/2013
ELEMENTS DE PREUVE
……………
I 6 : Indicateur : nombre de préparations injectables de
MED 3 – 1
Les préparations d'Anticancéreux
sont centralisées à la PUI sous
responsabilité pharmaceutique
dans l'URC
médicaments anticancéreux réalisées en unité
centralisée sous responsabilité pharmaceutique , sur le
nombre de préparations de médicaments anticancéreux
réalisées au sein de l'établissement.
- Nombre de préparations d'anticancéreux injectables
réalisées en dehors de la PUI sur le nombre de
préparations de médicaments anticancéreux réalisées
au sein de l'établissement.
- Nombre de préparations de médicaments non
anticancéreux réalisées dans l'URC et associées à un
traitement anticancéreux.
MED 3 - 2
L'établissement sécurise les
modes de sous-traitances
MED 3 - 3
Sécuriser l'administration des
chimiothérapies et en particulier
par voie intrathécale.
Sécuriser la reconstitution des
chimiothérapies en cas d'urgence
en dehors des heures
d'ouvertures de l'unité de
reconstitution des cytotoxiques.
I6 : ...........%
................
................
La sous-traitance est encadrée par une convention
entre l'établissement et le prestataire : si concerné :
Nom de l’établissement :
.....................
Date de la convention :
.....................
Nombre de chimiothérapies annuelles effectuées par
établissement dans le cadre de la convention :
.....................
-Il existe une procédure spécifique d'administration des
chimiothérapies pour la voie intrathécale
O
N
-Les règles de reconstitution des chimiothérapies en
cas d'urgence sont établies
O
N
- La conduite à tenir en cas de chimiothérapies non
administrées est établie
O
N
Tenir les procédures à
disposition
Avenant n°2 au Contrat de Bon Usage – Rapport d’Etape 2013
COMMENTAIRES
ARS Poitou-Charentes
Assurance Maladie
OBJECTIF CIBLE MED 4 : MENER DES EVALUATIONS RELATIVES AU CIRCUIT DES MEDICAMENTS
N°
OBJECTIF OPERATIONNEL
INTERMEDIAIRE
MED 4
CRITERES/
INDICATEURS
DE SUIVI DE RESULTATS
Période
01/2013 au
31/12/2013
ELEMENTS DE PREUVE
COMMENTAIRES
- Date :
MED 4 - 1
Réaliser des audits
périodiques au sein des
pôles / services / unités
fonctionnelles / structures
internes / disciplines ou
établissement selon
l'établissement sur la
qualité de la prise en
charge médicamenteuse
avec un ciblage sur la
qualité et la sécurité de
l’administration.
- Thème de (s) l’audit (s):
Un audit périodique sur les étapes du circuit du
médicament est réalisé, notamment sur la
qualité de l'administration.
Les résultats de l’audit sont communiqués en
CME/CfME avec propositions de plans
d’actions
O
N
O
N
Tenir à disposition les comptes-rendus
notifiant ces actions d'amélioration
retenues
Avenant n°2 au Contrat de Bon Usage – Rapport d’Etape 2013
ARS Poitou-Charentes
Assurance Maladie
OBJECTIF CIBLE MED 5 : ORDONNANCES DE SORTIE
N°
OBJECTIF OPERATIONNEL
INTERMEDIAIRE
MED 5
MED 5 – 1
Améliorer la qualité de
l’ordonnance de sortie et de
consultation externe des
patients
CRITERES / INDICATEURS DE
SUIVI ET DE RESULTATS
L'établissement mène des actions
en faveur de l'amélioration de la
qualité de l'ordonnance de sortie
(audit, suivi des non conformités
en lien avec les pharmacies de
ville, actions de sensibilisation…)
Période du
01/01/2013 au
31/12/2013
O
N
Ces actions sont intégrées au
programme d’amélioration de la
qualité de la prise en charge
médicamenteuse
ELEMENTS DE PREUVE
Bilan des actions de sensibilisation : citer vos
actions :
Appui de l'OMEDIT : retour des signalements
de dysfonctionnements des ordonnances de
sortie par les professionnels de ville.
Joindre propositions d’actions d’amélioration :
MED 5 – 2
Engager, après concertation
avec le Président de la CME ou
la CfME, une démarche
d’amélioration de la qualité des
prescriptions médicales
hospitalières exécutées
en ville.
L’établissement a signé un accord
d’objectifs sur la régularisation
des dépenses et l’amélioration
des fiches en 2013.
O
N
Décret du 22 avril 2011 (JO du 24/04/2011)
relatif à la régulation des dépenses de
médicaments et de la liste des produits et des
prestations résultant des prescriptions
médicales effectuées dans les établissements
de santé et remboursés sur l'enveloppe soins
de ville
Avenant n°2 au Contrat de Bon Usage – Rapport d’Etape 2013
COMMENTAIRES
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2.2 PROCESSUS CIRCUIT DES DISPOSITIFS MEDICAUX (DM)
OBJECTIF CIBLE : DM 1 ASSURER LA TRACABILITE DES DMI
O
N
Etablissement concerné :
N°
OBJECTIF
CRITERES / INDICATEURS DE SUIVI ET DE
OPERATIONNEL
RESULTATS
INTERMEDIAIRE
DM 1
DM 1 - 1
Assurer la
traçabilité de
l’implantation
des DMI dans le
dossier médical
de chaque
patient (à
l'exception des
ligatures et
sutures internes)
DM 1 - 2
S’assurer de la
transmission au
patient de
l’information
postimplantation
mentionnant
l’identification de
l’implant posé.
Une organisation permet que tous les dossiers
des patients ayant bénéficié d’un produit et
prestation comportent : (*)
- l’identification du dispositif médical :
dénomination, numéro de série ou de lot, nom du
fabricant ou de son mandataire ;
- le lieu et la date d’utilisation ;
- le nom du médecin ou du chirurgien utilisateur.
I5 : Nombre d’unités de dispositifs médicaux
implantables (DMI) dont l’implantation est tracée
dans le dossier du patient sur le nombre d’unités
de DMI posés
Période
01/01/13 au
30/09/2013
O
N
ELEMENTS DE PREUVE
COMMENTAIRES
Si effectué, résultat d’un audit sur
dossier patient (notamment à
l’occasion du recueil annuel des
indicateurs IPAQSS (DPA MCO)
I5 : ................. %
Tous les patients ayant bénéficié de la pose
d’implant(s) ont reçu un document à l’issue d’une
intervention (**)
O
N
Les unités de soins développent l’information du
patient sur la conduite à tenir suite à
l’implantation en vue de garantir la sécurité liée
aux DM implantés
O
N
Joindre le document type
d’information
(*) = La traçabilité patient consiste à relier un dispositif médical avec un numéro de lot à un patient identifié et inversement.
Cet indicateur concerne tous les DMI actifs et non actifs définis par décret n° 2006-1497 du 29 novembre 2006 et l’arrêté du 26 janvier 2007 relatifs aux règles particulières de la matériovigilance exercée sur
certains dispositifs médicaux; qu'ils soient facturables en sus ou inclus dans les GHS.
(* *) = A l’issue des soins mettant en œuvre un dispositif médical figurant sur la liste prévue à l’article R. 5212-36 ; est transmis au patient un document mentionnant :
– l’identification du dispositif médical utilisé : dénomination, numéro de série ou de lot, nom du fabricant ou de son mandataire ;
– le lieu et la date d’utilisation ;
– le nom du médecin ou du chirurgien-dentiste utilisateur.
Article R. 5212-42 CSP - Article R. 5212-36 CSP
Avenant n°2 au Contrat de Bon Usage – Rapport d’Etape 2013
ARS Poitou-Charentes
Assurance Maladie
PARTIE 3 "MEDICAMENTS ET DISPOSITIFS MEDICAUX HORS GHS"
(MO HORS GHS- DM HORS GHS)
Les engagements généraux du circuit du médicament sont applicables de fait aux médicaments hors GHS. Ce chapitre concerne les engagements spécifiques aux
médicaments et aux dispositifs médicaux de la liste "en sus".L'établissement utilisant des molécules onéreuses de la liste en sus doit s'engager à faire un suivi et une
évaluation périodique de l'utilisation de ces spécialités (suivi des consommations, suivi financier et suivi des indications). Ces médicaments doivent faire l'objet d'une
prescription nominative, argumentée le cas échéant dans le dossier patient, d'une dispensation nominative et d'une traçabilité de l'administration dans le dossier du
patient, tout médicament non administré devant être retourné à la pharmacie.
Circulaire relative à la mise en œuvre du dispositif de régulation des dépenses des produits de santé des listes en sus mentionnée à l’article L16262267 du CSS.
OBJECTIF CIBLE MO HORS GHS 1 : ASSURER LE BON USAGE DES MEDICAMENTS EN SUS DES GHS (MOLECULES ONEREUSES)
Etablissement concerné :
N°
OBJECTIF OPERATIONNEL
MO HORS GHS 1
MO HORS GHS 1 - 1
Diffuser aux professionnels
concernés les Référentiels de
Bon Usage Nationaux (RBUN)
MO HORS GHS 1 - 2
Effectuer une dispensation à
délivrance nominative tracée
des médicaments
hors GHS / GHT.
O
N
CRITERES / INDICATEURS DE
SUIVI ET DE RESULTATS
Les référentiels de bon usage
nationaux hors GHS /GHT
(ANSM/HAS/INCa) sont diffusés
aux professionnels concernés y
compris la coordination médicale
de l’HAD (si concerné)
Tous les médicaments en sus des
GHS / GHT bénéficient d’une
dispensation à délivrance
nominative avec mention de
l’indication.
Période
01/01/13 au
31/12/2013
O
N
ELEMENTS DE PREUVE
- Modalités de diffusion des référentiels
nationaux de bon usage
S’appuyer sur les informations de
l’ANSM/HAS transmise par l’OMEDIT
O
N
-joindre procédure en vigueur pour la
dispensation des médicaments hors GHS /
GHT
Avenant n°2 au Contrat de Bon Usage – Rapport d’Etape 2013
COMMENTAIRES
ARS Poitou-Charentes
Assurance Maladie
OBJECTIF CIBLE MO HORS GHS 1 (suite) : ASSURER LE BON USAGE DES MEDICAMENTS EN SUS DES GHS (MOLECULES ONEREUSES)
N°
OBJECTIF OPERATIONNEL
MO HORS GHS 1
MO HORS GHS 1 - 3
Se doter d’un dispositif de suivi
des indications des
prescriptions des médicaments
hors GHS / GHT (lisibilité des
indications AMM, PTT et hors
Référentiels, hors AMM, hors
PTT, relevant du à défaut et par
exception).
CRITERES / INDICATEURS DE SUIVI ET DE
RESULTATS
L’établissement se conforme aux indications des
référentiels de bon usage hors GHS /GHT
nationaux en vigueur, l'établissement a mis en
place un dispositif de suivi des indications de
l’AMM, des PTT et évalue le « hors AMM, hors
PTT » relevant du « à défaut et par exception ».
% de prescriptions hors AMM et hors PTT sur le
nombre total de prescriptions hors GHS.
L’établissement s’assure de la présence de
l’argumentaire et justification de l’indication hors
AMM hors PTT dans le dossier patient.
Période
01/01/13 au
30/09/2013
O
N
...............%
O
N
O
N
ELEMENTS DE PREUVE
- Modalités de mise en œuvre du
dispositif de suivi des indications
- Tenir à disposition :
le pourcentage et la répartition par
DCI des prescriptions AMM, PTT,
Hors AMM, Hors PTT avec les
argumentations
MO HORS GHS 1 – 4
Assurer la traçabilité
-de la prescription avec
indication,
-de la validation
pharmaceutique de ces
produits,
-et de l’administration dans le
dossier de chaque patient
concerné pour les médicaments
hors GHS/GHT
En lien avec le SIH, tous les médicaments en
sus des GHS/GHT bénéficient de la traçabilité de
leur circuit (de la prescription par un médecin
habilité avec l’indication et la validation
pharmaceutique jusqu’à l’administration)
Précisez si cette traçabilité est :
Manuelle
Informatisée
MO HORS GHS 1 - 5
Suivre les retours des
médicaments en cas d’arrêt de
traitement, de non utilisation.
En cas d'arrêt de traitement, un suivi des retours
par patient des médicaments en sus des GHS /
GHT est assuré par la pharmacie.
O
N
Avenant n°2 au Contrat de Bon Usage – Rapport d’Etape 2013
COMMENTAIRES
ARS Poitou-Charentes
Assurance Maladie
OBJECTIF CIBLE MO HORS GHS 1 : ASSURER LE BON USAGE DES MEDICAMENTS EN SUS DES GHS (MOLECULES ONEREUSES)
N°
OBJECTIF
OPERATIONNEL
MO HORS GHS 1
Période
01/01/13 au
30/09/2013
CRITERES/INDICATEURS
DE SUIVI DE RESULTATS
L'établissement assure le suivi régulier et l'analyse
des consommations des médicaments en sus des
prestations d'hospitalisation en lien avec la
CME/CfME
MO HORS GHS 1 – 6
Analyser les
évolutions des
consommations
des médicaments
hors GHS / GHT.
O
N
ELEMENTS DE PREUVE
- Date de présentation en
CME/CfME ou COMEDIMS :
- Actions mises en œuvre /
résultats
L’établissement présente périodiquement le bilan
en CME/CfME ou Comedims :
- l’évolution des consommations et des
dépenses par spécialité par rapport au taux annuel
réglementaire.
O
N
- l’évolution du nombre de patients par
médicament hors GHS / GHT et des paramètres
d'activité.
O
N
Tenir à disposition :
- les bilans des situations hors référentiels à
défaut et par exception : présence d’une
argumentation dans le dossier médical.
O
N
Justifier les évolutions constatées par rapport au
bon usage (respect des référentiels et
argumentations des hors AMM / hors PTT)
MO HORS GHS 1 – 7
Tenir à disposition de
l’ARS / OMEDIT les
éléments attestant du
respect des
engagements liés aux
médicaments
hors GHS / GHT
Justification régulière des
évolutions par spécialité/classe
ANSM lorsque le taux d’évolution
est égal ou supérieur au taux
réglementaire
Tenir à disposition :
L'établissement communique à l’ARS / OMEDIT
toute information nécessaire au suivi et à l'analyse
des pratiques de prescriptions des médicaments
en sus des GHS / GHT.
O
N
Si le taux d'évolution est supérieur
au taux réglementaire annuel,
transmission des justifications au
regard de la conformité des
référentiels nationaux selon les
médicaments hors GHS / GHT
concernés.
Avenant n°2 au Contrat de Bon Usage – Rapport d’Etape 2013
COMMENTAIRES
ARS Poitou-Charentes
Assurance Maladie
OBJECTIF CIBLE DM HORS GHS 1 : ASSURER LE BON USAGE DES DISPOSITIFS MEDICAUX EN SUS DES GHS
N°
OBJECTIF OPERATIONNEL
DM HORS GHS 1
DM HORS GHS 1 – 1
Diffuser aux professionnels concernés
les recommandations de Bon Usage.
DM HORS GHS 1 – 2
Se doter d’un dispositif de suivi
des indications des prescriptions
des dispositifs médicaux
de la liste en sus.
DM HORS GHS 1 – 3
Assurer la traçabilité de
l’administration dans le dossier de
chaque patient concerné pour les
dispositifs médicaux hors GHS / GHT
DM HORS GHS 1 - 4
CRITERES/INDICATEURS
DE SUIVI DE RESULTATS
Les recommandations de bon usage
(ANSM/HAS/INCa) sont diffusées aux
professionnels concernés.
Une organisation est mise en place
pour le suivi des DMI de la liste hors
GHS.
Préciser si les modalités de cette
traçabilité sont :
Période
01/01/13 au
31/12/2013
O
O
N
N
ELEMENTS DE PREUVE
- Modalités de diffusion des référentiels
nationaux de bon usage quand ils
existent
- Modalités de mise en œuvre du
dispositif de suivi des indications
Décret n°2008-1121 du 31 octobre 2008 (JO
du 4 novembre 2008) relatif au contrat de
bon usage des médicaments et des produits
et prestations mentionné à l’article L. 162-227 du code de la sécurité sociale
Manuelle
Informatisée
L'établissement assure le suivi
régulier et l'analyse des
consommations des dispositifs
médicaux en sus des prestations
d'hospitalisation en lien avec la CME /
CfME.
O
N
- Tenir à disposition l’analyse des
évolutions par spécialité/classe ANSM
lorsque le taux d’évolution est égal ou
supérieur au taux réglementaire
- Date de présentation en COMEDIMS/
CME/CfME
Justifier les évolutions constatées
- Actions mises en œuvre/résultats
DM HORS GHS 1 – 5
Tenir à disposition de l’ARS / OMEDIT
les éléments attestant du respect des
engagements liés aux dispositifs
médicaux hors GHS/GHT et
notamment toute information
nécessaire à l’analyse et au suivi des
pratiques de prescription
L'établissement communique à l’ARS
/ OMEDIT toute information
nécessaire au suivi et à l'analyse des
pratiques de prescriptions des
dispositifs médicaux en sus
des GHS / GHT .
Analyser les évolutions des
consommations des dispositifs
médicaux hors GHS/GHT
O
N
Tenir à disposition :
Si le taux d’évolution est supérieur au
taux réglementaire annuel, transmission
des justifications au regard de la
conformité des référentiels nationaux
selon les dispositifs médicaux hors
GHS/GHT concernés
Avenant n°2 au Contrat de Bon Usage – Rapport d’Etape 2013
COMMENTAIRES
ARS Poitou-Charentes
Assurance Maladie
Annexe
SOCLE COMMUN D'INDICATEURS ET DE CRITERES D'EVALUATION DES CONTRATS DE BON USAGE DES
MEDICAMENTS
ET DES PRODUITS ET PRESTATIONS MENTIONNE A L'ARTICLE L. 162-22-7 DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE
DHOS Novembre 2008
PRÉAMBULE
Ce socle commun d'indicateurs et de critères n'a pas vocation à remettre en cause les autres indicateurs et critères retenus dans les rapports d'étape régionaux.
Les éléments de preuve attestant du respect des engagements souscrits par les ES dans les CBU sont définis par chaque région.
Il est important de tenir compte de l'activité et des spécificités des établissements pour le calcul de certains indicateurs (Exemple : pour les HAD sans PUI, les spécificités liées à l'organisation du
circuit du médicament dans ce type de structure ne permettent pas d'appliquer les indicateurs retenus).
MODALITÉS PRATIQUES
• Les indicateurs et les critères retenus sont à intégrer dans les rapports d'étape annuels dès 2009.
• La première remontée des données agrégées par région est prévue début 2010.
• Le recueil des données sera effectué à l'aide de l'outil Net Survey. Une information préalable des ARH sur les modalités techniques et la période du recueil sera faite par la DHOS.
• Une synthèse et une restitution nationales seront réalisées par le bureau qualité et sécurité des soins en ES (E2, sous-direction E) de la DHOS.
Définition
Indicateur
Indicateur I1 :
numérateur
Informatisation de la
prescription
(MCO)
Indicateur I2 :
dénominateur
numérateur
Informatisation de la
Nombre de lits et places MCO bénéficiant d'une
prescription complète informatisée avec saisie
systématique dans le service de soins
Nombre de lits et places
Nombre de lits et places bénéficiant d'une
prescription complète informatisée et saisie dans
le service de soins
(tous services)
Nombre de lits et places installés
Ce que l’indicateur n’inclut pas
Cet indicateur concerne exclusivement les lits et
places installés en MCO.
Cet indicateur exclut les lits et places
La prescription est systématiquement saisie par un
médecin dans un
informatisée partielle pour certains
service de soins. Elle comporte la totalité du
traitements du patient.
installés en MCO
prescription
dénominateur
Ce que l’indicateur inclut
Cet indicateur concerne tous les lits et places
installés : MCO, SSR,
faisant l'objet d'une prescription
médicaments
(ex : antibiotiques, médicaments
facturables en sus des GHS,
psychiatrie, USLD….
médicaments à marge thérapeutique
La prescription est systématiquement saisie par un
médecin dans un service de soins. Elle comporte la
totalité du traitement du patient.
étroite, médicaments nécessitant une
Avenant n°2 au Contrat de Bon Usage – Rapport d’Etape 2013
surveillance particulière...)
ARS Poitou-Charentes
Assurance Maladie
Indicateur
Définition
Ce que l’indicateur inclut
Indicateur I3 :
Nombre de lits et places
Cet indicateur concerne exclusivement les lits et places installés en MCO.
Analyse
MCO bénéficiant d’une
analyse pharmaceutique
La prescription comprend la totalité du traitement du patient. Elle est manuelle
ou
de la prescription
complète du patient
L'analyse pharmaceutique de la prescription médicamenteuse comporte deux
pharmaceutique
numérateur
(MCO)
Ce que l’indicateur n’inclut pas
informatisée.
étapes :
- l'analyse réglementaire,
- l'analyse pharmaco-thérapeutique.
L'analyse pharmaco-thérapeutique consiste notamment à vérifier :
- la cohérence et la pertinence des prescriptions ;
- les éventuelles redondances pharmaco-thérapeutiques ;
- les posologies (doses, durées et rythmes d'administration) ;
- les compatibilités ou incompatibilités physico-chimiques ;
dénominateur
Nombre de lits et places
- les interactions pharmacodynamiques, pharmacocinétiques, cliniques ou
contenant-contenu ;
installés en MCO
- les effets indésirables potentiels…
Elle se fait avec ou sans système d'aide à l'analyse de la prescription.
L'analyse de la prescription s'appuie notamment sur :
- les résumés des caractéristiques des produits (RCP) ;
- les données acquises de la science (DAS) ;
- les recommandations et les protocoles élaborés et validés par la
COMEDIMS
ou sous-commission de la CME ;
- les données pharmaco-économiques ;
- les avis sur les médicaments élaborés par la haute autorité de santé...
Indicateur I4 :
Nombre de lits et places
Analyse
bénéficiant d’une analyse
pharmaceutique
numérateur
(tous services)
dénominateur
pharmaceutique de la
Cet indicateur concerne tous les lits et places installés (MCO, SSR,
prescription complète du
psychiatrie, USLD…)
patient
Même définition que l'indicateur I3.
Nombre de lits et places
installés
Avenant n°2 au Contrat de Bon Usage – Rapport d’Etape 2013
Cet indicateur exclut les lits et places
faisant l'objet d'une analyse partielle des
prescriptions pour certains médicaments
(ex : antibiotiques, médicaments
facturables en sus des GHS,
médicaments à marge thérapeutique
étroite, médicaments nécessitant une
surveillance particulière...)
ARS Poitou-Charentes
Assurance Maladie
Indicateur
Définition
Ce que l’indicateur inclut
Nombre d'unités de
La traçabilité patient consiste à relier un dispositif médical avec un numéro de
dispositifs médicaux
lot à un patient identifié et inversement.
implantables (DMI) dont
Cet indicateur concerne tous les DMI actifs et non actifs définis par le décret n°
Traçabilité des
l'implantation est tracée
2006-1497 du 29 novembre 2006; qu'ils soient facturables en sus ou inclus
DMI
dans le dossier du patient
dans les GHS. La traçabilité des DMI est manuelle ou informatisée.
Indicateur I5 :
numérateur
dénominateur
Nombre d'unités de DMI
posés
Nombre de préparations
de médicaments
Indicateur I6 :
numérateur
anticancéreux réalisées en
Centralisation
unité centralisée sous
de la
responsabilité
préparation des
pharmaceutique
médicaments
Nombre de préparations
anticancéreux
dénominateur
Il s'agit d'unités injectables préparées en unité centralisée sous responsabilité
pharmaceutique qu'elles soient destinées à des patients hospitalisés, à des
patients externes ou à d'autres établissements de santé.
de médicaments
Il s'agit du nombre total d'unités injectables préparées dans l'établissement
anticancéreux réalisées au
(unité centralisée, unités de soins).
sein de l'établissement
Avenant n°2 au Contrat de Bon Usage – Rapport d’Etape 2013
Ce que l’indicateur n’inclut pas