CMUB. N° de version: 01 Date d'application: Mars 2010 Procédure Médecins Réf.: CMUB-004 Pagination : 1 de 5 COLLEGE DE MEDECINE D’URGENCE DE BOURGOGNE Procédure N° 004 Rédacteurs Dr Minerva FADDOUL, Dr Emmanuel VIGREUX Date Mars 2010 Validation Commission des Protocoles CMUB Approbation Pr L.Piroth, Pr P.Chavanet Source 17ème Conférence de Consensus en Thérapeutique antiinfectieuse : Prise en Charge des Méningites Bactériennes Aigües Communautaires (à l’exception du nouveau-né) PRISE EN CHARGE DES MENINGITES DE L’ADULTE AU SERVICE DES URGENCES Diagnostic initial Situations cliniques amenant à évoquer le diagnostic de méningite bactérienne - Fièvre, raideur de nuque et soit céphalées, soit troubles de conscience -> méningite bactérienne hautement probable ->PL Fièvre, purpura (d’autant plus qu’y sont associées des céphalées) -> méningite bactérienne hautement probable ->PL Fièvre, signes neurologiques de localisation ou convulsions -> méningite bactérienne doit être évoquée -> PL Fièvre et céphalées (sans troubles de conscience, ni raideur de nuque, ni troubles neurologiques) -> garder le diagnostic à l’esprit -> PL à discuter en l’absence d’autre diagnostic, surtout si biologie en faveur d’une infection bactérienne (CRP +/- PCT élevées). Scanner avant le PL ? = exception - Pratique trop fréquente en France. Seules indications du Scanner avant la PL (Grade C) : o Signes de localisation neurologique o Glasgow < ou = à 11 o Crise d’épilepsie focale ou généralisée, récente ou en cours CMUB. N° de version: 01 Date d'application: Mars 2010 Procédure Médecins Réf.: CMUB-004 Pagination : 2 de 5 Quels examens biologiques ? - Ponction lombaire : 3 tubes de 15 à 30 gouttes pour analyse biochimique, cytologique et bactériologique. Cytologie et coloration de Gram doivent être rendus disponibles dans l’heure au clinicien. o Cellularité > 10/mm3. o Polynucléaires > 50% -> méningite bactérienne probable o Glycorachie/Glycémie <40% -> méningite bactérienne probable o Lactates dans le LCR : si < 3,12 mmol/l : méningite bactérienne très peu probable. NB : Contre-indications à la PL = anomalie hémostase, signes cliniques d’engagement (mydriase unilatérale, enroulement, hoquet, trouble ventilatoire, instabilité hémodynamique) - - Si examen direct négatif : o Test BINAX® (Ag soluble pneumocoque dans le LCR) o PCR (pneumocoque et méningocoque) sang et LCR. Au moins une hémoculture. PCT : si <0,5 ng/ml rend très peu probable le diagnostic de méningite bactérienne. Biopsie cutanée (purpura). Outils d’aide à la décision : règles de Dijon, Chambéry, Besançon… Antibiothérapie - - L’antibiothérapie = urgence absolue : au plus tard dans les 3 heures (idéalement dans l’heure) après l’arrivée à l’Hôpital (Grade B) Avant la PL ? Dans trois situations : o Purpura fulminans o Prise en charge hospitalière impossible avant 90 mn o Contre-indication à la PL Il est alors recommandé de pratiquer une hémoculture avant l’antibiothérapie. Traitement de première intention des méningites bactériennes aigues : cf Tableau 1 Autres thérapeutiques : Corticothérapie : - Recommandée immédiatement avant, ou de façon concomitante à la première injection d’antibiotiques, dans les cas suivants : o Diagnostic microbiologique initial (examen direct) en faveur d’un pneumocoque (grade A) ou d’un méningocoque (grade B) o Diagnostic présumé de méningite bactérienne. Pas de certitude microbiologique, mais décision de traitement probabiliste, dans les cas où : Le LCR est trouble ou purulent à la ponction CMUB. N° de version: 01 Date d'application: Mars 2010 - Procédure Médecins Réf.: CMUB-004 Pagination : 3 de 5 L’examen direct est négatif mais les autres données biologiques (LCR ou sang) sont en faveur d’une méningite bactérienne. La PL est retardée par une indication d’imagerie cérébrale DEXAMETHASONE 10 mg toutes les 6h pendant 4 jours. N’est pas indiquée chez l’immunodéprimé ou le patient ayant préalablement reçu un antibiotique par voie parentérale. Traitement des convulsions : Traitement conventionnel, pas d’indication de traitement en prévention primaire. Traitement de l’hypertension intracrânienne (HIC) : L’HIC symptomatique est associée à un risque élevé d’évolution défavorable. - correction d’une pression artérielle basse (remplissage, drogues inotropes) - surélévation de la tête à 20-30° - sédation, ventilation mécanique dans les formes sévères - MANNITOL 20% 2ml/kg en dose unique dans les formes immédiatement menaçantes. Correction des désordres hydro-électrolytiques, de la fièvre, de l’hyperglycémie : - apports hydro-sodés conventionnels. corriger fièvre mal tolérée sans chercher à tout prix à normaliser la température. abaissement de la glycémie < 1,5 g/dl (8,3 mmol/l) après correction de l’hémodynamique. Recours à l’insulinothérapie intraveineuse. Recherche d’une porte d’entrée : - Otite ATCD traumatique Orientation : - - Dans tous les cas, les recommandations imposent d’hospitaliser le patient dans une unité permettant la surveillance rapprochée de la conscience et de l’hémodynamique, toutes les heures pendant au moins 24h. L’orientation de tous les patients doit faire l’objet d’une concertation avec une équipe de réanimation. Les critères formels d’admission en réanimation sont les suivants : o purpura extensif o score de Glasgow < ou = à 8 o signes neurologiques focaux o signes de souffrance du tronc cérébral o état de mal convulsif o instabilité hémodynamique. CMUB. N° de version: 01 Date d'application: Mars 2010 Procédure Médecins Réf.: CMUB-004 Pagination : 4 de 5 Tableau 1 : Traitement de première intention des méningites bactériennes aigües. Examen direct positif Suspicion de pneumocoque (cocci gram +) Suspicion de méningocoque (cocci gram -) Suspicion de listériose (bacille gram +) Suspicion de H. influenzae (bacille gram -) Suspicion d’E.Coli (bacille gram -) Examen direct négatif Sans argument en faveur d’une listériose Avec arguments en faveur d’une listériose : terrain, apparition progressive, atteinte rhombencéphalique (paires crâniennes, syndrome cérébelleux) Antibiotique Céfotaxime ou Ceftriaxone Céfotaxime ou Ceftriaxone Amoxicilline + Gentamicine Céfotaxime ou Ceftriaxone Céfotaxime ou Ceftriaxone Dosage 300 mg/kg/j IV, en 4 inj° ou PSE avec dose de charge 50 mg/kg sur 1h 100 mg/kg/j IV en 1 ou 2 inj° 200 mg/kg/j IV, en 4 inj° ou PSE avec dose de charge 50 mg/kg sur 1h 75 mg/kg/j IV en 1 ou 2 inj° 200 mg/kg/j IV, en 4 inj° ou PSE Céfotaxime ou Ceftriaxone Céfotaxime ou Ceftriaxone + Amoxicilline + Gentamicine 300 mg/kg/j IV, en 4 inj° ou PSE avec dose de charge 50 mg/kg sur 1h 100 mg/kg/j IV en 1 ou 2 inj° 300 mg/kg/j IV, en 4 inj° ou PSE avec dose de charge 50 mg/kg sur 1h 100 mg/kg/j IV en 1 ou 2 inj° 3 à 5 mg/kg IV en 1 inj° 200 mg/kg/j IV, en 4 inj° ou PSE avec dose de charge 50 mg/kg sur 1h 75 mg/kg/j IV en 1 ou 2 inj° 200 mg/kg/j IV, en 4 inj° ou PSE avec dose de charge 50 mg/kg sur 1h 75 mg/kg/j IV en 1 ou 2 inj° 200 mg/kg/j IV, en 4 inj° ou PSE 3 à 5 mg/kg IV en 1 inj° CMUB. N° de version: 01 Date d'application: Mars 2010 Procédure Médecins Réf.: CMUB-004 Tableau 2 : Conduite à tenir devant une méningite. Pagination : 5 de 5