Méningite à pneumocoque - Infectio

INDICATIONS ET MODALITES DE
L’ANTBIOTHERAPIE DES MENINGITES
BACTERIENNES COMMUNAUTAIRES
H. GEORGES
SERVICE DE REANIMATION. CH TOURCOING
Introduction
Mortalité à la phase aigue : 20 %
exigence dans le choix de l’antibiothérapie
Séquelles : 30 %
avec la rapidité de la stérilisation du LCR
Urgence thérapeutique absolue
1996
Clin. Infect. Dis 2004;39:1267-84
Antibiothérapie
→ Données épidémiologiques
→ Particularités du site infecté
Corticothérapie
Méningites bactériennes: épidémiologie ADULTE
Année 2001 (n=)
Année 2006 (n=)
S. Pneumoniae
470
529
N. Meningitidis
391
339
L. Monocytogenes
25
48
Données Epibac
Résistance du pneumocoque
ATB
Valeurs critiques
%S
%I
%R
Pénicilline
0.06 mg/l
> 1 mg/l
63.1
31.3
5.5
Amoxicilline
0.5 mg/l
> 2 mg/l
81.9
16.7
1.4
Céfotaxime
0.5 mg/l
> 2 mg/l
95.8
4.2
0
Ceftriaxone
0.5 mg/l
> 2 mg/l
99
1
0
4 mg/l
> 8 mg/l
100
0
0
Vancomycine
217 souches de pneumocoques isolées en 2006. CNRP-INVS
Résistance du Méningocoque
La proportion de souches de sensibilité diminuée à la péni est passée
de 25% en 2006 à 32% en 2007
Pas de diminution de sensibilité à la péni au C3G
Péni I: CMI > 0.125 mg/l
Péni R : CMI > 1 mg/l
Données INVS
- 30 patients
- Age moyen : 65 ± 18 ans
- immunodépression : 20/30
- 9 antibiothérapies inadaptées (rectification à j3)
- 5 décès
- 2 décès parmi les 9 antibiothérapies inadaptées !
253 encéphalites
11 cas de listériose confirmée
72
Leucémie myeloide
82
Polyarthrite; CS
73
Carcinome cutané
78
-
73
CS
62
Carcinome oesophage
49
Carcinome digestif
64
-
87
-
86
-
79
-
49
CS
Méningites bactériennes communautaires: autres bactéries
De Gans NEJM 2002
n (%)
S. pneumoniae
25 (39%)
N. meningitidis
10 (15.6%)
S. aureus
4 (6.2%)
S. viridans
2 (3.1%)
E. coli
2 (3.1%)
P. mirabilis
2 (3.1%)
H. influenzae
1 (1.5%)
E. aerogenes
1 (1.5%)
Non déterminé
17 (26.5%)
Flores-cordero Int. care Med. 2003
Antibiothérapie : particularités du site méningé
Anatomiques : particularités de la Barrière hémato-méningée
Barrière hémato-méningée :
- cellules endothéliales des capillaires sanguins
- cellules épithéliales des plexus choroides
Antibiothérapie : particularités du site méningé
Immunologiques
Inoculum généralement élevé
Rôle faible de la phagocytose
Caractéristiques des ATB
Hydro ou lipo solubilité
Ionisation et Liaison aux protéines
Poids moléculaire
Transporteurs d’efflux
Mécanisme
Espace vasculaire
Barrière méningée
LCR
Diffusion passive
(petit PM, lipophilie)
Diffusion active
(présence de transporteurs
membranaires)
Mécanisme actif d’efflux
Clairance du LCR
Antibiotique
Protéine de transport
Particularités de la barrière hémato-encéphalique :rôle de
l’inflammation méningée
vésicules de pinocytose
espacement entre les cellules endothéliales (tight junctions)
protéinorachie;
++ pour les antibiotiques hydrophiles (bétalactamine et vancomycine)
Stérilisation du LCR
• CLCR/CMB > 5
• TLCR/CMB
> 95 %
Antibiotique
poso
interv (h)
CSF (mg/l)
Amoxicilline
12 g
4
2-10
0.06-2
Cefotaxime
8-12g
4-6
1-20
0.5-2
Ceftriaxone
4g
12-24
2-25
0.5-2
Vancomycine
2-3 g
8-12
1-5
4-8
Pénétration des antibiotiques dans le LCR chez l’homme
CMI (mg/l)
Van de beek lancet 2012
2008
L’ antibiothérapie doit être instaurée au plus tard dans les 3 heures,
idéalement dans l’heure qui suit l’arrivée à l’hôpital
Toute situation conduisant à retarder la ponction lombaire impose la
mise en place d’une antibiothérapie probabiliste
L’antibiothérapie doit être débutée avant la PL dans 3 situations :
- purpura fulminans
- prise en charge hospitalière ne pouvant pas être réalisée dans
les 90 minutes
- CI à la PL (anomalies de l’hémostase, risque d’engagement
cérébral, instabilité hémodynamique… )
Méningite à pneumocoque
2008
Méningite à pneumocoque
Cefotaxime 300 mg/kg/j* en 4 perf ou admnistration continue (DC; 50 mg/kg)
Ou
Ceftriaxone 100 mg/kg/j en 1 ou 2 perf
• Pas plus de 24 g chez l’adulte
Méningite à pneumocoque
Céfotaxime (8 à12 g/j) + vancomycine (30 à 45 mg/kg/j)
Pneumocoque péni I
Pneumocoque péni R
Pneumocoque C3G I
Pneumocoque C3G R
: 12.7% 17.9%
: 21.5% 14.6%
: 10.3%
: 6%
Richter CID 2009
Argumentaire pour la monothérapie
Aucune souche résistante au C3G
Préférence pour l’administration continue
Intérêt pour les bétalactamines à demi vie courte
- chances de succès dans les infections systémiques
- pénétration méningée
- Pas prouvée en clinique pour les méningites
2 SAP de 12 h sans dose de charge de CTX (250mg/kg)
Méningite à méningocoque
2008
Céfotaxime 200 mg/kg/j en IV (4 inj) ou SAP (DC de 50 mg/kg)
ou
Ceftriaxone 75 mg/kg/j en IV (1à 2 inj)
2008
Examen direct positif
Antibiotique
Dosage
Suspiscion de listériose
(Bacille gram +)
Amoxicilline
+
Gentamicine
200 mg/kg/j en IV (4 inj) ou SAP
Suspiscion de H. Influenzae
(Bacille gram -)
Céfotaxime
ou
Ceftriaxone
200 mg/kg/j en IV (4 inj) ou SAP
(DC de 50 mg/kg)
75 mg/kg/j en IV (1à 2 inj)
Suspiscion d’ E. Coli
(Bacille gram -)
Céfotaxime
ou
Ceftriaxone
200 mg/kg/j en IV (4 inj) ou SAP
(DC de 50 mg/kg)
75 mg/kg/j en IV (1à 2 inj)
Enfant de moins de 3 mois
+ gentamicine
3 à 5 mg/kg/j
3 à 5 mg/kg/j
Examen direct négatif
2008
Examen direct négatif
Antibiotique
Dosage
Sans arguments en faveur
d’une listériose*
Céfotaxime
ou
Ceftriaxone
300 mg/kg/j en IV (4 inj) ou
SAP
(DC de 50 mg/kg)
100 mg/kg/j en IV (1à 2 inj)
3 à 5 mg/kg
Avec arguments en faveur
d’une listériose
Céfotaxime
ou
Ceftriaxone
+
Amoxicilline
+
gentamicine
300 mg/kg/j en IV (4 inj) ou
SAP (DC de 50 mg/kg)
100 mg/kg/j en IV (1à 2 inj)
200 mg/kg/j en IV (4 inj) ou
SAP
3 à 5 mg/kg/j
* Terrain, apparition progressive, atteinte rhombencéphalique
Antibiothérapie initiale
Adulte jeune
: C3G + vanco
Examen direct négatif
> 50 ans
: Ampi + C3G + vanco
Antibiothérapie
QUELLE POSOLOGIE ?
SPILF 2008
SPILF 2008
IDSA 2004
IDSA 2004
amoxicilline
200 mg/kg/j
4 adm/j ou PC
12 g
4 adm/j
cefotaxime
300 mg/kg/j
4 adm/j ou PC
8 à 12 g
4 à 6 adm/j
ceftriaxone
100 mg/kg/j
1 à 2 adm/j
4g
1 à 2 adm/j
Méningite à pneumocoque
2008
CMI amox < 0.1 µg/ml amox 200 mg/kg/j
ou cefotaxime à 200 mg/kg/j
si CMI C3G < 0.5 µg/ml
CMI amox ≥ 0.1 µg/ml cefotaxime 300 mg/kg/j
200 mg/kg/j si CMI C3G < 0.5 µg/ml
10 à 14 j de traitement
Méningite à méningocoque
2008
CMI amox < 0.1 µg/ml amox ou maintien C3G
CMI amox ≥ 0.1 µg/ml Céfotaxime 200 mg/kg/j
4 à 7 jours de traitement
Allergie aux bétalactamines !
Pas de reco dans le texte court !
Fluoroquinolones
fosfomycine
meropenem ou imipenem
linezolid*
vancomycine
rifampicine
* Pas d’association
-
Excellente pénétration
- Modèles expérimentaux (méningites à PSDP)
(moxifloxacine, gatifloxacine)
- Moxifloxacine recommandée par l’IDSA
(tt alternatif à association C3G-vanco)
- Lévofloxacine
-
Mycoplasme
Listeria
E coli
Méningite tuberculeuse
-
pneumocoque
• Meropenem > Imipenem-doripenem
• Excellente pénétration dans le LCR
• Traitement en 1ère ligne des méningites post
neurochirurgicales (IDSA)
• Pénétration médiocre
• Modèles expérimentaux favorables…
• Meilleure activité que la vanco sur les bactéries
betalactam R
• En association avec la rifampicine
• Excellente diffusion
• Echec rapporté aux doses usuelles
• probables des doses nécessiter de mesurer les
concentrations obtenues
• Méningites à acinetobacter mdr
En cas de méningite à pneumocoque d’évolution clinique non favorable à près 48
à 72 h de traitement :
- Imagerie cérébrale
- PL
C3G à dose max associée à la rifampicine (10 mg/kg/12 h ) ou vanco
Contrôle à H48 si CMI C3G > 0.5 µg/ml
Evolution défavorable avec concentration C3G LCR
Pronostic
Corticothérapie
Mortalité : 10 à 30%
Méningites à pneumocoque : 25%
Complications
Complications intra-cérébrales : 75%:
- œdème cérébral diffus :
- hydrocéphalie :
- complications artérielles cérébrales :
- complications veineuses cérébrales :
- hémorragies intracérébrales :
Score GOS = 5 à la sortie de l’hôpital : 48.3%
29%
16%
22%
9%
10%
ANTIBIOTIQUES
CORTICOIDES
CORTICOIDES
ANTIBIOTIQUES
DXM 30 minutes avant
DXM 1 h aprè
après
Pas de DXM
Administration d’ampicilline
DXM 30 minutes avant
DXM 1 h aprè
après
Pas de DXM
Lutsar. JAC 2003
Thérapeutique adjuvante : les corticoides
→ 301 adultes avec une méningite bactérienne
→ DXM IV 10 mg, 15 à 20 min avant la 1ère administration d’ATB
puis 10 mg toutes les 6 heures pendant 4 jours
DXM n= 157
Placebo
n=144
p
Évolution défavorable
15%
25%
0.03
décès
7%
15%
0.04
De Gans NEJM 2002
Thérapeutique adjuvante : les corticoides
MENINGITES A S. PNEUMONIAE n=108
DXM
n=58
Placebo
n=50
p
Évolution défavorable
26%
52%
0.006
décès
14%
34%
0.02
De Gans NEJM 2002
2008
ADULTE
La DXM est recommandée, immédiatement avant ou de façon concomitante
à la première injection d’antibiotique en cas de :
- diagnostic microbiologique initial de méningite à pneumocoque (grade A)
- méningite à méningocoque
- diagnostic présumé de méningite bactérienne sans certitude microbiologique
avec traitement probabiliste
CI : immunodéprimé, HIV, Choc, ATB IV ant
Posologie : 10 mg toutes les 6 h pendant 4 jours
Thérapeutique adjuvante : les corticoides
IDSA 2004
AI
We recommend use of dexamethasone (0.15 mg/kg q6h for 2-4 days with
the first dose administered 10-20 min before, or at least concomitant with, the
first dose of antimicrobial therapy) in adults with suspected or proven
pneumococcal meningitis.
Méningites nosocomiales
Craniotomies
Dérivations ventriculaires
PL
0.8-1.5%
4-17%
1/50.000 (80 cas/an)
Infiltrations intrathécales
Trauma craniens
Métastases infectieuses
1.5%
2008
CONCLUSION
Guidelines clairs, plus simples d’utilisation…
Posologie de bétalactamines !
Attention à l’évolution des sérotypes de pneumocoques invasifs