La dénutrition des personnes dépendantes

La dénutrition des personnes dépendantes
A l’occasion de cette nouvelle édition, nous avons choisi de nous intéresser à un problème
majeur qui touche la santé publique : la dénutrition des personnes dépendantes. Quelles
sont les causes de la dénutrition ? De quelle façon peut-on la diagnostiquer ? Comment les
acteurs du terrain peuvent-ils agir sur ce phénomène ? Voici les questions que nous nous
sommes posées.
Vous découvrirez au fil de votre lecture, les témoignages de différents acteurs du terrain
confrontés au quotidien aux problèmes nutritionnels des personnes dépendantes. Nous
remercions chacun d’eux pour leur participation qui nous permet de créer un carrefour de
partage et d’échange autour du mieux vivre.
Intégralité des interviews réalisées
Dr Tatiana BASILEU
Equipe Mobile Gériatrie - CHU Pointe à Pitre – GUADELOUPE
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Quel est votre rôle en tant que gériatre ?
Par définition le rôle du gériatre est de maintenir l’autonomie de la personne âgée et donc
de s'inquiéter de son état nutritionnel, qui est un facteur déterminant de cette autonomie.
Nous devons prévenir la dénutrition avant qu'elle ne s'installe, surtout lorsque l’on sait qu’en
établissement 1 patient sur 2 est touché et 1 personne sur 3 à domicile. Il existe en fait
beaucoup d’idées reçues au niveau de la nutrition des personnes âgées et il est donc
indispensable d’informer les patients et les proches.
Je dirais donc qu’au niveau de la dénutrition nous avons deux rôles, premièrement un rôle
préventif et deuxièmement un rôle d’accompagnement et d'information lorsque la
dénutrition est déjà installée.
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Si je vous parle de dénutrition des personnes dépendantes, qu’avez-vous envie de dire
spontanément ?
Que c'est une pathologie largement sous-estimée car méconnue, par exemple beaucoup de
gens ignorent les causes de la dénutrition. Une des causes par exemple négligées et peu
connues restent les pathologies buccodentaires alors que là encore, les actions de
prévention à mettre en place sont simples.
De façon générale on ne comprend pas les enjeux de la nutrition or ils impactent
considérablement le bien vieillir notamment en terme d'autonomie, ce qui est démontré
aujourd'hui dans plusieurs études. Aujourd’hui nous avons tendance à penser directement à
la santé de la personne, ses médicaments, sa maladie et il est vrai qu’on ne prend pas le
temps de s’informer sur son mode d’alimentation bien que ce soit un axe très important.
Nous avons d’ailleurs pensé à l’organisation d’une journée dédiée à cet effet et destinée à
tous en Guadeloupe. Nous devons tous être sensibilisés à ce qu’est la dénutrition, comment
la diagnostiquer, l’éviter et la prendre en charge.
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Quelles sont les causes de la dénutrition des personnes dépendantes ?
Il faut savoir qu'il s'agit d'une pathologie plurifactorielle, ce n’est pas parce que l’on vieillit
que l’on se dénutrit mais le vieillissement de notre organisme peut favoriser une dénutrition
dans certains situations pathologiques surajoutées.
Les facteurs du vieillissement impliqués dans la dénutrition peuvent être par exemple la
digestion plus lente, les problèmes buccodentaires plus fréquents, l'altération du goût et de
l'odorat qui entraine une appétence très forte pour le sucré ou salé, les maladies, les
médicaments, l’isolement social, les problèmes psychologiques…
L’accumulation de ces facteurs engendre la dénutrition et nous devons en tenir compte pour
agir de façon efficace.
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Quelles sont les difficultés rencontrées ? Pour les soignants ? Pour la famille ?
En Guadeloupe, nous avons dû faire face à un vieillissement de la population rapide et peu
anticipé. Il y a aujourd’hui très peu de services à domicile et l’on rencontre donc beaucoup
de personnes âgées isolées ce qui amène à de la gestion de situations très complexes. En
général, nous ne sommes pas assez équipés pour faciliter le bien vieillir des personnes âgées.
De plus , en Guadeloupe la cuisine et la gastronomie occupent une place importante, les
repas proposés en institution ou lors des portages des repas devraient en tenir compte
notamment par l' adaptation des recettes en utilisant des produits locaux pour favoriser
l'adhésion de la personne âgée à un régime nutritionnel particulier.
Au niveau des soignants, la mise en place de formations sur la nutrition des personnes âgées
manque fortement. Le personnel ne sait pas comment agir face à cette problématique qu’il
ne connait pas. L’information manque de façon générale et il faudrait savoir comment
adapter le régime d’une personne en fonction de son évolution dans l’âge ou dans la
maladie. Quant à la famille, là aussi l’information est faussée et elles ne savent pas comment
gérer les situations. Il faut dire que nous manquons de temps et je pense qu’il faudrait
absolument mettre en place des sessions d’informations au famille qui nous permettent de
verbaliser les choses !
 Comment vous y prenez-vous pour essayer de faire accepter de nouveaux modes
d’alimentation ?
Lors des consultations nous essayons d’informer au maximum les patients et les familles mais
je pense que l’acceptation se ferait plus facilement et serait plus efficace au domicile.
Lorsqu’il est chez lui le patient est plus en confiance, le discours que le patient entend doit
être le même partout et c’est sur ce point que nous devons travailler.
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Pour lutter contre la dénutrition, comment peut-on agir collectivement ?
Il faut agir collectivement si on veut une prévention efficace et pour cela il faut déconstruire
la vision pyramidale! Nous sommes tous au même niveau. Nous gravitons tous autour des
personnes âgées avec un rôle bien défini et chaque métier doit être valorisé! Pour moi les
personnes qui interviennent à domicile sont très importantes car ce sont elles qui peuvent
remarquer les changements dans le quotidien et nous prévenir. Nous seul, en tant que
médecin nous ne voyons nos patients que périodiquement autant dire qu’il est souvent trop
tard pour la prévention.
Selon moi, le fonctionnement par le biais de la télémédecine faciliterait notre quotidien à
tous. Nous devons nous occuper des personnes âgées en temps réel et pas lorsque c’est trop
tard. La télémédecine permettrait à tous les acteurs qui gravitent autour des personnes
âgées de pouvoir échanger ensemble cela éviterait bien des catastrophes !
Marjorie CLERAY
Diététicienne – Nutritionniste spécialisée en nutrition du sujet âgée
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Quel est votre rôle en tant que diététicienne - nutritionniste ?
Dans le cadre du projet PAERPA, mes missions en EHPAD sont les suivantes :
- Assurer le suivi personnalisé des résidents en collaboration avec l’équipe soignante (la
réalisation de bilan nutritionnel, les interventions auprès des résidents sur demande du
médecin coordonnateur, la mise en place d’un protocole de dépistage et de prise en charge
de la dénutrition).
- Assurer la sensibilisation et la formation des équipes soignantes à l’importance du maintien
d’un bon état nutritionnel des personnes âgées.
- Mettre en place des réévaluations régulières.
D'une structure à l'autre les actions peuvent varier. Nous pouvons également élaborer les
menus, en réaliser les déclinaisons possibles (mixé, haché, régime hyper protéiné, régime
diabétique, régime sans résidu, riche en fibres) et participer aux commissions de menus.
Nous pouvons également participer à des CLAN (Comité de Liaison en Alimentation et
Nutrition).
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Si je vous parle de dénutrition des personnes dépendantes, qu’avez-vous envie de dire
spontanément ?
Spontanément je vous répondrais qu'il s'agit d'une difficulté et qu'elle est très
fréquente. Dans l'EHPAD où j'interviens, 50% de nos résidents sont dénutris.
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Par quels moyens peut-on diagnostiquer la dénutrition?
Nous utilisons les recommandations de la Haute Autorité de Santé 2007 chez les personnes
de plus de 70 ans :
Selon l’HAS, un seul des critères suffit pour diagnostiquer la dénutrition :
DÉNUTRITION MODÉRÉE
DÉNUTRITION SÉVÈRE
≥ 5% en 1 mois
≥ 10% en 1 mois
≥ 10% en 6 mois
≥ 15% en 6 mois
IMC
< 21
< 18
Albuminémie
< 35 g/L *
< 30 g/L *
MNA global
< 17
Perte de poids
* à interpréter en tenant compte de l’état inflammatoire du malade, évalué avec le dosage
de la CRP
* Lien : cliquez ici
 Comment vous y prenez-vous pour essayer de faire accepter de nouveaux modes
d’alimentation ?
Dans l'EHPAD où je travaille, les troubles cognitifs sont très fréquents, les enrichissements
des repas par exemple sont réalisés en cuisine ou par les soignants et de ce fait aucune
éducation n'est réalisée auprès des résidents.
Cependant, pour d'autres personnes nous pouvons réaliser des ateliers et l'éducation
thérapeutique du patient est alors indispensable.
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Comment vit-on la dénutrition ?
Je pense que la spirale de la dénutrition de Monique Ferry répond à cette question. La
dénutrition entraîne de nombreuses conséquences qui malheureusement ont un impact
délétère sur la qualité de vie de ces personnes...
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Comment vit-on la dénutrition ?
Il est important de souligner que tous les professionnels (restauration, ASL, aides-soignantes,
infirmiers, médecins, diététiciens, psychologues) ont un rôle important à jouer dans la lutte
contre la dénutrition. En effet, il est essentiel dans un premier temps d'établir un protocole
de dépistage, diagnostic et prise en charge de la dénutrition protéino-énergétique. Dans un
deuxième temps il me paraît essentiel d'informer et de former les différents intervenants
dans cette prise en charge pluridisciplinaire pour qu'elle soit optimale.
Madame GREIS
Infirmière et vice-présidente de l’Observatoire francophone de la médecine de la personne
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Quel est votre rôle en tant qu’infirmière et vice-présidente de l’OFMP ?
Mon rôle d’infirmière est de repérer la dénutrition des personnes âgées, surtout si elles sont
dépendantes. L’observance de leur alimentation est d’abord discrète et non intrusive.
Les symptômes de la dénutrition est alertée par les conditions de vie, l’état psychique
(dépression, acceptation de la mort, perte de proches, perte des biens,
environnement aidant ou non…), puis les symptômes dits évidents : amaigrissement (pas
toujours), apathie, immobilisme, mutisme, indifférence, déshydratation, confusion, anémie,
chute...).
L’observatoire francophone de la médecine de la personne a pour objectif de prendre soin
avec, par et pour les personnes. Il est donc important de souligner l’implication personnelle
des soignants, tant au niveau de ses formations, qu’au niveau de sa relation avec le patient et
son environnement humain et matériel. Cela veut dire que l’on s’adapte à la personne et
qu’on l’observe avec respect ses habitudes, ce qu’elle vit, ses choix, ses aidants, tout en
veillant à sa sécurité et sa santé. L’observance varie selon les personnes.
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Si je vous parle de dénutrition des personnes dépendantes, qu’avez-vous envie de dire
spontanément ?
Je répondrais, qu’il faut bien se poser la question, de comment vivre sa dépendance et la
perte de la vie active ? Ne jamais sortir, vivre dans la même pièce chaque jour qui passe, sans
évènements autres que ceux que l’on impose en allumant la TV en permanence face au
fauteuil ou au lit. Comment avoir de l’appétit sans activité physique et intellectuelle? Cela va
ensemble. D’autre part le vieillissement ne rend pas hommage au corps et à ses besoins .La
personne ne peut pas vivre sa vie que par rapport aux pertes qu’elle subit.
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Par quels moyens peut-on diagnostiquer la dénutrition ?
La dénutrition s’observe par le constat pratique des aliments non pris et la qualité de la vie
quotidienne : qui fait les courses ? Les repas sont-ils livrés et mangés ou jetés ? Mais surtout
les symptômes d’apathie, amaigrissement, diarrhées, chutes, anémie, confusion, troubles du
comportement et humeur, vérifiés par des examens biologiques.
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Quelles sont les causes de la dénutrition des personnes dépendantes ?
Les causes sont, le rapport intime vécu par la personne avec ce qu’elle vit, son âge et le
sentiment de perte. Le vieillissement suppose aussi des besoins nutritifs particuliers et
demande de susciter l’appétit par des aliments attractifs et des apports étudiés. Comment se
nourrir quand on ne touche plus les aliments, qu’on n’y réfléchit pas, qu’il n’y a plus de
plaisir, que le choix des repas ne nous appartient plus ? Il faut aussi toujours supposer un
désir ambivalent de mort sans passer à l’acte, ne plus manger c’est accepter la mort.
On touche à l’intime de la personne. Il faut aussi voir les qualités du sommeil, combien de
personnes dorment dans un lit vieux de 40 ans, dans des espaces confinés, ou bien dans un
lit médical au milieu du salon...où est l’intime ? Où est le respect du rythme de vie ? La
surveillance se porte aussi sur le transit, l’hydratation, la mobilité. Et bien sûr tout autre
symptôme de pathologies.
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Quelles sont les difficultés rencontrées ? Pour les soignants ? Pour la famille ?
La première des difficultés pour les soignants est le temps, puis le respect des choix et désirs
de la personne. Il faut du temps pour observer et créer du lien. La deuxième difficulté est
matérielle et il faut mettre en lien les réseaux d’aidants. La troisième difficulté majeure est
de redonner du goût à la vie, même de façon minime. Je pense que c’est identique pour les
familles ou aidants. Concernant les familles, les proches, il est important aussi d’informer sur
l’abandon du nourrir comme avant, de ne pas penser à la place du patient, de faire participer
le patient aux repas, de nourrir à des horaires différents, de susciter l’appétit par un regard
sur l’extérieur.
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Pour lutter contre la dénutrition, comment peut-on agir collectivement ?
Collectivement, la prise en charge des repas est compliquée. Il faut rendre le repas attrayant
(présentation, couleurs, odeurs) et faire participer la personne (toucher encore des fruits, des
légumes, faire sentir des odeurs, associer images et odeurs, cuisiner des plats odorants sur le
lieu de vie, etc..). Il est aussi nécessaire d’accepter des horaires différents de prise de repas,
cela demande de la présence et de la disponibilité ce qui n’est pas facile. Accepter les petits
plaisirs interdits et les entorses au régime si il y en a. Entourer sans étouffer, entourer sans
enlever la responsabilité intime de la personne est une façon de faire qu’elle est toujours
maître d’elle, et peut avancer dans son quotidien de vie sans dénier ses pertes.
Créer du lien, c’est-à-dire faire un repas avec l’aidant, assis et avec le même aidant le plus
possible. Comment manger et discuter, apprécier le moment convivial, quand l’aidant
tourne autour debout et s’affaire et quand ce n’est jamais le même ? C’est faire comprendre
que l’on est aidé et pris en charge, c’est renvoyer la personne à sa dépendance.
Viviane MINATCHY
Auxiliaire de vie Senior Compagnie
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Quel est votre rôle en tant qu’auxiliaire de vie auprès de vos bénéficiaires ?
En tant qu’auxiliaire de vie, je m’occupe de toutes les tâches que les bénéficiaires ne peuvent
plus réaliser et je les accompagne au quotidien. Au niveau des repas, avec tous mes
bénéficiaires je fais en premier lieu la liste des courses en prêtant attention aux différents
régimes alimentaire, aux allergies, aux maladies…
Ensuite j’établi les menus avec les bénéficiaires ce qui n’est pas chose simple, les personnes
âgées deviennent de plus en plus difficiles avec le temps et nous devons adapter les repas à
leurs goûts (plus de poissons, viandes blanches, légumes verts) pour être certain qu’ils
mangent.
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Avez-vous déjà fait face à une situation de dénutrition ?
Non, on vieille toujours du moins dès que c’est possible ! Lorsque je suis au domicile de mes
bénéficiaires à l’heure du repas je fais toujours attention. Cependant lorsque nous ne
sommes pas là, nous ne pouvons pas avoir la certitude que le repas ait été pris à moins de le
retrouver dans la poubelle. Parfois, je rencontre des difficultés lorsque les personnes sont
malades et dans ces cas-là il faut faire preuve de beaucoup de patience et d’écoute.
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Comment vous y prenez-vous pour faire accepter un nouveau mode d’alimentation à vos
bénéficiaires ?
Le mode d’alimentation est souvent déjà établi et il faut suivre la marche. Nous avons en
général la liste de tous les produits pouvant être consommés ou non. Le plus difficile est de
faire accepter un nouveau mode d’alimentation lorsqu’il est très contraignant. A un certain
âge, les personnes n’ont plus envie de se priver et ils veulent se faire plaisir il est donc
difficile de faire accepter cette situation et il faut sans cesse argumenter.
Parfois les bénéficiaires nous font comprendre que nous ne sommes pas médecin et donc
que leurs régimes ne nous regardent pas ! Dans ces cas-là, c’est un combat de titan que nous
devons mener pour faire comprendre que nous ne sommes pas médecin mais que nous
sommes là pour leur bien-être. C’est un travail de fourmi mais avec le temps et à force de
répétition nos bénéficiaires comprennent que ce n’est que pour leur bien !
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Quelles sont les difficultés que vous avez pu rencontrer avec vos bénéficiaires ?
Dans la majeure partie des cas, tout se passe bien avec les bénéficiaires mais finalement cela
dépend de l’état psychologique dans lequel ils se trouvent, soit l’acceptation soit le déni. En
fonction de cela, nous devons faire preuve d’argumentation ou pas.
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Est-ce important d’agir collectivement ?
L’échange avec l’environnement du bénéficiaire est indispensable. Nous devons être en
contact permanent avec les familles, les assistantes sociales, les médecins et toutes les
personnes qui s’occupent de nos bénéficiaires. S’il y a le moindre souci j’ai un devoir d’alerte
et de prévention. En tant qu’auxiliaire de vie nous sommes souvent au domicile des
personnes, avec eux et pour eux, nous connaissons leurs habitudes et comportements.
Professeur Marc BONNEFOY
Chef de service de médecine gériatrique CH Lyon Sud
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Par quels moyens peut-on diagnostiquer la dénutrition ?
Tout d’abord il faut prendre en compte les Critères HAS de dénutrition qui sont l’axe principal
à suivre cependant cela ne suffit pas. Au-delà de ces critères, il faut toujours avoir une idée
des apports énergétiques et de la balance énergétique du patient. Il est ainsi indispensable
de savoir si les apports sont suffisants mais aussi d’établir un suivi de la courbe pondérale.
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Quelles sont les causes de la dénutrition des personnes dépendantes ?
De nombreuses situations peuvent être en lien avec la dénutrition telles que : les troubles
buccodentaires, les troubles de
déglutition, une dépendance en particulier pour
l’alimentation, des troubles psychiatriques, une dépression, une poly-médication, des
troubles du transit... Les troubles cognitifs sont aussi fréquemment associés à la dénutrition ;
en particulier au stade sévère de la maladie d’Alzheimer.
Les personnes âgées dépendantes sont par ailleurs souvent affectées par des pathologies
chroniques qui engendrent une dénutrition. Le plus souvent l’état nutritionnel de la
personne est un facteur pronostic qui doit être suivi avec vigilance, car la perte de poids est
un facteur de risque de mortalité.
Il est nécessaire de rappeler l’importance de l’hydratation de la personne âgée. C’est un
facteur dont on ne parle pas suffisamment et qui doit pourtant être très systématiquement
contrôlé.
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Comment vous y prenez-vous pour essayer de faire accepter de nouveaux modes
d’alimentation ?
La prise en charge doit d’abord permettre d’augmenter les apports en multipliant les prises,
Il ne faut pas mettre en place de régime restrictif pour les personnes dépendantes. L’aide à
l’alimentation est essentielle de même que la durée des repas et l’ambiance agréable au
moment du repas Les situations de fin de vie doivent faire l’objet d’une prise en charge
spécifique.
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Qu’en est-il de la renutrition du patient ?
Tout se fait en fonction de l’évaluation des apports :
Premièrement l’enrichissement alimentaire : aliments riches en calories, diminution de
l’amplitude entre les repas du matin et du soir, respect de l’apparence des repas, textures
adaptées, multiplier les prises, favoriser un temps de repas suffisant, avoir une attitude
empathique, prise de temps, respect du temps des repas, savoir reproduire un cadre familial,
savoir contourner le refus de prise de repas, respecter les facteur culturel et les goûts (gout
du sucré est préservé mais pas le salé et l’amer).
Si cela ne suffit pas, en premier lieu il y a la complémentation orale à distance des repas.
Cette méthode ne doit pas se substituer à la prise des repas. Cela est globalement efficace et
permet de préserver les constantes nutritionnelles de la personne
En deuxième lieu, il y a la nutrition artificielle qui doit respecter les considérations d’ordre
éthiques et savoir quel sont les risques et les avantages et les objectifs précis.
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Quel est votre rôle aujourd’hui en tant que médecin ?
En tant que médecin dans une équipe gériatrique il est indispensable d’être sensibilisé et
savoir sensibiliser l’ensemble de l’équipe soignante.
La dénutrition n’est souvent pas le problème prioritaire du patient mais il faut savoir y penser
et chercher les situations à risque de dénutrition. Il faut toujours mettre en place des
stratégies de prises en charge et agir en fonction.
Les points de repères en termes de dénutrition
La dénutrition touche plus de 800 000 personnes en France (1)
Les situations à risque sans lien avec l’âge : Cancer – Défaillances chroniques et sévères
d’organes– Pathologies digestives – Alcoolisme chronique – Pathologies infectieuses ou
inflammatoires ...
Les situations à risque plus spécifiques de la personne âgée : Facteurs psycho-sociaux Mauvais état bucco-dentaire – Troubles de la déglutition - Troubles de la vision –
Dépendance dans les actes de la vie – Troubles du comportement alimentaire (Maladie
d’Alzheimer, Dépression, Anorexie …) Régimes restrictifs – Traitements médicamenteux au
long cours (2)
Les 12 signes d’alerte de la dénutrition : (2)
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revenus financiers insuffisants ;
perte d’autonomie physique ou psychique ;
veuvage, solitude, état dépressif ;
problèmes bucco-dentaires ;
régimes restrictifs ;
troubles de la déglutition ;
consommation de 2 repas par jour seulement ;
constipation ;
prise de plus de 3 médicaments par jour ;
perte de 2 kg dans le dernier mois ou de 4 kg dans les 6 derniers mois ;
albuminémie < 35g/l ou cholestérolémie < 1,60 g/l ;
toute maladie aiguë sévère.
Sources : (1) Assemblé nationale (2) mangerbouger.fr